УДК 616.37-002.4-022-08

 Р.А. ЯКУБОВ¹, Д.А. БЕКЕТОВ¹, И.В. ХАЛТУРИН¹, А.Ю. АНИСИМОВ²

¹Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18

²Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

 Якубов Рамис Анверович ― главный хирург, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru

Халтурин Иван Вадимович ― врач-хирург хирургического отделения №2, тел. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru

Бекетов Дмитрий Александрович ― врач-хирург хирургического отделения №1, тел. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru

Анисимов Андрей Юрьевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки, тел. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru

 Проведен критический клинический анализ первых собственных результатов лечения 8 больных панкреатогенным сепсисом путем включения в комплексную лечебную программу метода отрицательного переменного давления с оценкой возможности использования NPWT-терапии в качестве альтернативы традиционной оментобурсостомии. К недостаткам метода NPWT следует отнести развитие петехиальных и арозивных кровотечений в 12,5%, возникновение кишечных свищей в 12,5% клинических наблюдений. На сегодняшний день нет окончательной ясности, насколько прочное место в алгоритме лечения больных панкреатогенным сепсисом займет методика NPWT-терапии. Данные, полученные в ходе проведенного литературного поиска и анализа собственного клинического опыта использования метода терапии отрицательным давлением, указывают на необходимость подтверждения первоначальных клинических результатов в дальнейших сравнительных рандомизированных контролируемых исследованиях.

Ключевые слова: инфицированный панкреонекроз, метод отрицательного давления, NPWT, панкреатогенный сепсис, хирургическое лечение.

 

R.A. YAKUBOV¹, D.A. BEKETOV¹, I.V. KHALTURIN¹, A.Yu. ANISIMOV²

¹Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423800

²Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

NPWT-therapy in complex treatment of pancreatogenic sepsis

 Yakubov R.A. ― Head of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru

Khalturin I.V. ― surgeon of the Surgery Department №2, tel. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru

Beketov D.A. ― surgeon of the Surgery Department №1, tel. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru

Anisimov A.Yu. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Emergency Medical Aid, Medicine of Catastrophes and Mobilization Training, tel. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru

 Critical analysis has been conducted of the first clinical results of the treatment of 8 patients with pancreatogenic sepsis by inclusion of the NPWT method as an alternative to traditional omentobursostomy. The disadvantages of NPWT method include the development of petechial and arosive bleeding in 12.5%, the occurrence of intestinal fistula in 12.5% of clinical observations. Today, it is still not clear if the NPWT method will occupy its firm position in the treatment algorithm of patients with pancreatogenic sepsis. The data obtained in the course of literature search and analysis of own clinical experience using the method of negative pressure therapy, indicate the need to confirm the initial clinical results in further comparative randomized controlled trials.

Key words: infected pancreatic necrosis, negative pressure method, NPWT, pancreatogenic sepsis, surgical treatment.

 

В структуре летальности при острой хирургической патологии органов брюшной полости инфицированный панкреонекроз (ИП), при котором развитие сепсиса наблюдают от 14 до 50%, прочно занимает первое место [1]. Актуальность проблемы лечения инфицированных форм панкреонекроза, осложненных сепсисом, в Республике Татарстан с числом населения 3 млн 868 тыс. человек, не вызывает сомнений на всех этапах развития ургентной абдоминальной хирургии. По материалам годовых отчетов Республиканской хирургической службы за 2009-2013 гг. ИП сопровождался сепсисом у 25-30% больных. Именно в этой группе была отмечена самая высокая летальность ― от 60 до 76% [2].

