УДК 577.161.2:616-053.2

 С.В. МАЛЬЦЕВ¹, А.М. ЗАКИРОВА¹, Г.Ш. МАНСУРОВА²

¹Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74 

Мальцев Станислав Викторович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, тел. (843) 221-94-34, e-mail: maltc@mail.ru

Закирова Альфия Мидхатовна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, тел. (843) 236-06-52, e-mail: azakirova@gmail.com

Мансурова Гузель Шамилевна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины Института фундаментальной медицины и биологии, тел. (843) 236-68-02, e-mail: gsm98@mail.ru

В статье представлены современные данные о роли витамина D в организме человека, путях его метаболизма и возможных нарушениях, приводящих к снижению обеспеченности им, в зависимости от возраста, условий жизни, генетических особенностей. Изучена обеспеченность витамином D у 334 детей раннего возраста из разных социальных групп, проживающих в РТ, и взаимосвязь с социальным благополучием семьи, возрастом, характером вскармливания и приемом препарата витамина D.

Ключевые слова: дети, витамин D, семья, медико-социальный риск, вскармливание, препарат витамина D.

 

S.V. MALTSEV¹, A.M. ZAKIROVA¹, G.Sh. MANSUROVA²

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

²Kazan (Volga Region) Federal University, 74 Karl Marks Str., Kazan, Russian Federation, 420012

 Provision of vitamin D in infants from the group of medical and social risk

 Maltsev S.V. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of propaedeutics of children’s diseases, and theoretical pediatrics with the course of childhood diseases of the Department of general medicine, tel. (843) 221-94-34, e-mail: maltc@mail.ru

Zakirova A.M. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of propaedeutics of children’s diseases, and theoretical pediatrics with the course of childhood diseases of the Department of general medicine, tel. (843) 236-06-52, e-mail: azakirova@gmail.com

Mansurova G.Sh. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of emergency medical care and simulation medicine of the Institute of fundamental medicine and biology, tel. (843) 236-68-02, e-mail: gsm98@mail.ru

The article presents modern data on the role of vitamin D in the human body, its metabolic pathways and possible violations, leading to its deterioration, depending on age, living conditions, genetic features. Availability of vitamin D in 334 infants from different social groups living in the Republic of Tatarstan, and the relationship with the social welfare of the family, age, feeding type and intake of vitamin D have been studied.

Key words: children, vitamin D, family, medical and social risk, feeding, preparation of vitamin D.

 

В последние десятилетия во всем мире отмечается тенденция к ограничению пребывания взрослых и детей на солнце, что может приводить к серьезным медицинским и медико-социальным последствиям. По данным многочисленных исследований на сегодняшний день недостаточность витамина D приняла масштабы пандемии, которая затрагивает значительную часть населения мира, включая детей, подростков, взрослых, беременных, кормящих женщин и пожилых людей [1]. Интенсивность синтеза витамина D в коже под действием солнечного света зависит от длины волны, уровня загрязненности атмосферы, пигментации кожи. Несмотря на высокую инсоляцию, в солнечных, но загрязненных участках земного шара, низкая обеспеченность витамином D чрезвычайно распространена.

На сегодняшний день известно, что уровень обеспеченности витамином D зависит также от многих других факторов, таких как питание, инсоляция, географическое положение региона проживания, расовая принадлежность, генетические детерминанты, патологические состояния, нарушающие эндогенный синтез витамина D, длительный прием некоторых лекарственных препаратов. Вместе с тем, несмотря на достаточную изученность большинства данных факторов риска и разработку методов коррекции дефицита витамина D, сохраняется низкая обеспеченность среди детского населения в большинстве регионов России [2, 3]. Свой вклад в развитие дефицита витамина D у детей в нашей стране вносит географическое положение большей ее части в северной широте выше 35 параллели. В силу чего из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март отсутствие выработки витамина D в коже становится закономерным [3].

Недостаток витамина D может быть также результатом низкого поступления с пищей, нарушения всасывания, повышенной потребности, неадекватного применения витамина D или усиления его деградации. Дефицит витамина D может возникнуть даже при приеме препарата витамина D в течение длительного времени в дозе ниже рекомендованного уровня, на фоне ограниченной инсоляции или при нарушении образования активной формы витамина D в почках, а также при нарушении всасывания витамина D из желудочно-кишечного тракта [4]. Несмотря на возрастающее внимание к внекостным эффектам витамина D, более значимым для детского возраста остается его остеотропное влияние, принимая во внимание высокие темпы роста костной ткани в этот период жизни. Витамин D играет ключевую роль в обеспечении минерального гомеостаза, он необходим для синтеза кальций связывающих белков, обеспечивающих всасывание ионов Са²⁺ в кишечнике и реабсорбцию в почках [5]. В зависимости от ведущей причины формирования дефицита витамина D следует выделять различные варианты дефицитных состояний. Дефицит, обусловленный недостаточностью витамина D₃ ― прогормональной формы, из которой образуется активный метаболит 1,25(ОН)₂D. Этот тип дефицита витамина D связан с недостаточным пребыванием на солнце, постоянным ношением закрывающей тело одежды, нанесением на кожу солнцезащитных средств, с низким поступлением витамина D с пищей, что снижает образование витамина D в коже и ведет к снижению уровня 25(ОН)D в сыворотке крови. Другой вариант развития дефицита витамина D возникает при нарушении образования активных метаболитов витамина в почках, что отмечается при хронической врожденной и приобретенной патологии почек. Возможен также вариант развития дефицита витамина D, характеризующийся снижением его рецепции в тканях. При таком пути развития дефицита продукция 1,25(ОН)₂D₃ в почках будет нормальной (при этом может отмечаться нормальный уровень витамина D25(ОН)D в сыворотке крови), а проявление дефицита будет обусловлено резистентностью к гормону [5]. Механизм развития дефицита витамина D в организме важно учитывать при назначении препаратов витамина D и его активных метаболитов для восполнения дефицита.

