Оценка факторов риска летального исхода у больных рассеянным склерозом
УДК 616.127-004
Г.М. ШАРАФУТДИНОВА, Ф.А. ХАБИРОВ, Т.И. ХАЙБУЛЛЛИН, Д.И. МАРАПОВ, С.А. БЕЛОВ
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
Контактная информация:
Шарафутдинова Гузель Марсовна — к.м.н., доцент кафедры неврологии
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел.: +7 (843) 233-34-91, e-mail: guzel29@mail.ru
В статье отражены результаты изучения факторов, влияющих на летальность при рассеянном склерозе. Установлены следующие факторы риска летального исхода: мужской пол, принадлежность к сельскому населению, первично-прогрессирующий и вторично-прогрессирующий типы течения рассеянного склероза, высокие исходные показатели EDSS в дебюте заболевания (от 4 баллов и выше), наличие первой группы инвалидности, более поздний возраст дебюта заболевания, длительный срок от дебюта заболевания до включения в регистр. Наличие инвалидности сопровождалось увеличением шансов летального исхода в 1,78 раза.
Ключевые слова: рассеянный склероз, летальность, факторы риска, EDSS, инвалидность.
G.M. SHARAFUTDINOVA, F.A. KHABIROV, T.I. KHAIBULLIN, D.I. MARAPOV, S.A. BELOV
KSMA-Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Assessment of risk factors for mortality in multiple sclerosis
Contact details:
Sharafutdinova G.M. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Neurology
Address: 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7 (843) 233-34-91, e-mail: guzel29@mail.ru
The article shows the results of studying the factors influencing mortality in multiple sclerosis. The following risk factors for death were established: male gender, rural population, primary progressive and secondary progressive type of multiple sclerosis, high initial EDSS indicators at the disease onset (4 points and higher), disability group 1, later age of the disease onset, a long period from the disease onset to inclusion in the register. Disability indicated a 1.78-fold increase in the chances of death.
Key words: multiple sclerosis, mortality, risk factors, EDSS, disability.
Рассеянный склероз — заболевание, которое часто сопровождается инвалидизацией, в том числе трудоспособного населения [1, 2]. По данным ВОЗ, среди неврологических заболеваний РС является основной причиной стойкой инвалидизации лиц молодого возраста [3]. Инвалидность увеличивает риск смерти от всех причин у пожилых людей, особенно у лиц с хроническими заболеваниями и в группе молодого возраста [4]. Также зарубежные авторы подтверждают сохраняющуюся тенденцию преждевременной смерти у пациентов с рассеянным склерозом [5]. Учитывая увеличивающуюся с каждым годом распространенность рассеянного склероза в мире, становится все более актуальным исследование факторов, влияющих на летальность при рассеянном склерозе.
Целью исследования явилось определение факторов риска летального исхода у больных рассеянным склерозом.
Материал и методы
Исследуемую выборку составили 2673 больных рассеянным склерозом, данные которых были включены в регистр [1]. В том числе 835 мужчин (31,2%) и 1838 женщин (68,8%). Возраст исследуемых на момент проведения исследования составил от 18 до 85 лет, медиана возраста составила 42 года с интерквартильным размахом от 34 до 54 лет.
Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.0.9 (разработчик — ООО «Статтех», Россия). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Различия показателей считались статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
Основные клинико-демографические параметры исследуемой совокупности представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных рассеянным склерозом
Table 1. Clinical and demographic characteristics of patients with multiple sclerosis
Показатель | Значение показателя |
Возраст на момент окончания наблюдения, Me [ИКР] (полных лет) | 42 [34–54] |
Возраст на момент включения в регистр, Me [ИКР] (полных лет) | 34 [26–45] |
Пол, абс. (%) — Мужской — Женский | 835 (31,2) 1838 (68,8) |
Тип населения, абс. (%) — Городское — Сельское | 1494 (55,9) 1179 (44,1) |
Тип течения РС, абс. (%) — ППТ — ВПТ — РТ | 137 (5,1) 873 (32,7) 1663 (62,2) |
Возраст дебюта заболевания*, Me [ИКР] (полных лет) | 29 [22–37] |
Примечание: * — данные о возрасте дебюта заболевания были доступны для 1775 человек.
Note: * — data on age at the disease onset were available for 1,775 individuals.
Средний возраст на момент включения в регистр составлял 34 года, возраст дебюта рассеянного склероза — 29 лет, возраст на момент окончания исследования — 42 года. Первично-прогрессирующий тип течения диагностировался у 137 больных (5,1%), вторично-прогрессирующий — у 873 больных РС (32,7%) и наибольшее количество больных рассеянным склерозом имели ремитирующее течение рассеянного склероза — 1663 (62,2%).
