УДК 618.146:612.63

Л.А. КОЗЛОВ, К.А. ЧИКМАРЕВА

 ¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Козлов Лев Александрович — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. В.С. Груздева

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-906-115-16-56, e-mail: klev1930@yandex.ru

 Известно, что в небеременной матке различают три отдела: тело, перешеек и шейку. Еще в 1907 г. Ашофф Л. доказал, что перешеек — самостоятельный отдел матки. В процессе изучения темы истмико-цервикальной недостаточности авторами наблюдались два клинических случаях, которые расширяют ее современное понятие, делая возможность применять подобный термин и вне беременности.

Ключевые слова: истмико-цервикальная недостаточность, перешеек матки, гистеросальпингограмма, шеечно-перешееечная беременность, Ашофф Людвиг

 

L.A. KOZLOV, K.A. CHIKMAREVA

 Kazan State Medical University, Kazan, Russia

Isthmic-cervical insufficiency (clinical cases)

 Contact details:

Kozlov L.A. – MD, Professor, Department of Obstetrics and Gynecology named after Prof. V. S. Gruzdev

Address: 49 Butlerov St., 420012 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-906-115-16-56, e-mail: klev1930@yandex.ru

It is known that the non-pregnant uterus is divided into three sections: the body, the isthmus, and the cervix. As early as in 1907, L. Aschoff demonstrated that the isthmus is an independent section of the uterus. While studying cervical insufficiency, the authors observed two clinical cases that expand its modern definition, making it possible to apply this term outside of pregnancy.

Key words: isthmic-cervical insufficiency, isthmus of the uterus, hysterosalpingogram, cervico-isthmical pregnancy, Ludwig Aschoff

 

 Известно, что в небеременной матке различают три отдела: тело, перешеек и шейку [1, 2]. Немецкий патологоанатом Ашофф Людвиг окончательно установил в 1907 г., что в общей структуре матки следует выделять перешеек как самостоятельный отдел с определенной анатомической структурой и функциями [3]. Размеры перешейка варьируют до 1 см. Канал перешейка выстлан спускающимся сюда из полости матки тонким слоем эндометрия. Верхнее отверстие канала, открывающееся в полость матки, носит название «анатомический» внутренний зев, а нижнее, открывающееся в канал шейки матки, — «гистологический» внутренний зев [2]. Уточнение названия вызвано тем, что эндометрий, выстилающий канал перешейка, на уровне нижнего отверстия перешейка переходит в слизистую оболочку шеечного (цервикального) канала, которая имеет иное гистологическое строение. Источников, говорящих об истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) вне беременности, нам не удалось найти. Вместе с тем изменения перешейка матки можно наблюдать у небеременных женщин при инфантилизме как одной из форм аномалии развития матки (рис. 1). В практике врача акушера-гинеколога перешеек матки чаще всего вспоминается как одна из причин преждевременного прерывания беременности, а именно истмико-цервикальной недостаточностью [4]. Изучению ее посвящено большое количество специальной литературы, и в задачу настоящей статьи не входит.

Рисунок 1. На гистерограммах хорошо заметно расширение канала перешейка инфантильных маток (из архива проф. Козлова Л.А.)

Figure 1. Hysterograms clearly show the expansion of the isthmus canal of the infantile uterus (from the archive of Professor Kozlov L.A.)

Приводим собственные наблюдения изменений перешейка.

Клиническое наблюдение 1. Ф., 25 лет, направлена врачом женской консультации в клинику по поводу первичного бесплодия при наличии большого фиброматозного узла, расположенного в области шейки матки.

Из анамнеза: пациентка росла и развивалась нормально. Менструация с 13,5 лет, по 4–5 дней, через 28 дней, умеренно. В последнее время количество менструальных дней увеличилось до 6–7. В браке около двух лет, не предохраняется, не беременеет. Воспалительных заболеваний не было. Жизненные отправления без особенностей. Муж здоров, спермограмма в норме.

Объективно: телосложение правильное, по женскому типу. Со стороны сердца и легких без патологии. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. На 2,5–3 пальца выше лона и левее средней линии определяется верхний полюс плотного, округлого безболезненного образования, размером с куриное яйцо, нижним полюсом уходящее в глубь малого таза.