На сегодняшний день для оценки баланса витамина D в организме изучается возможность определения содержания различных продуктов его метаболизма [6, 7]. Среди большого числа метаболитов витамина D наиболее изученными и диагностически значимыми являются 25(ОН)D и 1,25(ОН)₂D. 25 (ОН)-D ― основной циркулирующий метаболит витамина D. Его уровень считается надежным и специфичным показателем обеспеченности организма витамином D [7]. Большая часть метаболитов витамина D циркулирует в крови в связанном состоянии с витамин-D-связывающим белком (VDBР) и лишь 0,02-0,05% 25(OH)D и 0,2-0,6% 1,25(OH)₂D является свободными. Уровень несвязанных с VDBP метаболитов является достаточно стабильным и не снижается даже при заболеваниях печени и низкой продукции витамин D-связывающего белка и поэтому не является достоверным показателем содержания витамина D в организме. В этой связи уровень витамин-D-связывающего белка в сыворотке крови может являться маркером различных физиологических и патологических изменений [8]. 25(ОН)D образуется в печени на втором этапе метаболизма из холекальциферола и эргокальциферола. Приблизительно 90-95% 25(ОН) связывается с витамин-D-связывающим белком, который в свою очередь связан с сывороточным альбумином. У человека выделены 3 основных циркулирующих варианта VDBP (Gc1F, С2, и Gc1S), которые отличаются их сродством к 25(OH)D. В зависимости от степени сродства с VDBP выделяют фракции 25(OH)D с разной степенью биодоступности [9]. Частота их полиморфизма отличается у лиц разных народностей и этносов. Так, вариант Gc1F чаще встречается у лиц с африканской родословной. У черных американцев установлено преобладание высокоаффинного Gc1F фенотипа с высоким сродством, а у гомозигот уровень VDBP составляет лишь половину его концентрации у белых, среди которых, по данным исследований, преобладает вариант Gc1S. Чернокожие с более низким уровнем 25(ОН)D, по сравнению с белыми, не имеют клинических признаков дефицита витамина D, более того у них отмечается более высокая минеральная плотность костной ткани и более низкий риск переломов [10, 11].

На следующем этапе метаболизма связанный с VDBP 25(OH)D переносится в почки, где комплекс 25(OH)D/VDBP взаимодействует с рецепторами клеток проксимальных канальцев — мегалином и кубилином, которые, в свою очередь, реабсорбируют 25(OH)D из клубочкового фильтрата (рис. 1).

Рисунок 1.

Молекулярные механизмы воздействия витамина D на человека [4]

На этом этапе метаболизма 25(OH)D гидроксилируется в почках при помощи митохондриального фермента семейства цитохрома P450 1a-гидроксилазы (CYP27B1) и 24-гидроксилазы до биологически высокоактивного метаболита кальцитриола 1,25(OH)₂D и 24,25(ОН)₂D [12].

По современным представлениям, 1,25(ОН)₂D — это гормон, по своей активности в 10-100 раз (по разным данным) превышающий активность 25(ОН)D. Показано, что основная доля 1,25(OH)₂D в организме человека синтезируется в проксимальных канальцах почек, но некоторая часть синтезируется в разных типах клеток, которые экспрессируют CYP27B1 [13]. Имеется большое количество исследований демонстрирующих, что в эпителиальных и иммунных клетках организма, в костной ткани, в эндотелии сосудов, в паратиреоидных железах, в слизистой оболочке кишечника осуществляется конвертация 25(ОН)D₃ в 1,25(ОН)₂D₃ с помощью изофермента цитохрома Р-450 CYP27A1 и митохондриального энзима CYP27В1 [12, 13]. Дополнительный путь, но уже локальной коррекции метаболизма этого витамина, реализуется через способность большинства клеток и тканей к паракринной секреции кальцитриола за счет активности 25(ОН)D-1α-гидролазы [14].

Скорость образования 1,25(ОН)₂D зависит от уровня кальция, фосфата, паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ непосредственно стимулирует синтез 1,25(ОН)₂D, активируя 1-α-гидроксилазу, CYP27В1 в клетках проксимальных канальцев почек. На концентрацию ПТГ, в свою очередь, по механизму обратной связи, влияет как уровень самого метаболита 1,25(ОН)₂D, так и концентрация ионизированного кальция в плазме крови [15].