Таблица 2. Показатели инвалидизации и летальности у больных рассеянным склерозом
Table 2. Disability and mortality rates in patients with multiple sclerosis
Показатель | Значение показателя |
Оценка по шкале EDSS**, Me [ИКР] (баллов) | 2,0 [1,5–3,0] |
Летальный исход, абс. (%) — Выжили — Умерли | 2469 (92,4) 204 (7,6) |
Наличие инвалидности***, абс. (%) — Наличие — Отсутствие (не подтвержденная инвалидность) | 749 (64,1) 419 (35,9) |
Группа инвалидности***, абс (%) — I группа — II группа — III группа — Без инвалидности (не подтвержденная инвалидность) | 183 (15,7) 267 (22,9) 299 (25,6) 419 (35,9) |
Примечание: ** — данные об оценке состояния здоровья по шкале EDSS были доступны для 1556 человек. *** — данные о наличии инвалидности были доступны для 1168 человек.
Note: ** — data on health status assessment by EDSS scale were available for 1,556 people. *** — data on disability were available for 1,168 people.
Проведено сравнение частоты летальных исходов в зависимости от различных факторов. Полученные данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели летальности у больных рассеянным склерозом
Table 3. Mortality rates in patients with multiple sclerosis
Показатель | Доля умерших, абс./n (%) | p |
Пол — Мужской — Женский | 75/760 (9,0) 129/1709 (7,0) | 0,076 |
Форма заболевания — ППТ (1) — ВПТ (2) — РТ (3) | 38/137 (27,7) 148/873 (17,0) 18/1663 (1,1) | < 0,001* p1-2 = 0,002* p1-3 < 0,001* p2-3 < 0,001* |
Тип населения — Городское — Сельское | 92/1494 (6,2) 112/1179 (9,5) | 0,001* |
Наличие инвалидности — Инвалиды — Не инвалиды | 81/749 (10,8) 123/1924 (6,4) | < 0,001* |
Группа инвалидности — I группа (1) — II группа (2) — III группа (3) — Без инвалидности (4) | 57/183 (31,1) 16/267 (6,0) 8/299 (2,7) 15/419 (3,6) | < 0,001* p1-2 < 0,001* |
Примечание: * — различия показателей статистически значимы (p < 0,05).
Note: * — differences are statistically significant (p < 0.05).
Согласно полученным данным, прежде всего следует отметить более высокую летальность среди пациентов мужского пола, составившую 9,0%, в то время как среди женщин летальность составляла 7,0%. Несмотря на формальное отсутствие статистической значимости между группами, считаем возможным отметить определенную тенденцию к большей летальности среди мужчин, тем более достигнутый уровень p = 0,076 был весьма близок к установленному порогу уровня значимости.
При сравнении летальности в зависимости от нозологической формы РС были установлены статистически значимые различия (p < 0,001) (рис. 1). Они были обусловлены существенно более высоким уровнем летальности среди пациентов с первично-прогрессирующим течением РС (ППТ), достигающим 27,7%, по сравнению как с вторично-прогрессирующим течением РС (ВПТ) (17,0%, p = 0,002), так и ремитирующим течением (РТ) (1,1%, p < 0,001). Летальность при ВПТ также была статистически значимо выше по сравнению с ремитирующим течением (РТ) (p < 0,001).
Рисунок 1. Результаты сравнения летальности в зависимости от типа течения РС
Figure 1. Results of comparison of lethality depending on the MS course type
Также было установлено статистически значимое увеличение частоты летальных исходов среди сельского населения по сравнению с городским населением (p < 0,001). Шансы наличия летального исхода в группе сельского населения были выше в 1,6 раза (95% ДИ: 1,2–2,13).
Еще одним фактором, статистически значимо увеличивающим частоту летальных исходов, явилось наличие инвалидности. Среди инвалидов доля умерших составила 10,8%, тогда как при отсутствии инвалидности летальность составляла 6,4%. При оценке отношения шансов, наличие инвалидности сопровождалось увеличением шансов летального исхода в 1,78 раза (95% ДИ: 1,32–2,38).
Анализ летальности в зависимости от группы инвалидности также показал статистически значимые различия (p < 0,001). Среди пациентов с I группой инвалидности доля умерших была статистически значимо выше, чем во всех других подгруппах, и составила 31,1%. При II, III группе инвалидности, а также при отсутствии инвалидности летальность пациентов с РС была сопоставимой и принимала значения от 2,7 до 6,0%.
Далее был проведен анализ исходных значений оценки состояния больных по шкале EDSS в группах умерших и выживших. Полученные результаты представлены на рис. 2.
Рисунок 2. Анализ исходных значений оценки по шкале EDSS у умерших и выживших пациентов с РС
Figure 2. Analysis of baseline EDSS scores in deceased and surviving MS patients
Были установлены статистически значимые различия исходных оценок по EDSS в зависимости от летального исхода: среди умерших значения показателя были существенно выше, чем среди выживших (медианы составляли 6 баллов [4,5–7,5] и 2 балла [1,5–3] соответственно, p < 0,001).
