УДК 616.717.9-002.5

 П.В. МАКАРОВ¹, И.Э. КРАВЧЕНКО²

 ¹Тверской государственный медицинский университет, г. Тверь

²Казанский государственный медицинский университет, г. Казань

Контактная информация:

Макаров Павел Викторович — аспирант кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии

Адрес: 170100, г. Тверь, Советская ул., 4, тел.: +7-904-023-13-25, e-mail: global-create@yandex.ru

В условиях продолжающейся эпидемии ВИЧ-инфекции заболеваемость туберкулезом продолжает расти без видимой тенденции к ее уменьшению. Необходимо совершенствовать подходы к лечению, позволяющие более гибко оценивать эффективность антиретровирусной терапии (АРВТ) в самом начале лечения коинфекции ВИЧ / туберкулез. В формировании туберкулезного очага поражения важную роль играют липиды. Изучение динамики изменения показателей общих липидов при коинфекции ВИЧ / туберкулез имеет потенциал для ранней оценки эффективности АРВТ.

Цель исследования — оценить эффективность курса антиретровирусной терапии у больных ВИЧ / туберкулез в стадии 4Б на основании показателей общих липидов сыворотки крови.

Материал и методы. В исследование включены 300 больных ВИЧ / туберкулез, из них 100 больных получали только химиотерапию туберкулеза, 100 больных — АРВТ и один — режим противотуберкулезной терапии (ПТБТ), 100 больных — АРВТ и четверо — режим ПТБТ. У всех пациентов изучались клинико-лабораторные показатели, проводился анализ липидного спектра сыворотки крови (общие липиды (ОЛ), общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), эфиры холестерина (ЭХ), триглицериды (ТГ), свободные жирные кислоты (СЖК)), и оценивалась эффективность проводимой АРВТ. Для выявления ранних изменений общих липидов результаты анализировались через 1 месяц.

Результаты. Установлено, что АРВТ у больных ВИЧ / туберкулез вызывает значимые положительные изменения метаболизма общих липидов (ОЛ, ОФЛ, СХ, ЭХ, ТГ, СЖК), во многом приближая их показатели к уровню здоровых лиц, что сопровождается выраженным клинико-рентгенологическим эффектом в виде более частого абацилирования. На фоне проводимой АРВТ развивался воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), который купировался проведением патогенетической терапии.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, туберкулез, антиретровирусная терапия, противотуберкулезная терапия, холестерин, липиды.

 

P.V. MAKAROV¹, I.E. KRAVCHENKO²

 ¹Tver State Medical University, Tver

²Kazan State Medical University, Kazan

 Estimation of the antiretroviral therapy effectiveness in HIV / tuberculosis patients based on the lipid spectrum of blood serum

Contact details:

Makarov P.V. — postgraduate student of the Department of Infectious Diseases and Epidemiology

Address: 4 Sovetskaya St., Tver, Russian Federation, 170100, tel.: +7-904-023-13-25, e-mail: global-create@yandex.ru

Under the ongoing epidemic of HIV-infection, the incidence of tuberculosis continues to grow without a visible tendency to decrease. It is necessary to improve treatment approaches that allow more flexibility in determining the effectiveness of antiretroviral therapy (ART) at the very beginning of treatment for HIV / tuberculosis coinfection. Lipids play an important role in the formation of a tuberculous lesion. The study of the total lipids dynamics in HIV/tuberculosis coinfection has the potential for an early assessment of the ART effectiveness.

The purpose is to evaluate the effectiveness of the course of antiretroviral therapy in patients with HIV / tuberculosis at 4B stage based on the values of total serum lipids.

Material and methods. The study included 300 patients with HIV / tuberculosis, of which 100 patients received only tuberculosis chemotherapy, 100 patients received ART and 1 TB therapy regimen (TBT), 100 patients received ART and 4 TBT regimen. Clinical and laboratory parameters were studied in all patients, the blood serum lipid spectrum was analyzed (total lipids (OL), total phospholipids (OFL), free cholesterol (CX), cholesterol esters (EH), triglycerides (TG), free fatty acids (FFA)) and the effectiveness of the ART was evaluated. To detect early changes in total lipids, the results were analyzed after 1 month.