Таким образом, 25(ОН)D является транспортной формой витамина D, а 1,25(ОН)₂D — его гормональной формой, механизм действия которой аналогичен классическому действию стероидных гормонов. Данные о физиологической роли 24,25(ОН)₂D противоречивы, известно, что он проявляет  некоторые свойства гормона. Считается, что его образование — главный механизм катаболизма и экскреции метаболитов витамина D в организме, т.е. это путь детоксикации избыточного количества витамина [16, 17].

Исследования последних лет показали, что 1,25(OH)₂D является стероидным гормоном и его конечные точки приложения непосредственно связаны с генетически детерминированными свойствами рецептора витамина D (VDR) [18]. Кальцитриол, подобно стероидным гормонам, оказывает свое биологическое действие при связывании со специфическими рецепторами-мишенями. На сегодняшний день доказано, что мишенями активных метаболитов витамина D являются рецепторы витамина D, которые присутствуют почти во всех органах и тканях организма и обеспечивают его плейотропный эффект [19]. Витамин D рецепторы локализуются в клеточном ядре и способны избирательно связываться с небольшими по размерам липофильными молекулами-лигандами, проникающими через клеточную мембрану с последующей диффузией в ядро. Образуются димерные молекулы, связывающиеся со специфичным реагирующим элементом ядерной ДНК, за счет чего происходит модуляция транскрипции генов в клетках-мишенях, что вызывает изменение синтеза белковых молекул, осуществляющих в свою очередь реализацию соответствующих физиологических и биохимических реакций [14]. После связывания витамина D-1,25(OH)₂Dс рецептором VDR, происходит взаимодействие с активаторами и репрессорами этого рецептора, что ведет к комплексному воздействие на процессы транскрипции генома. Белки генов, транскрипция которых модулируется рецептором VDR, вовлечены в процессы всасывания кальция и фосфора в кишечнике, транспортировку кальция в депо костей, иммуномодуляцию и многие другие физиологические процессы [20]. Показано, что на уровне транскрипции гена кальцитриол имеет прямой ингибирующий эффект на паращитовидные железы через супрессию мРНК ПТГ. Кальцитриол влияет на секрецию ПТГ также непрямым путем, повышая уровень кальция сыворотки за счет усиленной адсорбции в кишечнике. Рецепторы витамина D кодируются геном VDR. Для гена характерен генетический полиморфизм, т.е. выявление существенных различных аллельных вариантов этого гена в популяции. Различными исследованиями была установлена связь полиморфизма гена VDR с такими заболеваниями как остеопороз, уролитиаз, гиперпаратиреоз, псориаз, туберкулез, опухолевыми заболеваниями, сердечно-сосудистые заболевания и др. [21, 22].

В тканях-мишенях VDR функционируют как в клеточных ядрах — в качестве фактора, влияющего на транскрипцию около 3% всего человеческого генома, так и в плазматических мембранах в качестве модулятора экспрессии генов и активности целого ряда важнейших физико-химических и биохимических процессов [22, 23, 24]. Снижение уровня кальцитриола ведет к снижению активации VDR, расположенных практически во всех тканях и органах, включая кишечник, почки, кости, иммунные клетки, кожу, сердце и мозг, что вызывает многообразные функциональные и морфологические нарушения. В работах последних лет продемонстрировано наличие ассоциации аллелей VDR с процессом ремоделирования костей и с минеральной плотностью костной ткани [25].

Выявленные негенные механизмы воздействия витамина D на сегодняшний день активно изучаются, показана их важная роль в паракринном и аутокринном действии 1,25(OH)₂D. Рецепторы к кальцитриолу обнаружены в большинстве тканей организма и обладают способностью синтезировать его благодаря наличию собственной 25ОНD-1α-гидроксилазы.

Достаточный уровень концентрации ионов Са²⁺ и HPO4-2 в сыворотке крови обеспечивает адекватную минерализацию костной ткани. В остеобластах 1,25(OH)₂D индуцирует экспрессию трансмембранного лиганда рецептора активатора ядерного фактора kB (receptor activator of nuclearfactor-kBligand — RANKL). Остеобластный RANKL, взаимодействуя с рецептором RANK преостеокластов, индуцирует их созревание в зрелые остеокласты. Зрелые остеокласты участвуют в резорбции Са²⁺ и фосфора из костной ткани для поддержания их концентрации в сыворотке крови [15]. Увеличение продукции 1,25(OH)₂D происходит до некоторого метаболического момента. При достижении определенного уровня концентрации 1,25(OH)₂D в сыворотке крови он по принципу обратной связи ингибирует собственную продукцию. В основе данной отрицательной обратной связи лежит подавление VDR экспрессии гена CYP27B1. Кроме того, 1,25(OH)₂D индуцирует продукцию остеоцитами FGF-23, который ингибирует синтез паратгормона [3, 12, 22]. Под влиянием 1,25(OH)₂D увеличивается экспрессия 24-гидроксилазы, превращающей кальцитриол в биологически неактивную кальцитроевую кислоту, которая выделяется с желчью. Период полувыведения витамина D из организма составляет около 19 дней. Он выводится путем экскреции с желчью, первоначально в кишечник (15-30% от введенной дозы в течение суток), где подвергается энтерогепатической циркуляции (повторное всасывание). Оставшаяся часть выводится с содержимым кишечника. Скорость исчезновения исходного витамина из плазмы крови составляет 19-25 часов, но при накоплении в тканях время его пребывания в организме может составить до 6 месяцев.

