УДК 615.035.1:612.017.1

Е.А. ЛАТЫШЕВА, Т.В. ЛАТЫШЕВА, И.А. МАРТЫНОВА

ГНЦ ФГБУ Институт иммунологии ФМБА России, 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24

Латышева Елена Александровна ― кандидат медицинских наук, доцент, научный сотрудник, тел. (499) 612-77-73

Латышева Татьяна Васильевна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделениями иммунопатологии взрослых и реанимации и интенсивной терапии, тел. (499) 617-80-85, e-mail: tv.latysheva@nrcii.ru

Мартынова И.А. ―

Заместительная иммунотерапия иммуноглобулинами для внутривенного введения (ВВИГ) уже более 60 лет успешно применяется для терапии первичных иммунодефицитов (ПИД). За это время был сделан огромный шаг вперед в технологии очистки и производства препаратов. Кроме того эффективность терапии ВВИГ была доказана и для ряда других заболеваний, список которых неуклонно расширяется. В связи с этим на фармацевтическом рынке появляются новые ВВИГ, отличающиеся по составу, технологии производства и, как следствие, по безопасности, скорости введения, эффективности. Новым препаратом, недавно представленным ВВИГ на российском рынке, является препарат И.Г. Вена, уже доказавший свою безопасность и эффективность за рубежом. В данной статье представлены данные о собственном опыте использования препарата И.Г. Вена на базе отделения иммунопатологии взрослых клиники Института иммунологии.

Ключевые слова: первичный иммунодефицит, заместительная иммунотерапия, иммуноглобулины для внутривенного введения.

 

E.A. LATYSHEVA, T.V. LATYSHEVA, I.A. MARTYNOVA

NRC Institute of Immunology FMBA of Russia, 24 Kashirskoye shosse, Moscow, Russian Federation, 115478

Evaluation of efficacy and safety of intravenous immunoglobulin IG Vena in patients with predominant antibody synthesis deficiencies

Latysheva E.A. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor, researcher, tel. (499) 612-77-73

Latysheva T.V. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Immunopathology of Adults and the Department of Reanimation and Intense Therapy, tel. (499) 617-80-85, e-mail: tv.latysheva@nrcii.ru

Martynova I.A. ―

Replacement immunotherapy with intravenous immunoglobulin (IVIG) has been used successfully for the treatment of primary immunodeficiency (PID) for over 60 years. During this time, a huge step forward was made in purification and manufacturing methods. In addition, IVIG therapy has been approved for a huge number of other diseases and this number is steadily expanding causing an appearance of new IVIG on the pharmaceutical market. These drugs vary in composition, manufacturing technology and, as a consequence, in safety, administration rate, and efficacy. The new IVIG was recently introduced on the Russian market ― IG Vena. It has already proved its safety and efficacy abroad. The article presents the experience of using IG Vena in adults with PID at the Immunopathology Department of the Institute of Immunology FMBA Russia.

Key words: primary immunodeficiency, replacement immunotherapy, intravenous immunoglobulins.

 

