УДК 616.832-001-036.82

Р.А. БОДРОВА, Э.И. АУХАДЕЕВ, Р.А. ЯКУПОВ, А.Д. ЗАКАМЫРДИНА, М.В. КОРМАЧЕВ

Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 

Бодрова Резеда Ахметовна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой реабилитологии и спортивной медицины, тел. +7-917-255-33-12, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

Аухадеев Эрик Ильясович — доктор медицинских наук, профессор кафедры реабилитологии и спортивной медицины, тел. +7-960-032-20-31, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

Якупов Радик Альбертович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии, рефлексотерапии и остеопатии, тел. +7-917-390-71-26, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

Закамырдина Айгуль Дамировна — ассистент кафедры реабилитологии и спортивной медицины, тел. +7-987-265-47-35, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

Кормачев Михаил Васильевич – ассистент кафедры реабилитологии и спортивной медицины, тел. +7-927-039-45-03, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

 В статье представлены результаты применения электростимуляции, активной механотерапии с биологической обратной связью (БОС) под контролем электромиографии (ЭМГ), тренировки ходьбы на телескопическом подъемнике у 212 пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ). Обосновано применение технологий активной медицинской реабилитации с БОС под контролем ЭМГ с позиций Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

Ключевые слова: Международная классификация функционирования, ограничений и жизнедеятельности, травматическая болезнь спинного мозга, медицинская реабилитация, биологическая обратная связь.

R.A. BODROVA, E.I. AUKHADEEV, R.A. YAKUPOV, A.D. ZAKAMYRDINA, M.V. KORMACHEV

KSMA – Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

 Using medical rehabilitation technologies with biological feedback in patients with spinal cord injury according to the International classification of functioning, disability and health

 Bodrova R.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Rehabilitation and Sport Medicine, tel. +7-917-255-33-12, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

Aukhadeev E.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Rehabilitation and Sport Medicine, tel. +7-960-032-20-31, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

Yakupov R.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology, Reflexotherapy and Osteopathy, tel. +7-917-390-71-26, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

Zakamyrdina A.D. — Assistant of the Department of Rehabilitation and Sport Medicine, tel. +7-987-265-47-35, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

Kormachev M.V. — Assistant of the Department of Rehabilitation and Sport Medicine, tel. +7-927-039-45-03, e-mail: kafedra-reabil-kgma@mail.ru

The article presents the results of the application of electrostimulation, mechanical therapy with biofeedback (BFB) under the control of electromyography (EMG), and training walk on telescopic lift of 212 patients with traumatic disease of the spinal cord (TBSM). The use of technologies of medical rehabilitation with biological feedback was proved according to the International classification of functioning, disability and health.

Key words: International classification of functioning, disability and health, rehabilitation, spinal cord injury, medical rehabilitation, biofeedback.

Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) в последние десятилетия является серьезнейшей медико-социальной и финансово-экономической проблемой [1-4]. В мире заболеваемость и распространенность травмы спинного мозга за период с 1950 по 2012 гг. выросла более чем в тридцать раз [5, 6].

В последние годы повысился интерес к методам активизации двигательных функций у пациентов с ТБСМ путем расширения их смыслового содержания как сложноорганизованных действий и деятельности, имеющих личностный смысл, например, с применением биологической обратной связи (БОС). Тренировка мышц с использованием аппаратов с БОС по электромиограмме с активным вовлечением пациента является перспективным и эффективным методом реабилитации данных пациентов. В настоящее время имеются единичные данные об использовании данного метода при ТБСМ в России [7, 8].

ТБСМ является системным поражением, включающим как нарушение функции спинного мозга, так и других нервных структур, ― головной мозг, вегетативную и психоэмоциональную сферы. Поэтому целесообразно использовать МКФ как инструмент, позволяющий объективно определить состояние здоровья пациентов, определить прогноз нарушенных функций и оценить эффективность проводимых реабилитационных мероприятий [9-12].

 Цель исследования ― оценка целесообразности применения технологий медицинской реабилитации с БОС под контролем ЭМГ у пациентов с повреждением спинного мозга с позиций МКФ.

 Материал и методы

Под наблюдением в отделении медицинской реабилитации ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани МЗ Республики Татарстан находились 212 пациентов с ТБСМ в позднем восстановительном периоде: 39 женщин и 173 мужчины, средний возраст которых составил 32,3±10,7 года.

