УДК 577.161.22

 И.В. ВАХЛОВА¹, Н.А. ЗЮЗЕВА^{1, 2}

 ¹Уральский государственный медицинский университет, г. Екатеринбург

²Детская городская больница № 5, г. Екатеринбург

Контактная информация:

Вахлова Ирина Вениаминовна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии Уральского государственного   медицинского университета, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3,  тел. (343) 214-86-57, e-mail: vachlova-61@mail.ru

 В статье представлены результаты оценки состояния здоровья и обеспеченности витамином D детей раннего возраста, проживающих в условиях крупного мегаполиса. Выявлена высокая частота неудовлетворительной обеспеченности витамином D детей раннего возраста (49,2  %), наилучшие показатели обеспеченности витамином D отмечены у детей 1-го года жизни. Подчеркнута роль прикорма в достижении нормальной обеспеченности витамином D (OR = 5,2; ДИ 95  % [1,8÷14,4]). Установлено отрицательное влияние инфекционного анамнеза матерей во время беременности на обеспеченность витамином D родившихся детей (OR  = 2,4 ДИ 95  % [1,19 ÷ 4,85]). Отмечена тесная связь между неудовлетворительной обеспеченностью витамином D детей раннего возраста и их повышенной заболеваемостью острыми респираторными заболеваниями (OR = 10,7 ДИ 95  % [2,3÷48,8]). Оптимальной профилактической дозой витамина D у детей раннего возраста, обеспечивающей нормальный уровень 25(ОН)D3 в сыворотке крови, является 1000 МЕ. Показано влияние курсового (в течение 1 месяца) назначения профилактической дозы витамина D в дозе 500 МЕ у детей третьего года жизни на некоторое повышение обеспеченности витамином D в виде  уменьшения случаев дефицита витамина D.  

Ключевые слова: витамин D, уровень 25(ОН)D3 в сыворотке крови, дети раннего возраста.

 

I.V. VAKHLOVA¹, N.A. ZYUZEVA^{1, 2}

¹The Ural State Medical University, Ekaterinburg
² Children’s city hospital №5, Ekaterinburg

 Vitamin D provision and evaluation of use preventive doses of vitamin D among infants

For correspondence:

Vakhlova I.V.– D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Hospital Pediatrics of  Ural State Medical University, 3 Repin Str., 620028, Ekaterinburg, tel. (343) 214-86-57, e-mail: vachlova-61@mail.ru¹

The article presents the results of the analysis of health and vitamin D status among infants living in an industrial megalopolis. The study revealed a high frequency of low vitamin D level among infants (49.2 %); the best indicators of vitamin D supply were found among children of the first year of life. The authors emphasize the role of breast feeding and timely introduction of complementary foods in achieving a normal vitamin D level (OR = 5.2; ДИ 95 % [1.8 ÷ 14.4]). The results show a negative impact of infectious anamnesis of mothers during pregnancy on vitamin D provision of a child (OR = 2.4 ДИ 95 % [1.19 ÷ 4.85]). We noted the close connection between the low provision of vitamin D among infants and the increased incidence of acute respiratory diseases (OR = 10.7 ДИ 95 % [2.3 ÷ 48.8]). The optimal prophylactic dose of vitamin D providing normal levels of 25 (OH) D3 in the blood serum of infants is 1000 IU. The study proved the effectiveness of prescribing a prophylactic dose of vitamin D (500 IU) during 1 month for children of the third year of life to improve the vitamin D supply: disappearing of vitamin D deficiency, normalization of calcium metabolism. The results of the study contribute to an understanding of the clinical value of vitamin D and the development of new approaches to preventing vitamin D deficiency in children.

Key words: infants, vitamin D, serum 25(OH)D3 level.

 

В настоящее время не менее 30–50 % населения в различных странах и регионах мира характеризуются низкой обеспеченностью витамином D [1]. В России, по результатам многоцентрового исследования (2013–2014 гг.), недостаточность и дефицит витамина D у детей раннего возраста в разных городах составляли от 48 % до 90,8 %; лишь 10 % детей третьего года жизни имели нормальный уровень обеспеченности витамином D [2]. Территория Свердловской области, включая город Екатеринбург, имеет всего 150 солнечных дней в году, что является фактором риска возникновения недостаточности витамина D, так как полная облачность уменьшает УФ-воздействие на 50 %, а смог — на 60 % [3].

Принято говорить о целостной D-эндокринной системе, обеспечивающей не только регуляцию фосфорно-кальциевого обмена, но и поддерживающей функционирование многих органов и систем [4]. В целом ряде исследований обсуждается клиническое значение витамина D для здоровья детей, в том числе и его влияние на формирование иммунитета и инфекционную заболеваемость [5, 6]. Профилактика дефицита витамина D в Российской федерации исторически рассматривалась как профилактика рахита и длительное время предполагала прием 500 МЕ/сутки у детей первых двух лет жизни без определения уровня обеспеченности витамином D [7]. На сегодняшний день во многих странах, в том числе и в России, существуют национальные, континентальные консенсусы и практические рекомендации по профилактике гиповитаминоза D [8, 9, 10, 11, 12]. Доказана эффективность курсового приема препаратов витамина D в дозировке от 1000 до 3000 МЕ/сутки в течение 30 дней в нормализации обеспеченности витамином D; выявлена прямая связь между суточной дозировкой холекальциферола и приростом уровня 25(ОН)D в сыворотке крови [13].