Введение

ПИД ― это врожденные нарушения иммунной системы, связанные с генетическим дефектом одного или нескольких механизмов иммунной защиты [1, 2]. Несмотря на то, что эта группа заболеваний характеризуется как редкая, истинная ее распространенность на сегодняшний день остается неясной. По оценке зарубежных исследований до 6 миллионов человек во всем мире могут быть больны ПИД [3]. По данным клиники Института иммунологии за последние 10 лет количество курируемых пациентов с ПИД выросло в 10 раз (подобные наблюдения отмечаются и во всем мире). Такая тенденция привела к росту потребности в ВВИГ, заместительная терапия которыми является основным методом лечения для многих форм ПИД, в первую очередь, с нарушением гуморального звена иммунитета (общая вариабельная иммунная недостаточность, агаммаглобулинемия, гипер-IgM синдром, дефицит субклассов IgG), а также некоторых форм комбинированных иммунодефицитов (тяжелая комбинированная иммунная недостаточность, синдром Вискотта ― Олдрича, синдром Ниймиген, гипер IgE и т.д.) [1, 4]. ВВИГ ― это препарат крови, который получают из плазмы более, чем 1000 доноров, состоящий из иммуноглобулина G (IgG)>95% [4, 5]. Главной задачей заместительной иммунотерапии ВВИГ является достижение контроля над инфекционными процессами. В качестве «суррогатного» маркера используется претрансфузионный уровнь IgG, целевым значением которого является показатель не менее 800 мг/дл. Для заместительной терапии ВВИГ используются в дозе 0,4-0,6 г/кг массы тела с интервалом 3-4 недели. При отсутствии удовлетворительного эффекта возможно либо увеличить дозу вводимого препарата, либо изменить кратность введения [6, 7]. По данным клинических исследований последних лет отмечено, что положительный эффект от заместительной иммунотерапии не ограничивается банальным переливанием донорских IgG пациенту, предполагается, что иммуноглобулины оказывают также иммуномодулирующий эффект, вступая во взаимодействие с иммунной системой, вовлекая все ее компоненты [8-10]. Так, например, заместительная иммунотерапия ВВИГ оказывает стимулирующее воздействие на синтез изначально сниженных у пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН) реактивных форм кислорода полиморфно-ядерными лейкоцитами и моноцитами [9]. У пациентов с ОВИН и Х-сцепленной агаммаглобулинемией нарушеная дифференцировка дендритных клеток из моноцитов может быть восстановлена при регулярной заместительной иммунотерапии ВВИГ [9, 10]. Кроме того ВВИГ, в ряде случаев, могут нормализовать изначально сниженный уровень CD4+ клеток у пациентов с ОВИН [9]. Предполагается также, что иммуноглобулины могут частично восстанавливать пролиферацию В-клеток и синтез иммуноглобулинов [10]. Однако точный механизм этих взаимодействий на сегодняшний день остается до конца неясными, в большинстве случаев получаемые данные основываются на экспериментах in vitro и нередко противоречат друг другу [9].

Первый шаг в развитии индустрии по производству иммуноглобулинов для заместительной терапии был сделан в 50-х годах XX столетия E.J. Kohn, который изобрел метод спиртового фракционирования плазмы крови человека, что дало возможность для выделения гамма-фракции иммуноглобулинов. В 1952 году O. Bruton не только впервые диагностировал X-сцепленную агаммаглобулинемию, но и провел первый в истории курс заместительной иммунотерапии. Первыми препаратами иммуноглобилинов, применяемыми для заместительной иммунотерапии были иммуноглобулины для внутримышечного введения (ИГВМ). До 80-х годов XX века ИГВМ имели широкое применение и оставались единственным доступным препаратом для заместительной иммунотерапии у пациентов с ПИД, несмотря на высокий уровень инактивации в месте введения, низкий уровень попадания в кровоток, а также невозможность введения больших объемов, позволяющих достичь целевых доз. Попытки их введения внутривенно приводили к развитию выраженных побочных эффектов (озноб, лихорадка, ДВС синдром). Следующей ступенью развития заместительной терапии стало применение нативной плазмы. Однако данный метод также имел ряд недостатков: ограниченный репертуар АТ, обусловленный получением препарата из плазмы одного донора, высокий риск трансмиссии вирусных инфекций [4, 11-13].

Новым витком в медицине стало появление в 70-80-х годах XX века технологий, позволяющих производить иммуноглобулины для внутривенного введения (ВВИГ), эффективные для заместительной иммунотерапии, в промышленных масштабах. С этого времени методики производства иммуноглобулинов неуклонно развивались в поисках наиболее безопасных стабилизаторов, увеличения вирусобезопасности, уменьшения риска побочных эффектов, улучшения насыщаемости, сокращения времени пребывания пациента в стационаре [11-13]. Кроме того иммуноглобулины зарекомендовали себя как препараты первой линии в лечении и других нозологий в гематологии, онкологии, неврологии, ревматологии [14].

Особую роль иммуноглобулинов для заместительной иммунотерапии подчеркивает то, что уже в 1957 году Британское министерство здравоохранения, признав неоспоримую эффективность заместительной иммунотерапии иммуноглобулинами у пациентов с ПИД, сформулировало первые акты об их использовании для ведения этой нозологии, среди них было и положение о нецелесообразности проведения исследований с плацебо-контролем. А в 2007 году ВВИГ были внесены Всемирной организацией здравоохранения список жизненно необходимых препаратов для детей и взрослых. ВОЗ также были сформулированы основные критерии безопасности для ВВИГ [4, 15, 16].