С хирургической точки зрения, поиск оптимальных методов дренирования сальниковой сумки, забрюшинного пространства и брюшной полости при ИП, позволяющих уменьшить экссудацию в ране, ускорить формирование и отторжение секвестров, особенно актуален. В этом аспекте обращено внимание на метод терапии отрицательным давлением (Negative pressure wound treatment ― NPWT), который является одним из относительно новых и достаточно дискутабельных с позиции его применения при абдоминальной хирургической инфекции. С одной стороны, использование NPWT снимает проблему повышения внутрибрюшного давления и развития компартмент-синдрома, снижает риск развития тяжелого абдоминального сепсиса при гнойном перитоните, приводит к снижению летальности и сокращает длительность пребывания больных в стационаре, а также стоимость лечения [3]. Вместе с тем этот метод может приводить к ишемии участков кишечника, близких к источнику отрицательного давления, развитию петехиальных и арозивных кровотечений и повышает риск развития кишечных свищей с 5 до 20% наблюдений [4]. Стандартизированная хирургическая тактика использования NPWT при панкреатогенном сепсисе (ПС) отсутствует, в доступной литературе имеются лишь единичные публикации по этому вопросу [5-7].

 Цель исследования ― критический клинический анализ первых собственных результатов лечения больных панкреатогенным сепсисом путем включения в комплексную лечебную программу метода отрицательного переменного давления с оценкой возможности использования NPWT-терапии в качестве альтернативы традиционным методам дренирования.

 Материал и методы

За период с января 2014 г. по сентябрь 2016 г. проведено лечение 8 больных ПС (основная группа), у которых для обеспечения активного удаления избыточного раневого отделяемого, уменьшения локального интерстициального отека и снижения бактериальной обсемененности в периоперационных тканях в комплексную лечебную программу был включен метод NPWT. Среди больных мужчин было 5 (62,5%), женщин ― 3 (37,5%). В возрасте от 15 до 39 лет было 3 (37,5%), от 40 до 59 лет ― 3 (37,5%), от 60 и старше ― 2 (25%) человека. В первые 24 часа от начала заболевания в хирургический стационар поступили 4 (50%), от 24 до 72 часов ― 2 (25%), в более поздние сроки ― 2 (25%) пациента.

Степень тяжести состояния по шкале APACHE II [8] у 6 (75%) больных составила до 20 баллов, у 2 (25%) ― более 20 баллов. Степень тяжести состояния по шкале Balthazar [9] у 1 (12,5%) пациента была расценена как C, у 5 (62,5%) ― D, у 2 (25%) ― Е.

Клинические признаки сепсиса по классификации Bone R.C. [10] имели место у всех 8 (100%) человек. Концентрация прокальцитонина в сыворотке крови при поступлении в стационар у 1 (12,5%) больного составила 0,5 нг/мл, у 1 (12,5%) ― от 0,5 до 2 нг/мл, у 6 (62,5 %) ― от 10 нг/мл и выше. Концентрация пресепсина в сыворотке крови у 2 (25%) пациентов была в диапазоне от 400 до 999 пг/мл, у 6 (75%) ― от 1000 пг/мл и выше.

Группу сравнения составили 14 человек, в комплексной лечебной программе которых использовали традиционную оментобурсостомию. Среди последних мужчин было 9 (64,3%), женщин ― 5 (35,7%). В возрасте до 39 лет было 3 (21,4%), от 40 до 59 лет ― 4 (28,7%), 60 лет и старше ― 7 (50%) пациентов. Среди больных группы сравнения время от начала заболевания до поступления в стационар составило менее 24 часов у 7 (50%), от 24 до 72 часов ― у 2 (14,3%), свыше 72 часов ― у 5 (35,7%) человек.

Степень тяжести состояния по шкале APACHE II у 12 (85,7%) была менее 20 баллов, у 2 (14,3%) ― более 20 баллов. Степень тяжести состояния по шкале Balthazar у 1 (7,1%) пациента была расценена как В, у 8 (57,14%) ― С, у 5 (35,7%) ― D.