Цель исследования — оценить клиническое значение недостаточной обеспеченности витамином D и эффективность его профилактического назначения у детей раннего возраста.

Материал и методы исследования. Работа проводилась в два этапа. На первом этапе в рамках многоцентрового исследования по изучению обеспеченности витамином D детей раннего возраста в России [2] проводилось исследование обеспеченности витамином D 130 детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет жизни, наблюдавшихся в условиях амбулаторно-поликлинического звена одного из муниципальных учреждений здравоохранения г. Екатеринбурга. Детей до 6 месяцев жизни было 34,6 % (n = 45); 7–12 мес. — 22,3  % (n = 29); 1–2 лет — 23,1 % (n = 30); 2–3 лет — 20,0 % (n = 26).

Критериями включения в исследование являлись возраст детей до 3 лет жизни; группа здоровья I и II; постоянное проживание в данном регионе. Критериями исключения из исследования являлись хронические болезни печени, почек, кишечника, синдром мальабсорбции, наследственные и врожденные заболевания, группы здоровья III, IV, V.

Целью второго этапа являлась оценка эффективности профилактического приема витамина D у детей третьего года жизни. На данном этапе дополнительным критерием включения в исследование являлось отсутствие профилактического применения витамина D более 6 месяцев. Методом случайной выборки дополнительно была сформирована группа детей (n = 13), которым назначались препараты холекальциферола в ежедневной дозе 500 МЕ (Методические рекомендации МЗ СССР/1990) [7]. Средний возраст детей данной группы составил 29,4±0,9 мес. На первом визите проводился объективный осмотр, назначалось исследование в сыворотке крови 25(OH)D, кальция, фосфора; в моче — кальция, кальций-креатининового коэффициента (ККК). На втором визите через месяц — осмотр с повторным забором крови и мочи для исследования тех же параметров; на третьем визите — осмотр с контролем показателей мочи.

Проводилась оценка данных анамнеза, включавшая анализ здоровья женщины, пре- и постнатальной витамино-минеральной профилактики, оценку физического (ФР) и нервно-психического развития (НПР), заболеваемости, характера вскармливания детей. Физическое развитие оценивали с использованием региональных центильных таблиц с определением уровня биологической зрелости и морфофункционального статуса [14].

Методы лабораторной диагностики включали определение содержания в сыворотке крови 25(OH)D: на I этапе — методом иммунофлюоресцентного анализа (Анализатор Liason Dia Sorin Pleutschland GmbH, Germany), на II этапе — методом электрохемилюминесцентного иммуноанализа (анализатор Cobas 8000, Diagnostics) в лаборатории ООО «НПФ «ХЕЛИКС». Уровень 25(ОН)D ниже 20 нг/мл расценивался как дефицит витамина D, 21-29 нг/мл — недостаточность, более 30 нг/мл – норма [13, 14]. Результаты определения общего и ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови, кальция в моче оценивались в соответствии с прилагаемыми к анализаторам нормативами, креатинина с расчетом ККК — в соответствии с референсными значениями [15, 16].

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с помощью программных пакетов «Статистика 6,0» (Statsoft, США). Применялись методы описательной статистики, сравнительный анализ с вычислением t-критерия Стьюдента (параметрические выборки), U-критерия Манна–Уитни (непараметрические выборки), хи-квадрат (ч²), двустороннего критерия Фишера. Оценка взаимосвязи анализировалась с помощью ранговой корреляции (Спирмена) и показателей ассоциации в рамках эпидемиологического анализа: относительного риска (RR), отношения шансов (ОR), атрибутивного риска (АР, %), этиологической фракции (AP %) с расчетом 95 % доверительных интервалов (ДИ) [17].

Результаты и обсуждение.

Анализ здоровья матерей обследованных 130 детей выявил высокую частоту заболеваемости в периоде прогенеза — большинство женщин (89,2 %; n = 116) имели отклонения в состоянии здоровья: болезни желудочно-кишечного тракта (23,8 %, n = 31); мочевой (19,2 %, n = 25) и эндокринной системы (9,2 %, n = 12); в 23,1 % случаев (n = 30) встречалась нейроциркуляторная дистония. Заслуживала внимания отягощенность акушерско-гинекологического анамнеза за счет инфекционно-воспалительных заболеваний — у каждой второй женщины (52,3 %; n = 68) в виде вагинита, аднексита, хронической внутриматочной инфекции. У каждой пятой женщины предыдущая беременность заканчивалась медицинским (20,7 %), у каждой 10-ой (10 %) — самопроизвольным прерыванием. Половина детей родились от первой беременности (49,2 %, n = 64); четверть — от второй (25,4 %, n = 33); от беременности с паритетом три и более родилось 13,8 % (n = 18) детей.

