УДК 616.89-085:615.4

 Е.О. КУЛЕШОВА, А.Е. СТРОГАНОВ

Алтайский государственный медицинский университет, 656038, г. Барнаул, пр. Ленина, д. 40

Кулешова Елена Олеговна — аспирант кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии с курсом ДПО, тел. +7-903-958-99-20, e-mail: emoryll@rambler.ru

Строганов Александр Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, медицинской психологии и неврологии с курсом ДПО, тел. +7-913-215-22-18, e-mail: jazz200261@mail.ru

С целью изучения терапевтических аспектов острых полиморфных психотических расстройств были обследованы 128 пациентов с психотическими состояниям, отвечающими критериям данного исследования. Использовали клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, статистический методы. Представлены данные о динамики психопатологической симптоматики в процессе антипсихотической терапии. Установлено, что острые полиморфные психотические расстройства обнаруживали тенденцию к рецидивированию в виде продуктивных психотических расстройств, что дает основание для назначения поддерживающей терапии после клинической редукции первого психотического эпизода.

Ключевые слова: острые полиморфные психотические расстройства, шизофрения, особенности терапии.

 

E.O. KULESHOVA, A.E. STROGANOV

Altai State Medical University, 40 Lenin Ave., Barnaul, Russian Federation, 656038

 Some features of therapy of acute polymorphic psychosis

Kuleshova E.O.  ― postgraduate student of the Department of psychiatry, medical psychology and neurology with a course of supplementary vocational education, tel. +7-903-958-99-20, e-mail: emoryll@rambler.ru

Stroganov A.E. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of psychiatry, medical psychology and neurology with a course of supplementary vocational education, tel. +7-913-215-22-18, e-mail: jazz200261@mail.ru

In order to study therapeutic aspects of acute polymorphic psychosis were examined 128 patients with psychotic conditions corresponding to criteria of this examination. The clinical psychopathological, follow-up, psychometric and statistical methods were applied. Data on dynamics of psycho-pathologic symptomatic in process of anti-psychotic therapy are provided. It is established that acute polymorphic psychotic disorders revealed tendency to be recurrent in the form of productive psychotic disorders that give grounds for prescription of supporting therapy after clinical reduction of the first psychotic episode.

Key words: acute polymorphic psychosis, schizophrenia, features of therapy.

 

Группа острых полиморфных психотических расстройств (ОППР) является не только предметом клинико-динамических дискуссий, имеются разночтения и неопределенность в отношении вопросов терапии и реабилитации данных больных. Так, рубрика «Острые и преходящие психотические расстройства» (F23; МКБ-10) объединяет различные заболевания, требующие иной сравнительно с другими формами терапевтической тактики. Кроме того на современном этапе мы имеем лишь немногочисленные данные, касающиеся терапии острых и преходящих психотических расстройств, также отсутствуют рандомизированные клинические исследования антипсихотических препаратов у этих пациентов [1].

Чаще всего программы комплексного терапевтического вмешательства разработаны для большой группы больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра в клинике первого психотического эпизода, включающее оказание помощи в наименее ограничительных и стигматизирующих условиях, использование атипичных нейролептиков, сочетание биологической терапии с психосоциальной реабилитацией мероприятия, прием поддерживающей комплексной терапии. При этом для конкретных больных, перенесших ОППР, такие рекомендации отсутствуют.

 Цель исследования ― анализ особенностей терапии ОППР для выявления закономерностей их дальнейшего благоприятного течения.

 Материал и методы

Обследованы 128 больных мужского и женского пола в возрасте от 18 до 58 лет, перенесших ОППР. Пациенты находились в остром психотическом состоянии, которое развивалось впервые на протяжении 2 или менее недель. Во внимание принималось наличие следующих критериев: утрата больным критического отношения к болезни; бредовые, галлюцинаторные, выраженные аффективные и другие, определяющие поведение, нарушения; отсутствие органических причин, явной интоксикации алкоголем или лекарственными препаратами. В ходе катамнестического наблюдения обнаружилось, что первую группу больных, где рецидива психотической симптоматики не наблюдалось, а диагноз не претерпел изменений, составили 36 (24,66%) пациентов; вторую группу, составили 92 (63,01%) случаев, когда окончательный диагноз звучал как параноидная шизофрения. Период катамнестического исследования составил от 3 до 10 лет.

Динамики психического состояния оценивалась на момент выписки и через год после выписки по сравнению с днем поступления по шкале общей оценки динамики психического состояния CGI-I. Использовались клинико-динамический, клинико-катамнестический и статистический (с применением коэффициента корреляции Спирмена) методы исследования.