Клинические признаки сепсиса по классификации Bone R.C. имели место у 13 (92,86%), отсутствовали ― у 1 (7,1%) больного. Концентрация прокальцитонина в сыворотке крови при поступлении в стационар у 2 (14,29%) пациентов составила 0,5 нг/мл, у 6 (42,86%) пациентов ― 0,5-2 нг/мл, у 6 (42,86%) ― 10 нг/мл и выше. Концентрация пресепсина в сыворотке крови у 1 (7,14%) пациента составила до 400 пг/мл, у 7 (50%) ― от 400-999 пг/мл, у 6 (42,8%) ― превышала 1000 пг/мл.

Вся база данных обработана в программе Excel 2016, анализ статистических данных в программе «Statistica 12.0» Stat. Soft. Inc. USA.

Все больные получали комплексную интенсивную терапию в соответствии с международными и российскими протоколами лечения ИП. Всем больным выполняли оперативное вмешательство в объеме лапаротомии в сочетании с люмботомией или без нее, некрсеквестрэктомии, оментобурсостомии. В послеоперационном периоде, в условиях операционной, проводили этапные программные некрсеквестрэктомии с интервалом между процедурами 72 часа, до появления отчетливых грануляций.

Метод NPWT заключается в следующем. На первом этапе в сальниковую сумку через верхнесрединный доступ устанавливали дренажную систему для вакуума. С учетом выраженности абдоминального компартмент-синдрома, после предварительной санации сальниковой сумки, формировали лапаростому. Для этого в рану укладывали губки по размеру раневой полости. Поверх губок укладывали специальную силиконовую дренажную трубку. После этого герметизировали рану прецизионной пленкой, которую приклеивали к коже.

На втором этапе в забрюшинное пространство разрезом длиной 7-8 см в правой или левой, в зависимости от локализации очага поражения поджелудочной железы, поясничной области устанавливали губку для вакуум-терапии. Поверх губки укладывали дренажную систему. Сверху герметизировали рану прецизионной пленкой, которую так же приклеивали к коже. Далее у 3 (37,5%) больных закрывали брюшную полость наглухо, накладывая только кожные швы. При этом вакуумный дренаж от губки выводили через контраппертуру. У 5 (62,5%) больных, у которых давление в брюшной полости превышало 21 мм рт. ст., формировали лапаростому. Для этого использовали второй «абдоминальный набор» вакуумной системы для санации брюшной полости. Его располагали поверх силиконовой мембраны, предварительно уложенной поверх сальника или петель кишечника. Сверху широко к коже приклеивали прецезионную губку.

Обе системы, в полости малого сальника и в брюшной полости, соединяли с помощью губок и дренировали двумя дренажами в один вакуумный отсос. Выводили от 1 до 3 дренажей и подключали их к системе отрицательного давления. В качестве последней использовали либо стационарный вакуум, либо аппараты для NPWT-терапии («VivanoTec», производства АTMOS, Германия). В первые сутки создавали постоянное отрицательное давление до 100 мм рт. ст., а в последующие ― переменное, от 40 до 125 мм рт. ст., с короткими временными интервалами.

Через трое суток выполняли повторные операции «по программе», во время которых меняли вакуум системы. Кратность программных релапаротомий составила 3-5 за весь период лечения. Релапаротомии «по требованию» применяли только в случае возникновения кровотечения. В этом случае устраняли источник кровотечения, либо, при его диффузном характере, отключали вакуум с оставлением губок в санируемой полости. В 1 (12,5%) случае с гемостатической целью выполнили рентгенэндоваскулярную эмболизацию селезеночной артерии.

Критерием окончания режима программируемых операций считали очищение забрюшинной клетчатки от детрита и некроза и появление грануляционной ткани. После этого брюшную полость закрывали окончательно.