Течение антенатального периода у детей ассоциировалось с наличием у беременных женщин гестоза (63,1 %), анемии (53,8 %), угрозы невынашивания (35,4 %), хронической фетоплацентарной недостаточности (31,5 %). Половина матерей (50 %, n = 65) имели во время беременности инфекционно-воспалительные заболевания: треть женщин (34,6 %, n = 45) — острые респираторные инфекции, 15,4 % (n = 20) — гестационный пиелонефрит, у 7 (28 %) из 25 обследованных была диагностирована герпетическая инфекция (цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го типа), у трех беременных (2,3 % от всех) — острая герпетическая инфекция в виде Herpes labialis. Роды были самостоятельными в большинстве случаев — 76,2 % (n = 99); срочными — в 91,5 % (n = 119), преждевременными — в 8,5 % (n = 11) случаев. Треть новорожденных выписаны из родильного дома здоровыми (33,8 %), треть имели группу риска (33,8 %), обусловленную патологией матери (урогенитальные инфекции, очаги хронической инфекции), каждый четвертый ребенок — транзиторную гипербилирубинемию (23,8 %), каждый пятый — сочетанную гипоксию (20,8 %).

На грудном вскармливании до 6 месяцев находилось 55,6 % детей (n = 25), с 6 до 12 месяцев — 48,3 % (n = 14), на 2-м году — 30 % детей (n = 9). При искусственном вскармливании использовались только адаптированные смеси. Введение прикорма было своевременным у большинства детей (87,7 %).

Антенатальная витаминно-минеральная профилактика. Во время беременности 81,5 % (n = 106) женщин принимали витаминно-минеральные комплексы (ВМК) и препараты кальция. Из них у 38 % (n = 49) женщин имел место комбинированный прием ВМК и препаратов кальция, включавших витамин D; 24,8 % (n = 32) женщин принимали только поливитаминные препараты; 19,4 % (n = 25) — только препараты кальция, включая комплексы с витамином D; 17,83 % (n = 23) женщин не имели витаминно-минеральной коррекции во время беременности. Как правило, прием препаратов осуществлялся в виде одного курса, начиная со II триместра беременности.

Постнатальная профилактика недостаточности витамином D осуществлялась у большинства детей — 96,9 % (n = 126), своевременное начало профилактики (в течение 1-го месяца) — у 89 % детей (n = 113). У 11 % (n = 14) детей прием витамина D был начат только во 2-м полугодии в связи с негативным отношением матерей к назначению фармакологических препаратов.

Физическое развитие соответствовало паспортному возрасту у 63,8 % детей (n = 83), опережало паспортный возраст — у каждого третьего ребенка (27,7 %; n = 36), отставало от паспортного возраста у 8,5 % детей. Морфофункциональный статус был гармоничным более чем в половине случаев (62,3 %; n = 81), в 29,2 % случаев — дисгармоничным (за счет дефицита массы тела — у 20,0 %; за счет избытка массы тела — у 9,2 %), резко дисгармоничным за счет дефицита массы тела — у 8,5 %.

Большинство детей (94,6 %; n = 123) имели I группу НПР; остальные 5,4 % (n = 7) детей имели 1-ю степень II группы развития (отставание на 1 эпикризный срок по 1–2 показателям).

В структуре заболеваемости обследованных детей преобладали поражение ЦНС в 66,2 % случаев, из них 50,8 % детей наблюдались с диагнозом «перинатальное поражение ЦНС (ППЦНС)», 13,1 % – с диагнозом «резидуальная церебральная органическая недостаточность (РЦОН)». В виде миатонического синдрома в 35,5 % случаев, нарушения сна — 29,4 %, пирамидной недостаточности — 23,5 %, астено-невротического синдрома — 17,6 %, гиперкинетического синдрома — 11,8 % случаев, в единичных случаях (5,9 %) — в виде темповой задержки речевого развития, нарушения сосудистого кровообращения в шейном отделе позвоночника, синдрома гемоликвородинамических нарушений, цереброастенического и гидроцефального синдромов. Клинические признаки синдрома вегето-висцеральной дисфункции наблюдались в виде потливости в 22,3 %, пугливости — в 13,1 %, беспокойства — в 10,0 %, нарушения сна — в 28,5 %.

Cимптомы соединительнотканной дисплазии выявлялись клинически в 42,3 % случаев: на 1-м году — у 56,4 % детей; на 2-м и 3-м годах жизни — по 21,8 %. По данным объективного осмотра выявлены деформации нижних конечностей у 6,9 % (n = 9); плоско-вальгусные стопы — у 6,2 % (n = 8), пупочная и паховые грыжи — у 6,2 % (n = 8) детей.

По результатам ультразвукового исследования выявлены пиело/каликоэктазии, расщепление чашечно-лоханочной системы, аномальное положение почек в целом у 31,5 % (n = 41) детей, дополнительные хорды левого желудочка — у 6,9 % (n = 9) детей.

У трети детей (27,7 %; n = 36) установлена пищевая аллергия: у 35 детей — в виде атопического дерматита, у одного ребенка — в виде гастроинтестинальной формы. Функциональные нарушения кишечника с запорами наблюдались у 13,8 % обследованных. Железодефицитная анемия выявлена у 26,9 % детей. Позднее (после 6 месяцев жизни) или неправильное прорезывание зубов выявлены у 16,9 % детей. Частые эпизоды острых респираторных заболеваний (ОРЗ) (5 раз и более) наблюдались в 14,6 % (n = 19) случаев и встречались только у детей 2-го (31,6 %, n = 6) и 3-го (68,4 %, n = 13) годов жизни.

