УДК 616.717.9

Р.И. МУЛЛИН¹, Р.Т. РАДЬКОВ², Д.С. ЕФЛОВА¹

 ¹Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Муллин Руслан Ильдусович — к.м.н., пластический хирург отделения травматологии № 2

Адрес: 420000, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, 138, тел.: +7-903-306-39-44, e—mail: rusdan@mail.ru

Цель исследования — клиническая оценка алгоритма сроков восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти при травме профнастилом.

Результаты. По результатам исследования предложен алгоритм восстановительных операций на сухожилиях при травме профилированным листом. При соотношении ширины и длины кожно-сухожильного лоскута 1:3 и более возможна одномоментная реконструкция сухожилия глубокого сгибателя. При соотношении ширины и длины лоскута менее 1:3 необходимо проведение первично-отсроченной (через 7–10 дней) или этапной реконструкции сухожилия глубокого сгибателя с восстановлением кожного покрова.

Выводы. Представленная графическая модель «травмы профнастилом» позволяет дать клиническую оценку кровоснабжения кожно-сухожильного лоскута и дифференцированно подойти к лечению пациентов с различной степенью тяжести повреждений. В свою очередь, восстановление адекватного кровообращения в травмированном сегменте ускоряет процесс заживления, снижает процент осложнений и в конечном итоге определяет успех оперативного вмешательства.

Ключевые слова: кожно-сухожильный лоскут, травма профнастилом, кровоснабжение сухожилий сгибателей пальцев кисти.

 

 R.I. MULLIN¹, R.T. RADKOV², D.S. EFLOVA¹

 ¹Kazan Federal University, Kazan

²Kazan State Medical University, Kazan

 On the terms of restoration of finger flexors’ tendons after injury with a profiled metal sheet

Contact details:

Mullin R.I. — PhD (medicine), plasty surgeon of the Department of Traumatology No. 2

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-903-306-39-44, e-mail: rusdan@mail.ru

The purpose — clinical assessment of the algorithm of terms of the restoration of the finger tendons’ flexor after an injury with a profiled metal sheet.

Results. Based on the study results, an algorithm for restorative operations on tendons after an injury with a profiled metal sheet was proposed. When the skin-tendon flap width-to-length ratio is 1:3 or more, one-stage reconstruction of the deep flexor tendon is possible. If the flap width-to-length ratio is less than 1:3, it is necessary to conduct a primary delayed (in 7–10 days) or staged reconstruction of the deep flexor tendon with skin restoration.

Conclusion. The presented graphical model of «profiled metal sheet injury» allows giving a clinical assessment of the blood supply to the skin-tendon flap and differentiating treatment of patients with varying degrees of injury severity. In turn, the restoration of normal blood circulation in the injured segment accelerates the healing process, reduces the percentage of complications, and ultimately determines the success of the surgical intervention.

Key words: skin-tendon flap, profiled metal sheet injury, blood supply to the flexor tendons of fingers.

 

Кисть, как наиболее активная часть тела, играет чрезвычайно важную роль в жизни человека. Это не только средство манипуляции, но и инструмент коммуникации, познания окружающей среды. Поэтому неудивительна ее травматическая уязвимость. По данным Всемирной организации здравоохранения показатель травматизма среди взрослого населения составление 81,9 случаев на 1000 человек. При этом травмы кисти составляют не менее 30%. Наиболее тяжелые из них — это сочетанные открытые повреждения профилированным листом.

Профнастил, как чаще называют в быту, изготовленный из оцинкованной листовой стали методом холодного проката, очень популярен у населения как дешевый материал при кровельных работах и возведении ограждений. При этом толщина его может не превышать 0,35 мм. Типичным механизм травмы: пострадавший повисает на заборе, ухватившись незащищенными руками за его край. В результате происходит повреждение мягких тканей на протяжении всего пальца под углом, соскабливание дистальных фрагментов сухожилий в составе кожного лоскута на дистальной питающей ножке. Подобная травма приводит к разрушению с деваскуляризацией самого сухожилия, сухожильного влагалища, кольцевидных связок и кожного покрова. На сегодняшний день не решен вопрос сроков восстановления сухожилий с учетом степени ишемии кожно-сухожильного лоскута.

Нами создана графическая модель повреждения профнастилом на уровне основной фаланги пальца кисти. Первый тип повреждения характеризуется кожно-сухожильным лоскутом на дистальной сосудистой ножке с соотношением ширины и длины 1:3 и более (рис. 1). Второй тип — соотношением ширины и длины менее 1:3 (рис. 2).

Рисунок 1. Травма до проксимального межфалангового сустава (соотношение ширины к длине 1:3 и более)

Figure 1. Trauma up to the proximal inter-phalanx joint (width-to-length ratio is 1:3 or more)

Рисунок 2. Травма до дистального межфалангового сустава (соотношение ширины к длине менее 1:3)

Figure 2. Trauma up to the distal inter-phalanx joint (width-to-length ratio is less than 1:3)

При травме профлистом кожно-сухожильный лоскуты первого и второго типа имеют рандомизированный тип кровоснабжения, дистальную питающую ножку. Поэтому закономерно утверждение, что степень ишемии лоскута зависит от его длины. По утверждению Губочкина Н.Г. в лоскуте с соотношением ширины и длины 1:3 снижение кровотока составляет до 60%.

