УДК 617.53-006.326

В.Л. ФИЛИППОВ, А.А. БОГОВ , П.С. АНДРЕЕВ, В.Г. ТОПЫРКИН

Республиканская клиническая больница МЗ РТ,   420064, г.Казань, ул. Оренбургский тракт, д.138

Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела, заведующий отделением травматологии №2, тел. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-2394-8788

Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, главный научный сотрудник научного отдела, заведующий детским травматолого-ортопедическим отделением, тел. (843) 231-20-44, e-mail: andreev_petr_s@mail.ru

Филиппов Валентин Леонидович — младший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. (843) 231-20-21, e-mail: valek1303@mail.ru, ORCID ID: 5 226 783

Топыркин Владимир Геннадьевич — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, врач — травматолог ортопед, тел. (843) 237-34-25, e-mail: topirkinvg@gmail.ru.

В статье освещены этиология, патогенез, клинические проявления болезни Маделунга, также уточнено различие деформации Маделунга от болезни Маделунга.  Представлены существующие варианты оперативных вмешательств по устранению штыкообразной деформации лучезапястного сустава. Предложен новый метод закрытого устранения деформации верхней конечности при болезни Маделунга, который является менее инвазивным, чем существующие методы оперативного лечения, и дает лучший функциональный результат по сравнению от более травматических операциях, произведенных при данном заболевании.

Ключевые слова: деформация Маделунга, деформация лучевой кости, аппарат Илизарова, дистракционный регенерат.

(Для цитирования: Богов А.А., Андреев П.С., Филиппов В.Л., Топыркин В.Г. Оперативное лечение болезни Маделунга. Практическая медицина. 2018)

 

V.L. FILIPPOV, A.A. BOGOV, P.S. ANDREYEV, V.G. TOPYRKIN

Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

 Operative treatment of Madelung’s disease

 Bogov A.A. — D.Sc. (medicine), Chief Researcher of the Scientific Department, Head of the Traumatology Department No. 2, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov_a@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-2394-8788

Andreyev P.S. — PhD (medicine), Chief Researcher of the Scientific Department, Head of the Children’s Traumatology and Orthopedics Department, tel. (843) 231-20-44, e-mail: andreev_petr_s@mail.ru

Filippov V.L. — Junior Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 231-20-21, e-mail: valek1303@mail.ru, ORCID ID: 5 226 783

Topyrkin V.G. — PhD (medicine), Senior Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. (843) 237-34-25, e-mail: topirkinvg@gmail.ru.

 The article presents etiology, pathogenesis and clinical manifestations of Madelung’s disease, and clarifies the difference of Madelung’s deformity from Madelung’s disease. The existing variants of operative interventions are presented, aimed at eliminating the silver fork deformity. A new method of closed elimination of the upper extremity deformity in Madelung’s disease is proposed, which is less invasive than the existing methods of operative treatment and gives better functional result compared to more traumatic operations.

Key words: Madelung’s deformity, radial bone deformity, Ilizarov’s device, distraction graft.

(For citation: Bogov A.A., Andreyev P.S., Filippov V.L., Topyrkin V.G. Operative treatment of Madelung’s disease. Practical Medicine. 2018)

 

Одним из заболеваний опорно-двигательного аппарата диспластического генеза является болезнь Маделунга, характеризующаяся хроническим подвывихом кисти и штыкообразной деформацией лучезапястного сустава.

Основной причиной данной патологии являются диспластические нарушения в эпифизе лучевой кости постнатального характера при нормальном развитии локтевой кости. Болезнь Маделунга может развиваться и под воздействием приобретенных заболеваний, таких как опухоль, остеомиелит, непронированный эпифизиолиз лучевой кости.

Клинические проявления болезни Маделунга характеризуются болью в лучезапястном суставе при физической нагрузки с последующей прогрессией болевого синдрома и штыкообразной деформации лучезапястного сустава и кисти, приобретая форму вилки [1].

Проблема хирургического лечения болезни Маделунга до настоящего времени остается актуальной. Предложенные методики лечения включающие различные варианты остеотомии костей предплечья, клиновидную резекцию лучевой кости с одновременной резекцией головки локтевой кости [2]. Вариантом этого метода можно считать выполнение клиновидной остеотомии с последующим использованием полученного трансплантата для одномоментной коррекции деформации лучевой кости [3, 4], иногда операцию сочетают с укорочением локтевой кости [5]. Некоторые авторы предлагают устранять только деформацию лучевой кости путем цилиндрической остеотомии [6] S. Steinman et al. [7] Однако указанные оперативные вмешательства ведут к укорочению всего предплечья, что снижает мышечную силу кисти вследствие сближения точек прикрепления мышц предплечья.