Вульва без особенностей. Обследование зеркалом Куско — стенки влагалища и шейка матки чистые, без изменений. Влагалищное исследование — влагалище нерожавшей. Влагалищная часть шейки матки хорошо выражена, полуконическая, чуть укорочена. Наружный зев закрыт. Через передний свод пальпируется нижний полюс плотного образования, расположенного спереди в области надвлагалищной части шейки матки и перешейка. Это плотное образование овальной формы, размером с крупное гусиное яйцо, неподвижное, безболезненное, уходило вверх и влево, сужаясь и переходя в пальпируемое через брюшную стенку округлое образование, напоминающее тело матки. Придатки не пальпируются. Боковые и задний своды свободны. Выделения серозные, незначительные.

В те годы УЗИ не было, поэтому из дополнительных методов обследования выполнены зондирование матки и гистеросальпингография (ГСГ). Зондирование: зонд, оставляя опухоль впереди, свободно прошел вверх и влево на глубину 14 см. При этом ощущалось, что цервикальный канал в нижней и средней части расширен в поперечном направлении. Выполнена ГСГ (рис. 2.).

Рисунок 2. ГСГ при шеечно-перешеечной локализации миоматозного узла. Объяснение в тексте (из архива проф. Козлова Л.А.)

Figure 2. Hysterosalpingogram in cervical-isthmian localization of myomatous node. Explanation in the text (from the archive of Professor Kozlov L.A.)

На ГСГ (рис. 2) хорошо видно, что чуть выше контуров пулевых щипцов, замыкающих наружное отверстие цервикального канала, расположена овально-конусовидная тень расширенного и удлиненного цервикального канала и канала перешейка матки, уходящая вверх и влево. Верхним концом она, сужаясь, сливается с треугольной тенью полости матки небольших размеров. Области «анатомического» и «гистологического» внутренних зевов значительно расширены. Маточные трубы не контрастированы. Создалось впечатление, что выявленное плотное образование в области шейки и перешейка является миоматозным узлом, сидящим спереди на широком основании и деформирующим шейку и перешеек. Округлое образование, пальпируемое через переднюю брюшную стенку, является телом матки. Диагноз: «Шеечно-перешеечная миома матки, первичное бесплодие».

Лапаротомия (асс. Полякова Н.С.): тело матки и придатки без видимых изменений. Миоматозный узел выпячивал брюшину пузырно-маточного углубления. Брюшина на верхнем полюсе узла вскрыта, и узел энуклеирован без проникновения в каналы шейки и перешейка. Ложе узла зашито узловатыми швами. Ушивание брюшины и передней брюшной стенки. Макропрепарат: опухоль овальной формы, размером 7 × 5 × 4 см, плотной консистенции. На разрезе визуально оказалось типичное строение фибромиомы, подтвержденное гистологическим исследованием.

Послеоперационный период без осложнений. Выписана с рекомендацией через 2 месяца прийти повторно для уточнения состояния внутренних половых органов. Пациентка не явилась на контрольный осмотр. Телефонным звонком в женскую консультацию выяснили, что у нее наступила маточная беременность. Встала на учет, доходила до срока родов и на сроке 39–40 недель родоразрешена операцией кесарева сечения в плановом порядке (врач — Дунаев Д.Г.). Обрадованная таким исходом женщина, вскоре после родов, повторно забеременела, и была вновь родоразрешена кесаревым сечением.

Интерес наблюдения в возникновении истмико-цервикальной недостаточности вне беременности в сочетании с бесплодием. ИЦН обеспечивалась наличием большого миоматозного узла с редкой его локализацией и сопровождалось выраженной деформацией шейки и перешейка. Все это, в купе со смещением тела матки за пределы малого таза, обеспечивало первичное бесплодие. Как показала практика, маточные трубы были проходимы. Удаление узла восстановило анатомические соотношения тела, перешейка и шейки матки, тем самым способствовало наступлению беременности и ее течению без развития ИЦН.