Results. It was found that ART in HIV/tuberculosis patients causes significant positive changes in the metabolism of total lipids (OL, OFL, CX, EH, TG, FFA), largely bringing their values closer to the level of healthy individuals, which is accompanied by a pronounced clinical and radiological effect in the form of more frequent abacylation. Against the background of ART, an inflammatory immunity restoration syndrome (IIRS) developed, which was stopped by pathogenetic therapy.

Key words: HIV-infection, tuberculosis, antiretroviral therapy, anti-tuberculosis therapy, cholesterol, lipids.

  

 

В условиях неуклонного увеличения числа ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации (РФ) продолжается рост ВИЧ-ассоциированных заболеваний, наиболее опасным из которых является туберкулез. Эпидемиологическая ситуация остается напряженной без отчетливой тенденции к улучшению. В отличие от стран с высоким охватом АРВТ, ситуация по ВИЧ-инфекции в РФ, где охват АРВТ составляет лишь 32,8%, продолжает ухудшаться, эпидемия выходит из уязвимых групп населения в общую популяцию [1]. На сегодняшний день ВИЧ-инфекцией поражены все субъекты РФ, в части из которых ситуация приобретает характер эпидемии [2]. С момента начала наблюдений произошло изменение путей передачи вируса с парентерального (наркотического) на преимущественно половой путь, а также увеличение возраста инфицированных лиц [3]. Длительный субклинический период благоприятен для начала лечения, но охват населения АРВТ по-прежнему не достаточен, что приводит значительно большее количество больных к стадии вторичных заболеваний. Лечение таких больных представляет клиническую и эпидемиологическую проблему, так как туберкулез легких является самым частым вторичным заболеванием. ВИЧ-инфекция и туберкулез рассматриваются как закономерные спутники. Закономерность подобного явления объясняется преимущественным распространением этих заболеваний среди одних и тех же групп населения по социальным факторам риска и особенностям иммунных механизмов ВИЧ-инфекции [4]. В 2019 г. от туберкулеза умерло в общей сложности 1,4 млн человек (в том числе 208 тыс. человек с ВИЧ-инфекцией) [5].

Пациенты с туберкулезом на поздней стадии ВИЧ-инфекции должны получать АРВТ совместно с химиотерапией туберкулеза, но в ряде случаев АРВТ отменяется по разным причинам, что усугубляет состояние пациента при сочетанной патологии ВИЧ / туберкулез. Необходимы критерии диагностики, которые позволяли бы лечащему врачу оценивать эффективность проводимой комплексной терапии. Для улучшения ситуации с коинфекцией необходимо увеличить охват АРВТ и повысить приверженность пациентов к АРВТ. В этом случае будет наблюдаться снижение заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных больных [6]. Отсюда очевидна бесперспективность лечения туберкулеза без использования АРВТ. Необходимо стремиться к максимально широкому охвату АРВТ для предупреждения развития стадии вторичных заболеваний. Однако на данный момент имеется большое количество пациентов с коинфекцией ВИЧ / туберкулез, которым уже сейчас требуется оказание медицинской помощи. Причинами отсутствия эффекта от проводимой терапии может быть позднее начало АРВТ [7]. Высокая летальность при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе требует повышения заинтересованности всех врачей в раннем выявлении различных локализаций туберкулеза на фоне ВИЧ [8].

Схожесть иммунных процессов и многообразие патологических механизмов, лежащих в основе коинфекции ВИЧ / туберкулез, диктует необходимость индивидуального подхода к диагностике и лечению таких больных, в том числе с оценкой особенностей обмена липидов.

Анализ липидного спектра позволяет оценивать изменения метаболизма на молекулярном уровне. Известно, что микобактерии туберкулеза способны потреблять холестерин в качестве нутриента, а продукты метаболизма фосфолипидов участвуют в формировании туберкулезного процесса [9]. Исходя из имеющихся данных важное значение имеет изучение детального липидного спектра у больных коинфекцией ВИЧ / туберкулез на фоне АРВТ. В ходе анализа мы не встретили подобных исследований.

