УДК 616-002.5

 Л.В. ПУЗЫРЁВА¹, С.В. СИТНИКОВА², М.В. БАЛАБОХИНА³, Д.Т. ЮСУПОВА²

 ¹Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Омск

²Клинический противотуберкулезный инфекционный стационар № 4, г. Омск

³Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, г. Омск

 Контактная информация:

Пузырёва Лариса Владимировна — д.м.н., доцент ВАК, завкафедрой детских инфекционных болезней

Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, тел.: +7-913-149-12-32, e—mail: puzirevalv@mail.ru

С увеличением продолжительности жизни у больных ВИЧ-инфекцией наблюдается рост сопутствующей патологии.

Цель исследования — оценить мультиморбидность инфекционной патологии и вероятность развития летального исхода у пациентов противотуберкулезного диспансера.

Материал и методы. Проанализирована медицинская документация 107 случаев летального исхода у пациентов, проходивших лечение в противотуберкулезном диспансере в 2024 г. Исследование сплошное, ретроспективное, описательное, поисковое. Применялся расчет интегрального показателя тяжести состояния. Использовалось программное лицензированное обеспечение версии Statistica 13.

Результаты. У больных ВИЧ-инфекцией наиболее часто встречалось развитие оппортунистических инфекций герпетической этиологии. Смерть наступала при поражении головного мозга цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна — Барра. Вирусные гепатиты В и С регистрировались в 79% случаев, при этом исход заболевания в цирроз отмечался у 35,5% больных. Грибковые заболевания кожи, ногтей и слизистых были у половины больных, а внебольничная бактериальная пневмония — у 45%. Туберкулез был выявлен и подтвержден у 88,1% больных ВИЧ-инфекцией. Таким образом, летальный исход при активном течении множества инфекций (бактериальной, вирусной, грибковой природы) наступил в 11,8%, чаще при прогрессировании генерализованного туберкулезного поражения в сочетании с грибковой, вирусной и бактериальной инфекциями — в 67,1% этих случаев. При расчете интегрального показателя тяжести состояния на фоне мультиморбидной патологии у больных ВИЧ-инфекцией получены объяснимые корректные данные, четко подтверждающие летальный исход.

Выводы. В настоящее время пациент с ВИЧ-инфекцией — это больной с наличием сочетанной вирусной, сочетанной бактериальной и грибковой инфекциями, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения. Интегральный показатель доказал свою эффективность в практике.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, мультиморбидность, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барра, туберкулез.

 

 L.V. PUZYREVA¹, S.V. SITNIKOVA², M.V. BALABOKHINA³, D.T. YUSUPOVA²

 ¹Omsk State Medical University, Omsk

²Tuberculosis Infectious Disease Clinical Hospital No. 4, Omsk

³AIDS and Infectious Diseases Prevention and Control Center, Omsk

 Assessment of multimorbidity and mortality in HIV-infected patients in a tuberculosis hospital

Contact details:

Puzyreva L.V. — MD, Associate Professor of the Higher Attestation Commission, Head of the Department of Pediatric Infectious Diseases

Address: 2 Lenin St., 644099 Omsk, Russian Federation, tel.: +7-913-149-1232, e-mail: puzirevalv@mail.ru

 With the increase in life expectancy of patients with HIV infection, concomitant pathology increases.

The purpose was to assess the multimorbidity of infectious pathology and the likelihood of a fatal outcome in patients of the tuberculosis dispensary.

Material and methods. We analyzed medical records of 107 fatal outcome in patients treated in the tuberculosis dispensary in 2024. The study is continuous, retrospective, descriptive, exploratory. We calculated the integral indicator of the condition severity. Licensed Statistica 13 software was used.

Results. In patients with HIV infection, the most common were opportunistic infections of herpes etiology. Death occurred with brain damage by cytomegalovirus and Epstein-Barr virus. Viral hepatitis B and C were recorded in 79% of cases, while cirrhosis as the outcome of the disease was noted in 35.5% of patients. Fungal diseases of the skin, nails and mucous membranes were found in half of the patients, and community-acquired bacterial pneumonia — in 45%. Tuberculosis was detected and confirmed in 88.1% of patients with HIV infection. Thus, the fatal outcome with the active course of multiple infections (of bacterial, viral, and fungal nature) occurred in 11.8%, most often with the progression of generalized tuberculosis lesions in combination with fungal, viral and bacterial infections — in 67.1% of cases. When calculating the integral indicator of the condition severity against the background of multimorbid pathology in patients with HIV infection, explainable correct data were obtained that definitely confirmed the fatal outcome.