ВВИГ не являются дженериками, так как они отличаются технологией производства, популяцией доноров и формой выпуска. Технология производства приводит к различиям препаратов по концентрации и целостности молекулы IgG, концентрации IgA, уровню рН, стабилизаторам, наличию димеров и другим характеристикам, которые могут обуславливать возникновение нежелательных явлений во время применения ВВИГ (от незначительных ― лихорадка, озноб, головная боль, тошнота, боль в суставах головокружение, до серьезных ― анафилактические реакции, гемолиз, тромбоэмболические осложнеия и др.) [11, 15]. В ряде случаев наличие коморбидных состояний у пациентов с ПИД делает необходимым более персонифицированный подход при назначении ВВИГ. У пациентов с повышенным риском развития почечной недостаточности (сахарный диабет, употребление нефротоксичных препаратов, заболевания почек, парапротеинемия, сепсис) не рекомендовано использование ВВИГ, имеющих повышенную осмолярность, а также содержащих сахара (в частности, сахарозу), следует отдавать предпочтение препаратам с наименьшим содержанием натрия. Необходимо помнить и о редких метаболических нарушениях [4, 17, 18]. Так, ВВИГ, содержащие сорбитол, не могут быть назначены пациентам с наследственной непереносимостью фруктозы из-за высокого риска развития тяжелой печеночной недостаточности. ВВИГ, для приготовления которых были использованы L-пролин и L-изолейцин, не должны применяться у пациентов с гиперпролиемией и лейцинозом. Предпочтительно использование ВВИГ с нейтральным значением рН [4]. Немаловажным свойством препаратов ВВИГ является концентрация IgA, так как наличие у некоторых пациентов антител к IgA может привести к развитию анафилактических реакций [15, 18].

В связи с появлением с 2014 года на российском рынке нового препарата ВВИГ И.Г. Вена на базе отделения иммунопатологии взрослых клиники Института иммунологии было проведено его исследование.

Материалы и методы

Целью исследования было оценка эффективности и безопасности препарата И.Г. Вена в рутинной клинической практике. В исследование было включено 19 пациентов с ПИД: 17 ― с ОВИН, 1 ― с гипер-IgM-синдромом и 1 ― с Х-сцепленной агаммаглобулинемией, из них 8 мужского пола, 11 ― женского. Средний возраст пациентов составил 43 года (от 23 до 80 лет). 15 человек до включения в исследование не получали заместительную терапию или получали терапию ВВИГ нерегулярно, в неадекватной дозе; 4 пациента ― получали регулярную терапию ВВИГ (отличного от исследуемого препарата) в адекватной дозе. Исследование завершили 18 из 19 пациентов (1 пациент досрочно завершил исследование по личным причинам, не связанным с развитием нежелательных явлений на фоне проведения заместительной терапии ВВИГ препаратом И.Г. Вена). Более подробные данные о пациентах представлены в таблице 1. 18 пациентов, закончивших исследование, получили 6 введений препарата И.Г. Вена с интервалом введения в 28 дней (+/-3 дня) в 2-3 дня. Подбор дозы происходил из расчета 0,4 г/кг массы тела. В таблице 1 представлены данные о дозах вводимого препарата для каждого пациента.

Таблица 1.

Общие данные о пациентах, включенных в исследование и о дозах вводимого препарата.