При оценке зависимости вероятности наличия летального исхода от исходных значений EDSS с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая (рис. 3).
Рисунок 3. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности летального исхода от исходных значений EDSS
Figure 3. ROC-curve characterizing the dependence of lethal outcome probability on baseline EDSS values
Площадь под ROC-кривой составила 0,91 ± 0,02 с 95% ДИ: 0,88–0,95. Пороговое значение исходных значений оценки по шкале EDSS в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 4 балла. Летальный исход прогнозировался при исходных оценках EDSS от 4 и выше. Чувствительность и специфичность модели составили 86,0 и 87,6% соответственно. Положительная прогностическая ценность составила 30,7%, что свидетельствует о 30,7% вероятности летального исхода у пациентов с исходными значениями EDSS от 4 и выше. Отрицательная прогностическая ценность составила 99%, что соответствовало вероятности выжить у пациентов с исходными значениями EDSS менее 4.
При сравнении возраста дебюта заболевания и возраста включения пациента с РС в регистр, а также срока между этими событиями у умерших и выживших пациентов с РС были получены следующие данные (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение временных показателей в зависимости от наличия летального исхода
Table 4. Comparison of time indices depending on the lethal outcome
Показатель | Умершие | Выжившие | p |
Возраст дебюта заболевания, Me [ИКР] (полных лет) | 35 [28–41] | 29 [22–37] | < 0,001* |
Возраст включения в регистр, Me [ИКР] (полных лет) | 46 [37,75–51] | 33 [26–43] | < 0,001* |
Срок от дебюта заболевания до включения в регистр (полных лет) | 7 [2–12] | 3 [1–9] | < 0,001* |
Примечание: * — различия показателей статистически значимы (p < 0,05).
Note: * — differences are statistically significant (p < 0.05).
Согласно представленной таблице, умершие пациенты отличались от выживших как статистически значимо более поздним дебютом заболевания (медианы составили 35 и 29 лет соответственно, p < 0,001), так и более поздним возрастом включения в регистр (медианы составили 46 и 33 года соответственно, p < 0,001). Также были установлены статистически значимые различия срока, прошедшего от дебюта заболевания до включения в регистр (p < 0,001). Умершие пациенты с РС характеризовались существенно большими значениями показателя, свидетельствующими о значительной задержке поступления под наблюдение и назначения необходимого лечения, по сравнению с выжившими пациентами.
Еще одним фактором, рассмотренным во взаимосвязи с летальностью, явилась локализация нарушений со стороны нервной системы и функций внутренних органов в дебюте РС (табл. 5).
Таблица 5. Сравнение частоты функциональных нарушений в дебюте РС в группах умерших и выживших
Table 5. Comparison of the frequency of functional disorders in the MS onset in the groups of deceased and surviving patients
Вид нарушений | Частота нарушений, абс. (%) | p | |
Умершие | Выжившие | ||
Симптомы поражения пирамидных путей | 40 (44,4) | 721 (49,3) | 0,37 |
Нарушения координации, поражение мозжечка | 27 (30,3) | 387 (29,5) | 0,87 |
Нарушения ЧМН (кроме зрительного нерва) | 8 (9,0) | 332 (26,8) | <0,001* |
Поражение зрительного нерва | 13 (14,6) | 274 (21,0) | 0,149 |
Нарушения чувствительности | 20 (22,5) | 233 (19,9) | 0,564 |
Нарушения функции тазовых органов | 4 (4,5) | 24 (2,1) | 0,132 |
Изменения интеллекта | 1 (1,1) | 7 (0,6) | 0,445 |
Иные нарушения | 2 (2,2) | 81 (6,9) | 0,086 |
Примечание: * — различия показателей статистически значимы (p < 0,05).
Note: * — differences are statistically significant (p < 0.05).
Из представленных данных следует, что среди умерших статистически значимо реже встречались симптомы нарушений ЧМН — в 9,0% случаев (среди выживших в 26,8% случаев, p < 0,001). Шансы летального исхода у пациентов с нарушениями ЧМН в дебюте РС были ниже в 3,71 раза, по сравнению с пациентами без нарушений ЧМН (ОШ = 0,269; 95% ДИ: 0,129–0,563).
При сравнении частоты других нарушений статистически значимых различий выявлено не было, однако считаем возможным отметить существенно меньшую частоту среди умерших поражения зрительного нерва — 14,6% (среди выживших — 21,0%) и иных нарушений — 2,2% (среди выживших — 6,9%). Напротив, нарушения функции тазовых органов встречались среди умерших более чем в 2 раза чаще — в 4,5% случаев (среди выживших — только в 2,1% случаев).