Цель исследования — оценить эффективность антиретровирусной терапии у больных ВИЧ / туберкулез в стадии 4Б на основании показателей общих липидов сыворотки крови.

Материал и методы

В исследование включены 300 больных ВИЧ-инфекцией в стадии 4Б с туберкулезом легких. Первая группа — 100 человек с туберкулезом легких, получавших химиотерапию туберкулеза, но отказавшихся от АРВТ по разным причинам. Вторая группа — 100 человек, получавших противотуберкулезную терапию (ПТБТ) по 1 режиму + АРВТ, третья группа — 100 человек, получавших АРВТ и 4 режим ПТБТ. Все пациенты получали АРВТ в Областном центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и обоснованную химиотерапию туберкулеза в Тверском областном клиническом противотуберкулезном диспансере. Комплексная терапия ВИЧ / туберкулез проводилась согласно клиническим рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции и туберкулеза [10]. Из исследования исключались пациенты в стадии ВИЧ-инфекции 4В, имеющие сопутствующую патологию (сахарный диабет, онкологические заболевания) или другие проявления вторичных инфекций на фоне туберкулеза (энцефалиты, выраженные микозы, проявления герпетической инфекции). В группу контроля вошли 50 здоровых добровольцев, обследованных в поликлинике Тверского государственного медицинского университета. Всем пациентам проводилось определение CD4-лимфоцитов количественно и качественно, определение РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции, определялся липидный спектр сыворотки крови методом тонкослойной одномерной проточной хроматографии [11] по 50 человек из каждой группы. Подсчет соотношений основных классов общих липидов проводили денситометрически с использованием высокоточного денситометра Shimadzu CS-9000.

Результаты обрабатывались с использованием программных продуктов Microsoft Excel и Biostat. Применялся параметрический t-критерий Стьюдента. Рассчитывались: средние значения (М), среднеквадратические отклонения (σ), для нормально распределенных параметров ошибки средних значений (m). Доверительные границы определялись по вероятности ошибочного суждения (Р). Различия считались существенно значимыми при р < 0,05. Для сравнения групп по признакам применялась процедура сравнения выборочных оценок долей (критерий Z). Исследование одобрено этическим комитетом Тверского ГМУ МЗ РФ.

Результаты

До начала лечения отсутствовали существенные различия между группами 1, 2 и 3 по уровню вирусной нагрузки РНК ВИЧ (P = 0,06). Через месяц от начала АРВТ, вне зависимости от применяемой схемы противотуберкулезной терапии (ПТБТ), произошел существенный рост субпопуляции CD4-лимофитов и снижение вирусной нагрузки РНК ВИЧ (табл. 1).

Таблица 1. Показатели вирусной нагрузки РНК ВИЧ и уровня CD4-лимфоцитов

Table 1. Indicators of HIV RNA viral load and CD4-lymphocyte levels

Показатель	Группа 1 (n = 100)		Группа 2 (n = 100)		Группа 3 (n = 100)
	До лечения	ПТБТ	До лечения	АРВТ+ПТБТ 1	До лечения	АРВТ+ПТБТ 4
Вирусная нагрузка (коп/мл)	962 000 (72 000)	785 000 (70 240)*	947 000 (74 600)	55 000 (1200)*	817 000 (71 600)	50 500 (1005)*
СD4-лимфоциты (клеток/мм³)	133,3 (13,9)	129,7 (14,5)	134,6 (13,7)	201,8 (13,6)**	124,3 (15,1)	186,3 (11,5)*
СD4-лимфоциты (%)	13,1 (1,5)	13,0 (1,5)	13,8 (1,6)	21,3 (1,3)**	12,4 (1,4)	20,3 (1,2)**

Примечание: * — P = 0,01, ** — P < 0,001 — критерий Стьюдента при сравнении с показателями до лечения.

Note: * — P = 0.01, ** — P < 0.001 is the Student’s criterion compared to the indicators before treatment.

