УДК 616.988.55-07

 С.А. МИХНЕВА¹, Ю.В. МАРТЫНОВ¹, Т.И. ПОПОВА², Е.В. КУХТЕВИЧ¹, Ю.Ю. ГРИШИНА¹

¹Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова МЗ РФ, г. Москва

²Инфекционная клиническая больница №2 Департамента здравоохранения, г. Москва

Контактная информация:

Михнева Светлана Анатольевна ― ассистент кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1, тел. (495) 365-28-88, e-mail: setika_75@mail.ru

Эпидемиологический анализ показателей заболеваемости инфекционным мононуклеозом (ИМ) выявил рост социально-экономической значимости данной патологии.

Цель работы ― определение точности ранней клинической диагностики инфекционного мононуклеоза у взрослых на догоспитальном этапе.

Материал и методы. Анализ ранней клинической диагностики ИМ проведен по материалам 1020 историй болезней за период 2000-2017 гг. Рассчитывали точность клинической диагностики с определением ошибок 1, 2 рода.

Результаты. Дана оценка эффективности ранней клинической диагностики ИМ с учетом гендерного и возрастного факторов.

Определена зависимость между уровнем интенсивных показателей заболеваемости ИМ и вероятностью ранней постановки точного клинического диагноза. За период наблюдения преобладала гипердиагностика ИМ в возрастной группе старше 20 лет со статистически значимыми различиями в группах наблюдения. Точность постановки раннего диагноза ИМ была выше на 16% в группе 15-20 лет.

Заключение. В ходе проведенного исследования была установлена прямая корреляционная связь между сроком постановки диагноза и длительностью койко-дня.

Ключевые слова: инфекционный мононуклеоз, точность клинической диагностики.

(Для цитирования: Михнева С.А., Мартынов Ю.В., Попова Т.И., Кухтевич Е.В., Гришина Ю.Ю. Оценка качества клинической диагностики инфекционного мононуклеоза. Практическая медицина. 2019. Том 17 №8, P. 54-57) DOI: 1O.32OOO/2O72-1757-2O19-8-54-57

 

S.A. MIKHNEVA¹, Yu.V. MARTYNOV¹, T.I. POPOVA², E.V. KUKHTEVICH¹, Yu.Yu. GRISHINA¹

¹A. I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Moscow

²Infectious Diseases Clinical Hospital №2 of the Healthcare Department of the city of Moscow, Moscow

 Assessment of the quality of clinical diagnosis of infectious mononucleosis

Contact:

Mikhneva S.A. ― Assistant of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology

Address: 20/1 Delegatskaya Str., Moscow, Russian Federation, 127473, tel. (495) 365-28-88, e-mail: setika_75@mail.ru

Epidemiological analysis of the incidence of infectious mononucleosis (IM) revealed an increase in the socio-economic significance of this pathology.

Objective is to determine the accuracy of early clinical diagnosis of infectious mononucleosis in adults at the prehospital stage.

Material and methods. The analysis of IM early clinical diagnosis was carried out on the basis of 1020 case histories for the period 2000-2017. The accuracy of clinical diagnosis was calculated, with the identification of errors of 1, 2 types.

Results. Effectiveness of IM early clinical diagnosis was assessed taking into account gender and age factors. The dependence was determined between the level of intensive indicators of IM morbidity and the probability of early accurate clinical diagnosis. During the follow-up period, IM overdiagnosis prevailed in the age group over 20 years with statistically significant differences in the follow-up groups. The accuracy of early diagnosis of IM was 16% higher in the group of 15-20 y.o.

Conclusion. The study found a direct correlation between the time of diagnosis and the bed-day length.

Key words: infectious mononucleosis, accuracy of clinical diagnosis.

