УДК 616.71-007.235:616-053.32

Н.В. КОРОТАЕВА^1, 2, Л.И. ИППОЛИТОВА², Е.С. ПЕРШИНА^1, 2

¹Воронежская областная клиническая больница № 1 «Перинатальный центр», г. Воронеж

²Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, г. Воронеж

Контактная информация:

Коротаева Наталья Владимировна — к.м.н., доцент кафедры неонатологии и педиатрии, врач-неонатолог отделения патологии новорожденных и недоношенных детей

Адрес: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, тел.: +7-903-653-09-08, e-mail: korotaeva.nv@mail.ru

Минерализация костей у недоношенных детей при рождении значительно меньше, чем у доношенных, что представляет собой риск развития такого частого осложнения, как остеопения недоношенных. Несмотря на совершенствование подходов к нутритивной поддержке и стандартному уходу, остеопения все еще остается проблемой, с которой сталкивается не менее 20% недоношенных детей, выписанных из стационаров. В данной статье представлен систематический обзор современных доказательств, касающихся влияния ранней физической активности и массажа на профилактику и лечение остеопении у данной группы пациентов.

Ключевые слова: неонатология, недоношенные новорожденные, ОНМТ, остеопения недоношенных, реабилитация, физические упражнения.

 

 N.V. KOROTAEVA^{1, 2}, L.I. IPPOLITOVA², E.S. PERSHINA^{1, 2}

 ¹Voronezh Regional Clinical Hospital no. 1, Perinatal Center, Voronezh

²Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, Voronezh

New opportunities for prevention of osteopenia in preterm infants

Contact details:

Korotaeva N.V. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Neonatology and Pediatrics, neonatologist of the Department of Pathology of Newborns and Premature Babies

Address: 10 Studencheskaya St., Voronezh, Russian Federation, 394036, tel.: +7-903-653-09-08, e-mail: korotaeva.nv@mail.ru

Bone mineralization is significantly smaller in preterm infants than in full-term infants. This poses a risk of a frequent complication — preterm infant osteopenia. Despite improvements in approaches to nutritional support and standard care, osteopenia is still a problem affecting at least 20% of preterm infants discharged from hospitals. The article presents a systematic review of the modern evidences related to the impact of early physical activity and massage on the prevention and treatment of osteopenia in this group of patients.

Key words: neonatology, premature newborns, VLBW, osteopenia of prematurity, rehabilitation, exercise.

 

В связи с улучшением качества оказания помощи детям, родившимся ранее 37 недель гестации, по всему миру регистрируются большие успехи выживаемости таких новорожденных. Однако перед специалистами всех педиатрических специальностей актуальным и важным вопросом остается улучшение качества жизни недоношенного ребенка после выписки из стационара. Остеопения недоношенных является одной из частых патологий в данной популяции, что представляет особую клиническую значимость при организации неонатологической и педиатрической помощи. Современные тенденции в изучении данного заболевания открывают перед нами возможности не только улучшения исходов, путем влияния на развивающий уход и оптимальную нутритивную поддержку, но и новые подходы к организации физической активности уже в период пребывания в стационаре [1–2].

Проведен систематический поиск опубликованных исследований в биомедицинских базах PubMed, Scopus по изучению остеопении новорожденных. В качестве приоритетных рассматривались рандомизированные контролируемые исследования, мета-анализы, систематические обзоры, качественные исследования. Критерием включения вышеперечисленных исследований считались следующие критерии: период с 1994 по 2020 гг., участие в исследовании новорожденных, имеющих гестационный возраст менее 37 недель, данные об инструментальных исследованиях и биохимических маркеров, оценивающих метаболизм костной ткани.