У больных группы 2, получавших АРВТ + ПТБТ по 1 режиму, до начала терапии вирусная нагрузка РНК ВИЧ составляла 947 000 (74 600) коп/мл. Через месяц АРВТ вирусная нагрузка РНК ВИЧ снизилась до 55 000 (1200) коп/мл (P = 0,01). В группе3, получавшей АРВТ +ПТБТ по 4 режиму, до начала лечения вирусная нагрузка РНК ВИЧ составляла 817 000 (71 600) коп/мл. В течение первого месяца АРВТ произошло значимое снижение вирусной нагрузки РНК ВИЧ до 50 500 (1005) коп/мл (P = 0,01). Абсолютное содержание CD4-лимфоцитов в группах 2 и 3 увеличилось за месяц комплексной терапии ВИЧ / туберкулез в 1,5 раза. В группе 1, получавшей только противотуберкулезную терапию, никаких достоверных изменений вирусной нагрузки и показателей субпопуляции CD4-лимфоцитов не произошло (P = 0,06).

У больных коинфекцией ВИЧ / туберкулез, получавших АРВТ совместно с первым или четвертым режимом химиотерапии туберкулеза, отмечалось статистически значимое увеличение явлений интоксикации, нейротоксических проявлений, связанных в первую очередь с активацией нормальных иммунных реакций на фоне подавления репликации вируса иммунодефицита и роста субпопуляции CD4-лимфоцитов. При этом пациенты, получавшие химиотерапию туберкулеза на фоне АРВТ, демонстрировали лучшие результаты в динамике туберкулеза при сопоставимых токсических эффектах. Среди половины больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией на стадии 4Б, получавших комплексную терапию ВИЧ / туберкулез, наблюдался воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), который развивался на 10–14 день и длился около 1 месяца. Ведущими были явления интоксикации, гепатотоксические эффекты. Проведение корригирующих мероприятий, таких как дезинтоксикационная терапия, назначение гепатопротекторов, глюкокортикостероидов, позволило сохранить режимы как противотуберкулезного лечения, так и АРВТ.

В течение первого месяца проведения АРВТ на фоне терапии туберкулеза наблюдались не только выраженные токсические проявления, но и терапевтические эффекты в виде увеличения пула CD4-лимфоцитов в 1,5 раза, снижение вирусной нагрузки в 17 раз, снижение числа бактриовыделителей (МБТ+) в 3 раза (табл. 2).

Так, через месяц комплексной терапии АРВТ + ПТБТ в группах 2 и 3 отмечено существенное снижение уровня бактериовыделения, P = 0,01. В то же время среди больных коинфекцией ВИЧ / туберкулез в стадии 4Б, которые получали только противотуберкулезную терапию (группа 1), за аналогичный период лечения уровень бактериовыделения не изменился (P = 0,06).

Таблица 2. Динамика бактериовыделения и клинического состояния пациентов с ВИЧ / туберкулез

Table 2. Dynamics of bacterial excretion and clinical status of patients with HIV / tuberculosis

Показатель	Группа 1 (n = 100)		Группа 2 (n = 100)		Группа 3 (n = 100)
	До лечения	ПТБТ	До лечения	АРВТ + ПТБТ 1	До лечения	АРВТ + ПТБТ 4
Бактериовыделение (МБТ+)	100%	100%	76%	18%*	100%	25%*
Симптомы интоксикации	41%	59%**	38%	72%*	36%	61%*
Нейротоксические проявления (головная боль, парестезии конечностей)	0%	44%*	0%	46%*	0%	23%*

Примечание: * — P < 0,001, ** — P = 0,02 — критерий Стьюдента при сравнении с показателями до лечения.

Note: * — P < 0.001, ** — P = 0.02 — Student’s criterion compared to the indicators before treatment.

Установлено, что у больных коинфекцией ВИЧ / туберкулез до начала АРВТ, по сравнению с группой контроля, наблюдался более высокий уровень всех фракций липидов, за исключением триглицеридов (табл. 3).