Всасывание в кишечнике витамина D, содержащегося в препаратах, обязательно происходит при участии и желчных кислот, и жирных кислот за счет мицеллообразования (эмульгации). Мицеллы — наночастицы с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой, которая позволяет наночастицам равномерно распределяться по всему объему водного раствора [24]. Мицеллированная форма витамина D важна потому, что его усвоение в кишечнике происходит только при участии желчных кислот (что подразумевает образование мицелл). У пациентов с муковисцидозом, холестазом и другими нарушениями функции печени (стеатогепатитом и др.) или при соблюдении определенных диет секреция желчных кислот снижается. Это затрудняет мицеллообразование и, следовательно, резко снижает усвоение витамина D (в т.ч. из масляных растворов) и других жирорастворимых витаминов. Пальмитаты в составе маргарина и свиного жира могут также тормозить всасывание витамина.

Общепринятым показателем обеспеченности витамином D является содержание 25-гидроксихолекальциферола (25(ОН)D) в сыворотке крови. На сегодняшний день уточнены и пересмотрены показатели оптимального и недостаточного содержания витамина D в организме человека. Если ранее дефицитом витамина D признавался уровень в сыворотке крови менее 8 нг/мл, то на сегодняшний день считается, что лишь при концентрации 30-40 нг/мл обеспечивается выполнение всех многочисленных гормональных регуляторных функций витамина D [6]. По мнению большинства российских и европейских экспертов, гиповитаминоз D определяется как уровень 25(ОН)D менее 10 нг/мл, недостаточность витамина D ― ниже 20 нг/мл, пограничная недостаточность ― как 21-29 нг/мл, а оптимальное содержание витамина D ― как 30-100 нг/мл [6, 7]. Тяжелый дефицит, близкий к авитаминозу, наблюдается при уровне 25(OH)D менее 5 нг/мл. Достижение и поддержание целевых значений 25(ОН)D в сыворотке крови выше 30 нг/мл позволяет в полной мере реализовываться «внекостным, неклассическим» эффектам витамина D. Тогда как значения 25(ОН)D выше 20 нг/мл могут обеспечить лишь профилактику «костных, классических» проявлений дефицита витамина D: «Достаточно для кости, но недостаточно для тела». Считается, что низкое потребление кальция является одним из факторов, влияющих на развитие клинических проявлений костной патологии на фоне дефицита витамина D. В этой связи, рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания рекомендуется дотация кальция для обеспечения его суточной потребности.

Доказано, что залогом полноценного развития органов и систем ребенка является адекватная обеспеченность витамином D женщины в период беременности и кормления. Показано, что 25 (OH)D из организма матери свободно транспортируется через плаценту к плоду и участвует в процессах эмбриогенеза ― способствует росту и развитию плода, регулирует формирование костной системы плода, пролиферацию эндотелия, лимфоцитов, кожи, дендритных клеток, гладких мышц, сосудов, контролирует синтез некоторых гормонов плаценты [9, 10]. Таким образом, уровень 25(OH)D пуповинной крови напрямую коррелирует с концентрацией витамина в крови матери. При дефиците витамина D у матери увеличивается риск задержки формирования структур мозга плода, сахарного диабета, аутоиммунной патологии, онкологических заболеваний и т.д. [11].

