УДК 614.21:617.741-004.1-089.166-06-036-052

 Е.Л. БОРЩУК¹, А.Д. ЧУПРОВ², Д.Н. БЕГУН¹, А.О. ЛОСИЦКИЙ²

¹Оренбургский государственный медицинский университет, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6

²Оренбургский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17

  Контактная информация:

Борщук Евгений Леонидович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения №1, тел. (3532) 77-30-53, e-mail: be@nm.ru

Чупров Александр Дмитриевич ― доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru

Бегун Дмитрий Николаевич ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения №1, тел. (3532) 77-30-53, e-mail: doctorbegun@yandex.ru

Лосицкий Александр Олегович ― заведующий организационно-методическим отделом, тел. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, проблему улучшения качества медицинской помощи пытаются разрешить во всех странах мира.

Задачей исследования ставилось выявление клинически значимых характеристик пациентов и медицинских работников, имеющих приоритетное значение в прогнозировании осложнений во время хирургического лечения катаракты, ранжирование их по степени значимости.

Было произведено исследование базы данных медицинской информационной системы клиники: отобраны все случаи получения хирургической помощи методом удаления мутного хрусталика за 2011-2015 гг.

За период исследования общее число операционных осложнений составило 169 случаев из 23855 (0,71%). Лучшие результаты (без осложнений) имели место при выполнении хирургом более 900 операций по поводу катаракты.

Средний возраст пациентов с осложнениями был равен 75 (65-80), пациентов без осложнений ― 71 (62-77) лет. Таким образом, в зону риска по осложнениям входят пациенты, начиная с 65 лет.

Диагноз пациента также играл существенную роль. Наибольшая частота осложнений возникала при старческой морганиевой катаракте (2,6%), осложненной катаракте (0,93%) и других старческих катарактах (0,71%).

Лучшие результаты имели место при Факоэмульсификации. Частота осложнений при данном методе была наиболее минимальной и составила 0,70%.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, катаракта, хирургия, осложнения, организация медицинской помощи.

E.L. BORSHCHUK¹, A.D. CHUPROV², D.N. BEGUN¹, A.O. LOSITSKIY²

¹Orenburg State Medical University, 6 Sovetskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000

²Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000

 Evaluation of initial characteristics of a patient and medical organization for predicting operative complications in cataract surgical treatment

 Borshchuk E.L. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Public Health and Healthcare №1, tel. (3532) 77-30-53, e-mail: be@nm.ru

Chuprov A.D. ― D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru

Begun D.N. ― Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of Public Health and Healthcare №1, tel. (3532) 77-30-53, e-mail: doctorbegun@yandex.ru

Lositskiy A.O. ― Head of Organizational and Methodological Department, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: nauka@ofmntk.ru

 According to the data of the World Health Organization, all countries of the world try to settle the problem of improving the quality of medical care. The task of the study was to reveal clinically significant characteristics of patients and medical staff, which have priority in predicting complications during cataract surgery, and prioritize them. The database of the medical information system of the clinic was studied: all cases of surgical treatment with lensectomy in 2011-2015 were selected. During the study period, the total number of surgical complications was 169 cases out of 23855 (0.71%). The best results (without complications) occurred when the surgeon performed more than 900 cataract surgeries.

The average age of patients with complications was 75 (from 65 to 80) years and patients who didn’t have complications ― 71 (62-77) years. Thus, patients over 65 years are in risk zone of complications.

The diagnosis of the patient also played a significant role. The highest incidence of complications occurred with senile Morgagni cataract (2.6%), complicated cataract (0.93%) and other senile cataracts (0.71%).

The best results were observed at phacoemulsification. The incidence of complications with this method was the most minimal and amounted to 0.70%.

Key words: quality of medical care, cataract, surgery, complications, organization of medical care.

Актуальность

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, проблему улучшения качества медицинской помощи пытаются разрешить во всех странах мира [1]. Условия, в которых осуществляют свою деятельность современные медицинские организации, предъявляют высокие требования к вопросам повышения качества предоставляемой медицинской помощи [2]. Качество медицинской помощи ― совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки, технологиям и стандартам [3]. Современная литература рассматривает качество медицинской помощи как совокупность трех групп признаков (триада Донабедяна) [4]:

1. Индикаторы качества ресурсов (структуры).
2. Индикаторы качества процесса.
3. Индикаторы качества результатов.

Осложнения хирургического лечения (интраоперационные и послеоперационные) влияют на все группы индикаторов [5], их изучение является значимым: умение прогнозировать и минимизировать последствия может внести серьезный вклад в развитие медицинской организации.

Наличие сопутствующего диагноза увеличивает риск развития осложнений при факоэмульсификации катаракты [6]: при сопутствующей миопии катаракта встречается в 45 раз чаще, чем при эмметропии или гиперметропии [7]. Сама близорукость значительно влияет на фактор развития катаракты [8]. Фактор возраста влияет на степень достижения функционального результата не только наличием сопутствующих заболеваний, но и самостоятельно по причине прогрессирующего нарастания частоты и степени дистрофических изменений тканевых структур, снижение степени их тканевого обмена [9].