Все эти методики не всегда позволяют получить удовлетворяющий функциональный результат из-за последующего, нередко возникающего рецидива данного заболевания

В настоящее время применяется более простой и физиологичный метод лечения болезни Маделунга с использованием дистракционного остеосинтеза, направленный на удлинение лучевой и устранение вывиха головки локтевой кости. Для дистракции используется аппарат Илизарова состоящий из 2 колец и дуги. [8]

Этот метод подразумевает открытое оперативное вмешательство.

Мы предлагаем менее инвазивный метод устранения деформации Маделунга с применением дистракционного остеосинтеза закрытым способом.

Материалы и методы

В 2015–2018 гг. в отделении травматологии №2 Травматологического центра  ГАУЗ РКБ МЗ РТ пролечено 4 пациента с болезнь Маделунга в возрасте 19–21 год,  все женского пола. Для подтверждения диагноза и оценки тяжести поражения костно-суставной системы, а также результатов проведенного лечения использовались клинический, рентгенологический методы исследования. Пациентам проведено оперативное лечение в виде закрытой остеоклазии лучевой кости и наложения аппарата Илизарова для выведения лучевой кости в правильное положение. Оно имеет преимущество в виде минимальной травматизации и оперативного риска, также более благоприятный послеоперационный период.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 20 лет. Поступали в отделение травматологии №2 с болями и косметическую девормацию левого лучезапястного сустава. При опросе  выявлено, что начальные признаки деформации были обнаружены в возрасте 11–13 лет. За лечением пациентка не обращалась, с возрастом болевой синдрома в области лучезапястного сустава при физических нагрузках увеличивался, также стал беспокоить выраженный косметический дефект левого лучезапястного сустава.

При клиническом осмотре у пациентки был выявлены характерные компоненты деформации. Было выполнена рентгенография костей предплечий и лучезапястных суставов в двух стандартных проекциях и компьютерная томография с реконструкцией. При анализе рентгенограммы осуществили измерение радиоульнарного угла на стандартных рентгенограммах костей предплечья, оценивали продольные оси костей предплечья (рис. 1). Компьютерная томография с реконструкцией позволила оценить величину торсии лучевой кости и форму суставной поверхности лучевой кости.

Рис. 1. Пациентка К. 20 лет. Рентгенологический снимок обеих кистей и предплечий до операции

Fig. 1. Patient K., 20 y.o. Roentgenogram of both hands and forearms before the operation

Операция выполнялась следующем образом. Произвели закрытую остеоклазию в сагиттальной плоскости параллельно зоне роста, что позволяет в послеоперационном периоде в процессе дистракции одновременно с удлинением луча приподнять опущенный ладонный край суставной площадки дистального эпифиза, сохраняя при этом взаимное прилегание фрагментов. Для дистракционного остеосинтеза использовали дистракционный аппарата Илизарова, состоящий из двух колец. Проксимальное кольцо фиксировали к двум взаимно перекрещивающимся спицам, одну из которых проводят через обе кости предплечья в верхней трети, другую — через лучевую кость. Дистально кольцо укрепили на четырех спицах, две проведены через метафиз лучевой кости дистальнее закрытой остеоклазии, а две спицы проведены через лучевую кость проксимальнее места закрытой остеоклазии. Величина наклона плоскости проведения спиц должна превышать угол деформации дистальной дистальной части лучевой кости для коррекции деформации в послеоперационном периоде. Все кольца соединили штангами (рис. 2).

Рис. 2. Пациентка К. 20 лет. Рентгенологический снимок  левого лучезапястного сустава в зоне проведенной закрытой остеоклазии лучевой кости и проведенных спиц через нее с выведенной лучевой костью в правильном положении

Fig. 2. Patient K., 20 y.o. Roentgenogram of the left radiocarpal joint in the area of the performed closed osteoclasia of the radius bone and pins installed through it, with the radius bone in the correct position

Далее приступили к дистракции на 3 сутки по 0,25 мм 2 раза в сутки. Проводили дистракцию до полного восстановления соотношений лучевой и локтевой костей и выведения лучевой кости в правильное положение. В послеоперационном периоде с началом дистракции назначали магнитотерапию и токи Бернара.

После окончания дистракции стабилизировали предплечья аппаратом до формирования регенерата в течение  5 недель. Аппарат Илизарова был демонтирован после уплотнения регенерата (рис. 3). Далее пациент получал реабилитационное лечение:  массаж, механотерапия, ЛФК, парафинотерапия.