Пациенты были распределены на две группы: основную (103 чел.) и контрольную (109 чел.). У больных основной группы (n=103) на фоне стандартной терапии, включавшей медикаментозное лечение, лечебную гимнастику и массаж, применяли активно-пассивную электростимуляцию с применением БОС под контролем ЭМГ на аппарате Endomed 682id (Нидерланды), активную механотерапию с БОС под контролем ЭМГ с помощью комплекса EN-TreeM (Нидерланды), а также тренировку ходьбы на телескопическом подъемнике «ТРАМ» (Великобритания).

Больные контрольной группы (n=109) получали стандартную медикаментозную терапию, электромиостимуляцию без БОС с помощью аппарата «Стимул-1» (Россия), пассивную механотерапию без БОС с применением аппарата «Artromot» (Германия), индивидуальную и групповую лечебную гимнастику, массаж.

Для оценки эффективности проведенного восстановительного лечения использовали домены активности и участия МКФ [12].

Результаты и обсуждение исследования

Поражение шейного утолщения наблюдалось у 100% пациентов ТБСМ (93 чел.), из них у 88,2% (82 чел.) имели место симметричные парезы и параличи в верхних конечностях по типу смешанных. Обращало внимание наличие гипотрофий и атрофий мышц верхних конечностей, которые преобладали в дистальных отделах. При этом атрофии и выраженные гипотрофии имели место у пациентов с параличами, при грубых парезах они встречались в 68,4% наблюдений (52 чел.), при выраженных ― в 55,5% наблюдений (4 чел.), а при невыраженных парезах в 100% наблюдений (2 чел.) определялись легкие и умеренные гипотрофии мышц.

У всех пациентов с шейным уровнем поражения спинного мозга были выявлены проводниковые двигательные нарушения с развитием центральных парезов и параличей в нижних конечностях. В большинстве наблюдений (97,8%) определялись симметричные грубые парезы и параличи. Наряду с двигательными нарушениями у всех пациентов определялись расстройства поверхностной и глубокой чувствительности. Болевой синдром в области конечностей и позвоночника беспокоил 4,3% пациентов (4 чел.). Нарушения функции тазовых органов регистрировались в 49,5% наблюдений (46 чел.). Также наблюдались рецидивирующие воспалительные поражения мочеполовой системы (15,0%), пролежни (3,2%) и контрактуры суставов конечностей (20,4%).

Поражение грудного отдела спинного мозга наблюдалось у 29,2% пациентов ТБСМ (62 чел.), из них у 93,5% (58 чел.) имели место симметричные центральные парезы и параличи в нижних конечностях, причем в 62,9% случаев (39 чел.) отмечалось преобладание плегий. У всех пациентов определялись проводниковые расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, начиная с уровня на 2 сегмента ниже поврежденного сегмента спинного мозга. Болевой синдром в области нижних конечностей и позвоночника беспокоил 11,3% пациентов (7 чел.). Нарушения функции тазовых органов регистрировались в 46,8% наблюдений (29 чел.). Также определялись рецидивирующие воспалительные поражения мочеполовой системы (17,7%), пролежни (6,4%) и контрактуры суставов нижних конечностей (17,7%).

Поражение пояснично-крестцового отдела спинного мозга наблюдалось у 26,9% пациентов ТБСМ (57 чел.). Для данного уровня поражения была характерна неравномерность двигательных нарушений с преимущественным поражением одной ноги у 45,6% пациентов (26 чел.) и преобладанием патологических симптомов в дистальных отделах нижних конечностей. Отмечалось относительное уменьшение доли плегий по сравнению с другими уровнями поражения спинного мозга. Так, если при патологии на шейном уровне полные параличи наблюдались у 88,2% пациентов, то для грудного уровня их доля составила уже 62,9%, а для пояснично-крестцового только 40% (p<0,05). В 42,1% наблюдений (24 чел.) определялись атрофии мышц нижних конечностей, локализация которых определялась топикой поражения спинальных сегментов поясничного утолщения.

Наряду с двигательными нарушениями диагностировались расстройства чувствительности. Они были преимущественно сегментарными, часто имели асимметричней характер. Болевой синдром в области конечностей и позвоночника беспокоил 12,3% пациентов (7 чел.). Нарушения функции тазовых органов регистрировались в 61,4% (35 чел.) наблюдений. Из осложнений наблюдались рецидивирующие воспалительные поражения мочеполовой системы (14,0%), пролежни (3,5%) и контрактуры суставов нижних конечностей (21,0%).