Известно, что при физиологическом состоянии на ранних сроках беременности нидация плодного яйца происходит в средней части полости матки. В редких случаях плодное яйцо может опуститься вниз, проникнуть через анатомический внутренний зев в канал перешейка матки и прилепиться там к его слизистой оболочке. При такой локализации зародыша в области перешейка возникнут проблемы при нидации плодного яйца из-за более тонкой и менее развитой децидуальной оболочки канала перешейка матки, чем в теле матки [5]. Такая перешеечная (истмическая) беременность доставит врачу много неприятных минут. К счастью, она встречается очень редко.

В доступных источниках нам не удалось найти описания самостоятельной перешеечной беременности. Чаще всего говорится о шеечной или шеечно-перешеечной локализации плодного яйца [6, 7]. Нам представляется, что такая локализация плодного яйца, только в канале перешейка, возможна. Редчайшим примером может служить наблюдение в акушерско-гинекологической клинике им. проф. Груздева В.С. За 125 лет работы клиники (здание вступило в строй 29 января 1900 г.) истинная перешеечная беременность встретилась один раз.

Клиническое наблюдение 2

В гинекологическое отделение поступила повторно беременная пациентка на искусственный аборт по желанию при сроке беременности 7–8 недель.

При бимануальном исследовании врачом установлено: влагалище свободное, шейка цилиндрической формы, без особенностей, наружный зев щелевидный, закрыт. Тело матки в антеверзио-флексио, соответствует 7–8 нед., придатки не определяются с обеих сторон, своды свободны, выделения серозные.

При операции искусственного аборта (врач Маненков П.М.) расширение канала шейки матки выполнено легко расширителями Гегара до № 11. Кюреткой, легко вошедшей в полость матки, удалена часть ясной хориальной ткани (проба с холодной водой). Во время удаления плодного яйца открылось сильное кровотечение. Завершение опорожнения матки и использование применяемых в таких случаях средств остановки маточного кровотечения успеха не имели. Заподозрена перфорация матки с повреждением кровеносного сосуда. При кровопотере 1000 мл выполнена срочная лапаротомия (зав. гинекологическим отделением — Земцова В.А.). Обнаружено: тело матки и придатки без изменений. Каких-либо повреждений в матке и в параметриальных областях не обнаружено. Выполнена надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Сформирована культя шейки матки. Тазовая рана и передняя брюшная стенка ушиты.

Макропрепарат: матка снаружи без видимых изменений. В области среза представилась следующая картина: в левой половине от отверстия — нормальная мышечная ткань, в правой половине — гематома.

Рисунок 3. Локализация плодного яйца в области перешейка матки (из архива проф. Козлова Л.А.). Объяснение в тексте

Figure 3. Localization of the ovum in the isthmus of the uterus (from the archive of Professor Kozlov L.A.). Explanation in the text

При разрезе матки по средней линии передней стенки (рис. 3) хорошо видна свободная от какого-либо содержимого полость матки с гладкой поверхностью. Справа на уровне перешейка расположено разрушенное плодное яйцо, внедрившееся в толщу мышечной стенки. Хорион пророс почти полностью ее толщины. Видны обрывки плодных оболочек и кровь. Гистологическое заключение: врастание хориальных ворсин в толщу мышечной стенки (placenta increta). Послеоперационный период без осложнений, выписана с выздоровлением. При выписке контрольным бимануальным исследованием определена хорошо выраженная влагалищная часть шейки матки в том же состоянии, что и при поступлении до операции. На месте тела матки определялась культя шейки матки небольших размеров.

В завершение наблюдения, тщательным ретроспективным расспросом врача было уточнено, что он при контрольном бимануальном исследовании перед абортом не выявил каких-либо отклонений в анатомическом состоянии гениталий, говорящих об эктопической локализации плодного яйца. Полагаем, что этому способствовал малый срок беременности. На основании изложенного сложилось впечатление, что мы имели дело с вариантом истинной перешеечной беременности.