 Результаты и обсуждение

В наших клинических наблюдениях включение в комплексную лечебную программу ПС метода NPWT позволило перевести лечение открытой абдоминальной раны в контролируемый, управляемый процесс во временно закрытой среде. Это способствовало более раннему купированию синдрома системной воспалительной реакции, о чем свидетельствует анализ данных, приведенных в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика маркеров сепсиса (M+m)

№№ п/п	Маркеры сепсиса	При поступлении		Через 1 сутки после хирургического лечения		Через 10 суток после хирургического лечения
		Основная	Сравнения	Основная	Сравнения	Основная	Сравнения
1.	Температура тела (>38 С или <36)	37,5±0,2	37,1±0,3	37,8±0,35	38,0±0,43	37,2±0,26	37,6±0,42
2.	ЧСС (>90/мин)	108±2,1	103±3,4	111±2,9	110±5,6	100±5,2	112±2,1
3.	Частота дыхания (>20/мин) или гипервентиляция (РаСО2 <32 мм рт. ст.)	20±1,58	21±2,3	ИВЛ	ИВЛ	ИВЛ	ИВЛ
4.	Лейкоциты крови (>12х109/мл, или <4х109/мл или незрелых форм >10%)	17,6±7,3	13,3±8,2	6,4±5,0	13,7±4,8	9,4±4,9	14,6±7,5
5.	Прокальцитонин в сыворотке крови (нг/мл)	8,4±3,8	5,2±4,2	10±0	8,6±3,0	7,6±0,6	8,8±4,5
6.	Пресепсин в сыворотке крови (пг/мл)	3275±6055	1617±2345	3119±5915	1984±2390	2884±6055	2212±3807
7.	APACHE II (баллы)	17±3,9	16,8±4,9	15,8±4,1	16,8±3,2	14,5±4,7	16,2±6,3
8.	Balthazar В (%)	0	7,1	—	—	25	14,3
9.	Balthazar С (%)	12,5	57,1	—	—	50	28,6
10.	Balthazar D (%)	62,5	35,7	—	—	25	42,86
11.	BalthazarE (%)	25	0	—	—	0	14,3
12.	Количество экссудата	—	—	640,0+186,0	360,0+132,0	430,0+107,0	230,0+100,0

Отрицательное давление обеспечивало более эффективную, непрерывную эвакуацию экссудата. Как следует из таблицы 1, в основной группе среднее количество эвакуируемого экссудата по дренажам составило 640±186 мл/сут. Кроме того, высокий темп эвакуации сохранялся на протяжении всего периода лечения. В итоге к 10-м суткам послеоперационного периода дебит отделяемого уменьшился до 430±107 мл/сут., что явилось статистически достоверной разницей (табл. 2).

Таблица 2.

Статистическая достоверность показателей в группах наблюдения

Показатели	Группы больных
	ОсновнаяNWPT	Сравнения	t-value	df	p
Возраст	47,625	56,429	-1,42994	20	0,168172
Дни до госпиталлизации	3,625	6,214	-0,79420	20	0,436399
Койко-дни в стационаре	43,250	36,786	0,96238	20	0,347353
APACHE II в момент поступления	17,000	16,786	0,10496	20	0,917450
APACHE II, 10-е сутки после операции	14,500	16,286	-0,69259	20	0,496531
Пресепсин пг/мл, до операций	3275,750	1617,429	0,94496	20	0,355955
Пресепсин после 10 суток	2884,000	1814,286	0,57611	20	0,570969
Лейкоциты * 10/9 до операций	17,620	13,349	1,21864	20	0,237162
Лейкоциты после операций	9,359	14,559	-1,76263	20	*0,093240
T 1 (температура тела при поступлении)	37,450	37,064	2,70376	20	*0,013665
T3 (температура тела после операций на 10-е сутки)	32,563	37,579	-1,45233	20	0,161918
Количество процедур	5,625	3,000	2,82559	20	*0,010448
ЧСС 1 при поступлении	108,000	103,000	3,69936	20	*0,001419
ЧСС 3 на 10-е сутки после операций	100,000	112,000	-7,65815	20	0,000000
ЧД при поступлении	21,750	19,929	1,97695	20	0,061998
Количество экссудата 1-е сутки*	637,500	364,286	4,01749	20	*0,000675
Количество экссудата 10-е сутки*	430,000	233,333	4,01347	17	*0,000901