№	ФИО	Возраст (лет)	Пол	Диагноз	Вес	Доза ВВИГ (г)	Доза ВВИГ г/кг м.т.	Заместительная иммунотерапии
1	В.И.А.	37	ж	ОВИН	72	30	0,42	Нерегулярно, не в адекватной дозе
2	Б.Н.В.	49	ж	ОВИН	76	30	0,39	Ранее не проводилась
3	Б.Н.И.	60	ж	ОВИН	76	30	0,39	Ранее не проводилась
4	К.Д.К.	28	ж	гипер-IgM синдром	74	30	0,4	Регулярно в адекватной дозе
5	С.Р.К.	61	ж	ОВИН	76	30	0,39	Ранее не проводилась
6	П.Н.М.	31	ж	ОВИН	52	25	0,48	Ранее не проводилась
7	К.Д.А.	34	м	ОВИН	63	25	0,4	Регулярно в адекватной дозе
8	П.В.В.	25	м	синдром Вискотта-Олдрича	62	25	0,4	Нерегулярно, не в адекватной дозе
9	В.И.М.	26	м	Х-сцепленная агамммаглобулиемия	65	25	0,38	Регулярно в адекватной дозе
10	Р.В.В.	43	ж	ОВИН	52	25	0,48	Ранее не проводилась
11	П.А.П.	38	м	ОВИН	76	30	0,39	Ранее не проводилась
12	К.М.М.	34	ж	ОВИН	76	30	0,39	Ранее не проводилась
13	Б.В.М.	80	ж	ОВИН	60	25	0,42	Ранее не проводилась
14	Х.З.А.	69	ж	ОВИН	74	30	0,4	Ранее не проводилась
15	С.Д.В.	43	м	ОВИН	62	25	0,4	Ранее не проводилась
16	К.Н.А.	41	м	ОВИН	102	40	0,39	Ранее не проводилась
17	Л.А.В.	23	м	ОВИН	75	30	0,4	Регулярно в адекватной дозе
18	М.Т.Е.	58	ж	ОВИН	76	30	0,39	Ранее не проводилась
19	И.В.В.	37	м	ОВИН	64	25	0,39	Нерегулярно, не в адекватной дозе

 

Результаты

Во время каждого визита проводилась оценка эффективности и безопасности проводимой терапии (учет нежелательных явлений (НЯ), наличия клинически значимых инфекций, лабораторные тесты: общий анализ крови (до и после введения), общий анализ мочи (до и после введения), биохимический анализ крови, а так же уровень насыщения ― претрансфузионный и посттрансфузионный уровень IgG).

В оценку безопасности включены все пациенты, получившие хотя бы одно введение препарата И.Г. Вена, в оценку эффективности ― 18, без учета пациента, выбывшего из исследования после первого визита.

За время наблюдения И.Г. Вена показал высокий профиль безопасности. При динамическом исследовании клинического анализа крови, общего анализа мочи, биохимического анализа крови существенных отклонений выявлено не было. Одним из положительных качеств И.Г. Вена было и то, что при введении всей дозы препарата (до 30 г) в один день (у 16 пациентов), не было отмечено ухудшение переносимости препарата, что позволяло нам значительно сократить срок пребывания больных в стационаре. У 3 из 19 пациентов (пациенты 004, 006, 012) в процессе исследования были зафиксированы НЯ (пастозность лица, крапивница, головокружение). Все НЯ были отнесены к легким и не привели к исключению пациентов из исследования. Оценка эффективности препарата И.Г. Вена проводилась у всех пациентов, включенных в исследование, получивших как минимум 3 введения препарата, то есть у 18 из 19 пациентов. Пациенты были разделены на 2 группы: пациенты, получавшие регулярную заместительную терапию до включения в исследование, и пациенты, впервые получающие терапию ВВИГ или получавшие ее нерегулярно (табл. 2).

Таблица 2.

Группы пациентов по оценки эффективности ВВИГ ИГ Вена

	Заместительная иммунотерапия ВВИГ	Пациенты, вошедшие в группу	Всего пациентов в группе
1 группа	Проводилась до исследования регулярно и в адекватной дозе	004, 007, 009, 017	4
2 группа	Ранее не проводилась или проводилась не регулярно и/или в неадекватной дозе	001, 003, 005, 006, 008, 010, 011, 012, 013, 014, 015, 016, 018, 019.	14

 

В обеих группах препарат И.Г. Вена продемонстрировал хорошую насыщающую способность, что выражается в достижении целевого значения IgG после введения препарата, и эффективное поддержание его до следующего введения (рис. 1).

Рисунок 1.