Очевидно, что в организме новорожденных содержится столько витамина D, сколько было накоплено внутриутробно, этот запас обеспечивает поддержание определенного уровня витамина в течение первых месяцев жизни. Поэтому, дети, у которых внутриутробно имел место дефицит витамина D, характеризуются низким витаминным статусом уже при рождении. Среди детей грудного возраста, получающих профилактические дозы витамина D, также имеет место снижение обеспеченности витамина D, особенно среди детей, находящихся на грудном вскармливании. В исследованиях показано, что грудное молоко женщин не способно обеспечить суточную потребность ребенка в витамине D, так как в 1 литре грудного молока содержится не более 80 МЕ витамина D [12, 13]. Более того, младенцы представляют группу высокого риска по развитию дефицита витамина D ввиду высокой потребности в нем, вызванной физиологически высоким темпом роста костей скелета. Кроме того, среди детей, родившихся в осенние месяцы в северных широтах, особенно высок риск развития дефицита витамина D, так как климатические условия не позволяют длительно находиться вне помещения, что резко ограничивает синтез витамина D в коже в течение этого периода. В то же время развитие гиповитаминоза D возможно и в более южных регионах и широтах, так как объему ультрафиолетового облучения крайне низкое в определенные месяцы года, а также может снижаться за счет облачности и смога на 50-60% [14]. Дополнительными, ограничивающими инсоляцию факторами являются меры по защите от воздействия прямых солнечных лучей (солнцезащитные средства, создание затенения во время прогулок, закрытая одежда и т.д.). Таким образом, применявшиеся ранее профилактические дозы витамина D для детей раннего возраста (500 МЕ в сутки) могут быть достаточны для поддержания уровня метаболизма кальция и фосфатов, но недостаточны для реализации «неклассических» функций витамина D [15]. Новые знания о биологической роли витамина D способствовали активному обсуждению и пересмотру ранее существовавшей оценки обеспеченности витамином D и норм среднесуточного потребления у детей разных возрастных групп. Детям, с низкой обеспеченностью витамином D и имеющим факторы риска для поддержания концентрации 25(ОН)D на оптимальном уровне рекомендовано обеспечивать более высокие показатели дозирования. Был установлен безопасный для детей и подростков диапазон профилактических дозировок препарата витамина D, который составил 800-4000 МЕ в сутки. Прием этих доз витамина D в зависимости от возраста в течение 6 месяцев позволял достигать частичную компенсацию дефицита витамина D, когда уровень 25 (OH) D>20нг/л и при этом не отмечалось гипервитаминоза [2, 4].

После проведения мультицентровых исследований в различных регионах России, группа отечественных экспертов разработала и утвердила Национальную программу «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской федерации: современные подходы к коррекции» (2016). Согласно Национальной программе для практического применения предлагается «ступенеобразная» схема дозирования витамина D для детей разного возраста [4]. В соответствии с данной схемой, детям в возрасте до 4 месяцев для ежедневного приема рекомендован витамин D:

― в дозе 500 МЕ/сут (для недоношенных — 800-1000 МЕ/сут),

― детям в возрасте от 4 мес. до 4 лет — 1000 МЕ/сут;

― 4-10 лет — 1500 МЕ/сут,

― 10-16 лет — 2000 МЕ/сут.

При этом дети всех возрастов должны получать витамин D ежедневно, непрерывно с сентября по июнь, а в летние месяцы ― июль, август ― половинную дозировку.

 Цель работы ― изучить обеспеченность витамином D детей раннего возраста из разных социальных групп, проживающих в РТ, и взаимосвязь с социальным благополучием семьи, возрастом, характером вскармливания и приемом препарата витамина D

Материал и методы исследования

Под наблюдением находились 334 ребенка в возрасте от 1 месяца до 3-х лет, находившихся на обследовании и лечении в детском стационаре детской городской клинической больницы №18 г. Казани. При поступлении родители пациентов и опекуны заполняли информированное согласие. Дети были разделены на 2 группы: основную группу (201 ребенок) составили дети из группы медико-социального риска, в группу сравнения (133 ребенка) были включены дети, воспитывающиеся в благополучных семьях и находящиеся в стационаре на обследовании по поводу функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, острых респираторных заболеваний. Всем исследуемым больным проводилось клинико-инструментальное обследование, включающие изучение анамнеза жизни и заболевания, оценку соматического статуса, общий анализа крови (при поступлении и на момент клинического выздоровления), мочи, кала, биохимическое исследование крови, соскоб на яйца остриц, анализы кала на яйца глистов и лямблий. При необходимости ребенок консультировался специалистами: оториноларингологом, кардиологом, неврологом, аллергологом.

Состояние обеспеченности витамином D проводилось в рамках Программы «РОДНИЧОК» ― (Координаторы программы ― НЦЗД МЗ РФ и РМАНПО МЗ РФ) и оценивалось по уровню кальцидиола ― (25(ОН)D) в сыворотке крови (компания «Эфис» г. Москва). За нормативный показатель принимался уровень кальцидиола от 30 до 50 нг/мл, оценка недостаточности резервов констатировалась при уровне 20-30 нг/мл, низкая обеспеченность выявлялась при уровне 10-20 нг/мл. Дефицитные состояния были разделены на гиповитаминоз (уровень кальцидиола <10 нг/мл) и авитаминоз (уровень кальцидиола <5 нг/мл).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием статистических программ «Statgrafics». Для характеристики полученных данных использовали стандартное (среднеквадратическое) отклонение, достоверными считали результаты при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Анализ обследованных детей показал широкий спектр клинических диагнозов и сопутствующих состояний детей основной группы. В основной группе установлены следующие клинические диагнозы: перинатальное поражение головного мозга в форме диффузной мышечной гипотонии, задержки психомоторного развития (36,8%), острый простой или обструктивный бронхит (32,5%), внебольничная пневмония (8,5%), коньюгационная желтуха ― пролонгированное течение (17,0%), функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (5,2%).

Спектр сопутствующих состояний представлен на рисунке 2.

Рисунок 2.