Примечание: * ― разница статистически достоверна

В группе сравнения количество эвакуированного экссудата было гораздо меньше и составило в 1-е сутки 360±132 мл/сут., постепенно уменьшаясь до 230±100 мл/сут. к 10-м суткам. С нашей точки зрения, это свидетельствует о более эффективном очищении раневой полости, о чем свидетельствует анализ данных, приведенных на рисунках 1 и 2.

Рисунок 1.

Количество эвакуированного экссудата в первые сутки после хирургического лечения

 

Рисунок 2.

Количество эвакуированного экссудата на 10 сутки после хирургического лечения

Положительная динамика внутрибрюшного давления, по нашему мнению, в основной группе позволила всем 4 (100%) выжившим пациентам, в послеоперационном периоде выйти с ИВЛ на самостоятельное дыхание. В то же время в группе сравнения из 5 выживших лишь 2 (40,0%)пациента вышли с ИВЛ на самостоятельное дыхание (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика внутрибрюшного давления и маркеров дыхательной недостаточности у выживших больных, (M+m)

Группы	Основная (4)		Сравнения (5)
	Число больных	(%)	Число больных	(%)
Самостоятельное дыхание	4	100	2	40
Внутрибрюшное давление, до операции, мм рт. ст	21±3	—	19±3	—
Внутрибрюшное давление, 1-е сутки после операции, мм рт. ст.	12±2	—	17±3	—

Длительность стационарного этапа лечения для выживших пациентов в основной группе составила 43,3+13,6 суток, в группе сравнения ― 37,0+15,8 суток. Таким образом, достоверного сокращения сроков стационарного лечения под влиянием NPWT мы не наблюдали (табл. 2).

В то же время летальность в основной группе составила 50% (4 из 8 больных) против 64,3% (9 из 14 больных) в группе сравнения (рис. 3).

Рисунок 3.

Послеоперационная летальность и вариант хирургической тактики

Хотя, с нашей точки зрения, метод NPWT не лишен недостатков и осложнений, однако в наших клинических наблюдениях, они не были часты. Так, возникновение петехиальных и арозивных кровотечений мы отметили лишь у 1 (12,5%) пациента. Так же у 1 (12,5%) больного послеоперационный период осложнился развитием кишечного свища. В то же время мы не установили статистически значимых различий в частоте развития вышеперечисленных осложнений и уровнем летальности с использованием NPWT и без него.

 Вывод

Проведенное исследование позволяет говорить о том, что в настоящее время нет окончательной ясности, насколько прочное место в алгоритме лечения больных панкреатогенным сепсисом займет методика NPWT-терапии. Данные, полученные в ходе проведенного литературного поиска и анализа первых собственных результатов использования метода терапии отрицательным давлением, указывают на необходимость проведения дальнейших сравнительных рандомизированных контролируемых исследований в этом направлении.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Савельев C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. ― М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2008. ― 264 с.
2. Анисимов А.Ю., Андреев А.И. Профилактика тромбоза сосудов портальной системы у больных инфицированным панкреонекрозом // Каз. мед. журнал. ― ― №4. ― С. 489-492.
3. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice // Diabetes Metab. Res. Rev. ― 2012. ― 28. ― Suppl 1. ― 72-77.
4. Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Оганесян К.С., Аронов Л.С. Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лечении больного с перитонитом и внутренним желчным свищом // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― ― №12. ― С. 91-94.
5. Taffurelli G., D’Ambra M., Buscemi S., et al. Vacuum Assisted Closure Therapy in Severe Acute Pancreatitis: Case Report and Literature Review // J. Pancreas (Online). ― 2012 Sep 20. ― 13 (5 Suppl). ― P. 641.
6. Хоконов М.А., Ступин В.А., Абрамов И.С., и др. Первый опыт применения Вакуум-терапии в лечении инфицированного панкреонекроза // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы ран и раневых инфекций. Рана и раневая инфекция», 30-31 октября 2013 г., Казань. ― 142 с.
7. Корымасов Е.А., Иванов С.А., Кричмар А.М., и др. Применение отрицательного давления при оперативном лечении пациентов с тяжелым острым панкреатитом // VI Ежегодная межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Инновационные технологии в лечении ран и раневой инфекции», 22-23 октября 2015 г., Санкт-Петербург. Материалы конференции / Под общ. ред. А.Г. Баиндурашвили. ― СПб: Альта Астра, 2015. ― С. 160-162.
   1985. Knaus W., Drapper E., Wagner D. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit. Care Med. ― ― Vol. 13. ― P. 818.
8. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: Assessment of severity with clinical and CT evaluation // Radiology. ― ― 223. ― P. 603-613.
9. Bone R.C. The Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) // In: Clinical trials for the treatment of sepsis, ed. by Sibbald W.J., Vincent J-L., 1995. ― 4.