(For citation: Mikhneva S.A., Martynov Yu.V., Popova T.I., Kukhtevich E.V., Grishina Yu.Yu. Assessment of the quality of clinical diagnosis of infectious mononucleosis. Practical medicine. 2019. Vol. 17, №8, P. 54-57)

 

Актуальность проблемы инфекционного мононуклеоза (ИМ) в последние годы возрастает, что связано с высокой распространенностью и ростом показателей заболеваемости в России с 6,7 до 18,98 на 100 тыс. населения за период с 2000 по 2018 гг. [1, 2]. По данным глобальных серологических исследований, инфицированность вирусом Эпштейна ― Барр взрослого населения к 40 годам превышает 90% [3]. Трудность ранней диагностики ИМ, связанная с полиморфизмом клинических проявлений, отсутствие специфической профилактики и этиотропной терапии приводят к увеличению социально-экономического значения данной патологии [4]. Рейтинговая оценка величины экономического ущерба показала, что за десятилетний период ИМ с 10 места переместился на 5, а экономический ущерб от данной патологии в 2018 г. составил 3 941 902,6 тыс. руб. [5].

Известно, что ранняя диагностика инфекционной патологии оказывает влияние на длительность койко-дня, увеличение которого опосредованно влияет на рост ее экономической значимости. Несмотря на то, что симптомы манифестной формы ИМ изучены достаточно полно, его диагностика на догоспитальном этапе вызывает трудности. Это связано с полиморфизмом клинических проявлений и вариабельностью течения ИМ [6].

 Цель работы ― определение точности ранней клинической диагностики инфекционного мононуклеоза у взрослых на догоспитальном этапе.

 Материал и методы

Исследование проведено на клинической базе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Для анализа проявлений эпидемического процесса ИМ на территории России и г. Москвы использованы материалы отчетно-учетных форм №1 и №2 Федерального статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за период с 2000 по 2017 годы.

Анализ ранней клинической диагностики ИМ у взрослых на догоспитальном этапе был выполненпо материалам ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №2» Департамента здравоохранения г. Москвы (ГБУЗИКБ №2 ДЗМ). За период с 2000-2017 гг. проведена сплошная выборка 1020 историй болезней пациентов, которые поступали в 6 инфекционное отделение ГБУЗ ИКБ №2 ДЗМ.

Оценка точности клинических диагнозов у пациентов, поступавших в инфекционное отделение, была проведена с учетом результатов лабораторного подтверждения, что позволило оценить правильность диагноза при поступлении в стационар. Клинические диагнозы были подтверждены лабораторными методами (реакция Хофф ― Бауэра, ИФА с определением антител класса IgM к капсидному антигену ВЭБ, ПЦР с выявлением ДНК ВЭБ в крови). Лабораторные исследования проведены на базе ГБУЗ ИКБ №2 ДЗМ.

При оценке качества ранней клинической диагностики ИМ определяли ее точность с выявлением гипер- и гиподиагностики. Точность диагностики рассчитывали как отношение числа истинных лабораторно подтвержденных случаев ИМ и отрицательных к общему числу поступивших больных и оценивали с учетом гендерного и возрастного факторов с определением доли ложноположительных и ложноотрицательных решений в ходе клинической диагностики ― ошибки 1 и 2 рода [7, 8]. Ошибка 1 рода (гипердиагностика) ― это экстенсивный показатель доли ложноположительных решений о наличии ИМ, ошибка 2 рода (гиподиагностика) ― пропуск ИМ под маской другого заболевания.

Результаты, полученные в ходе проведенных исследований, обработаны с помощью методов вариационной статистики с использованием компьютерных программ Statistiсa и SPSS for Windows 95. Рассчитывали интенсивные и экстенсивные показатели, средние величины, медиану, коэффициент корреляции Пирсона.

Выявленные различия считали статистически значимыми при p<0,05.

 Результаты и обсуждения

Анализ сплошной выборки 1020 историй болезни за период 2000-2017 гг. показал, что в распределении больных по гендерному фактору мужчины составили 57% от числа заболевших ИМ.

С учетом возрастного фактора в анализируемой выборке превалировали молодые люди в возрасте от 15 до 19 лет (рис. 1).

Рисунок 1. Гистограмма распределения больных по возрастному фактору

Figure 1. Distribution of patients by age

На гистограмме (рис. 2) представлено распределение пациентов с подтвержденным диагнозом ИМ по срокам поступления в стационар в зависимости от дня болезни.