Таблица 3. Динамика липидного состава сыворотки крови (ммоль/л) у пациентов с ВИЧ / туберкулез

Table 3. Dynamics of lipid composition of blood serum (mmol/l) in patients with HIV / tuberculosis

Показатель	Группа контроля (n = 50)	Группа 1 (n = 50)		Группа 2 (n = 50)		Группа 3 (n = 50)
		До лечения	ПТБТ	До лечения	АРВТ+ПТБТ 1	До лечения	АРВТ+ ПТБТ 4
Общие липиды	7,1 (1,1)	8,0 (1,4)	8,8 (1,5)	8,5(1,4)	6,6 (1,0)**	8,0 (1,1)	6,3 (1,4)**
Общие фосфолипиды	0,8 (0,1)	1,2 (0,2)	1,8 (0,2)	1,2 (0,1)	0,7 (0,2)***	1,3 (0,2)	0,8 (0,2)***
Свободные жирные кислоты	0,5 (0,1)	0,9 (0,1)	0,9 (0,2)	1,0 (0,1)	0,8 (0,1)	1,1 (0,2)	0,6 (0,1)***
Триглицериды	1,0 (0,2)	0,5 (0,1)	0,6 (0,1)	0,6 (0,1)	1,2 (0,2)*	0,4 (0,1)	0,9 (0,2)*
Общий холестерин	4,7 (0,7)	5,2 (0,8)	5,2 (0,7)	5,5 (0,9)	3,7 (0,5)	4,9 (0,7)	3,6 (0,6)
Свободный холестерин	1,1 (0,2)	1,7 (0,3)	1,8 (0,2)	1,9 (0,3)	1,3 (0,2)***	1,6 (0,3)	1,1 (0,1)*
Эфиры холестерина	3,6 (0,5)	3,5 (0,5)	3,4 (0,6)	3,6 (0,5)	2,4 (0,5)*	3,3 (0,5)	2,5 (0,4)*

Примечание: * — P = 0,01, ** — P = 0,02, *** — P = 0,05 — критерий Стьюдента при сравнении с показателями до лечения.

Note: * — P = 0.01, ** — P = 0.02, *** — P = 0.05 is the Student’s criterion in comparison with the indicators before treatment.

Содержание общих липидов (ОЛ) у больных ВИЧ / туберкулез до лечения было повышено по сравнению с контрольной группой (P = 0,06). Через месяц АРВТ произошло изменение содержания общих липидов в сыворотке крови. В группе 1, где АРВТ не проводилась, ОЛ повысились до 8,8 (1,5) ммоль/л, а в группах 2 и 3 снизились до 6,6 (1,0), 6,3 (1,4) ммоль/л. Изменения статистически достоверны (P = 0,02).

Содержание общих фосфолипидов (ОФЛ) у больных ВИЧ / туберкулез до лечения было повышено до 1,2 (0,2), 1,2 (0,1), 1,3 (0,2) ммоль/л соответственно, по сравнению с контрольной группой — 0,8 (0,1) ммоль/л (P = 0,05). Через месяц АРВТ в группе 1 ОФЛ увеличились до 1,8 (0,2) ммоль/л, отличие статистически значимо как с группой контроля (P = 0,01), так и с показателем до начала терапии (P = 0,05). В группах 2 и 3 ОФЛ снизились до 0,7 (0,2), 0,8 (0,2) ммоль/л. Отличие статистически значимо с показателями до начала терапии (P = 0,05). При сравнении с контрольной группой через месяц АРВТ показатель ОФЛ уже не отличался от здоровых лиц (P = 0,06), причем это не зависело от вида противотуберкулезной терапии (1 или 4 режимы), а было связано с фактом проведения АРВТ.

Содержание свободных жирных кислот (СЖК) до лечения было повышено до 0,9 (0,1), 1,0 (0,1), 1,1 (0,2) ммоль/л соответственно, что существенно выше, чем в контрольной группе — 0,5 (0,1) ммоль/л (P < 0,001). Через месяц АРВТ содержание СЖК в группе 1 не изменилось, составляя 0,9 (0,2) ммоль/л, отличие статистически значимо по сравнению с группой контроля (P = 0,05), но не отличается от показателей до начала терапии (P = 0,06). В группе 2 уровень СЖК был ниже и составлял 0,8 (0,1) ммоль/л, что не отличалось от значений до начала терапии (P = 0,06). В группе 3 после лечения СЖК снижались до 0,6 (0,1) ммоль/л, что меньше значений до начала терапии (P = 0,05) и не отличается от здоровых лиц (P = 0,06).