С целью количественного определения нарушений функций (двигательных, интеллектуальных), активности, участия пациентов в повседневной и социальной жизни, использовали шкалу функциональной независимости FIM (Functional Independence Measure) и модифицированную функциональную оценочную шкалу активности и качества жизни VFM (Valutazione Funzionale Mielolesi). Показатели активности в сфере самообслуживания и мобильности пациентов зависели от уровня поражения спинного мозга (табл. 1).

Таблица 1.

Суммарные оценки нарушений функций, активности и участия по шкалам FIM и VFM у пациентов основной группы с травматической болезнью спинного мозга в зависимости от уровня поражения, выраженные в баллах

При исследовании с помощью шкал FIM и VFM была выявлена большая степень зависимости в повседневной жизни функциональных двигательных нарушений для пациентов с шейным уровнем поражения спинного мозга, а меньшая ― для поясничного уровня. Все различия между показателями в группах были достоверны (р<0,001).

У всех пациентов с ТБСМ оценивали также нарушения функционирования по МКФ. Для оценки нарушений активности и участия были отобраны наиболее характерные категории кодов, используемых при травме спинного мозга. Основные различия выявлены между пациентами с поражением шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника (р<0,001) (рис. 1).

Рисунок 1.

Частота тяжелых и абсолютных нарушений активности и участия (уровней 3, 4) у пациентов с травматической болезнью спинного мозга в зависимости от уровня повреждения, %

Пациенты основной группы с шейным уровнем поражения испытывали значительные ограничения при изучении и применении знаний в 65,6% случаев, с грудным уровнем поражения ― в 54,8%, а пациенты с повреждением пояснично-крестцового отдела — лишь в 22,8%. В домене «общие задачи и требования» пациенты с поражением шейного отдела спинного мозга испытывали трудности в 52,7% случаев, с поражением грудного отдела ― в 46,8%, пациенты с поражением пояснично-крестцового отдела ― в 22,8% случаев. В домене «мобильность» тяжелые и абсолютные нарушения встречались у 54,8% пациентов с шейным уровнем, у 26,3% пациентов ― с пояснично-крестцовым уровнем поражения. У пациентов с поражением грудного отдела в данной категории встречались ограничения в 51,6% случаев. Ограничения при самообслуживании чаще возникали у пациентов с шейным уровнем поражения (71,0%) по сравнению с пациентами с травмой пояснично-крестцового отдела спинного мозга (26,3%). Серьезные проблемы выявлены при анализе домена «бытовая жизнь» у 82,8% пациентов с поражением шейного отдела, тогда как больные с повреждением пояснично-крестцового отдела испытывали тяжелые и абсолютные нарушения в данном домене лишь в 28,1% случаев.

Проанализировано применение эффективности технологий с БОС с позиций МКФ у пациентов с ТБСМ основной группы в сравнении с группой контроля, в которой применялась стандартная медицинская реабилитация.

У пациентов основной группы с поражением шейного отдела спинного мозга установлено увеличение показателей по шкале VFM на 6,5% (до реабилитации 120,3±5,2 балла, после 128,1±7,4 балла, p<0,001) и шкале FIM на 15,3% (до реабилитации 54,1±6,8 балла, после 62,4±7,7, p<0,001), тогда как в контрольной группе изменение данного показателя не было достоверным — 2,9 и 3,1% (соответственно 118,1±5,7 и 121,6±4,5, p>0,05; 54,6±6,9 и 56,3±7,1, p>0,05) (рис. 2).

Рисунок 2.

Динамика показателей по модифицированной функциональной оценочной шкале активности и качества жизни VFM (Valutazione Funzionale Mielolesi) у пациентов с ТБСМ с шейным уровнем повреждения спинного мозга

У пациентов основной группы с грудным уровнем поражения было установлено увеличение показателей по шкале VFM на 15,3% (до реабилитации 153,1±7,4 балла, после 176,5±8,1 балла, p=0,003) и шкале FIM на 17,1% (до реабилитации 74,2±11,3 балла, после 86,9±16,4 балла, p=0,002), тогда как в контрольной группе изменение данного показателя не было достоверным — 2,4 и 2,6% соответственно (до курса 156,3±5,8, после курса 160,1±6,3, p=0,24; до курса 73,8±12,6, после курса 75,7±13,9, p=0,21) (рис. 3).

Рисунок 3.