Динамика среднего показателя претрансфузионного и посттрансфузионного уровня IgG в 2-х группах

Сравнение двух групп показало, что среднее значение IgG до начала терапии в группе 2 меньше чем в группе 1 более чем на 200 мг/дл, однако в группе 2 в среднем была отмечена лучшая насыщаемость, чем в 1 группе (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнение двух групп по минимальным, максимальным и средним показателям до начала терапии и после окончания всего курса терапии

	1 группа		2 группа
	До начала терапии	После окончания терапии	До начала терапии	После окончания терапии
Минимальное значение IgG (мг/дл)	369	1210	98	673
Максимальное значение IgG (мг/дл)	971	1570	966	1810
Среднее значение IgG   (мг/дл)	685	1380	460	1470

 

Более высокие показатели насыщаемости в 2 группе прослеживались и в течение всего периода исследования: анализ показателей уровня IgG в двух группах показала, что прирост IgG после введения во второй группе достоверно выше, чем в первой в среднем на 100 мг/дл (p<0,01) (рис. 2).

Рисунок 2.

Сравнение прироста уровня IgG после введения И.Г. Вена у пациентов в 2-х группах

Кроме того, во второй группе наблюдалась тенденция к увеличению уровня претрансфузионного и посттрансфузионного уровня IgG от 1-го к 6-му переливанию. Выявленные изменения характеризуют хорошую насыщающую способность препарата И.Г. Вена.

Оценка эффективности заместительной терапии препарата И.Г. Вена была также проведена путем сравнения количества клинически значимых эпизодов инфекционных заболеваний за 6 месяцев до начала исследования и за период исследования. Данные сравнения представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Сравнение количества клинически значимых эпизодов инфекционных заболеваний за 6 месяцев до начала исследования и за период исследования

№	ФИО	Количество эпизодов клинически значимых инфекций за 6 месяцев до исследования	Количество эпизодов клинически значимых инфекций за период исследования	Группа пациентов
004	К.Д.К.	4	0	1
007	К.Д.А.	2	0
009	В.И.М.	2	0
017	Л.А.В.	1	0
001	В.И.А.	3	1	2
003	Б.Н.И.	5	2
005	С.Р.К.	2	1
006	П.Н.М.	3	1
008	П.В.В.	3	0
010	Р.В.В.	2	0
011	П.А.П.	5	0
012	К.М.М.	3	2
013	Б.В.М.	2	0
014	Х.З.А.	3	1
015	С.Д.В.	3	1
016	К.Н.А.	4	2
018	М.Т.Е.	2	0
019	И.В.В.	1	1

 

Анализ данных показал, что частота клинически значимых эпизодов инфекции у пациентов, включенных в исследование, за время лечения достоверно снизилась (р<0,01 ― всех пациентов), достоверных отличий между двумя группами не получено.

У пациентов, которые ранее получали в качестве заместительной терапии другие препараты ВВИГ, не наблюдалось ухудшение со стороны клинических и лабораторных показателей. Смена препарата не привела к активизации инфекционных процессов, снижения уровня IgG, а также к проявлению побочных эффектов (головная боль, лихорадка, головокружение, боль в пояснице и т.п.), которые часто наблюдаются при переходе с одного препарата на другой.

Кроме того в процессе исследования на фоне регулярной заместительной иммунотерапии препаратом И.Г. Вена у одной из пациенток удалось добиться стойкой ремиссии хронической рецидивирующей крапивницы с полной отменой антигистаминных препаратов и системных глюкокортикостероидов, которые пациентка получала до начала клинического исследования по поводу данного заболевания.

Заключение

Новый препарат ВВИГ И.Г. Вена, недавно появившейся на российском рынке, соответствует критериям безопасности для иммуноглобулинов, установленным ВОЗ. В качестве стабилизатора для его изготовления используется мальтоза. Препарат характеризуется физиологической осмолярностью, низким уровнем IgA (</-0.05 мг/дл). Высокая вирусобезопасность достигается многоэтапным процессом обработки и проверки каждой пробы донорской плазмы по отдельности и всей плазмы [19]. За рубежом уже накоплен достаточно большой положительный опыт использования препарата в клинической практике. В проведенном исследовании на базе клиники Института иммунологии препарат статистически достоверно доказал свою эффективность и безопасность как лабораторно, так и клинически.