Conclusion. At present, a person with HIV infection is a patient with a combined viral, combined bacterial and fungal infection. This must be taken into account when choosing treatment tactics. The integral indicator has proven its effectiveness in practice.

Key words: HIV infection, multimorbidity, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, tuberculosis.

 

Мультиморбидность является серьезной проблемой для здравоохранения во всем мире, что связано с увеличением потребности в медицинской помощи и расходов на здравоохранение. Мультиморбидность ведет к снижению качества жизни пациентов и высокой частоте летальных исходов [1, 2]. Мультиморбидность определяется как одновременное наличие у пациента двух или более хронических, затяжных заболеваний или состояний [3]. Единого мнения о структуре мультиморбидности нет [4]. Большинство авторов описывают мультиморбидность неинфекционной природы, при этом у пациентов могут быть хронические, вялотекущие нозологии, оказывающие влияние в целом на весь организм.

К факторам, связанным с мультиморбидностью, относят пожилой возраст, психические расстройства, женский пол, низкий социальный статус, проживание в социально-экономически неблагополучных районах, курение, отсутствие физической активности и высокий индекс массы тела [5]. В настоящее время, в эпоху эпидемий и пандемий, все чаще встречаются пациенты с наличием соматической патологии в сочетании с инфекционной. В период начала распространения ВИЧ-инфекции отмечалось ее сочетание с наркоманией, вирусными парентеральными гепатитами [6]. На сегодняшний день пациент с ВИЧ-инфекцией приобретает «статус» мультиморбидного больного с наличием туберкулеза, вторичных и оппортунистических инфекций, соматических, неврологических и других заболеваний. При этом необходимо постараться диагностировать максимальное число заболеваний в короткие сроки пребывания в стационаре, что порой является сложным, а иногда и невозможным по причине поступления пациентов в тяжелом состоянии и быстрого наступления летального исхода. Наиболее затруднительна верификация диагноза при досуточной летальности.

Цель исследования — оценить мультиморбидность инфекционной этиологии и вероятность развития летального исхода у пациентов противотуберкулезного диспансера по результатам клинико-лабораторных и патологоанатомического исследований.

Материал и методы

Проанализированы случаи летального исхода у пациентов, проходивших лечение в клиническом противотуберкулезном инфекционном стационаре № 4 в 2024 г. (n = 107). Исследование сплошное, ретроспективное, описательное, поисковое.

Для исследования использовалась форма 0003/у «Медицинская карта стационарного больного», форма N013/у «Протокол патологоанатомического вскрытия».

Среди умерших в 2024 г. (n = 107) доля мужчин составила 73,8% (79), женщин — 26,2% (28). Средний возраст умерших был 46,4 ± 11,4 лет, а медиана возраста — 44 года. Лиц до 30 лет было 2,8% (3), в возрасте от 30 до 40 лет — 27,1% (29), от 40 до 50 лет — 37,4% (40), от 50 до 60 лет — 18,7% (20), старше 60 лет было 14,0% (15) человек.

Пациентов разделили на группы с учетом основного инфекционного заболевания: 1 группа — пациенты с ВИЧ-инфекцией, 2 группа — пациенты с туберкулезом, 3 — пациенты с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза.

Пациентам с ВИЧ-инфекцией при наличии уровня СD4+ лимфоцитов менее 150 клеток в микролитре проводилось обследование на наличие оппортунистических инфекций методом ИФА, определение индекса авидности. При возникновении неврологической симптоматики производился забор ликвора для исследования молекулярно-генетическим методом (ПЦР) на ДНК вируса простого герпеса 1 типа, вируса простого герпеса 2 типа, цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна — Барра, Toxoplasma gondii, Mycobactérium tuberculósis, Cryptococcus neoformans. При положительном результате на ЦМВ, ВЭБ проводилось количественное определение вируса методом ПЦР с сопоставлением с рентгенологической и клинической симптоматикой.

Используемый в клинической практике расчет индекса коморбидности Чарлсона предусматривает наличие соматической патологии, а не инфекционной. Мы решили в качестве поискового исследования проанализировать интегральный показатель (ИП) тяжести состояния у наших больных ВИЧ-инфекцией на фоне коморбидных состояний, предложенный коллективом авторов [7].