Обеспеченность витамином D. Среднее содержание 25(OH)D в сыворотке крови в целом у всех детей, детей 1-го и 2-го года жизни (соответственно 33,9±1,7 нг/мл, 38,3±2,6 нг/мл и 33,5±3,1 нг/мл) укладывалось в пределы достаточной обеспеченности витамином D. У детей 3-го года среднее содержание витамина D соответствовало дефициту (19,9±1,5нг/мл) и достоверно отличалось от уровня обеспеченности детей 1-го и 2-го года жизни (табл. 1).

Таблица 1.

Среднее содержание витамина D в сыворотке крови у обследованных детей

25(OH)D, нг/мл	У всех; n = 130	1-6 мес., n = 45	6-12 мес., n = 29	1год, n = 74	2 год, n = 30	3 год, n = 26	p (U-критерий Манна-Уитни)
		1	2	3	4	5
М±m у	33,9±1,7 20,0	35,1±3,5 23,2	43,2±3,6 19,3	38,3±2,6 22,1	33,5±3,1 17,2	19,9±1,5 7,6	р1-5 <0,001 р2-5 = 0,000 р4-5<0,016
Ме	28,8	29,1	39,6	34,3	29,7	19,7

 

Несмотря на то, что среднее содержание 25(OH)D в сыворотке крови соответствовало уровню нормальной обеспеченности, анализ частотного распределения показателей обеспеченности выявил нормальный уровень витамина D лишь у половины детей (49,2 %), в четверти случаев — дефицит (26,9 %) и недостаточность (23,8 %) (табл. 2).

Таблица 2.

Степень обеспеченности витамином D детей раннего возраста

Уровень 25(OH)D, нг/мл	У всех; n = 130	1-6 мес., n = 45	6-12 мес., n = 29	1год, n = 74	2 год, n = 30	3 год, n = 26	p
		1	2	3	4	5
	n ( %)	n ( %)	n ( %)	n ( %)	n ( %)	n ( %)
Норма, >30	64 (49,2)	23 (51,5)	22 (75,9)	45 (60,8)	16 (53,3)	3 (11,5)	—
Недостаточность, 21–29	31 (23,8)	8 (17,8)	5 (17,2)	13 (17,6)	9 (30,0)	9 (34,6)	—
Дефицит, <20	35 (26,9)	14 (31,1)	2 (6,9)	16 (21,6)	5 (16,7)	14 (53,9)	р1-2<0,03 р1-5<0,001 р2-5  = 0,000 р4-5  = 0,000

Заслуживает внимания высокая частота дефицита витамина D у детей первого полугодия и 3-го года жизни (31,1 % и 53,9 % соответственно). На 3-м году только 11,5 % детей имели нормальную обеспеченность витамином D. Таким образом, установлено, что к третьему году жизни атрибутивный риск низкой обеспеченности витамином D увеличивался на 49,3 % (AR = 49,3 % ДИ 95 % [32,8÷65,8]), а вероятность его дефицита повышалась в 12 раз (OR = 11,8; ДИ 95 % [3,2÷43,2]) по сравнению с первым годом жизни (рис. 1). Объяснением резкому снижению доли детей с нормальной D-витаминной обеспеченностью к 3-му году жизни служит прекращение D-витаминной профилактики у детей после 2 лет согласно Клиническим рекомендациям МЗ СССР 1990 г. [7]

Рисунок 1.
Частота неудовлетворительной обеспеченности (дефицит + недостаточность) витамином D в сыворотке крови у детей в динамике первых 3 лет жизни

Анализ обеспеченности витамином D детей первого года жизни в зависимости от вида вскармливания выявил, что среднее содержание 25(OH)D в сыворотке крови у детей на исключительно грудном вскармливании (ГВ), на грудном вскармливании с прикормом (Г+П), на искусственном вскармливании с прикормом (И+П) было нормальным: соответственно 33,3±6,4; 44,5±5,5; 45,3±4,1 нг/мл; у детей, находившихся на искусственном вскармливании без прикорма (ИВ), соответствовало недостаточности 29,5±4,7 нг/мл.

Анализ частотных распределений выявил самую высокую частоту нормальной обеспеченности витамином D у детей, получавших прикорм, независимо от вида вскармливания — И+П и Г+П (79,2 % и 71,4 % соответственно); самую низкую — у детей на исключительно грудном вскармливании (35 %). Частота дефицита витамина D была максимальной в группах детей без прикорма и отсутствовала в группе И+П (табл. 3).

Таблица 3.

Частота дефицита, недостаточности и нормальных показателей витамина D в зависимости от вида вскармливания

Уровень 25 (ОН)D, нг/мл	ГВ, n = 20		ИВ, n = 14		Г+П, n = 14		И+П, n = 24		р
	1		2		3		4
	n	%	n	%	n	%	n	%
Норма, >30	7	35	6	42,8	10	71,4	19	79,2	р1-3<0,05; р2-4<0,05
Недостаточность, 21–29	5	25	3	21,4	3	21,4	5	20,8	—
Дефицит,<20	8	40	5	35,7	1	7,1	—	—	р1-3<0,05; р2-4<0,01

Таким образом, установлено, что введение прикорма увеличивает шансы нормализации уровня витамина D при грудном вскармливании в 4,6 раза (ОR = 4,6; ДИ 95 % [1,0÷20,4]), на искусственном вскармливании — в 5 раз (OR = 5,1; ДИ 95 % [1,2÷21,5]), в целом у детей 1-го года — в 5 раз (OR = 5,2; ДИ 95 % [1,8÷14,4]). Возможно, улучшение обеспеченности витамином D при введении прикорма связано со стимулирующим влиянием прикорма на функциональную активность пищеварительного тракта, в том числе функцию желчеобразования и желчевыделения, способствующих усилению всасывания витамина D в кишечнике.

