УДК 616.74-018.38-089.843:611.611

 Л.А. ДОРОНИНА¹, И.Ю. ПАНОВА²

 ¹Казанская государственная медицинская академия – филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

² Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан, 420097, г. Казань, ул. Ветеринарная, д. 6

 Доронина Людмила Александровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением, тел. (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru, ORCID ID 0000-0003-3502-4304

Панова Инна Юрьевна – начальник отдела контроля качества медицинской помощи,

тел. (843) 291-77-48, e-mail: Panova.OP@fomsrt.ru

Цель работы. Оценить качество диспансеризации  и приверженность к лечению пациентов с артериальной гипертонией.

Материал и методы. Проведен анализ  тематической экспертизы качества медицинской помощи 432 пациентам с  артериальной гипертонией, прошедшим диспансеризацию  в городских поликлиниках гг. Казани и Набережные Челны. Оценка приверженности к лечению осуществлена   при социологических опросах экспертами качества, проводившими экспертизу качества медицинской помощи и специалистами-экспертами страховых медицинских организаций,  на основе теста Мориски-Грина, модифицированного и адаптированного к настоящему исследованию. Всего опрошено 197 пациентов.

Результаты. Анализ показал высокую частоту дефектов оказания медицинской помощи пациентам с артериальной гипертонией, что, возможно, косвенно влияет на приверженность пациентов к лечению. Выявлена низкая приверженность пациентов к гипотензивной терапии при относительно высоком уровне доверия к лечащему врачу.

Заключение (выводы). Результаты исследования свидетельствует о необходимости постоянной актуализации и контроле качества знаний по артериальной гипертонии среди врачей первичного звена, активной работы страховых представителей страховых медицинских организаций и их взаимодействия с врачами-терапевтами и врачами общей практики в части формирования приверженности пациентов к лечению.

Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, страховые медицинские организации, диспансеризация, экспертиза качества медицинской помощи, приверженность пациентов к лечению, артериальная гипертония.

(Для цитирования: Доронина Л.А., Панова И.Ю. Оценка качества медицинской помощи пациентам с артериальной гипертонией и приверженностью их к лечению. Практическая медицина. 2018)

 

L.A. DORONINA¹, I.Yu. PANOVA²

¹KSMA – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

²Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Republic of Tatarstan, 6 Veterinarnaya Str., Kazan, Russian Federation, 420097

QUALITY ASSESSMENT OF MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION AND THEIR ADHERENCE TO TREATMENT

Doronina L.A. – PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Public Health, Economics and Healthcare Management, tel. (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru, ORCID ID 0000-0003-3502-4304

Panova I.Yu. – Head of the Department of quality control of medical care of the Territorial Fund of Compulsory Medical Insurance of the Republic of Tatarstan, tel. (843) 291-77-48, e-mail: Panova.OP@fomsrt.ru

Objective. Assess the quality of follow-up and adherence to the treatment of patients with arterial hypertension.

Material and methods. The analysis of thematic examination of the quality of medical care was carried out in 432 patients with arterial hypertension who underwent medical examination in city polyclinics of Kazan and Naberezhnye Chelny. The assessment of treatment adherence was carried out at sociological surveys by quality experts who examined the quality of medical care and specialists of health insurance organizations, based on the Morisky-Green test that has been modified and adapted to the study. In total, 197 patients were interviewed.

Results. The analysis showed a high frequency of defects in the provision of medical care to patients with arterial hypertension, which may indirectly affect patient adherence to treatment. Low adherence of patients to antihypertensive therapy with a relatively high level of confidence in the attending physician was revealed.

Conclusion (summary). Results of the study indicate the need to constantly update and control the quality of knowledge on arterial hypertension among primary care physicians, the active work of insurance representatives of insurance medical organizations and their interaction with therapists and general practitioners in forming patient adherence to treatment.

Key words: compulsory medical insurance, insurance medical organizations, clinical examination, examination of the quality of medical care, patient adherence to treatment, arterial hypertension.

(For citation: Doronina L.A., Panova I.Yu. Quality assessment of medical care for patients with arterial hypertension and their adherence to treatment. Practical Medicine. 2018)

 

XXI век является эпохой неинфекционных заболеваний, которые являются причинами смертности, в том числе, в трудоспособном возрасте. Среди широкого спектра неинфекционных заболеваний артериальная гипертензия (АГ) отличается высокими показателями заболеваемости и распространенности.