ИП = ((0,1+Nn) x (1+lg10 РНК ВИЧ)) / СD4 + лимфоциты х 0,001, где Nn — количество баллов, полученное от суммирования всех коморбидных состояний и синдромов; lg10 РНК ВИЧ — вирусная нагрузка, переведенная в десятичный логарифм; СD4 + лимфоциты — количество клеток в мкл; 0,001 — адаптирующий коэффициент.

Бальная оценка отдельных заболеваний и состояний на фоне ВИЧ-инфекции была разработана ранее и соответствуют целям нашего исследования. Синдром полиорганной недостаточности — 10 баллов; вирусный гепатит с исходом в цирроз печени — 5 баллов; туберкулез с поражением внутренних органов — 3 балла; сердечная недостаточность (острая, хроническая) — 5 баллов; тяжелое течение пневмонии с развитием дыхательной недостаточности — 5 баллов; поражения центральной нервной системы (ЦНС) в виде менингита, энцефалита, миелита вирусного, бактериального, грибкового генеза, нейрокогнитивные изменения, деменция — 4 балла; хроническое поражение печени, в том числе вирусной и алкогольной этиологии с высокой печеночной недостаточностью — 3 балла; оппортунистические инфекции, диагностированные лабораторными и рентгенологическими методами исследования — 3 балла; наличие онкологических заболеваний — 3 балла; лимфаденопатия (распространенная периферическая, висцеральная, выраженная) — 3 балла; соматические, гематологические и другие заболевания без декомпенсации — 2 балла; психические заболевания, в том числе потребление инъекционных наркотиков — 2 балла; кахексия — 2 балла; алкоголизм — 1 балл; лихорадка более 3 месяцев любого генеза — 1 балл [7]. Интерпретация тяжести коморбидности по уровню интегрального показателя: до 100 баллов — состояние удовлетворительное, до 300 — средняя тяжесть, до 500 баллов — состояние тяжелое с возможным развитием неблагоприятного исхода, от 500 до 700 — состояние крайне тяжелое с вероятным неблагоприятным исходом, от 700 — терминальное [7].

Выполненная работа не ущемляла прав, не подвергала опасности обследованных пациентов. Использовалось программное лицензированное обеспечение версии Statistica 13. При сравнении качественных переменных использовался критерий χ² количественных переменных Краскела — Уоллиса (Н), при уровне значимости р < 0,05.

Результаты и обсуждения

При сравнении в группах исследования у пациентов имелись отличия в возрасте. Умершие пациенты с ВИЧ-инфекцией были в возрасте 38, больные с туберкулезом — 56, а у лиц с туберкулезом на фоне ВИЧ-инфекция возраст составил 45 лет по Ме (H = 21,378; p = 0,000).

Социальный статус умерших пациентов был следующим: доля неработающих составила 74,8% (80), пенсионеров — 5,6% (6), инвалидов — 2,8% (3), а также встречались работающие пациенты 16,8% (18). В группах различия не получены (р = 0,054).

При сравнении наличия выявленной инфекционной патологии у пациентов в группах наблюдалось следующее. У больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммунодефицита во всех случаях отмечено развитие вторичных и оппортунистических заболеваний (табл. 1). Пациенты с туберкулезом преимущественно были заражены вирусным гепатитом (25,0%), у части было установлено развитие внебольничной бактериальной пневмонии (21,6%). Сочетанную инфекционную патологию имели не более половины больных. Пациенты с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции имели другие выявленные инфекционные заболевания в 91,0% случаев (р < 0,001), среди которых превалировали вирусные парентеральные гепатиты В и С, у каждого третьего отмечалось развитие внебольничной бактериальной пневмонии, у каждого второго — грибковые заболевания кожи, ногтей и слизистых оболочек (табл. 1).