В прошлые годы диагностика перешеечной локализации была затруднена. Сегодня при наличии «золотого стандарта» диагностики беременности ранних сроков, распознавание ее значительно облегчено. Выполнение трансвагинального ультразвукового исследования позволяет установить расположение плодного яйца и обеспечить правильный выбор дальнейшей врачебной тактики. Сегодня высокие технологии изменили врачебные подходы к диагностике и лечению эктопической беременности [8].

Козлов Л.А.

https://orcid.org/0000-0002-8015-1452

Чикмарева К.А.

https://orcid.org/0000-0001-6731-7502

Литература

1. Жордания И.Ф. Анатомия половых органов женщины. Многотомное руководство (под ред. Персианинова Л.С.). — 1961. — Т. 1, гл. V. — С. 215–295.
2. Акушерство: национальное руководство под ред. Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1080 с.
3. Aschoff L. Die Dreiteilung des Uterus, das untere Uterinsegment und die plazenta praevia // Berliner Klinische Wochenschrif. — 1907. — № — P. 979–982.
4. Клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность». РОАГ, 2024. — URL https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/671_2. Дата обращения:25.02.2026.
5. Тарло Б.С. К вопросу о строении маточной шейки у небеременной женщины и об изменениях ее во время беременности в связи с учением о нижнем сегменте матки // Труды Казанского медицинского института. — 1935. — Т. 5–6. — С. 84.
6. Гришин И.И., Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А. Новые возможности лечения шеечной беременности // Лечебное дело. — 2010. — № — С. 93–97.
7. Митичкин А.Е., Доброхотова Ю.Э., Апресян С.В. и др. Мультидисциплинарный подход в лечении шеечно-перешеечной и шеечной беременности с применением современных малоинвазивных рентгенэндоваскулярных технологий // Медицинский Совет. — 2018. — № — С. 185–191.
8. Эгамбердиева Л.Д., Тухватшина Н.И., Ахметшина Г.Ф. Современные методы диагностики и лечения эктопической беременности. Клиническое наблюдение // Практическая медицина. — 2015. — № — C. 208–210.

REFERENCES

1. Zhordaniya I.F. Anatomiya polovykh organov zhenshchiny. Mnogotomnoye rukovodstvo [Anatomy of the female genital organs. Multi-volume manual], 1961. Vol. 1, part V. Pp. 215–295.
2. Akusherstvo: natsional′noye rukovodstvo pod red. Savel′yevoy G.M., Sukhikh G.T., Serova V.N., Radzinskogo V.E. [Obstetrics: a national manual edited by Savelyeva G.M., Sukhikh G.T., Serov V.N., Radzinsky V.E.]. Moscow: GEOTAR-Media, 2022. 1080 p.
3. Aschoff L. Die Dreiteilung des Uterus, das untere Uterinsegment und die plazenta praevia. Berliner Klinische Wochenschrif, 1907, no. 31, pp. 979–982.
4. Klinicheskiye rekomendatsii «Istmiko-tservikal′naya nedostatochnost′». ROAG, 2024 [Clinical guidelines «Isthmic-cervical insufficiency». ROAG, 2024], available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/671_2, (accessed on: 25.02.2026).
5. Tarlo B.S. On the structure of the cervix in a non-pregnant woman and its changes during pregnancy in connection with the doctrine of the lower segment of the uterus. Trudy Kazanskogo meditsinskogo instituta, 1935, vol. 5–6, p. 84 (in Russ.).
6. Grishin I.I., Dobrokhotova Yu.E., Kapranov S.A. New possibilities for the treatment of cervical pregnancy. Lechebnoye delo, 2010, no. 4, pp. 93–97 (in Russ.).
7. Mitichkin A.E., Dobrokhotova Yu.E., Apresyan S.V. et al. Multidisciplinary approach to the treatment of cervicothoracic and cervical pregnancy using modern minimally invasive X-ray endovascular technologies. Meditsinskiy Sovet, 2018, no. 13, pp. 185–191 (in Russ.).
8. Egamberdiyeva L.D., Tukhvatshina N.I., Akhmetshina G.F. Modern methods of diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Clinical observation. Prakticheskaya meditsina, 2015, no. 1, pp. 208–210 (in Russ.).