Уровень триглицеридов (ТГ) до лечения оказался почти в 2 раза ниже, чему здоровых лиц (1,0 (0,2) ммоль/л), составляя 0,5 (0,1), 0,6 (0,1), 0,4 (0,1) ммоль/л (в группах 1, 2 и 3 соответственно), P = 0,05. Через месяц АРВТ содержание ТГ в группе 1 не изменилось, составляя 0,6 (0,1) ммоль/л (P = 0,06). В группах 2 и 3 уровень ТГ повысился до показателей здоровых лиц (1,2 (0,2) и 0,9 (0,2) ммоль/л соответственно, P = 0,06), что выше показателей 0,6 (0,1), 0,4 (0,1) ммоль/л на начало терапии (P = 0,01).

Уровень свободного холестерина (СХ) в 1, 2, 3 группах до лечения был значимо выше (1,7 (0,3), 1,9 (0,3), 1,6 (0,3) ммоль/л соответственно) по сравнению с группой здоровых лиц (1,1 (0,2) ммоль/л), P = 0,05. Через месяц АРВТ произошло существенное изменение содержания СХ в сыворотке крови. В группе 1 (без АРВТ) значение не изменилось, составляя 1,8 (0,2) ммоль/л. В группе 2 после АРВТ содержание СХ было 1,3 (0,2) ммоль/л. Отличие статистически значимо с показателем до начала терапии (P = 0,05) и не отличалось от контрольной группы (P = 0,06). В группе 3 показатели оказались ниже (1,1 (0,1) ммоль/л), что статистически значимо по сравнению с показателями до начала терапии (P = 0,01), но не отличались от здоровых людей (P = 0,06). Уровень эфиров холестерина (ЭХ) до лечения не отличался от показателей в контрольной группе (P = 0,05). В группах 2 и 3 через месяц терапии установлено снижение уровня эфиров холестерина почти в 1,5 раза (P < 0,001).

Обсуждение

Совместное начало АРВТ и противотуберкулезной терапии у больных ВИЧ / туберкулез имело ряд положительных эффектов. Под действием АРВТ вирусная нагрузка РНК ВИЧ стремительно уменьшалась (в 17 раз), что способствовало увеличению субпопуляции CD4-лимфоцитов (в 1,5 раза). На фоне роста субпопуляции CD4-лимфоцитов развивался воспалительный синдром восстановления иммунитета (ВСВИ), преимущественно на10–14 сутки. Связанное с ВСВИ усиление интоксикационного синдрома не носило жизнеугрожающего характера и купировалось дезинтоксикационной терапией, гепатопротектарами и глюкокортикостероидами. Под действием АРВТ на фоне ВСВИ происходило абацилирование в виде статистически значимого снижения бактериовыделения. что имеет не только медицинской эффект, но и дает возможность повышения финансовой эффективности работы противотуберкулезных учреждений, поскольку больные ВИЧ / туберкулез без бактериовыделения (МБТ–) согласно Приказу МЗ РФ № 951 могут быть переведены на амбулаторное лечение [12].

На фоне АРВТ наблюдались выраженные изменения липидного состава сыворотки крови (ОЛ, ОФЛ, СЖК, ХС), их уровень приближался к показателям здоровых лиц. Ряд авторов отмечают важную роль ХС как нутриента для МБТ, а гиперхолестеринэмию — как благоприятный фактор для развития туберкулеза [9]. Таким образом, снижение ХС на фоне АРВТ создает условия для повышения эффективности противотуберкулезной терапии.