 Задачи

Задачей исследования ставилось выявление клинически значимых характеристик пациентов [10], и медицинских работников, имеющих приоритетное значение в прогнозировании осложнений во время хирургического лечения катаракты, ранжирование их по степени значимости.

 Материал и методы

Было произведено исследование базы данных медицинской информационной системы клиники: отобраны все случаи получения хирургической помощи методом удаления мутного хрусталика за 2011-2015 гг. Производилось выявление статистически значимых значений признаков.

 Результаты

За период исследования общее число операционных осложнений составило 169 случаев из 23855 (0,71%) и при доверительной вероятности 95% может находиться в пределах от 0,60 до 0,82%. В таблице 1 представлены данные о частоте операционных осложнений по видам.

 Таблица 1.

Частота операционных осложнений по видам (n=23855)

Количество операций, произведенных врачами за исследуемый период, колебалось от 1 до 2425 (табл. 2).

Таблица 2.

Характеристика оперативной активности врачей МНТК

Поскольку распределение по количеству операций было отличным от нормального, то о типичном числе операций выполненных врачами правильнее судить по медиане и квартилям. Т.е. наиболее типичное количество операций, приходившееся на одного врача, находилось в интервале между нижней и верхней квартилями при среднем значении равном медиане ― 1396 (950 – 2060).

Фактор оперативной активности врачей имел значение в целом, но не играл существенной роли в формировании осложнений у опытных врачей (более 950 операций за 5 лет).

Рисунок 1.

Диаграмма размаха числа операций на 1 хирурга за 5 лет в зависимости от отсутствия (0) и наличия операционного осложнения (1) среди всех врачей

Рисунок 2.

Диаграмма размаха числа операций на 1 хирурга за 5 лет в зависимости от отсутствия (0) и наличия операционного осложнения (1) среди опытных врачей (более 950 случаев за 5 лет)

Частота осложнений имела связь с исходным диагнозом пациентов (табл. 3).

Таблица 3.

Частота операционных осложнений в зависимости от исходного диагноза  (хи-квадрат Пирсона = 54,3, сс=6, p<0,001)

В таблице 3 представлены «очищенные данные» при соблюдении условий.

В базе данных МИС Клиники имеется ряд диагнозов, при которых невозможно получить надежный результат по причине редкой встречаемости. Для того, чтобы говорить о связи осложнений с заболеванием необходимо, чтобы объем операций по каждому заболеванию был равен 290 случаям (при a=0,05, Р=0,75).

Данные из таблицы 3 наглядно изображены на рисунке 3. Планки погрешности отражают 95% доверительные интервалы возможного колебания частоты осложнений.

Рисунок 3.

Частота операционных осложнений в зависимости от исходного диагноза

В таблице 4 приведены данные о наличии осложнений в зависимости от метода оперативного вмешательства. Статистически значимые результаты выявлены между факоэмульсификацией и интракапсулярной экстракцией катаракты (р=0,04).

Таблица 4.

Частота операционных осложнений в зависимости от метода экстракции

Возраст пациентов с осложнениями был статистически значимо старшим, чем без осложнений (75 (65-80) лет и 71 (62-77) лет, соответственно). Рост частоты осложнений наблюдается по мере увеличения возраста (рис. 4).

Рисунок 4.

Диаграмма размаха значений возраста пациентов в зависимости от отсутствия (0) и наличия операционного осложнения (1)

Обсуждения

Среди предикторов на результат в большей степени оказывали возраст пациента и количество операций ранее проведенных врачом по поводу катаракты. В меньшей степени влиял диагноз пациента (рис. 5).

 Рисунок 5.

Диаграмма рангов значимости предикторов в оценке риска операционных осложнений

Наибольшую значимость в ряде факторов, имеющих значение при прогнозировании риска операционного осложнения, имели возраст пациента и количество операций, проведенных хирургом за последние 5 лет, в меньшей степени ― диагноз пациента.

 Выводы

Лучшие результаты (без осложнений) имели место при выполнении хирургом более 900 операций по поводу катаракты.

Возраст пациентов с осложнениями был равен 75 (65-80), пациентов без осложнений ― 71 (62-77) лет. Таким образом, в зону риска по осложнениям входят пациенты, начиная с 65 лет.

Диагноз пациента также играл существенную роль. Наибольшая частота осложнений возникала при старческой морганиевой катаракте (2,6%), осложненной катаракте (0,93%) и других старческих катарактах (0,71%).