В Республике Татарстан за период 2012-2016 гг. показатели первичной заболеваемости АГ значительно выросли. Во многом такая динамика обусловлена активной выявляемостью патологии при проведении диспансеризации взрослого населения, так как измерение АД является обязательной медицинской услугой.

Таблица 1.

Первичная заболеваемость артериальной гипертонией в Республике Татарстан за 2012-2016 гг. на 100 000 населения старше 18 лет

Table 1.

Primary morbidity of arterial hypertension in the Republic of Tatarstan for 2012-2016 per 100 000 people over 18 

Наименование отдельных нозологий	Первичная заболеваемость					Динамика
	2012	2013	2014	2015	2016
Артериальная гипертония, в т.ч.	3245,8	3377,8	3409,2	3840,7	4141,9	рост в 1,27 раза
эссенциальная	750,5	849,4	838,5	959,4	1042,9	рост в 1,38 раза
с преимущественным поражением сердца	2484,2	2419,6	2452,4	2753,0	2967,8	рост в 1,2 раза
с преимущественным поражением сердца и почек	75,8	76,5	86,0	89,2	91,2	рост в 1,2 раза

Доказана прямая связь АГ и риска развития сосудистых катастроф (ОНМК, ОКС). В тоже время контролируемость и достижение целевых показателей артериального давления (АД) уменьшает риск развития инсульта на 34-56% [1]. Адекватная гипотензивная терапия снижает частоту инсультов на 20-40% .

В этой связи чрезвычайно актуальным является подбор адекватной базисной гипотензивной терапии, а также приверженность пациентов к назначенному лечению.

Согласно определению Европейского общества по АГ (2007 год) приверженность к лечению – степень следования медицинским рекомендациям по изменению образа жизни, регулярное посещение врача и прием назначенных лекарственных препаратов [2].

По данным НИИ Кардиологии им. А.Л. Мясникова среди амбулаторных больных с артериальной гипертонией, обследованных в поликлиниках, более 60% пациентов имеют низкую приверженность к приему назначенных препаратов. Низкая приверженность к лечению характерна для лиц мужского пола, в целом для лиц пожилого возраста с длительным стажем болезни [3].

Низкая приверженность к лечению является одной из главных причин снижения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений, снижению качества жизни и увеличения затрат на лечение [4].

Одним из наиболее часто используемых методов оценки приверженности является анкетирование пациентов. Простым, лаконичным способом оценки приверженности является тест Мориски-Грина, который создавался для пациентов, страдающих АГ, опубликованный авторами в 1986 году [5,6].

Ранее оценка приверженности пациентов к лечению, в большей степени, относилась к научным изысканиям. В настоящее время, когда вопросы финансирования медицинской помощи, оценки эффективности затрат стали наиболее острыми, оценка приверженности пациентов к лечению входит в практическую плоскость [7].

С 2016 года в системе обязательного медицинского страхования внедрен институт страховых представителей трех уровней. Так, деятельность  страховых представителей 3 уровня (специалист-эксперты, эксперты качества медицинской помощи) направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной медицинской помощи и обеспечение информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи. В функционал страховых представителей 3 уровня также входит оценка  доступности медицинской помощи (сроков ожидания плановой госпитализации, оценка обоснованности отказов в плановой госпитализации), анализ групп здоровья по результатам диспансеризации, качества ее проведения, диспансерного наблюдения и оценка приверженности пациентов к назначенному лечению [8].

Нами проведена тематическая экспертиза качества медицинской помощи (тематическая ЭКМП) 632 страховых случая (432 пациента) прохождения пациентами трудоспособного возраста в 2017 году диспансеризации с установлением 3А и 3Б группы здоровья по причине имеющейся АГ (код заболеваний по МКБ-Х — I10-I11).

Тематическая ЭКМП проведена в два этапа, включающих оценку качества проведенной диспансеризации, а также приверженности пациентов к назначенному лечащим врачом лечению.

Тематическую ЭКМП проводили эксперты качества, включенные в территориальный реестр экспертов в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Татарстан по специальности «терапия», «общая врачебная практика», «кардиология», «клиническая фармакология».

В результате тематической экспертизы выявлено 193 нарушения (30,5%), обусловленных неправильным установлением стадии и степени риска АГ, неправильной интерпретацией ЭКГ, неадекватно назначенной гипотензивной терапии (таблица 1). Экспертами отмечено, что в медицинских документах встречаются записи «рабочее давление 160/100 мм. рт. ст.». Имело место назначение гипотензивных препаратов курсами, при неэффективной терапии не рекомендована  консультация врача-кардиолога, лечащим врачом рекомендована периодичность диспансерного наблюдения 1 раз в год, тогда как приказом Минздрава России от 21.12.2012 №1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения» регламентирована 2 раза в год.