В течение первых трех дней в стационар поступило 18,29% пациентов, до 10 дня болезни ― 75,63%, в единичных случаях срок госпитализации был более 15 дней от начала заболевания с максимальным сроком 19 дней. Средняя величина койко-дня составила 10 дней.

Рисунок 2. Гистограмма сроков госпитализации по выборке в целом

Figure 2. Hospitalization periods in the sample in general

Оценка качества клинической диагностики ИМ показала, что в течение первых 14 дней от начала болезни диагноз был выставлен в 77% случаев, причем на вероятность постановки правильного клинического диагноза ИМ оказывали влияние сроки поступления пациента в стационар. Если диагноз ИМ ставили в течение первых дней при поступлении в стационар, то вероятность правильности составляла 73%, но в более поздние сроки точность диагностики снижалась до 64%.

В ходе проведенного анализа была установлена прямая корреляционная связь между сроком постановки диагноза ИМ и длительностью койко-дня (r=0,78). Чем позже ставили диагноз, тем выше был показатель койко-дня.

На качество ранней клинической диагностики оказывали влияние возрастной и временной факторы. Все пациенты по возрастному фактору с учетом медианы выборки были разделены на 2 группы ― 15-20 (1 группа) и 21-65 лет (2 группа). Установлено, что уровень гиподиагностики за период наблюдения не имел статистически значимых различий в этих группах, однако выявлена тенденция к ее росту с учетом временного фактора. Если в 1 возрастной группе уровень гиподиагностики увеличивался с 9 до 24,8%, то во 2 ― с 5,8 до 24,5% за период наблюдения (p>0,05). Отмечено преобладание гипердиагностики со статистически значимыми различиями в обеих группах наблюдения. Точность постановки раннего диагноза ИМ была выше на 16% в 1 группе.

Сопоставление точности ранней диагностики ИМ с учетом меняющейся во времени эпидемической ситуации на территории московского региона показало, что она снижалась за счет гипердиагностики (ошибка 1 рода) в основном в возрастной группе старше 20 лет (рис. 3).

Рисунок 3. Сопоставление заболеваемости инфекционным мононуклеозом с точностью ранней клинической диагностики

Figure 3. Correlation between the IM morbidity and the accuracy of early clinical diagnosis

Следует отметить, что чаще расхождение клинической диагностики как в случае гипер-, так и гиподиагностики, происходило на фоне ОРВИ, в том числе аденовирусной инфекции; острого тонзиллита; лихорадки неясной этиологии, т.е. с наибольшей частотой возникали ошибки 1 и 2 рода.

 Заключение

Показатель заболеваемости ИМ в России неуклонно растет. За период наблюдения отмечено увеличение случаев заболевания ИМ в 2,8 раза. В тенденцию роста социально-экономической значимости ИМ определенное значение вкладывает величина койко-дня пребывания в стационаре, которая зависит от ранней клинической диагностики.

Оценка качества ранней клинической диагностики ИМ позволила установить, что на нее оказывает влияние возрастной и временной факторы. Наличие прямой корреляционной связи между правильностью постановки раннего клинического диагноза и сроком пребывания в стационаре определяет важность диагностики ИМ, т.к. сокращение койко-дня будет снижать социально-экономическую значимость данной патологии.

Установлено, что в зависимости от временного фактора врачи на догоспитальном этапе диагностики ИМ принимали неверное решение в 27-36% случаев, что было связано с ошибками 1 и 2 рода.

Таким образом, проведенный анализ качества ранней клинической диагностики на догоспитальном этапе выявил ее недостаточную точность, что, по всей видимости, связано с выраженным клиническим полиморфизмом заболевания. Вместе с тем, учитывая сложившуюся эпидемическую ситуацию по заболеваемости ИМ как в Москве, так и в целом по стране, необходимо соблюдать настороженность при проведении дифференциальной диагностики, так как заболеваемость инфекционным мононуклеозом имеет тенденцию к росту с увеличением его доли в структуре инфекций дыхательных путей.