Согласно актуальным исследованиям, кровоснабжение каждого из сухожилий осуществляется из следующих источников: за счет сосудов, проникающих со стороны мышцы; в месте прикрепления червеобразной мышцы; со стороны брыжеек (по две на каждое сухожилие); из кости в месте прикрепления. В том числе источником кровоснабжения сухожилий является синовиальная оболочка, которая в месте перехода на поверхность сухожилия называется эпитеноном. В свою очередь, паратенон — покрытие сухожилия в зоне окончания сухожильного влагалища, питает большую часть сухожилия.

При восстановлении сухожильно-связочного аппарата пальца в критической зоне иссекаем концы поврежденного сухожилия поверхностного сгибателя. Далее производим шов сухожилия и пластику кольцевидных связок. При невозможности наложения шва производим двухэтапную тендопластику, когда на первом этапе воссоздаем сухожильное влагалище с помощью силиконового протеза, а на втором этапе — аутосухожильную пластику.

В условиях травмы профнастилом происходит деваскуляризация сухожилия на протяжении. Восстановление его возможно при условии достаточного кровоснабжения окружающих тканей. Эти заключение привели нас к тактике выбора сроков восстановления сухожилий пальцев в зависимости от длины и ширины кожно-сухожильного лоскута. Так, при травме по первому типу, при соотношении ширины и длины 1:3 и более (рис. 3) мы выполняем первичную реконструкцию сухожилия глубокого сгибателя пальца, при повреждении по второму типу, соотношении менее 1:3, производим ПХО раны и направляем усилия на улучшения кровообращения в лоскуте. Если состояние поврежденных мягких тканей улучшается в течении 5–12 дней, то производим первично отсроченную реконструкцию сухожилия. Если возникает некроз дистальной части лоскута (рис. 4), то на первый план выходит необходимость произвести некрэктомию с одномоментной васкуляризированной кожной пластикой. В дальнейшем — двухэтапная сухожильная пластика.

Рисунок 3. Травма профнастилом (соотношение ширины к длине более 1:3)

Figure 3. Trauma with a profiled metal sheet (width-to-length ratio is more than 1:3)

Рисунок 4. Травма профнастилом (соотношение ширины к длине менее 1:3)

Figure 4. Trauma with a profiled metal sheet (width-to-length ratio is less than 1:3)

Такая тактика применена нами в отделении травматологии 2 ГАУЗ РКБ МЗ РТ в лечении 17 пациентов, поступивших в неотложном порядке с сочетанными повреждениями пальцев кисти профнастилом в период с 2019 по 2022 гг. С учетом соотношения ширины и длины лоскута менее 1:3 в 13 случаях произвели шов сухожилия глубокого сгибателя и восстановление кольцевидной связки. В одном случае произвели первично-отсроченный шов сухожилия. А в трех случаях — васкуляризированную кожную пластику. Применили cross-пластику и пластику гетеродигитальным лоскутом на пальцевой артерии.

Оценку отдаленных результатов лечения провели у 12 пациентов по методике Розова В.И., которая выражается в баллах, где 5 баллов — полное восстановление функции сгибателя пальца, 4 балла — небольшая сгибательная контрактура за счет ограничение сгибания в дистальном межфаланговом суставе (ДМФС), 3 балла — неподвижный ДМФС, удовлетворительная амплитуда движения в проксимальном межфаланговом суставе (ПМФС), 2 балла — отсутствие движения в межфаланговых суставах, но палец находится в функционально выгодном положении.

В двух случаях восстановление активных движений пальца удалось восстановить до 4 баллов, что составило 16,6%, у восьми пациентов удалось восстановить функцию пальца до 3 баллов, 66,8%. Неудовлетворительные результаты, 2 балла, получены у 2 пострадавших (16,6%).

Применение дифференцированного подхода в лечении больных с повреждением пальцев кисти профилированным листом позволило оптимально, на наш взгляд, подойти к решению вопроса срока восстановления сгибательной функции пальца в условиях столь тяжелого повреждения.

Литература

1. Байтингер В.Ф. Клиническая анатомия «ничейной зоны». — Томск.: Клиническая анатомия, 2010. — С. 18–26.
2. Попов И.В., Корнилов Д.Н. Хирургия повреждений сухожилий сгибателей на уровне кисти // Сибирский медицинский журнал. — 2013. — С. 22.
3. Губочкин Н.В., Шаповалов В.М. Избранные вопросы хирургии кисти. — СПб.: Большая медицинская библиотека, 2000.
4. Овсянникова А.Д. Реабилитация и тактика ведения пациентов после хирургического восстановления сухожилий сгибателей пальцев кисти // В помощь практикующему врачу. — СПб., 2018. — С. 62.

REFERENCES

1. Baytinger V.F. Klinicheskaya anatomiya “nicheynoy zony” [Clinical anatomy of the «no man’s zone»]. Tomsk: Klinicheskaya anatomiya, 2010. Pp. 18–26.
2. Popov I.V., Kornilov D.N. Surgery for flexor tendon injuries at the level of the hand. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal, 2013, p. 22 (in Russ.).
3. Gubochkin N.V., Shapovalov V.M. Izbrannye voprosy khirurgii kisti [Selected issues of hand surgery]. Saint Petersburg: Bol’shaya meditsinskaya biblioteka, 2000.
4. Ovsyannikova A.D. Reabilitatsiya i taktika vedeniya patsientov posle khirurgicheskogo vosstanovleniya sukhozhiliy sgibateley pal’tsev kisti [Rehabilitation and tactics of managing patients after surgical repair of the flexor tendons of the fingers]. V pomoshch’ praktikuyushchemu vrachu. Saint Petersburg, 2018. P. 62.