Определена средняя концентрация витамина D в сыворотке крови у детей в зависимости от количества ежедневной профилактической дозы витамина D (табл. 4).

Таблица 4.

Среднее содержание витамина D в сыворотке крови в зависимости от ежедневной профилактической дозы препаратов витамина D

25(OH)D, нг/мл	Профилактическая доза препаратов витамина D (МЕ)			p
	500, n = 73	1000, n = 49	не получали, n = 4
	1	2	3
М± m	29,5±2,1	38,6±3,2	19,8±2,7	р1-2 <0,05; р2-3  = 0,000

 

• Выявлены наибольшие цифры обеспеченности витамином D у детей, получавших 1000 МЕ — 38,6±3,2 нг/мл, что соответствовало норме и достоверно превышало уровень обеспеченности детей, получавших 500 МЕ.
• Среднее содержание витамина D у детей, получавших в ежедневном режиме 500 МЕ, было ниже уровня нормальной обеспеченности и достоверно не отличалось от уровня витамина D в группе детей без профилактики: соответственно 29,5±3,1 нг/мл и 19,8±3,7 нг/мл.
• Это может означать, что профилактическая доза 500 МЕ не эффективна для нормальной обеспеченности витамином D.

У детей, получавших 1000 МЕ, выявлена самая высокая частота нормальной обеспеченности витамином D — 55,1 %; у детей, не получавших витамин D, случаи нормальной обеспеченности отсутствовали (0 %) (χ²  = 4,8; р<0,000; критерий Фишера 0,04; р<0,05).

Анализ связей между обеспеченностью витамином D детей раннего возраста и клинико-анамнестическими факторами выявил ряд зависимостей. Так, установлена отрицательная связь между факторами перинатального риска — наличием у матери во время беременности вагинита  и высокого паритета беременности и обеспеченностью витамином D ребенка (соответственно r =  — 0,18; p<0,05; r =  — 0,21; p<0,05; r =  — 0,3; p = 0,000). Кроме того, выявлена достоверно более высокая частота неудовлетворительной обеспеченности витамином D детей, матери которых имели инфекционные и воспалительные заболевания во время беременности. Установлено, что риск формирования низкой обеспеченности витамином D у ребенка возрастал в 2,5 раза при наличии инфекционных, воспалительных заболеваний во время беременности у матери (OR = 2,4 ДИ 95 %[1,19÷4,85]). Расчет этиологической, или атрибутивной, пропорции показал, что «вклад» инфекционно-воспалительных болезней у женщины во время беременности в статус низкой обеспеченности витамином D родившегося ребенка составляет 35 % (АР % = 35 %, 95 %ДИ [25,7÷45,2]) (табл. 5).

Таблица 5.

Связь уровня обеспеченности витамином D (дефицит + недостаточность, n = 66) с наличием инфекционного анамнеза у матери

Инфекции у беременной женщины	↓ витамина D		АР ДИ 95 %	ч2	р<	Кр. Фишера, р<	OR ДИ 95 %	RR ДИ 95 %	АР %
	n	%
Есть, n = 65	40	61,5	21,5 13,9ч30,8	6,03	0,05	0,01; <0,05	2,4 1,19ч4,85	1,5 1,1ч2,2	35
Нет, n = 65	26	40,0

 

Связь между уровнем обеспеченности витамином D детей и наличием антенатальной витаминно-минеральной профилактики отсутствовала. При анализе заболеваемости обнаружена связь между обеспеченностью витамином D и частотой ОРЗ. Высокая респираторная заболеваемость (более 5 эпизодов ОРЗ в течение года) чаще регистрировалась в группе детей с низкой обеспеченностью витамином D, чем в группе с нормальной обеспеченностью: соответственно 25,8 % и 3,1 %, р<0,01.

Таким образом, установлено, что низкая обеспеченность витамином D детей раннего возраста повышала вероятность частой респираторной инфекционной заболеваемости практически в 10 раз (OR = 10,7 ДИ 95 % [2,3÷48,8]).

Расчет этиологической фракции показал, что если низкая обеспеченность витамином D является причинно значимым фактором частой респираторной заболеваемости, то у 88 % (АR % = 88 %, 95 %ДИ [80,0÷93,6]) детей раннего возраста, переносящих ОРЗ и одновременно имеющих дефицит витамина D, высокая частота ОРЗ изолированно связана с низкой обеспеченностью витамином D (табл. 6).

Таблица 6.