На втором этапе проведения тематической ЭКМП осуществлялась оценка приверженности пациентов к лечению гипотензивными препаратами.

Оценка приверженности пациентов к лечению гипотензивными  препаратами осуществлялась экспертами качества на основе теста Мориски-Грина, который широко используется в научных работах. Тест был модифицирован и адаптирован к анализируемой тематике экспертизы.

Таблица 2.

Лист телефонного опроса застрахованного лица о приверженности к лечению гипотензивными препаратами (тест Мориски-Грина, модифицированный) в амбулаторных условиях

Table 2.

Sheet of a telephone survey of the insured person on adherence to treatment with antihypertensive drugs (Morisky-Green test, modified) on an outpatient basis 

№ вопроса	Наименование вопроса	Ответ (да/нет)
1.	ФИО застрахованного лица
2.	Поликлиника, к которой прикреплен пациент
3.	Дата последнего обращения к врачу по поводу АГ
4.	Стаж АГ
5.	Имеете ли Вы аппарат для измерения АД
6.	Вы каждый день измеряете АД
7.	Вы принимаете препараты для снижения АД
8.	Если в п.7 ответ «да»:
8.1.	Вы принимаете препараты ежедневно
8.2.	Вы когда-нибудь забывали принимать препараты
8.3.	Вы когда-нибудь забывали принимать препараты в назначенное время
8.4.	Вы пропускаете прием препаратов, если чувствуете себя хорошо
9.	Если в п.7 ответ «нет»:
9.1.	Вы не принимаете препараты для снижения АД, потому что они Вам не назначались
9.2.	Вы не принимаете препараты, потому что врач не объяснил, когда и как их принимать
9.3.	Вы не принимаете препараты, потому что они дорогие
9.4.	Вы считаете, что препараты принимать не нужно
10.	Оцените уровень Вашего доверия к лечащему врачу –терапевту или ВОП по 5-бальной шкале

Оценка приверженности к лечению проведена путем телефонных опросов пациентов в добровольном порядке, удобное для них время. Следует отметить, что согласились ответить на вопросы 197 респондентов (45,7% от общего количества). Cледует отметить, что  из опрошенных лишь 5 пациентам диагноз «артериальная гипертония» установлен при прохождении диспансеризации в 2017 году, остальные пациенты имели средний стаж заболевания 9 лет.

Результаты опроса 197 пациентов следующие:

– 90% пациентов имеют аппарат для измерения АД, но лишь 56% измеряют его ежедневно;

– 80% пациентов принимают гипотензивные препараты, но лишь 71% из них – ежедневно;

– 38% пациентов пропускают прием препаратов при хорошем самочувствии;

– в назначенное время принимают препараты 54% пациентов;

– низкий уровень информирования лечащим врачом о лечении отметили 61% респондентов;

– 22 из 42 пациентов, которые не принимают гипотензивные препараты, не знали, что они им назначены;

– 20 респондентов отметили, что препараты «вредны для здоровья» и они не собираются  их принимать;

– по причине дороговизны препаратов не принимают их 7 пациентов.

Суммарный коэффициент приверженности пациентов с АГ к назначенному лечению составил – 35,5 %, при этом средний уровень доверия к лечащему врачу достаточно высокий 4,3 при 5-бальной системе.

По мнению экспертов качества причинами низкой приверженности пациентов к лечению являются недостаточное информирование пациентов о лекарственной терапии (особенно побочных эффектов, самоконтроля за лечением), отсутствие возможности подбора адекватной дозы в амбулаторных условиях, недостаточный уровень компетенции врачей-терапевтов и ВОП по вопросам комбинации гипотензивных препаратов, проблемы кадрового дефицита врачей-кардиологов в поликлиниках. Низкая приверженность пациентов с АГ к лечению является, в том числе, причиной ОКС и ОНМК, заболеваемость которыми ежегодно растет, а темпы снижения смертности от сосудистых катастроф еще недостаточно высоки.

Оценка приверженности пациентов к лечению – новое направление в системе ОМС, которое изучает взаимоотношения врач-больной с акцентом на пациента. Она дает возможность изучить причины низкой приверженности пациентов к лечению (либо врач в силу недостаточности времени на приеме не успевает донести информацию, либо это неправильные  назначения (низкая квалификация врача), либо это негативное отношение пациента), что в последующем может служить основанием для  уменьшения нагрузки на врача, увеличив время приема.