REFERENCES

1. Savelyev VS, Filimonov MI, Burnevich SZ Pancreatic necrosis. — M .: OOO Medical Information Agency, 2008. — 264 p.
2. Anisimov A.Yu., Andreev AI Prevention of vascular thrombosis of the portal system in patients with infected pancreatic necrosis. Kaz medical journal, 2011. — № 4. — S. 489 — 492.
3. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28: Suppl 1: 72-77.
4. VN Obolensky, Ermolov AA, Hovhannisyan KS, Aronov LS Vacuum-assisted laparostomy in complex treatment of patients with peritonitis and internal biliary fistula. Surgery. Journal of them. NI Pirogov, 2013. — № 12. — S. 91 — 94. Obolenskiy V.N., Ermolov A.A., Oganesyan K.S., Aronov L.S. Vacuum-assisted laparostomy in complex treatment of patient with peritonitis and internal biliary fistula. Surgery. Log them. N.I. Pirogova, 2013. — No. 12. — S. 91 — 94.
5. Taffurelli G., D’Ambra M., Buscemi S., Ricci C., Pezzilli R., Casadei R., Pigna A., Melotti R., Di Nino G., Minni F. Vacuum Assisted Closure Therapy in Severe Acute pancreatitis: Case Report and Literature Review. JOP. J Pancreas (Online) 2012 Sep 20; 13 (5 Suppl): 641.
6. Khokonov MA, Stupin V., Abramov IS, Qahramanov TV, Khokonov AM Gornostaev NI Shevchenko MV The first experience of Vacuum — therapy in the treatment of infected pancreatic necrosis. — Topical issues of wounds and wound infections. The wound and wound infection, Materials of interregional scientific-practical conference with international participation, 30-31oktyabrya 2013, Kazan. — 142.
7. Korymasov EA, Ivanov SA, Krichmar AM, Tsvetkov BY, Y. Gorbunov, Kozlov MN Bogdanov, VE, Fedorov DJ, Kukina YA The application of negative pressure in the surgical treatment of patients with severe acute pancreatitis. VI Annual interregional scientific-practical conference with international participation «Innovative technologies in the treatment of wounds and wound infections», 22-23 October 2015, St. Petersburg. Conference materials / Edited by AG Baindurashvili — SPb .: Alta Astra, 2015 — S. 160 — 162.
8. Knaus W., Drapper E., Wagner D. APACHE II: A severity of disease classification system // Crit. Care Med. — 1985. — Vol. 13. — P. 818.
9. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: Assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology 2002; 223: 603-613
10. Bone R.C.The Systemic inflammatory response syndrome (SIRS). // In: Clinical trials for the treatment of sepsis, ed. by Sibbald W.J., Vincent J-L, 1995:. p. 4 — 12.