Связь частой респираторной заболеваемости с низкой обеспеченности витамином D

у детей раннего возраста

Показатель	ОРЗ ≥ 5 эпизодов в год, n = 19		AR,  % ДИ 95 %	ч2 , р<	Крит. Фишера, р<	OR ДИ 95 %	RR ДИ 95 %	АR %
	n	%
Дефицит+недоста-точность «D», n = 66	17	25,8	22,7 14,9ч32,2	13,3 0,01	0,000; 0,05	10,7 2,3ч48,8	8,2 1,9ч34,2	88
Норма «D», n = 64	2	3,1

 

Анализ объективных симптомов, традиционно относящихся к клиническим проявлениям рахита у детей, обнаружил более высокую частоту облысения затылка при нормальной обеспеченности витамином D в сравнении с низкой обеспеченностью (соответственно 66,7 % и 33,3 %). Корреляционный анализ подтвердил наличие прямой связи между уровнем обеспеченности витамином D и облысением затылка (r = 0,24; р<0,004), означающей увеличение частоты облысения затылка при улучшении обеспеченности витамином D.

Облысение затылка следует рассматривать  как симптом вегето-висцеральной дисфункции, а не как начальное проявление рахита.

На II этапе исследования обследованы 13 детей третьего года жизни, средний возраст которых составил 29,4±0,9 месяцев. На момент обследования дети не получали витамин D в среднем 13,5±1,9 месяцев. На первом визите после начала проведения исследования назначались препараты витамина D в профилактической дозе 500 МЕ на 1 месяц.

Исходное содержание 25(ОН)D в сыворотке крови перед назначением витамина D соответствовало уровню недостаточности — 28,3±3,4 нг/мл Анализ частотных распределений по степеням обеспеченности перед назначением витамина D выявил нормальную концентрацию 25(ОН)D у 46,1 % детей, недостаточность — у каждого четвертого (23,1 %), дефицит — у каждого третьего (30,8 %) ребенка.

Через месяц применения 500 МЕ витамина D уровень 25(ОН)D в сыворотке крови повысился недостоверно — с 28,3±3,4 нг/мл до 33,8±2,6 нг/мл, р>0,05),  незначительно увеличилось количество детей с нормальной обеспеченностью (до 61,5 %) и с недостаточностью (до 38,5 %), но при этом дети с дефицитом витамина D отсутствовали (с 30,8 % до 0 %, р<0,05) (табл. 7).

Таблица 7.

Частота нормальных показателей, дефицита и недостаточности витамина D на фоне курсового приема 500 МЕ витамина D у детей 3-го года жизни

Показатель	Норма, более 30 нг/мл, n ( %)		Ниже нормы, n ( %)				р*
			дефицит, < 20 нг/мл		недостаточность, 21–29 нг/мл
	до приема	после приема	до приема	после приема	до приема	после приема
Количество детей	6 (46,1)	8 (61,5)	4 (30,8)*	0 0*	3 (23,1)	5 (38,5)	ч2 = 4,73, р<0,05; двусторонний критерий Фишера 0,047, р<0,05

Анализ динамики изменения уровня витамина D в сыворотке крови у каждого из наблюдаемых пациентов обнаружил, что спустя месяц после применения препарата витамина D все дети с дефицитом «перешли» в группу недостаточности и нормальной обеспеченности; у всех детей с недостаточной обеспеченностью содержание 25(ОН)D в сыворотке крови нормализовалось; в группе с нормальным уровнем обеспеченности у двух детей отмечалось снижение 25(ОН)D до уровня недостаточности, в остальных случаях содержание витамина D существенно не изменялось, оставаясь в пределах нормы (рис. 2).

 Очевидно, что месяц — малый срок для нормализации D-витаминной обеспеченности у всех детей и тем более поддержания стабильного уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Однако даже это непродолжительное время применения минимально рекомендуемой дозы 500 МЕ позволило купировать все случаи дефицита витамина D и нормализовать обеспеченность детей с исходной недостаточностью, несмотря на длительный предшествующий период без профилактики D-витаминной недостаточности (13,5±1,9 мес.) у детей 3-го года жизни.

Исследование показателей фосфорно-кальциевого обмена перед назначением витамина D выявило, что средние значения общего и ионизированного кальция, фосфора неорганического не выходили за пределы референсных значений (соответственно 2,48±0,02 ммоль/л, 1,31±0,01 ммоль/л, 1,7±0,05 ммоль/л). Показатели кальция мочи и ККК свидетельствовали о наличии гиперкальциурии: соответственно 2,8±0,35 ммоль/л (референсные значения 2,02-2,6 ммоль/л) и 0,8±0,2 (референсные значения 0,2-0,4).

Через месяц приема витамина D уровень общего кальция в крови снизился, оставаясь в пределах нормы (2,43±0,016, р<0,03), кальций ионизированный повысился (до 1,37±0,008 ммоль/л, р<0,0002), превысив пределы референсных значений (1,16–1,32 ммоль/л); кальций в моче и ККК обнаруживали тенденцию к снижению: 2,1±0,35 ммоль/л и 0,7±0,1 соответственно.

Через месяц после отмены препарата витамина D проводилось повторное исследование кальция мочи и ККК. Кальций мочи оставался в пределах нормы — 2,4±0,36 ммоль/л. При этом ККК продолжал достоверно снижаться и достиг нормальных значений — 0,4±0,1 (в динамике 0,8±0,2 и 0,4±0,1, р<0,05; 0,7±0,1 и 0,4±0,1, р<0,05).

Динамика показателей кальциево-фосфорного обмена на фоне приема витамина D в виде повышения кальция ионизированного в крови, снижения и нормализации кальция мочи и ККК свидетельствует об усилении реабсорбции кальция в почках в результате достигнутой нормальной обеспеченности организма витамином D и интенсификации процессов минерализации костной ткани у детей в период активного роста.