По нашему мнению оценка приверженности пациентов должна формировать устойчивый навык у населения – следовать советам врачей, в противном случае она может служить объективным фактором для внедрения системы «соплатежности» населения в системе ОМС за риски своего здоровья.

ЛИТЕРАТУРА

1. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякина Л.Я. Артериальная гипертония и инсульт: связь и перспективы профилактики // Вестник НИИ неврологии. – 2014. – №4. – С. 19-28.
2. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии.ESH/ESC Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского Общества Гипертонии и Европейского общества кардиологов // Российский кардиологический журнал. – 2014. – №1. – С. 54-94.
3. Фофанова Т.А. Приверженность к терапии и методы ее повышения у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца // автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «Российский кардиологический научно-практический комплекс Минздрава России». – М., 2015. – с. 215 с.
4. Чукаева И.И. Что такое приверженность к лечению и что можно сделать для ее улучшения (на примере артериальной гипертонии) // Лечебное дело. – 2012. – №2. – С. 21-26.
5. Лукина Ю.В., Марцевич С.Ю., Кутишенко Н.П. Шкала Мориски-Грина: плюсы и минусы универсального теста, работа над ошибками // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2016. – №12 (1). – С. 63-65.
6. Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. Индикативная оценка качества фармакотерапии и медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Методические рекомендации. – Казань: «Медицина». – 2016. – С. 34.
7. Morisky D.E. Concurent and predictive validity of self-reported measure of medication adherence // Med.Care. – 1986. – Vol.24 – №1.– P. 67-74.
8. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 №88 «Об утверждении регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи».

REFERENCES

1. Suslina Z.A., Geraskina L.A., Fonyakina L.Ya. Arterial hypertension and stroke: communication and prevention prospects. Vestnik NII nevrologii, 2014, no. 4, pp. 19-28 (in Russ.).
2. Recommendations for the treatment of arterial hypertension .ESH / ESC2013. The working group on the treatment of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2014, no. 1, pp. 54-94 (in Russ.).
3. Fofanova T.A. Priverzhennostʹ k terapii i metody ee povysheniya u bolʹnykh arterialʹnoy gipertoniey i ishemicheskoy boleznʹyu serdtsa: avtoreferat na soiskanie uchenoy stepeni kandidata meditsinskikh nauk. NII klinicheskoy kardiologii im. A.L. Myasnikova FGBU “Rossiyskiy kardiologicheskiy nauchno-prakticheskiy kompleks Minzdrava Rossii” [Adherence to therapy and methods of its increase in patients with arterial hypertension and coronary heart disease. Abstract for the degree of candidate of medical sciences. Institute of Clinical Cardiology. A.L. Myasnikova, Russian Cardiological Scientific and Practical Complex of the Ministry of Health of Russia]. Moscow, 2015. 215 p.
4. Chukaeva I.I. What is adherence to treatment and what can be done to improve it (for example, arterial hypertension). Lechebnoe delo, 2012, no. 2, pp. 21-26 (in Russ.).
5. Lukina Yu.V., Martsevich S.Yu., Kutishenko N.P. Morisky-Green scale: the pros and cons of the universal test, work on the bugs. Ratsionalʹnaya farmakoterapiya v kardiologii, 2016, no. 12 (1), pp. 63-65 (in Russ.).
6. Burykin I.M., Aleeva G.N., Khafizʹyanova R.Kh. Indikativnaya otsenka kachestva farmakoterapii i meditsinskoy pomoshchi bolʹnym s serdechno-sosudistymi zabolevaniyami. Metodicheskie rekomendatsii [Indicative assessment of the quality of pharmacotherapy and medical care for patients with cardiovascular diseases. Guidelines]. Kazan: “Meditsina”, 2016. P. 34.
7. Morisky D.E. Concurent and predictive validity of self-reported measure of medication adherence. Med. Care, 1986, vol. 24, no. 1, pp. 67-74.
8. Prikaz Federalʹnogo fonda obyazatelʹnogo meditsinskogo strakhovaniya ot 11.05.2016 no. 88 “Ob utverzhdenii reglamenta vzaimodeystviya uchastnikov obyazatelʹnogo meditsinskogo strakhovaniya pri informatsionnom soprovozhdenii zastrakhovannykh lits na vsekh ehtapakh okazaniya im meditsinskoy pomoshchi” [Order of the Federal Compulsory Medical Insurance Fund of 05/11/2016 No. 88 “On approval of the regulation of the interaction of participants of compulsory medical insurance in the information support of the insured at all stages of medical care”].