Таблица 1. Анализ регистрации выявленных инфекционных заболевании у пациентов при жизни в группах исследования, абс. (%) Table 1. Analysis of the registered infectious diseases in patients during their lifetime, by the study groups, abs. (%)
Нозология	Больные ВИЧ-инфекцией (n = 9)	Больные туберкулезом (n = 31)	Больные ВИЧ-инфекцией и туберкулезом (n = 67)	χ2 /р
ЦМВ-инфекция манифестная форма	5 (55,6)	0 (0,00)	17 (25,4)	15,722 / < 0,001
ЦМВ-энцефалит	2 (22,2)	0 (0,00)	3 (4,5)	7,748 / 0,021
ВЭБ манифестная форма	6 (66,7)	0 (0,00)	18 (26,9)	19,844 / < 0,001
ВЭБ менингоэнцефалит	1 (11,1)	0 (0,00)	3 (4,5)	2,665 / 0,264
Токсоплазмозный энцефалит	1 (11,1)	0 (0,00)	0 (0,00)	10,992 / 0,005
Криптококковый менингоэнцефалит	0 (0,00)	0 (0,00)	1 (1,5)	0,603 / 0,740
Внебольничная пневмоцистная пневмония	1 (11,1)	0 (0,00)	1 (1,5)	4,833 / 0,09
Внебольничная бактериальная пневмония	8 (88,9)	6 (19,4)	26 (38,8)	14,562 / < 0,001
Грибковые заболевания кожи, ногтей, слизистых	6 (66,7)	0 (0,00)	33 (49,3)	26,07 / <0,001
Внебольничная микозная пневмония	3 (33,3)	0 (0,00)	3 (4,5)	15,074/ < 0,001
Вирусный гепатит С	6 (66,7)	6 (19,4)	46 (68,7)	21,368 / < 0,001
Вирусный гепатит В	0 (0,00)	1 (3,2)	8 (11,9)	2,992 / 0,225
Микобактериоз	1 (11,1)	0 (0,00)	0 (0,00)	10,992 / 0,005
Описторхоз, латентное течение	3 (33,3)	1 (3,2)	6 (9,0)	7,495 / 0,024
Мультифокальная лейкоэнцефалопатия	1 (11,1)	0 (0,00)	0 (0,00)	10,992 / 0,005
Вирус папилломы человека	1 (11,1)	0 (0,00)	2 (3,0)	3,182 / 0,204
Новая коронавирусная инфекция COVID-19	0 (0,00)	1 (3,2)	2 (3,0)	0,288 / 0,866
Итого больных с инфекционными заболеваниями	9 (100,0)	12 (38,7)	61 (91,0)	35,416 / < 0,001

Регистрация ЦМВ-инфекции и ВЭБ не была редкостью у больных с ВИЧ-инфекцией (n = 76). Наличие JgG к ЦМВ наблюдалось в 77,6% (59) случаев, JgМ — в 28,9% (22). Манифестация ЦМВ была выставлена у 28,9% больных, у которых медианные значения индекса авидности составляли 25 (ДИ: 20; 45).

С учетом клинико-рентгенологических проявлений ЦМВ-энцефалит был выставлен у 6,5%, что было подтверждено при патологоанатомическом исследование. Однако исключительно гистологически ЦМВ-пневмония установлена у 5,3% (7), ЦМВ-колит — у 7,9% (6) больных с ВИЧ-инфекцией. Таким образом, из всех больных с манифестной формой ЦМВ-инфекцией (n = 22) развитие энцефалита отмечалось в 22,7%, пневмонии — в 31,8%, поражение кишечника — в 27,3% случаев.

Регистрация анти-VCA-JgG к ВЭБ отмечалась у 90,8% (69) больных ВИЧ-инфекцией. Появление анти-VCA-JgМ, анти-EAD-JgМ, анти-EAD-JgG и анти-EBNA JgG отмечалось у 28,9%, что послужило причиной выставления хронической инфекции ВЭБ, реактивации у 31,6% (24) пациентов. Наличие неврологической симптоматики, обнаружение ДНК ВЭБ в ликворе, результаты рентгенологического обследования головного мозга с контрастом позволили установить ВЭБ менингоэнцефалит в 5,3% (4) случаев.

Как уже отмечено ранее, вирусные гепатиты не были редкостью в группе больных ВИЧ-инфекцией и встречались в 78,9% (60) случаев. Хроническое поражение печени сочетанной этиологии с исходом в цирроз отмечалось в 35,5% (27) случаев, где этот диагноз был подтвержден при аутопсии.

Среди умерших в 2024 г. (n = 107) в структуре основного клинического диагноза ВИЧ-инфекция была выставлена у 71,0% пациента (76). Туберкулез как причина смерти установлен у 19,6% (21), злокачественные новообразования — у 3,7% (4), прочие заболевания — у 5,6% (6) больных.