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Ильина Н.И., Латышева Т.В., Сетдикова Н.Х. и др. Ведение больных с первичным иммунодефицитом в акушерстве: Методические рекомендации для врачей / Под ред. Р.М. Хаитов и Г.Т. Сухих. ― М.: Фармус принт медия, 2012.
2. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. Аллергология и иммунология: национальное руководство, краткое издание. ― М.: Гэотар-медия, 2013. ― С. 152-155.
3. Bousfiha A.A., Jeddane L., Ailal F. et al. Primary immunodeficiency diseases worldwide: more common than generally thought // Clin. Immunol. ― 2013. ― Jan. ― 33 (1). ― P. 1-7.
4. Dellepiane R.M., Pavesi Paola, Beilis Lorena et al. Tolerability of intravenous immunoglobulins: focus on adverse reactions // Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica. ― 2010. ― Vol. XXIV, №6. ― 1-11.
5. Anderson D., Ali K., Blanchette V. et al. Guidelines on the Use of Intravenous Immune Globulin for Hematologic Conditions // Transfusion Medicine Reviews. ― 2007. ― Vol. 21, №2. ― Suppl 1 (April). ― P. S9-S56.
6. AAAAI Position Paper: Use of IGIV ― January 2005 http://www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20and%20Parameters/IGIV-2005.pdf.
7. Латышева Е.А., Мясникова Т.Н., Латышева Т.В. и др. Клиническая иммунология и аллергология: Федеральные клинические рекомендации / Под ред. Р.М. Хаитова и Н.И. Ильиной. ― М.: Фармус Принт Медиа, 2015.
8. Латышева Е.А., Сетдикова Н.Х., Латышева Т.В. Некоторые аспекты ведения больных первичными иммунодефицитами с нарушением синтеза иммуноглобулинов. Собственные данные об использовании 10% препарата иммуноглобулинов G гамунекс // Российский аллергологический журнал. ― ― №3. ― С. 49-57.
9. Paquin-Proulx1 D. and Sandberg J.K. Persistent Immune Activation in CVID and the Role of IVIg in Its Suppression // Front Immunol. ― 2014. ― 5. ― P. 637. Published online 2014 Dec 16.
10. Kaveri S.V., Maddur M.S., Hegde P. et al. Intravenous immunoglobulins in immunodeficiencies: more than mere replacement therapy // Clin. Exp. Immunol. ― ― June. ― 164 (Suppl 2). ― P. 2-5.
11. Кондратенко И.В., Заплатников А.Л., Бологов А.А. Внутривенные иммуноглобулины: что и когда? // Детская больница. ― 2010. ― №4.
12. Латышева Е.А., Латышева Т.В. Применение внутривенных иммуноглобулинов в клинической практике // Педиатрическая фармакология. ― 2013. ― Т. 10, №1. ― С. 26-30.
13. Киргизов К.И., Шаманская Т.В., Пристанскова Е.А. и др. Применение внутривенных иммуноглобулинов в детской гематологии-онкологии и трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: свойства и показания ― опыт федеральных центров // Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО). ― ― 3. ― С. 44-50.
14. Clinical Guidelines for immunoglobulin use second edition. http://www.ivig.nhs.uk/documents/Clinical%20Guidelines%20SECOND%20EDITION.pdf
15. Киргизов К.И., Скоробогатова Е.В. Внутривенные иммуноглобулины: применение физиологических растворов способно улучшить результаты терапии // Российский журнал детской гематологии и онкологии (РЖДГиО). ― ― 2 (2). ― С. 77-83.
16. WHO Model list og Essential Medicines, March 2007. http://who.int/medicines/publications/EML15.pdf
17. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Renal insufficiency and failure associated with immune globulin intravenous therapy ― United States, 1985-1998 // Morb Mortal Weekly Rep. ― ― 48 (24). ― 518. ― 518i.
18. Латышева Т.В. Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ, IVIG) в клинической практике: Пособие для врачей. ― М.: Экон-Информ, 2009.
19. G.VENA: summary of product characteristics, 2013.
20. Soresina A. et al. Terapia con immunoglobuline per via endovenosa: studio prospettico multicentrico di sorveglianza degli effete collaterali // Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica. ― ― 5. ― P. 37-45.