Динамика показателей по модифицированной функциональной оценочной шкале активности и качества жизни VFM (Valutazione Funzionale Mielolesi) у пациентов с ТБСМ с грудным уровнем повреждения спинного мозга

У пациентов с поражением пояснично-крестцового отдела спинного мозга в основной группе было установлено увеличение показателей по шкале VFM на 13,7% (до реабилитации 227,4±11,8 балла, после 258,6±12,1 балла, p<0,001) и шкале FIM на 17,1% (до реабилитации 105,1±9,4 балла, после 117,3±8,9 балла, p<0,001). В контрольной группе изменение данного показателя не было достоверным — 3,7 и 4,2% соответственно (до курса 225,8±10,3, после курса 234,2±9,5, p=0,62; до курса 104,2±6,1, после курса 108,6±7,2, p=0,19) (рис. 4).

Рисунок 4.

Динамика показателей по модифицированной функциональной оценочной шкале активности и качества жизни VFM (Valutazione Funzionale Mielolesi) у пациентов с ТБСМ с пояснично-крестцовым уровнем повреждения спинного мозга

После курса реабилитации динамика нарушений активности и участия по МКФ в основной группе у пациентов с шейным уровнем повреждения показала уменьшение тяжелых и абсолютных нарушений в доменах «общие задачи и требования» у 33,4%, «общение» ― у 45,0%, «самообслуживание» ― у 36,4%, «жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь» ― у 30,5%.

У пациентов с поражением грудного отдела после курса реабилитации с применением БОС количество тяжелых и абсолютных нарушений в домене «межличностные взаимодействия и отношения» уменьшилось у 57,2% пациентов, в доменах «мобильность» и «самообслуживание» — у 40,0 и 55,6% соответственно.

У пациентов с поражением пояснично-крестцового отдела отмечали статистически значимо большие изменения во всех доменах, чем при других уровнях повреждения. После курса реабилитации наибольшие изменения выявлены в доменах «общие задачи и требования» у 85,7% пациентов, «общение» ― у 75,0%, «самообслуживание» ― у 71,4%, «бытовая жизнь» ― у 53,9%, «жизнь в сообществах, общественная и гражданская жизнь» ― у 83,4%.

В контрольной группе после реабилитации значения данных показателей статистически значимых изменений не продемонстрировали (p>0,05).

Заключение

Таким образом, использование технологий активной медицинской реабилитации с биологической обратной связью под контролем электромиографии повышает активность и участие по МКФ, в частности, степень самообслуживания и независимости в повседневной жизни, у пациентов с травматической болезнью спинного мозга при шейном уровне повреждения у 36,4% пациентов (p<0,001), при грудном — у 55,6% (p<0,001) и при пояснично-крестцовом — у 71,4% пациентов (p<0,001).

 ЛИТЕРАТУРА

1. Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. ― М.: Московские учебники и картолитография, 2010. ― 640 с.
2. Pattern of spine and spinal cord injuries in tikuranbessa hospital, ethiopia / H. Biluts, M. Abebe, T. Laeke et al. // Ethiop. Med. J. ― 2015. ― Vol. 53 (2). ― P. 75-82.
3. Dobran M. Surgical treatment of cervical spine trauma: Our experience and results / M. Dobran, M. Iacoangeli, N. Nocchi // Asian. J. Neurosurg. ― 2015. ― Vol. 10 (3). ― P. 207-211.
4. Spinal Cord Injuries in Wave-Riding Sports: The Influence of Environmental and Sport-Specific Factors / A. Falconi, D. Flick, J. Ferguson, J.E. Glorioso // Curr. Sports. Med. Rep. ― 2016. ― Vol. 15 (2). ― P. 116-120.
5. Global incidence and prevalence of traumatic spinal cord injury / J.C. Furlan, B.M. Sakakibara, W.C. Miller, A.V. Krassioukov // Can. J. Neurol. Sci. ― 2013. ― Vol. 40 (4). ― Р. 456-464.
6. Xiangbing Wu. RhoA/Rho kinase in spinal cord injury / Wu. Xiangbing, Xu. Xiao-ming // Neural. Regen. Res. ― 2016. ― Vol. 11 (1). ― P. 23-27.
7. Пинчук Д.Ю. Биологически обратная связь по электромиограммев неврологии и ортопедии: справочное руководство / Д.Ю. Пинчук, М.Г. Дудин. ― СПб, 2002. ― 120 с.
8. Александров Н.М. Адаптивная тренировка с использованием электромиографической обратной связи в реабилитации больных с повреждениями кисти и их последствиями: пособие для врачей / Н.М. Александров. ― Н. Новгород: ФГУ «Нижегород. НИИТО Росздрава», 2005. ― 44 с.
9. Роль и значение Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в организации должной профилактической помощи населению / Г.Г. Орлова, И.Е. Лукьянова, А.А. Дагаева и др. // Фундаментальные исследования. Медицинские науки. ― 2013. ― №3. ― С. 358-361.
10. Пономаренко Г.Н. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья ― инструмент научной оценки эффективности медицинской реабилитации / Г.Н. Пономаренко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. ― 2013. ― Т. 90, №2. ― С. 57-62.
11. Ястребцева И.П. Использование Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья в неврологической практике / И.П. Ястребцева, А.Е. Баклушин, А.В. Кочетков // Журнал «Доктор.Ру». ― 2014. ― №13 (101). ― С. 44-49.
12. Смычек В.Б. Основы МКФ / В.Б. Смычек. ― Минск, 2015. ― 432 с.