Данное предположение подкрепляется установленными связями между содержанием в сыворотке крови 25(ОН)D и ККК (r =  — 0,61; р<0,05), кальцием ионизированным в крови и ККК (r =  — 0,87; р<0,05), означающими уменьшение кальцийурии на фоне улучшения обеспеченности витамином D. Кроме того, назначение витамина D имело пролонгированный эффект в виде отсроченной, через месяц после отмены препарата, нормализации ККК, что свидетельствовало об усилении реабсорбции кальция и отсутствии потерь кальция с мочой.

Рисунок 2. Динамика уровня 25(ОН)D в сыворотке крови у детей 3-го года жизни на фоне приема 500 МЕ препаратов витамина D в течение одного месяца

Выводы

– Установлено, что низкая обеспеченность витамином D детей раннего возраста встречается в 49,2 % случаев; наилучшие показатели обеспеченности витамином D имеют дети 1-го года жизни, что связано с выполнением педиатрами рекомендаций по профилактике рахита;

– Отмечено отрицательное влияние на обеспеченность витамином D детей раннего возраста инфекционно-воспалительных заболеваний матери во время беременности (OR = 2,4 ДИ 95 %[1,1÷4,8]);

– Установлено положительное влияние на обеспеченность витамином D детей первого года жизни введения прикорма, независимо от вида вскармливания (OR = 5,2; ДИ 95 % [1,8÷14,4]);

– Низкая обеспеченность витамином D детей раннего возраста повышает вероятность частой респираторной заболеваемости в 10 раз (OR = 10,7 ДИ 95 %[2,3÷48,8]).;

– Наибольшая обеспеченность витамином D детей раннего возраста отмечена при использовании профилактической дозы витамина 1000 МЕ;

– Курсовое назначение витамина D в количестве 500 МЕ в течение только 1 месяца детям 3-го года жизни способствует улучшению обеспеченности витамином D в виде купирования случаев дефицита витамина D, нормализации показателей кальций-креатининового коэффициента в моче. Данная динамика свидетельствует об усилении реабсорбции кальция в почках, достижении высокой концентрации ионизированного кальция в крови в результате повышения обеспеченности организма витамином D и позволяет предположить об интенсификации процессов минерализации костной ткани у детей в период активного роста.

Таким образом, результаты проведенного исследования вносят определенный вклад в понимание клинического значения обеспеченности витамином D и актуализируют проблему профилактики его недостаточности и дефицита для детей раннего возраста. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости пересмотра профилактики витамином D — продолжения профилактического назначения витамина D после первых двух лет жизни на 3-м году и далее с возможностью увеличения профилактических доз до 1000 МЕ уже в периоде раннего возраста.

ЛИТЕРАТУРА

1. Громова О.А. Витамин D — смена парадигмы / О.А. Громова, И.Ю. Торшин; под ред. Е.И. Гусева, И.Н. Захаровой. — М.: ТОРУС ПРЕСС, 2015. 464 с.
2. Захарова И.Н. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России (результаты многоцентрового исследования — зима 2013–2014 гг.) / И.Н. Захарова, С.В. Мальцев, Т.Э. Боровик и др. // Педиатрия. – 2014. — Т. 93, № 2. — С. 75–80.
3. Mattila P.H. Vitamin D contents in edible mushrooms / H. Mattila, V.I. Pirronen, E.J. Uusi-Rauva, P.E. Koivistoinen // J. Agric. Food Chem. — 1994. — № 42. — Р. 2449–2453.
4. Захарова И.Н. Роль метаболитов витамина D при рахите у детей / И.Н. Захарова, Н.А. Коровина, Ю.А. Дмитриева // Педиатрия. — 2010. — Т. 89, № 3. — С. 68–73.
5. Sundaram M.E. Vitamin D and influenza / M.E. Sundaram, L.A. Coleman // Adv. Nutr. — 2012. — Т. 3. — № 4. — Р. 517–525.
6. Lang P.O. Aging adults and seasonal influenza: Does the vitamin D status (h)arm the body? / P.O. Lang, D. Samaras // J. Aging Res. — 2012:806198. Doi:10.1155/2012/806198.
7. Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста: методические рекомендации МЗ СССР/ под ред. Е.М. Лукьяновой. — М., 1990. — 34 с.
8. Charzewska J. Prophylaxis of vitamin D deficiency-Polish recommendation 2009 / J. Charzewska, D. Chlebna-Sokol, A. Chybicka // Endocrinol. Pol. — 2010. — № 61. — Р. 228–232.
9. Takacs I. Hungarian consensus regarding the role of vitamin D in the prevention and treatment of diseases / I. Takacs, I. Benco, E. Toldy // Orv Hetil. — — 153. — Pp. 5–26.
10. German Nutrition Society. New reference values for vitamin D. Ann Nutr. Metab. — 2012. — № 60. — Р. 214-246.
11. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» (проект). — М., 2017.
12. Holick M.F. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guidline / M.F. Holick, N.C. Binkley, H.A. Bischoff-Ferrari, C.M. Gordon, D.A. Hanley, R.P. Heaney, M.H. Murad, C.M. Weaver // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2011. — № 96. — Р. 1911–1930.
13. Захарова И.Н. Схема профилактики и коррекции недостаточности витамина D у детей раннего возраста: эффективность и безопасность водного раствора холекальциферола / И.Н. Захарова, Л.Я. Климов, О.А. Громова и др. // Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). — 2016. — № 04. — Р. 86–
14. Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет (Методические рекомендации) / Насыбуллина Г.М., Кочева Н.Щ., Санникова Н.Е., Вахлова И.В. – Екатеринбург: изд-во УГМУ, 2002. — 83 с.
15. Тиц Н.У. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Н.У. Тиц, пер. с англ. под ред. В.В. Меньшикова. — М.: Лабинформ, 1997. — 960 с.
16. Соснин Д.Ю. Лабораторный мониторинг профилактики рахита у детей по результатам исследований мочи / Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ненашева // Медицинский алфавит. Современная лаборатория. — 2013. — №3. — С. 54–56.
17. Кельмансон И.А. Клиническая эпидемиология в педиатрии. Руководство / И.А. Кельмансон. — СПб.: СОТИС, 2001. — 208 с.