В 1995 г. Moyer-Mileur et al. изучали эффекты пассивной двигательной активности у 13 детей со сроком гестации при рождении 28 недель [3]. Пассивные упражнения были начаты в возрасте 2 недель жизни, а их продолжительность составляла 28 дней. Согласно результатам однофотонной абсорбциометрии, у детей, получавших пассивные двигательные упражнения, по сравнению с контрольной группой, произошло увеличение костной массы на 33%. На основании полученных результатов уже тогда авторами был сделан вывод о пользе ежедневной физической активности у детей, рожденных раньше срока, при условии потребления питательных веществ в соответствие с физиологическими потребностями. Большинство опубликованных исследований [4–5] придерживаются данного протокола упражнений по Moyer — Mileur, где в течение 4 недель проводятся занятия длительностью от 5 до 10 мин в день, но перед учеными долгое время оставался открытым вопрос, достаточен и оптимален ли такой подход по частоте и времени начала вмешательства?

В свою очередь, Aly et al. [6] в рандомизированном двойном слепом исследовании сделали вывод о том, что массаж и физические упражнения действительно улучшают процессы костеобразования, но не влияют на эффект снижения резорбции костной ткани. Большее увеличение кости было связано с образованием щелочной фосфатазы и снижением дезоксипиридинолина в моче после ежедневных пассивных движений с легкой компрессией сустава у недоношенных детей с гестационным возрастом ≤ 35 недель. Такие тренировки у недоношенных детей привели к увеличению маркеров костного метаболизма на 20–40%, что подчеркивает важность применения упражнений для костеобразования в критические периоды быстрого развития костей.

Также авторами было проведено рандомизированное проспектовое исследование по протоколу Moyer — Mileur (пассивные движение с сжатием конечностей) у недоношенных детей с ОНМТ о влияние физической активности на маркеры костного метаболизма. Было отмечено, что у детей с ОНМТ по сравнению с контрольной группой значительно увеличивали маркеры костеобразования (костноспецифическая щелочная фосфатаза) и значительно снизился маркер резорбции костной ткани. Тот же протокол ежедневных упражнений также использовался для оценки их влияния на уровень лептина, инсулиноподобного фактора роста-I (IGF-I) и анаболического фактора роста. Ежедневное вмешательство в двигательную активность приводило к повышению уровня циркулирующего лептина и инсулиноподобного фактора, где последний играет важную роль в росте мышечной ткани и улучшении развития мозга.

Другое рандомизированное слепое клиническое исследование [7] было проведено у 40 детей с гестационным возрастом 33–37 недель и массой тела при рождении 1500–1999 г в период с марта по декабрь 2011 г. Новорожденные были случайным образом распределены на две группы: в первой группе — 20 новорожденных получали массаж три раза в день в течение 14 дней подряд, во второй (контрольной) группе вмешательство состояло только из стандартного и обычного ухода. Параметры роста (вес, рост и окружность головы) всех новорожденных были измерены через 14 дней после начала массажа тела, а затем в возрасте одного месяца и двух месяцев жизни. Исследователи сообщили, что массаж с умеренным давлением, особенно с тактильно-кинестетической стимуляцией, может улучшить скорость набора веса у новорожденных за счет различных механизмов, таких как увеличение активности блуждающего нерва, увеличение выделения инсулина, снижение расхода энергии, усиление моторики желудка и лучшее усвоение питательных веществ, снижение уровня кортизола и норэпинефрина в сыворотке крови и снижение стрессового поведения детей. Ограничением данного исследования является отсутствие подкрепления положительных результатов с помощью лабораторно — инструментальной диагностики (например, УЗ-денситометрии или рентгенографии).

Оценка, проведенная Ali et al. у недоношенных детей, получающих комбинированное вмешательство массажа и физической активности, показала равноценные изменения костных биохимических маркеров, по сравнению с недоношенными детьми, получающими физическую нагрузку только по протоколу. Это говорит о том, что добавление массажа не имело дополнительных полезных свойств для костей по сравнению с эффектом только от физической активности. Таким образом, механическая стимуляция полезна для улучшения прочности кости и нормализации обмена веществ у недоношенных детей, где физические упражнения играют важную роль во время неонатального периода. К сожалению, точные механизмы, которые приводят к данным изменениям, еще предстоит выяснить.