Рис. 3. Пациентка К. 20 лет. Рентгенологический снимок левой кисти и предплечья после снятия спиц и аппарата Илизарова и сформировавшемся уплотнённым регенератом лучевой кости

Fig. 3. Patient K., 20 y.o. Roentgenogram of the left hand and forearm after removing the pins and Ilizarov’s device and the formed consolidated regenerate of the radius bone

Результаты и обсуждение

Согласно современной концепции, хирургическое лечение болезни Маделунга направлено на скорейшее восстановление работоспособности пациента. Для достижения оптимального функционального результата пациенты должны пройти и полноценный курс реабилитации. У всех прооперированных нами больных ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Период от момента операции до снятия аппарата Илизарова и уплотнения зоны регенерата составлял в среднем 2–3 месяца. На отдаленных сроках были обследованы 4 пациента.  У всех пациентов получены хорошие результаты: увеличение или полное восстановление движений в лучезапястном суставе, уменьшение или полное исчезновение болевого синдрома, удовлетворенность самих пациентов проведенным оперативным вмешательством.

Выводы

1. Основными компонентами нарушения функции зоны роста лучевой кости, наряду с укорочением и деформацией в области метафиза, являются деформация диафизарной части и торсия лучевой кости, которые необходимо учитывать при планировании хирургического вмешательства.
2. Устранение деформации с использованием дистракционного остеосинтеза закрытым способом позволило во всех наших наблюдениях восстановить правильные соотношения в лучезапястном суставе, устранить болевой синдром и улучшить функциональные возможности верхней конечности. 

ЛИТЕРАТУРА

1. Волков М. В. Болезни костей у детей. Moscow: Medicina, 1997:207.
2. Шведовченко И. В. Ортопедия. Национальное руководство. 2-е изд. Moscow: GeotarMedia, 2013:191-192.
3. Волков М. В. Болезни костей удетей. Moscow: Medicina, 1997:207.
4. Mallard F, Jeudy J, Rabarin F, Raimbeau G, Fouque PA, Cesari B, Bizot P, Saint-Cast Y. Reverse wedge osteotomy of the distal radius in Madelung’s deformity. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(4 Suppl):279-83.
5. Михайловский А. В., Осипочев С. Н., Чепурной Г. И. Способ оперативного лечения деформаций предплечья у детей. 1997:47.
6. Imai Y, Miyake J, Okada K, Murase T, Yoshikawa H, Moritomo H. Cylindrical corrective osteotomy for Madelung deformity using a computer simulation: case report. J Hand Surg Am. 2013 Oct;38(10):1925-1932.
7. Steinman S, Oishi S, Mills J, Bush P, Wheeler L, Ezaki M. Volar ligament release and distal radial dome osteotomy for the correction of Madelung deformity: longterm follow-up. J Hand Surg Am. 2013 Jul 3; 95(13): 1198-204.
8. Gong HS, Roh YW, Oh JH, Lee YH, Chung MS, Baek GH. Computed tomographic assessment of reduction of the distal radioulnar joint by gradual lengthening of the radius. J Hand Surg Eur. 2009; 34(3):391-396.

REFERENCES

1. Volkov M.V. Bolezni kostey u detey [Century Diseases of the bones in children]. Moscow: Medicina, 1997:207.
2. Shvedovchenko I.V. Ortopediya. Natsionalʹnoe rukovodstvo. 2-e izd. [Orthopedics. National leadership. 2nd ed.]. Moscow: GeotarMedia, 2013:191-192.
3. Volkov M.V. Bolezni kostey u detey [Century Diseases of the bones in children]. Moscow: Medicina, 1997:207.
4. Mallard F., Jeudy J., Rabarin F., Raimbeau G., Fouque P.A., Cesari B., Bizot P., Saint-Cast Y. Reverse wedge osteotomy of the distal radius in Madelung’s deformity. Orthop Traumatol Surg Res., 2013;99(4 Suppl):279-83.
5. Mikhaylovskiy A.V., Osipochev S.N., Chepurnoy G.I. Sposob operativnogo lecheniya deformatsiy predplechʹya u detey [Method of surgical treatment of forearm deformities in children]. 1997:47.
6. Imai Y., Miyake J., Okada K., Murase T., Yoshikawa H., Moritomo H. Cylindrical corrective osteotomy for Madelung deformity using a computer simulation: case report. J Hand Surg Am., 2013, Oct;38(10):1925-1932.
7. Steinman S., Oishi S., Mills J., Bush P., Wheeler L., Ezaki M. Volar ligament release and distal radial dome osteotomy for the correction of Madelung deformity: longterm follow-up. J Hand Surg Am., 2013, Jul 3; 95(13): 1198-204.
8. Gong H.S., Roh Y.W., Oh J.H., Lee Y.H., Chung M.S., Baek G.H. Computed tomographic assessment of reduction of the distal radioulnar joint by gradual lengthening of the radius. J Hand Surg Eur., 2009; 34(3):391-396.