Выводы
Таким образом, нами были установлены следующие факторы риска летального исхода по данным анамнеза находящихся в регистре больных РС: мужской пол, принадлежность к сельскому населению, тип течения РС — первично-прогрессирующий или вторично-прогрессирующий (по сравнению с ремитирующим течением), высокие исходные оценки по EDSS (от 4 баллов и выше), первая группа инвалидности, поздний возраст дебюта заболевания, длительный срок от дебюта заболевания до включения в регистр, отсутствие нарушений ЧМН в дебюте заболевания, то есть дебют заболевания с нарушения черепно-мозговых нервов является благоприятным фактором для выживаемости больных с рассеянным склерозом. Наличие инвалидности сопровождалось увеличением шансов летального исхода в 1,78 раза.
Шарафутдинова Г.М.
https://orcid.org/0000-0003-0857-8934
Хабиров Ф.А.
https://orcid.org/0000-0002-2572-6970
Хайбулллин Т.И.
https://orcid.org/0000-0002-5009-6683
Марапов Д.И.
https://orcid.org/0000-0003-2583-0599
Белов С.А.
https://orcid.org/0000-0001-9211-5822
Литература
- Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2023621925 РФ. База данных для определения факторов риска неблагоприятных исходов при рассеянном склерозе: № 2023620717: заявл. 20.03.2023: опубл. 09.06.2023 / Г.М. Ахмедова, Д.И. Марапов, Ф.А. Хабиров, Т.И. Хайбуллин; заявитель Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ. — EDN DBHGBI.
- Бойнова И.В., Самарина Д.В., Каторова А.В., Токарева Н.Г. Клинико-эпидемиологические особенности рассеянного склероза в Российской Федерации // Современные проблемы науки и образования. — 2022. — № 5. — URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32006 (дата обращения: 04.08.2024).
- Суслина З.А., Захарова М.Н., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др. Протокол ведения больных «рассеянный склероз» // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2006. № 2. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/protokol-vedeniya-bolnyh-rasseyannyy-skleroz (дата обращения: 04.08.2024).
- Yang, Y., Du, Z., Liu, Y. et al. Disability and the risk of subsequent mortality in elderly: a 12-year longitudinal population-based study // BMC Geriatr. — 2021. — Vol. 21 (1). — P. 662. DOI: 10.1186/s12877-021-02611-1
- Hirst C., Swingler R., Compston D. et al. Survival and cause of death in multiple sclerosis: a prospective population-based study // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2008. — Vol. 79 (9). — P. 1016–1021. DOI: 10.1136/jnnp.2007.127332
REFERENCES
- Akhmedova G.M., Marapov D.I., Khabirov F.A., Khaybullin T.I. Svidetel’stvo o gosudarstvennoy registratsii bazy dannykh no. 2023621925 RF. Baza dannykh dlya opredeleniya faktorov riska neblagopriyatnykh iskhodov pri rasseyannom skleroze: no. 2023620717: zayavl. 20.03.2023: opubl. 09.06.2023; zayavitel’ Federal’noe gosudarstvennoe byudzhetnoe obrazovatel’noe uchrezhdenie dopolnitel’nogo professional’nogo obrazovaniya “Rossiyskaya meditsinskaya akademiya nepreryvnogo professional’nogo obrazovaniya” MZ RF [Certificate of state registration of the database No. 2023621925 of the Russian Federation. Database for determining risk factors for adverse outcomes in multiple sclerosis: No. 2023620717: declared 20.03.2023: published 09.06.2023; applicant Federal State Budgetary Educational Institution of Additional Professional Education «Russian Medical Academy of Continuous Professional Education» of the Ministry of Health of the Russian Federation]. EDN DBHGBI.
- Boynova I.V., Samarina D.V., Katorova A.V., Tokareva N.G. Clinical and epidemiological features of multiple sclerosis in the Russian Federation. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2022, no. 5 (in Russ.), available at: https://science-education.ru/ru/article/view?id=32006 (accessed on: 04.08.2024).
- Suslina Z.A., Zakharova M.N., Zavalishin I.A., Boyko A.N. et al. Protocol for the management of patients with multiple sclerosis. Problemy standartizatsii v zdravookhranenii, 2006, no. 2 (in Russ.), available at: https://cyberleninka.ru/article/n/protokol-vedeniya-bolnyh-rasseyannyy-skleroz (accessed on: 04.08.2024).
- Yang, Y., Du, Z., Liu, Y. et al. Disability and the risk of subsequent mortality in elderly: a 12-year longitudinal population-based study. BMC Geriatr, 2021, vol. 21 (1), p. 662. DOI: 10.1186/s12877-021-02611-1
- Hirst C., Swingler R., Compston D. et al. Survival and cause of death in multiple sclerosis: a prospective population-based study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 2008, vol. 79 (9), pp. 1016–1021. DOI: 10.1136/jnnp.2007.127332