Спектр сопутствующих состояний у обследованных детей

Акушерский анамнез у матерей обследованных детей показал многообразие факторов, предшествующих и влияющих на беременность (рис. 3). Так, среди антенатальных факторов со стороны матери были выявлены следующие: возраст старше 30 лет к моменту зачатия, интервал между предыдущими беременностями менее 3-х лет, наличие хронических заболеваний почек или желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В среднем у каждой третьей матери (32,47±4,9%) обследованных младенцев отмечалось патологическое течение настоящей беременности с наличием токсикоза, угрозы прерывания беременности, гестационного пиелонефрита, артериальной гипертензии и анемии. Обращало внимание, что у 27,48±5,7% женщин социальные условия проживания во время беременности характеризовались как неблагополучные (наличие хронического алкоголизма, употребление психоактивных веществ, наличие венерических заболеваний) и лишь у 41,3% случаев отмечался прием во время беременности поливитаминных препаратов, при этом суточная доза витамина D и кальция, получаемых женщинами, составляли не более 500 МЕ и 125-200 мг соответственно.

Рисунок 3.

Акушерский анамнез у матерей обследованных детей

Примечание: 1 ― неблагоприятные социально-экономические условия жизни, 2 ― средний социальный статус семьи, 3 ― патологическое течение беременности, 4 ― возраст матери на момент зачатия старше 30 лет, 5 ― интервал между предыдущими беременностями менее 3 лет, 6 ― прием во время беременности поливитаминных препаратов)

Анализ обеспеченности витамином D обследованных детей при поступлении показал, что лишь 16,17% обследованных детей имели нормативное содержание метаболита. Как показано на рисунке 4, более трети детей первого года жизни, каждый пятый ребенок второго года жизни и половина детей третьего года жизни имели сниженные показатели.

Рисунок 4.

Обеспеченность витамином D обследованных детей при поступлении

нг/мл

 Динамика обеспеченности витамином D (нг/мл) обследованных детей в зависимости от возраста представлена на рисунке 5. Как видно из представленных данных, у детей третьего года жизни отмечались наиболее низкие показатели обеспеченности ― в среднем ниже 15 нг/мл.

Рисунок 5.

Динамика обеспеченности витамином D (нг/мл) обследованных детей в зависимости от возраста

нг/мл

Более развернутая картина обеспеченности витамином D у детей первого года жизни представлена на рисунке 6. Из представленных данных следует, что во всех возрастах на первом году жизни обеспеченность детей из группы сравнения была существенно выше, чем в основной группе. Наиболее низкие показатели кальцидиола отмечены у детей первых месяцев жизни, затем содержание метаболита повышалось к 4-5 месяцам до уровня 20-30 нг/мл, оставаясь на цифрах нижней границы нормы до конца года

Рисунок 6.

Динамика обеспеченности витамином D на первом году жизни обследованных детей

нг/мл

Была прослежена динамика обеспеченности витамином D детей из группы медико-социального риска в течение 1 года жизни в зависимости от вида вскармливания (рис. 7). Вскармливание исключительно или преимущественно грудным молоком было у младенцев первого полугодия жизни, при этом детей с различной степенью проявлений рахита оказалось 24,6%. В качестве заменителей грудного молока использовались неадаптированные или частично адаптированные детские молочные смеси (дети из социально-неблагополучных семей). Прикорм вводился по возрасту. Витамин D на первом году получал каждый пятый ребенок в суточной дозе 500 МЕ. Анализ обеспеченности витамином D детей основной группы показал, что на грудном вскармливании уровень метаболита был значительно ниже, чем в группе детей, получавших адаптированные смеси.

Рисунок 7.

Динамика обеспеченности витамином D детей в возрасте 1-11 мес из группы медико-социального риска в зависимости от вида вскармливания

нг/мл 

Динамика прироста уровня кальцидиола (нг/мл) сыворотки у детей, получавших водный раствор витамина D в лечебной дозе, в зависимости от исходного уровня, представлена на рисунке 9. Так, у детей обеих групп отмечалось повышение уровня кальцидиола на фоне приема препарата, однако у пациентов основной группы отмечалось более медленное повышение показателя кальцидиола.

Рисунок 9.

Динамика прироста уровня кальцидиола (нг/мл) сыворотки у детей, получавших водный раствор витамина D в лечебной дозе в зависимости от исходного уровня

 