По результатам патологоанатомического вскрытия у больных ВИЧ-инфекцией (n = 76) диагнозы В20.0 (микобактериальные инфекции), В20.7 (множественные инфекции) составили по 46,1% (35) случаев, а В22.7 (множественные болезни, классифицированные в др. рубриках) был установлен у 3,9% (3) умерших, без расхождения с клиническим диагнозом. Диагноз по МКБ-10 — В21.2 (неходжкинские лимфомы) у 2,6% (2) и В23.8 (другие уточненные состояния — плазмоцитома) у 1,3% (1) были не распознаны при жизни пациентов.

У пациентов с туберкулезом, без ВИЧ-инфекции в 12,9% (4) случаев были выявлены злокачественные образования бронхов и легкого — С34.1, С34.0 (n = 3) и языка — С02.1 (n = 1), что послужило причиной летального исхода. У умерших с диагнозом С34.1, С34.0 было расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

У умерших пациентов с ВИЧ-инфекцией уровень вирусной нагрузки составил 350 000 копий РНК ВИЧ/мл (ДИ: 250 000; 800 000), количество СD4 + лимфоцитов 50 кл/мкл (ДИ: 20; 180) по Ме.

По срокам наступления летального исхода досуточная летальность наблюдалась в 2,8% (3), в течение первых 10 суток — у 38,3% (41) больных, от 10 дней до 30 — у 30,8% (33), от 1 до 2 месяцев — 11,2% (12), более 2 месяцев — 16,8% (18) пациентов, проходивших лечение в противотуберкулезном диспансере.

Сложности с постановкой клинических проявлений ЦМВ-инфекцией, с диагностикой неходжкинской лимфомой были установлены у больных с коротким сроком пребывания в стационаре, до 1 месяца. Пациент с установленной костной плазмоцитомой умер на 65 день лечения. Больному был выставлен диагноз миеломной болезни по характерной рентгенологической картине костей черепа, грудины (остеолитические повреждения), наличию белка Бенс-Джонсона в моче [8]. От стернальной пункции пациент отказался.

Таким образом, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, находившихся на лечение в противотуберкулезном диспансере, летальный исход наступал при активном течении множества инфекций (бактериальной, вирусной, грибковой природы) (n = 9), при прогрессировании генерализованного туберкулезного поражения в сочетании с грибковой, вирусной и бактериальной инфекциями (n = 51), при развитии лимфопролиферативного (n = 2) и злокачественного образований (n = 1).

Своими результатами мы подтвердили научные данные, которые были описаны около 10 лет назад. На самом деле, по мере увеличения длительности ВИЧ-инфекции среди населения мы будем видеть сочетание и комбинацию различных заболеваний, связанных и/или не связанных с иммунодефицитом [2, 6]. Возможно, ранее и можно было опираться на критерии мультиморбидности [5], но они совершенно не подходят для ВИЧ-инфицированных, особенно сейчас, когда высокий социальный статус не говорит об отсутствии ВИЧ. На сегодняшний день больные с ВИЧ-инфекцией — это междисциплинарная проблема, где кроме врача-инфекциониста необходима консультация более узких специалистов для более точной постановки диагноза [7].

При расчете оценки тяжести состояния больных ВИЧ-инфекцией (n = 76) минимальное количество баллов коморбидных заболеваний составило 9, а с учетом вирусной нагрузки и уровня СD4 + лимфоцитов были получены следующие результаты. У 11,8% (n = 9) больных интегральный показатель составил от 430 до 500, что соответствовало тяжелому состоянию, с возможным развитием летального исхода. У 64,5% (n = 49) показатель был более 500, что определяло состояние пациента как крайне тяжелое с вероятным развитием летального исхода. У некоторых больных (23,7% — 18) интегральный показатель составлял более 700, что интерпретировалось как терминальное состояние. Следовательно, предложенная формула оценки тяжести состояния больного ВИЧ-инфекцией в условиях мультиморбидности (инфекционных и соматических заболеваний) подтвердила прогноз и может применяться в противотуберкулезном стационаре.

Выводы

В противотуберкулезном диспансере высокая летальность обусловлена наличием у пациентов ВИЧ-инфекции, на фоне которой происходит реактивация или возникновение впервые выявленных вторичных и/или оппортунистических заболеваний, что в итоге повышает вероятность развития неблагоприятного исхода. Для оценки тяжести и вероятного прогноза для жизни целесообразно использовать расчет интегрального показателя, что позволит оптимизировать терапию и улучшить исход заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией.