Лучшие результаты имели место при Факоэмульсификации. Частота осложнений при данном методе была наиболее минимальной и составила 0,70%.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Агалаков В.И., Куковякин С.А., Куковякина Н.Д. Качество медицинской помощи (обзор литературы) // Вятский медицинский вестник [электронный научный журнал]. ― 2003. ― 2. URL: https://cyberleninka.ru/article/v/kachestvo-meditsinskoy-pomoschi-obzor-literatury (Дата обращения 30.11.2017).
2. Ледяева Н.П., Гайдаров Г.М., Сафонова Н.Г., Алексеева Н.Ю. Основные подходы к совершенствованию управления и организации контроля качества медицинской помощи в многопрофильном ЛПУ // Вестник Росздравнадзора. ― 2013. ― №1. ― С. 43-54.
3. Щепин О.П., Медик В.А. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник. ― М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. ― 592 с.
4. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. // The Milbank Memorial Fund quarterly. ― ― Vol. 83, №4. ― P. 691-729.
5. Савельев В.Н., Виноградова Т.В., Дунаев С.М. Индикаторы качества оказания медицинской помощи // Медицинский альманах. ― 2011. ― Т. 14, №1. ― С. 11-14.
6. Сорокин Е.Л., Поступаева Н.В., Поступаев А.В. Изучение исходных условий для адекватного выполнения факоэмульсификации возрастной катаракты при наличии первичной открытоугольной глаукомы // Дальневосточный медицинский журнал. ― ― №2. ― С. 70-72.
7. Введенский А.С., Юсеф Ю.Н., Резникова Е.В. [и др.]. Хирургия катаракты у пациентов с высокой близорукостью // Вестник офтальмологии. ― ― №6. ― С. 47-49.
8. Соколов К.В. Особенности хирургического лечения катаракты у пациентов с дегенеративной миопией // Тамбовский медицинский журнал. ― ― Т. 65, №3. ― С. 54-57.
9. Колесников 6А.В., Колесникова М.А., Мироненко Л.В., и др. Результаты факоэмульсификации катаракты у пациентов старше 85 лет // Практическая медицина. ― ― Т. 104, №3. ― С. 51-53.
10. Чупров А.Д., Борщук Е.Л., Лосицкий А.О. Анализ некоторых клинически значимых характеристик пациентов, получивших лечение по поводу патологии хрусталика в Оренбургском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова за 2011-2015 гг. // Вятский медицинский вестник. ― ― Т. 54, №2. ― С. 7-12.

REFERENCES

1. Agalakov V.I., Kukovyakin S.A., Kukovyakina N.D. Quality of medical care (literature review). Vyatskiy meditsinskiy vestnik (in Russ.), 2003, 2, available at: https://cyberleninka.ru/article/v/kachestvo-meditsinskoy-pomoschi-obzor-literatury (accessed on: 30.11.2017).
2. Ledyaeva N.P., Gaydarov G.M., Safonova N.G., Alekseeva N.YU. The main approaches to improving the management and organization of quality control of medical care in a multidisciplinary medical institution. Vestnik Roszdravnadzora, 2013, no. 1, pp. 43-54 (in Russ.).
3. Shchepin O.P., Medik V.A. Obshchestvennoe zdorovʹe i zdravookhranenie: uchebnik [Public health and health: a textbook]. Moscow: GEHOTAR-MEDIA, 2011. 592 p.
4. Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. 1966. The Milbank Memorial Fund quarterly, 2005, vol. 83, no. 4, pp. 691-729.
5. Savelʹev V.N., Vinogradova T.V., Dunaev S.M. Indicators of the quality of medical care. Meditsinskiy alʹmanakh, 2011, vol. 14, no. 1, pp. 11-14 (in Russ.).
6. Sorokin E.L., Postupaeva N.V., Postupaev A.V. A study of the initial conditions for the adequate performance of phacoemulsification of age-related cataracts in the presence of primary open-angle glaucoma. Dalʹnevostochnyy meditsinskiy zhurnal, 2013, no. 2, pp. 70-72 (in Russ.).
7. Vvedenskiy A.S., Yusef YU.N., Reznikova E.V. et al. Cataract Surgery in Patients with High Myopia. Vestnik oftalʹmologii, 2005, no. 6, pp. 47-49 (in Russ.).
8. Sokolov K.V. Features of surgical treatment of cataract in patients with degenerative myopia. Tambovskiy meditsinskiy zhurnal, 2016, vol. 65, no. 3, pp. 54-57 (in Russ.).
9. Kolesnikov A.V., Kolesnikova M.A., Mironenko L.V. et al. Results of phacoemulsification of cataract in patients older than 85 years. Prakticheskaya meditsina, 2017, vol. 104, no. 3, pp. 51-53 (in Russ.).
10. Chuprov A.D., Borshchuk E.L., Lositskiy A.O. Analysis of some clinically significant characteristics of patients who received treatment for lens pathology in the Orenburg branch of FGMA «MNTK» Eye Microsurgery «named after. acad. S.N. Fedorov for the years 2011-2015. Vyatskiy meditsinskiy vestnik, 2016, vol. 54, no. 2, pp. 7-12 (in Russ.).