Выводы

1. Результаты проведенного исследования показали значимые изменения спектра общих липидов сыворотки крови (ОЛ, ОФЛ, СЖК, ХС) у больных ВИЧ / туберкулез и достижение данных показателей уровня здоровых лиц на фоне проводимой АРВТ.
2. Установлено, что на фоне АРВТ и нормализации липидного спектра общих липидов сыворотки крови наблюдался выраженный эффект в динамике туберкулезного процесса в виде значимо частого абацилирования (в группе 2 — 76 и 18%, в группе 3 — 100 и 25%) P < 0,001 по сравнению с группой 1, в которой пациенты получали только химиотерапию туберкулеза (100 и 100%).
3. Показано, что развитие воспалительного синдрома восстановления иммунитета у больных ВИЧ / туберкулез на фоне АРВТ не носило угрожающего характера, так как наблюдалось его купирование в рамках патогенетической терапии.
4. Проведение антиретровирусной терапии показано всем пациентам с коинфекцией ВИЧ / туберкулез в стадии 4Б, а развитие воспалительного синдрома восстановления иммунитета в большинстве случаев не является основанием для отмены АРВТ или противотуберкулезной терапии и должно купироваться назначением адекватной патогенетической терапии.

Макаров П.В.

https://orcid.org/0000-0003-2268-5533

Кравченко И.Э.

https://orcid.org/0000-0003-4408-7542

 Литература

1. Краснова Е.И., Хохлова Н.И., Проворова В.В. и соавт. Анализ эпидемиологических данных по ВИЧ-инфекции на современном этапе // Journal of Siberian Medical Sciences. — 2018. — № — С. 84–95.
2. Киржанова В.В., Григорова Н. И., Бобков Е. Н., и соавт. Деятельность наркологической службы в Российской Федерации в 2019–2020 гг.: аналитический обзор. — М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» МЗ РФ. — 2021. — URL: http://nncn.serbsky.ru/wp-content/uploads/2021/12/ HYPERLINK «http://nncn.serbsky.ru/wp-content/uploads/2021/12/НаркологическаяСлужбаРФ-АО2019-2020.pdf»НаркологическаяСлужбаРФ-АО2019-2020.pdf
3. Мельникова Е.Н., Марченко А.Н., Кондратова С.Е., и соавт. Анализ особенностей развития эпидемической ситуации по ВИЧ-инфекции в Тюменской области // Уральский медицинский журнал. — 2020. — № 4 (187). — С. 101–104. DOI: 10.25694/URMJ.2020.04.16
4. Бородулина Е.А., Вдоушкина Е.С., Инькова А.Т. Туберкулез легких у больных ВИЧ-инфекцией // Врач. — 2020. — № 31 (1). — С. 37–43. DOI: 10.29296/25877305-2020-01-07
5. Всемирная организация здравоохранения. Туберкулез. Основные факты. — URL: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
6. Азовцева О.В., Грицюк А.В., Гемаева М.Д. и соавт. ВИЧ-инфекция и туберкулез как наиболее сложный вариант коморбидности // Вестник Новгородского государственного университета. — 2020. — № 1 (117). — С. 79–84. DOI: 10.34680/2076-8052.2020.1(117).79-84
7. Вознесенский С.Л., Петрова Е.В., Кожевникова Г.М. и соавт. Анализ эффективности антиретровирусной терапии у больных отделения интенсивной терапии // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. — 2021. — № 4 (10). — С. 59–65. DOI: 10.33029/2305-3496-2021-10-4-59-65
8. Пузырева Л.В., Мордык А.В., Руденко С.А. Мочеполовой туберкулез в структуре морфологических находок у умерших на поздних стадиях ВИЧ-инфекции // Вестник урологии. — 2021. — № 9 (1). — С. 64–71. DOI: 10.21886/2308-6424-2021-9-1-64-71
9. Каминская Г.О., Абдуллаев Р.Ю. Туберкулез и обмен липидов // Туберкулез и болезни легких. — 2016. — № — С. 53–63.
10. Покровский В.В., Юрин О.Г., Кравченко А.В. и соавт. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией 2017. Клинический протокол // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2017. — № — Прил. 80 с.
11. Рясенский Д.С., Асеев А.В., Эльгали А.И. Влияние глицирризиновой кислоты на состояние мембранных структур мононуклеаров у больных туберкулезом легких на фоне противотуберкулезной химиотерапии // Туберкулез и болезни легких. — 2018. — № 96 (10). — С. 35–40. DOI: 10.21292/2075-1230-2018-96-10-35-40
12. Приказ МЗ РФ от 29.12.2014 № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». — URL: https://docs.cntd.ru/document/420248060