REFERENCES

1. Reabilitatsiya bol’nykh s travmaticheskoy bolezn’yu spinnogo mozga, pod obshch. red. G.E. Ivanovoy, V.V. Krylova, M.B. Tsykunova, B.A. Polyaeva [Rehabilitation of patients with traumatic spinal cord disease. Under the general revision of G.E. Ivanova, V.V. Krylov, M.B. Tsykunov, B.A. Polyaev]. Moscow: Moskovskie uchebniki i kartolitografiya, 2010. 640 p.
2. Biluts H., Abebe M., Laeke T. et al. Pattern of spine and spinal cord injuries in tikuranbessa hospital, ethiopia. Ethiop. Med. J, 2015, vol. 53 (2), pp. 75-82.
3. Dobran M., Iacoangeli M., Nocchi N. Surgical treatment of cervical spine trauma: Our experience and results. Asian. J. Neurosurg, 2015, vol. 10 (3), pp. 207-211.
4. Falconi A., Flick D., Ferguson J., Glorioso J.E. Spinal Cord Injuries in Wave-Riding Sports: The Influence of Environmental and Sport-Specific Factors. Curr. Sports. Med. Rep, 2016, vol. 15 (2), pp. 116-120.
5. Furlan J.C., Sakakibara B.M., Miller W.C., Krassioukov A.V. Global incidence and prevalence of traumatic spinal cord injury. Can. J. Neurol. Sci, 2013, vol. 40 (4), rr. 456-464.
6. Xiangbing Wu., Xiao-ming Xu. RhoA/Rho kinase in spinal cord injury. Neural. Regen. Res, 2016, vol. 11 (1), pp. 23-27.
7. Pinchuk D.Yu., Dudin M.G. Biologicheski obratnaya svyaz’ po elektromiogrammev nevrologii i ortopedii: spravochnoe rukovodstvo [Biological feedback on electromyogram in neurology and orthopedics: reference manual]. Saint Petersburg, 2002. 120 p.
8. Aleksandrov N.M. Adaptivnaya trenirovka s ispol’zovaniem elektromiograficheskoy obratnoy svyazi v reabilitatsii bol’nykh s povrezhdeniyami kisti i ikh posledstviyami: posobie dlya vrachey [Adaptive training using electromyographic feedback in the rehabilitation of patients with hand injuries and their consequences: A Handbook for Doctors]. Nizhniy Novgorod: FGU “Nizhegorod. NIITO Roszdrava”, 2005. 44 p.
9. Orlova G.G., Luk’yanova I.E., Dagaeva A.A. et al. The role and importance of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in the organization of proper preventive care for the population. Fundamental’nye issledovaniya. Meditsinskie nauki, 2013, no. 3, pp. 358-361 (in Russ.).
10. Ponomarenko G.N. International classification of functioning, disability and health — a tool for scientific evaluation of the effectiveness of medical rehabilitation. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul’tury, 2013, vol. 90, no. 2, pp. 57-62 (in Russ.).
11. Yastrebtseva I.P., Baklushin A.E., Kochetkov A.V. Use of the International Classification of Functioning, Disability and Health in Neurological Practice. Zhurnal “Doktor.Ru”, 2014, no. 13 (101), pp. 44-49 (in Russ.).
12. Smychek V.B. Osnovy MKF [Fundamentals of the ICF]. Minsk, 2015. 432 p.