Михнева С.А.

https://orcid.org/0000-0002-8411-1669

Мартынов Ю.В.

https://orcid.org/0000-0002-1145-2411

Попова Т.И.

https://orcid.org/0000-0002-1498-0068

Кухтевич Е.В.

https://orcid.org/0000-0002-0374-8861

Гришина Ю.Ю.

https://orcid.org/0000-0002-5830-1119

ЛИТЕРАТУРА

1. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (Форма 1 и 2) за период 2000-2016 гг. ― М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Федеральный центр гигиены и эпидемиологии.
2. Михнева С.А. и др. Инфекционный мононуклеоз: пространственно-временное проявление эпидемического процесса / С.А. Михнева, Ю.Ю. Гришина, Е.В. Кухтевич, Ю.В. Мартынов // Инфекционные болезни: Новости. Мнения. Обучение. ― 2017. ― №5. ― С. 61-64.
3. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis / Eds Ann Arvin, Gabriella Campadelli-Fiume et al. ― Cambridge: Cambridge University Press, 2007. ― Vol. 1432. ― P. 986.
4. Шестакова И. В., Ющук Н.Д. Современные подходы к лечению Эпштейна ― Барр вирусной инфекции у взрослых // Лечащий врач. ― 2011. ― №2. ― С. 98-103.
5. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году: Государственный доклад. ― М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2019. ― С. 114-115.
6. Попова С.А., Безбородов Н.Г., Лапина Т.С. Ошибки диагностики инфекционного мононуклеоза взрослых // Земский врач. ― 2014. ― №1 (22). ― С. 28-30.
7. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. Учебное пособие для ВУЗов. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. ― 216 с.
8. Флэтчер Р., Флэтчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. ― Пер. с англ. ― М.: Медиа Сфера, 1998. ― 352 с.

REFERENCES

1. Svedeniya ob infektsionnykh i parazitarnykh zabolevaniyakh (Forma 1 i 2) za period 2000-2016 gg. []. Moscow: Federal’naya sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka. Federal’nyy tsentr gigieny i epidemiologii.
2. Mikhneva S.A., Grishina Yu.Yu., Kukhtevich E.V., Martynov Yu.V. et al. Infectious mononucleosis: spatio-temporal manifestation of the epidemic process. Infektsionnye bolezni: Novosti. Mneniya. Obuchenie, 2017, no. 5, pp. 61-64 (in Russ.).
3. Human Herpesviruses: Biology, Therapy, and Immunoprophylaxis. Eds Ann Arvin, Gabriella Campadelli-Fiume et al. Cambridge: Cambridge University Press, 2007. Vol. 1432. Pp. 986.
4. Shestakova I. V., Yushchuk N.D. Modern approaches to the treatment of Epstein — Barr virus infection in adults. Lechashchiy vrach, 2011, no. 2, pp. 98-103 (in Russ.).
5. O sostoyanii sanitarno-epidemiologicheskogo blagopoluchiya naseleniya v Rossiyskoy Federatsii v 2018 godu: Gosudarstvennyy doklad [On the state of the sanitary-epidemiological well-being of the population in the Russian Federation in 2018: State report]. Moscow: Federal’naya sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka, 2019. Pp. 114-115.
6. Popova S.A., Bezborodov N.G., Lapina T.S. Errors in the diagnosis of infectious mononucleosis in adults. Zemskiy vrach, 2014, no. 1 (22), pp. 28-30 (in Russ.).
7. Petri A., Sebin K. Naglyadnaya meditsinskaya statistika. Uchebnoe posobie dlya VUZov [Visual medical statistics. Textbook for high schools]. Moscow: GEOTAR-Media, 2015. 216 p.
8. Fletcher R., Fletcher S., Vagner E. Klinicheskaya epidemiologiya. Osnovy dokazatel’noy meditsiny [Clinical epidemiology. The basics of evidence-based medicine]. Moscow: Media Sfera, 1998. 352 p.