REFERENCES

1. Krasnova E.I., Khokhlova N.I., Provorova V.V. et al. Analysis of epidemiological data on HIV infection at the present stage. Journal of Siberian Medical Sciences, 2018, no. 1, pp. 84–95 (in Russ.).
2. Kirzhanova V.V., Grigorova N.I., Bobkov E.N. et al. Deyatel’nost’ narkologicheskoy sluzhby v Rossiyskoy Federatsii v 2019–2020 gg.: analiticheskiy obzor [Activities of the Narcological Service in the Russian Federation in 2019–2020: An Analytical Review]. Moscow: FGBU «NMITs PN im. V.P. Serbskogo», MZ RF, 2021, available athttp://nncn.serbsky.ru/wp-content/uploads/2021/12/2.NarkologicheskayaSluzhbaRF-AO2019-2020.pdf
3. Mel’nikova E.N., Marchenko A.N., Kondratova S.E. et al. Analysis of the features of the development of the epidemic situation of HIV infection in the Tyumen region. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal, 2020, no. 4 (187), pp. 101–104 (in Russ.). DOI: 10.25694/URMJ.2020.04.16
4. Borodulina E.A., Vdoushkina E.S., In’kova A.T. Pulmonary tuberculosis in patients with HIV infection. Vrach, 2020, no. 31 (1), pp. 37–43 (in Russ.). DOI: 10.29296/25877305-2020-01-07
5. Vsemirnaya organizatsiya zdravookhraneniya. Tuberkulez. Osnovnye fakty, 2020 [World Health Organization. Tuberculosis. Basic facts. 2020], avaialble at: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis
6. Azovtseva O.V., Gritsyuk A.V., Gemaeva M.D. et al. HIV infection and tuberculosis as the most difficult variant of comorbidity. Vestnik Novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta, 2020, no. 1 (117), pp. 79–84 (in Russ.). DOI: 10.34680/2076-8052.2020.1(117).79-84
7. Voznesenskiy S.L., Petrova E.V., Kozhevnikova G.M. et al. Analysis of the effectiveness of antiretroviral therapy in patients in the intensive care unit. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie, 2021, no. 4 (10), pp. 59–65 (in Russ.). DOI: 10.33029/2305-3496-2021-10-4-59-65
8. Puzyreva L.V., Mordyk A.V., Rudenko S.A. Genitourinary tuberculosis in the structure of morphological findings in those who died in the late stages of HIV infection. Vestnik urologii, 2021, no. 9 (1), pp. 64–71. DOI: 10.21886/2308-6424-2021-9-1-64-71
9. Kaminskaya G.O., Abdullaev R.Yu. Tuberculosis and lipid metabolism. Tuberkulez i bolezni legkikh, 2016, no. 6, pp. 53–63 (in Russ.).
10. Pokrovskiy V.V., Yurin O.G., Kravchenko A.V. et al. National recommendations for dispensary observation and treatment of patients with HIV infection 2017. Clinical protocol. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. Aktual’nye voprosy, 2017, no. 6, suppl. 80 p (in Russ.).
11. Ryasenskiy D.S., Aseev A.V., El’gali A.I. Influence of glycyrrhizic acid on the state of membrane structures of mononuclear cells in patients with pulmonary tuberculosis on the background of anti-tuberculosis chemotherapy. Tuberkulez i bolezni legkikh, 2018, no. 96 (10), pp. 35-40 (in Russ.). DOI: 10.21292/2075-1230-2018-96-10-35-40
12. Prikaz MZ RF ot 29.12.2014 no. 951 «Ob utverzhdenii metodicheskikh rekomendatsiy po sovershenstvovaniyu diagnostiki i lecheniya tuberkuleza organov dykhaniya» [Order of the Ministry of Health of the Russian Federation of December 29, 2014 No. 951 “On approval of guidelines for improving the diagnosis and treatment of respiratory tuberculosis”], available at: https://docs.cntd.ru/document/420248060