Пузырёва Л.В.

https://orcid.org/0000-0003-0495-3645

Балабохина М.В.

https://orcid.org/0000-0001-5809-8053

Литература

1. Paudel M., Prajapati G., Buysman E.K., Goswami S., McNiff K., Kumar P., Tadese B.K. Comorbidity and polypharmacy among people with HIV stratified by age, sex, and race // HIV Res Clin Pract. — — V. 25 (1). — Р. 2361176. DOI: 10.1080/25787489.2024.2361176
2. Леонова О.Н., Степанова Е.В., Беляков Н.А. Тяжелые и коморбидные состояния у больных с ВИЧ-инфекцией: анализ неблагоприятных исходов // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — — Т. 9, № 1. — С. 55–64.
3. Zöller B., Connors J.M. Multimorbidity, comorbidity, frailty, and venous thromboembolism // Haematologica. — — V. 109 (12). — Р. 3852–3859. DOI: 10.3324/haematol.2023.284579
4. Pearson-Stuttard J., Ezzati M., Gregg E.W. Multimorbidity: a defining challenge for health systems // Lancet Public Health. — — V. 4 (12). — Р. e599–e600.
5. Navickas R., Petric V-K., Feigl A.B., Martin Seychell M. Multimorbidity: what do we know? What should we do? // J Comorb. — — V. 6 (1). — Р. 4–11.
6. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Трофимова Т.Н., Степанова Е.В., Пантелеев А.М., Леонова О.Н. и др. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — — Т. 8, № 3. — С. 9–25.
7. Беляков Н.А., Рассохин В.В., Леонова О.Н., Степанова Е.В., Бобрешова А.С. Интегральная оценка тяжести состояния больного на фоне коморбидности при ВИЧ-инфекции // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. — — Т. 9, № 3. — С. 47–53. DOI: 10.22328/2077-9828-2017-9-3-47-53
8. Войцеховский В.В., Григоренко А.А., Есенина Т.В., Рощин С.Н., Филатова Е.А., Федорова Н.А. и др. Особенности диагностики и лечения различных вариантов плазмоцитомы // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2023. — № — С. 105–119. DOI: 10.36604/1998-5029-2023-88-105-119

REFERENCES

1. Paudel M., Prajapati G., Buysman E.K., Goswami S., McNiff K., Kumar P., Tadese B.K. Comorbidity and polypharmacy among people with HIV stratified by age, sex, and race. HIV Res Clin Pract, 2024, vol. 25 (1), r. 2361176. DOI: 10.1080/25787489.2024.2361176
2. Leonova O.N., Stepanova E.V., Belyakov N.A. Severe and comorbid conditions in patients with HIV infection: analysis of adverse outcomes. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2017, vol. 9, no. 1, pp. 55–64 (in Russ.).
3. Zöller B., Connors J.M. Multimorbidity, comorbidity, frailty, and venous thromboembolism. Haematologica, 2024, vol. 109 (12), rr. 3852–3859. DOI: 10.3324/haematol.2023.284579
4. Pearson-Stuttard J., Ezzati M., Gregg E.W. Multimorbidity: a defining challenge for health systems. Lancet Public Health, 2019, vol. 4 (12), rr. e599–e600.
5. Navickas R., Petric V-K., Feigl A.B., Martin Seychell M. Multimorbidity: what do we know? What should we do? J Comorb, 2016, vol. 6 (1), rr. 4–11.
6. Belyakov N.A., Rassokhin V.V., Trofimova T.N., Stepanova E.V., Panteleev A.M., Leonova O.N. et al. Comorbid and severe forms of HIV infection in Russia. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2016, vol. 8, no. 3, pp. 9–25 (in Russ.).
7. Belyakov N.A., Rassokhin V.V., Leonova O.N., Stepanova E.V., Bobreshova A.S. Integral assessment of the severity of the patient’s condition against the background of comorbidity in HIV infection. VICh-infektsiya i immunosupressii, 2017, vol. 9, no. 3, pp. 47–53 (in Russ.). DOI: 10.22328/2077-9828-2017-9-3-47-53
8. Voytsekhovskiy V.V., Grigorenko A.A., Esenina T.V., Roshchin S.N., Filatova E.A., Fedorova N.A. et al. Features of diagnostics and treatment of various variants of plasmacytoma. Byulleten’ fiziologii i patologii dykhaniya, 2023, no. 88, pp. 105–119 (in Russ.). DOI: 10.36604/1998-5029-2023-88-105-119