Выводы

1. В группе детей медико-социального риска установлено многообразие неблагоприятных факторов, влияющих на течение беременности.
2. Лишь 16,17% детей раннего возраста имели обеспеченность витамином D на уровне нижней границы нормы, причем наиболее низкая обеспеченность отмечена у детей 3 года жизни.
3. На 1 году жизни обеспеченность витамином D детей из группы медико-социального риска была существенно ниже, чем в группе сравнения.
4. Дети 1 года жизни, находящиеся на грудном вскармливании, имели уровень метаболита витамина D значительно более низкий, чем в группе, получавших искусственное вскармливание.
5. На фоне приема препарата витамина D в дозе, зависящей от исходного уровня, отмечено более медленное повышение уровня метаболита у детей основной группы, что связано, возможно, с отягощенным преморбидным фоном и более низким его исходным уровнем.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Федеральные клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых ― диагностика, лечение и профилактика. ― 2015
2. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э., и др. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России: результаты многоцентрового когортного исследования РОДНИЧОК (2013-2014 гг.) // Вопросы современной педиатрии. ― 2014. ― Т. 13, №6. ― С. 30-34.
3. Chen T.C., Chimech F., Lu Z., et al. Factiors that influence the cutaneous synthesis and dietary sources of vitamin D // Arch. Biochem. Biophys. ― 2007 Apr 15. ― 460 (2). ― 213-217.
4. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции». ― М., 2015. ― 112 с.
5. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш., Колесниченко Т.В., Зотов Н.А. Минеральная плотность кости у детей в разные возрастные периоды // Практическая медицина. ― 2013. ― №6 (75). ― C. 106-109.
6. Cashman K.D., Hayes A., Galvin K., et al. Significance of serum 24,25- dihydroxyvitamin D inthe assessment of vitamin D status: a double-edged sword? // Clin. Chem. ― 2015. ― 61. ― 636-45.
7. Захарова И.Н. Что нужно знать педиатру о витамине D: Новые данные о диагностике и коррекции его недостаточности в организме / И.Н. Захарова, О.А. Громова // Педиатрия. ― 2015. ― Т. 94, №6. ― С. 1-7.
8. Marina R. Piper, D. Michal Freedman, Kim Robien, William Kopp et al. Vitamin D–binding protein and pancreatic cancer: a nested case-control study // Am. J. Clin. Nutr. April. ― ― P. 234-239.
9. Johnsen M.S., Grimnes G., Figenschau Y., et al. Serum free and bio-available 25-hydroxyvitamin D correlate better with bone density than serum total 25-hydroxyvitamin D // Scand. J. Clin. Lab. Invest. ― ― 74. ― P. 177-83.
10. Carter G.D., Phinney K.W. Assessing Vitamin D Status: Time for a Rethink? Clinical Chemistry. ― June 2014. ― 60, №6. ― P. 809-811.
11. Powe CE, Evans MK, Wenger J, Zonderman AB, Berg AH, Nalls M, et al. Vitamin D-binding protein and vitamin D status of black Americans and white Americans. N Engl J Med 2013;369:1991–2000.
12. Jones G, Prosser DE, Kaufmann M. Cytochrome P450- mediated metabolism of vitamin D. J Lipid Res 2013; 55:13–31.
13. Bikle D. Vitamin D and Immune Function: Understanding Common Pathways. Curr. Osteoporos. Rep. — 2009;7:58-63.
14. Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. — 2009. — 7. — Р. 2-19.
15. Gutierrez O.M., Farwell W.R., Kermah D., Taylor E.N. Racial differences in the relationship between vitamin D, bone mineral density, and parathyroid hormone in the National Health and Nutrition Examination Survey // Osteopor Int. ― 2010. ― 22. ― P. 1745-53.
16. Bosworth C.R., Levin G., Robinson-Cohen C., et al. The serum 24,25-dihydroxyvitamin D concentration, a marker of vitamin D catabolism, is reduced in chronic kidney disease // Kid Int. ― 2012. ― 82. ― P. 693-700.
17. Berg A.H., Powe C.E., Evans M.K., et al. 24,25-Dihydroxyvitamin D3 and Vitamin D Status of Community-Dwelling Black and White Americans // Clinical Chemistry. ― 2015. ― 61. ― 6. ― P. 877-884.
18. Adams J.S. Update in Vitamin D // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2010. — Vol. 95. — Р. 471-478.
19. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина D // Педиатрия. — 2011. — Т. 90, №6. — С. 113-119.
20. Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция // РМЖ. ― 2009. ― №7. ― С. 47-50.
21. Громова О.А. О дозировании витамина D у детей и подростков / О.А. Громова, И.Ю. Торшин, И.Н. Захарова // Вопросы современной педиатрии. ― 2015. ― №14 (1). ― С. 38-47.
22. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Метаболизм витамина D и пути реализации его основных функций // Практическая медицина. ― 2014. ― №9 (85). ― С. 12-19.
23. Ross A.C., Manson J.E., Abrams S.A. et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. ― 2011. ― Vol. 96, №1. ― P. 53-58,
24. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D ― смена парадигмы / Под ред. Акад. РАН Е.И. Гусева, проф. И.Н. Захаровой. ― М.: ТОРУС ПРЕСС, 2015. ― 464 с.
25. Schwalfenberg G.K. A review of the critical role of vitamin D in the functioning of the immune system and the clinical implications of vitamin D deficiency // Mol. Nutr. Food Res. — 2011. — Vol. 55, №1. — Р. 96-108.