Выводы

Результаты данного обзора продемонстрировали, что ежедневный протокол физической активности с пассивной амплитудой движений и мягким сжатием суставов способен улучшить минерализацию костей, что подтверждается данными клинико-инструментальных исследований. Массаж тела в качестве вмешательства увеличил средний вес недоношенных новорожденных, но на данный момент нет убедительных данных, доказывающих влияние массажа на улучшение минерализации кости. Таким образом, данной категории детей требуется следовать рекомендациям по предотвращению развития остеопении недоношенных, где помимо обогащенного и рационального нутритивного подхода, своевременного назначения минералов и витамина D необходимо внедрять и протокол физических упражнений.

 Коротаева Н.В.

https://orcid.org/0000-0001-5859-7717

Ипполитова Л.И.

https://orcid.org/0000-0002-6098-6778

Першина Е.С.

https://orcid.org/0000-0003-2182-1062

 Литература

1. Dokos C., Tsakalidis C., Tragiannidis A., Rallis D. Inside the «fragile» infant: pathophysiology, molecular background, risk factors and investigation of neonatal osteopenia // Clin Cases Miner Bone Metab. — 2013. — Vol. 10 (2). — P. 86–90.
2. Abrams S.A.; and the Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants // Pediatrics. — 2013. — Vol. 131 (5). — P. e1676–e1683. DOI: 10.1542/peds.2013-0420
3. Hunter J. Therapeutic positioning: neuromotor, physiologic, and sleep implications. In: Kenner C., McGrath J.M., eds. Developmental Care of Newborns & Infants: A Guide for Health Professionals. — 2nd ed. — Glenview, IL: National Association of Neonatal Nurses. — 2010. — P. 285–312.
4. Aly H., Moustafa M.F., Hassanein S.M., Massaro A.N., Amer H.A., Patel K. Physical activity combined with massage improves bone mineralization in premature infants: a randomized trial // J Perinatol. — 2004. — Vol. 24. — P. 305–309. Doi: 10.1038/sj.jp.7211083
5. Chen H.L., Lee C.L., Tseng H.I., Yang S.N., Yang R.C., Jao H.C. Assisted exercise improves bone strength in very low birthweight infants by bone quantitative ultrasound // J Paediatr Child Health. — 2010. — Vol. 46. — P. 653–659. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2010.01822.x
6. Moyer-Mileur L.J., Brunstetter V., McNaught T.P., Gill G., Chan G.M. Daily physical activity program increases bone mineralization and growth in preterm very low birth weight infants // Pediatrics. — 2000. — Vol. 106 (5). — P. 1088–1092.

REFERENCES

1. Dokos C., Tsakalidis C., Tragiannidis A., Rallis D. Inside the «fragile» infant: pathophysiology, molecular background, risk factors and investigation of neonatal osteopenia. Clin Cases Miner Bone Metab, 2013, vol. 10 (2), pp. 86–90.
2. Abrams S.A. and the Committee on Nutrition, American Academy of Pediatrics. Calcium and vitamin D requirements of enterally fed preterm infants. Pediatrics, 2013, vol. 131 (5), pp. e1676–e1683. DOI: 10.1542/peds.2013-0420
3. Hunter J. Therapeutic positioning: neuromotor, physiologic, and sleep implications. In: Kenner C., McGrath J.M., eds. Developmental Care of Newborns & Infants: A Guide for Health Professionals. 2nd ed. Glenview, IL: National Association of Neonatal Nurses, 2010. Pp. 285–312.
4. Aly H., Moustafa M.F., Hassanein S.M., Massaro A.N., Amer H.A., Patel K. Physical activity combined with massage improves bone mineralization in premature infants: a randomized trial. J Perinatol, 2004, vol. 24, pp. 305–309. Doi: 10.1038/sj.jp.7211083
5. Chen H.L., Lee C.L., Tseng H.I., Yang S.N., Yang R.C., Jao H.C. Assisted exercise improves bone strength in very low birthweight infants by bone quantitative ultrasound. J Paediatr Child Health, 2010, vol. 46, pp. 653–659. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2010.01822.x
6. Moyer-Mileur L.J., Brunstetter V., McNaught T.P., Gill G., Chan G.M. Daily physical activity program increases bone mineralization and growth in preterm very low birth weight infants. Pediatrics, 2000, vol. 106 (5), pp. 1088–1092.