REFERENCES

1. Gromova O.A., Torshin I.Yu. Vitamin D – smena paradigm [Vitamin D  –  paradigm shift]. Moscow: TORUS PRESS, 2015. 464 p.
2. Zakharova I.N., Mal’tsev S.V., Borovik T.E., Yatsyk G.V., Malyavskaya S.I., Vakhlova I.V. et al. Vitamin D deficiency in young children in Russia (results of a multicenter study – winter 2013-2014), Pediatriy, 2014, vol. 93, no. 2, pp. 75 – 80 (in Russ.).
3. Mattila P.H., Pirronen V.I. Uusi-Rauva E.J., Koivistoinen P.E., Vitamin D contents in edible mushrooms. J. Agric. Food Chem., 1994, no. 42, rr. 2449–2453.
4. Zakharova I.N., Korovina N.A., Dmitrieva Yu.A. The role of metabolites of vitamin D in rickets in children. Pediatriya, 2010, vol. 89, no. 3, pp. 68–73 (in Russ.).
5. Sundaram M.E., Coleman L.A. Vitamin D and influenza. Adv. Nutr., 2012, vol. 3, no. 4, rr. 517–525.
6. Lang P.O., Samaras D. Aging adults and seasonal influenza: Does the vitamin D status (h)arm the body? J. Aging Res., 12:806198. Doi:10.1155/2012/806198.
7. Profilaktika i lechenie rakhita u detey rannego vozrasta: metodicheskie rekomendatsii MZ SSSR, pod red. E.M. Luk’yanovoy [Prophylaxis and treatment of rickets in young children: methodical recommendations of the Ministry of Health of the USSR, Ed. by E.M. Lukyanova]. Moscow, 1990. 34 p.
8. Charzewska J, Chlebna-Sokol D, Chybicka A. Prophylaxis of vitamin D deficiency-Polish recommendation 2009. Endocrinol. Pol., 2010, no. 61, rr. 228-–232.
9. Takacs I., Benco I, Toldy E. Hungarian consensus regarding the role of vitamin D in the prevention and treatment of diseases. Orv Hetil., 201, 153, pp. 5–26.
10. German Nutrition Society. New reference values for vitamin D. Ann Nutr. Metab., 2012, no. 60, rr. 214-246.
11. Natsional’naya programma “Nedostatochnost’ vitamina D u detey i podrostkov Rossiyskoy Federatsii: sovremennye podkhody k korrektsii” (proekt) [National program «Vitamin D deficiency in children and adolescents of the Russian Federation: modern approaches to correction» (draft)]. Moscow, 2017.
12. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., Hanley D.A., Heaney R.P., Murad M.H., Weaver C.M. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An endocrine society clinical practice guidline. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2011, no. 96, rr. 1911–1930.
13. Zakharova I.N., Klimov L.Ya., Gromova O.A. et al. The scheme of prevention and correction of vitamin D deficiency in young children: efficacy and safety of an aqueous solution of cholecalciferol. Consilium Medicum. Pediatriya (Pril.), 2016,  no.  04, rr. 86–93 (in Russ.).
14. Nasybullina G.M., Kocheva N.Shch., Sannikova N.E., Vakhlova I.V Otsenka fizicheskogo razvitiya detey Sverdlovskoy oblasti ot 0 do 16 let (Metodicheskie rekomendatsii) [An estimation of physical development of children of Sverdlovsk area from 0 to 16 years (Methodical recommendations)].  Ekaterinburg: izd-vo UGMU, 2002. 83 p.
15. Tits N. U. Entsiklopediya klinicheskikh laboratornykh testov [Encyclopedia of Clinical Laboratory Tests]. Moscow: Labinform, 1997. 960 p.
16. Sosnin D.Yu., Nenasheva O.Yu. Laboratory monitoring of the prevention of rickets in children by the results of urinalysis. Meditsinskiy alfavit. Sovremennaya laboratoriya, 2013, no. 3, pp. 54–56 (in Russ.).
17. Kel’manson I.A. Klinicheskaya epidemiologiya v pediatrii. Rukovodstvo [Clinical epidemiology in pediatrics. Management]. Saint Petersburg: SOTIS, 2001. 208 p.