REFERENCES

1. Federal’nye klinicheskie rekomendatsii. Defitsit vitamina D u vzroslykh ― diagnostika, lechenie i profilaktika [Federal clinical guidelines. Vitamin D deficiency in adults — diagnosis, treatment and prevention], 2015
2. Zakharova I.N., Mal’tsev S.V., Borovik T.E.et al. Lack of vitamin D in young children in Russia. Results of a multicenter cohort study fontanelle (2013-2014). Voprosy sovremennoy pediatrii, 2014, vol. 13, no. 6, pp. 30-34 (in Russ.).
3. Chen T.C., Chimech F., Lu Z., et al. Factiors that influence the cutaneous synthesis and dietary sources of vitamin D. Arch. Biochem. Biophys, 2007, Apr 15, 460 (2), pp. 213-217.
4. Natsional’naya programma “Nedostatochnost’ vitamina D u detey i podrostkov v Rossiyskoy Federatsii: sovremennye podkhody k korrektsii” [National program «Vitamin D deficiency in children and adolescents in the Russian Federation: modern approaches to correction»]. Moscow, 2015. 112 p.
5. Mal’tsev S.V., Mansurova G.Sh., Kolesnichenko T.V., Zotov N.A. Bone mineral density of children in different age periods. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 6 (75), pp. 106-109 (in Russ.).
6. Cashman K.D., Hayes A., Galvin K., et al. Significance of serum 24,25- dihydroxyvitamin D inthe assessment of vitamin D status: a double-edged sword? Clin. Chem, 2015, 61, pp. 636-45.
7. Zakharova I.N., Gromova O.A. What you need to know the pediatrician about vitamin D: New data on the diagnosis and correction of its deficiency in the body. Pediatriya, 2015, vol. 94, no. 6, pp. 1-7 (in Russ.).
8. Marina R. Piper, D. Michal Freedman, Kim Robien, William Kopp et al. Vitamin D–binding protein and pancreatic cancer: a nested case-control study. Am. J. Clin. Nutr. April, 2015, pp. 234-239.
9. Johnsen M.S., Grimnes G., Figenschau Y., et al. Serum free and bio-available 25-hydroxyvitamin D correlate better with bone density than serum total 25-hydroxyvitamin D. Scand. J. Clin. Lab. Invest, 2014, 74, pp. 177-83.
10. Carter G.D., Phinney K.W. Assessing Vitamin D Status: Time for a Rethink? Clinical Chemistry, June, 2014, vol. 60, no. 6, pp. 809-811.
11. Powe CE, Evans MK, Wenger J, Zonderman AB, Berg AH, Nalls M, et al. Vitamin D-binding protein and vitamin D status of black Americans and white Americans. N Engl J Med 2013;369:1991, 2000.
12. Jones G, Prosser DE, Kaufmann M. Cytochrome P450- mediated metabolism of vitamin D. J Lipid Res, 2013; 55:13–31.
13. Bikle D. Vitamin D and Immune Function: Understanding Common Pathways. Curr. Osteoporos. Rep., 2009;7:58-63.
14. Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D. Clinic Rev. Bone. Miner. Metab, 2009, 7, rr. 2-19.
15. Gutierrez O.M., Farwell W.R., Kermah D., Taylor E.N. Racial differences in the relationship between vitamin D, bone mineral density, and parathyroid hormone in the National Health and Nutrition Examination Survey. Osteopor Int, 2010, 22, pp. 1745-53.
16. Bosworth C.R., Levin G., Robinson-Cohen C., et al. The serum 24, 25-dihydroxyvitamin D concentration, a marker of vitamin D catabolism, is reduced in chronic kidney disease. Kid Int, 2012, 82, pp. 693-700.
17. Berg A.H., Powe C.E., Evans M.K., et al. 24,25-Dihydroxyvitamin D3 and Vitamin D Status of Community-Dwelling Black and White Americans. Clinical Chemistry, 2015, 61, 6, pp. 877-884.
18. Adams J.S. Update in Vitamin D. J. Clin. Endocrinol. Metab, 2010, vol. 95,rr. 471-478.
19. Spirichev V.B. On the biological effects of vitamin D. Pediatriya, 2011, vol. 90, no. 6, pp. 113-119 (in Russ.).
20. Shvarts G.Ya. Deficiency of vitamin D and its pharmacological correction. RMZh, 2009, no. 7, pp. 47-50 (in Russ.).
21. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Zakharova I.N. About vitamin D dosing in children and adolescents. Voprosy sovremennoy pediatrii, 2015, no. 14 (1), pp. 38-47 (in Russ.).
22. Mal’tsev S.V., Mansurova G.Sh. The metabolism of vitamin D and the realization of its main functions. Prakticheskaya meditsina, 2014, no. 9 (85), pp. 12-19 (in Russ.).
23. Ross A.C., Manson J.E., Abrams S.A. et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2011, vol. 96, no.1, pp. 53-58.
24. Gromova O.A., Torshin I.Yu. Vitamin D ― smena paradigmy [Vitamin D ― a paradigm shift]. Moscow: TORUS PRESS, 2015. 464 p.
25. Schwalfenberg G.K. A review of the critical role of vitamin D in the functioning of the immune system and the clinical implications of vitamin D deficiency. Mol. Nutr. Food Res, 2011, vol. 55, no. 1, rr. 96-108.