 Результаты исследования и их обсуждение

Поскольку основное внимание нашей работы было направленно на вопросы психопатологии, динамики и выявление предикативных факторов дальнейшего благоприятного или, напротив, неблагоприятного течения ОППР, то исследование эффективности и переносимости антипсихотических препаратов данной категории пациентов нами не проводилось. Несмотря на это, все же имеется необходимость озвучить ряд немаловажных аспектов терапии данных состояний, поскольку она определенно влияет и на его динамику и на его прогноз. На первом этапе нами был произведен анализ так называемой купирующей терапии, направленной на быструю редукцию психотической симптоматики до полной редукции психоза [2].

В ходе лечения в круглосуточном стационаре 27 (75%) пациентам 1-й и 56 (60,87%) 2-й групп сразу удалось назначить наиболее подходящий для них нейролептик. В 1-й группе 15 (41,67%) и 2-й 32 (34,78%) это были атипичные антипсихотики, а также 12 (33,33%) и 24 (26,09%) соответственно типичные нейролептики; 9 (25%) пациентам 1-й группы и 36 (39,13%) 2-й не удалось сразу подобрать препарат, происходила смена ведущего нейролептика:

― типичный нейролептик на другой типичный 8 (8,7%) пациентам 2-й группы, в 1-й таких случаев не было,

― атипичный на типичный ― 3 (8,33%) пациентам 1-й и 5 (5,43%) 2-й,

― типичный на атипичный ― 4 (11,11%) пациентам 1-й и 9 (9,78%) 2-й,

― атипичный на другой атипичный ― 1 (2,78%) пациентам 1-й и 5 (5,43%) 2-й,

― ведущий нейролептик менялся неоднократно у 1 (2,78%) пациентов 1-й и 9 (9,78%) 2-й.

Смена нейролептиков и ее отсутствие, а также применение типичного или атипичного антипсихотика не состоят в связи с дальнейшей ремиссией при ОППР (rs<0,3).

Среди применяемых типичных нейролептиков у 12 (33,33%) пациентов 1-й и 24 (26,09%) 2-й группы чаще всего это был галоперидол до 10-15 мг/сут, несколько реже использовался трифлуоперазин 15-20 мг/сут, зуклопентиксол 50-150 мг 1 раз в 2-3 сут. В остром периоде заболевания «классические» антипсихотические средства назначались в инъекционной форме, с последующим переходом на пероральный прием препаратов, а перед выпиской делалась депонированная форма. Из атипичных антипсихотиков в основном применялся рисперидон 4-6 мг/сут и оланзапин 10-20 мг/сут.

Один нейролептик получали 25 (69,44%) испытуемых 1-й и 54 (58,7%) 2-й группы, а 51 (30,56%) и 38 (41,3%) соответственно сразу два. Данная комбинация применялась в случае, когда антипсихотическая монотерапия оказывалась недостаточно эффективной, использовались следующие комбинации: галоперидол 20 мг/сут и хлорпромазин 250-500 мг/сут, галоперидол 20 мг/сут и клозапин 150 мг/сут, рисперидон 8 мг/сут и клозапин 200 мг/сут. Количество назначаемых антипсихотиков не коррелирует с дальнейшим течением ОППР (rs<0,3).

Также в ходе лечения помимо антипсихотиков были назначены другие препараты:

― антидепрессанты в 12 (33,33%) случаев в 1-й группе и в 27 (29,35%) 2-й (кломипрамин 100-150 мг/сут, амитриптилин 100-150 мг/сут);

― противосудорожные препараты в 7 (19,44%) в 1-й группе и в 9 (9,78%) 2-й (карбамазепин 300-600 мг/сут);

― препараты лития в 3 (8,33%) в 1-й группе и в 5 (5,43%) 2-й.

Для коррекции экстрапирамидных нарушений применялся антихолинергический препарат тригексифенидил.

Динамика психического состояния оценивалась на момент выписки и через год после выписки по сравнению с днем поступления по шкале общей оценки динамики психического состояния CGI-I.

На момент выписки у пациентов обеих групп не наблюдали ни у одного из пациентов отсутствия динамики заболевания, либо его ухудшения. Незначительное улучшение отмечено у 1 (2,78%) пациента 1-й группы и 13 (14,13%) 2-й, что, по нашему мнению, связанно с их преждевременной выпиской из стационара по настоянию самих пациентов или их родственников. Существенное улучшение состояния отмечалось у 22 (61,11%) пациентов 1-й группы и у 65 (70,65%) 2-й, значительное улучшение психического состояния чаще наблюдается у пациентов 1-й группы ― 13 (36,11%) человек, а во 2-й группе таких оказалось 14 (15,22%). При корреляционном анализе взаимоствязи между динамикой психического состояния и дальнейшим его течением не обнаружили (rs<0,3).

Динамику психического состояния через год после выписки, по сравнению с тем состоянием, что было на момент выписки, проводили по шкале общей оценки динамики психического состояния CGI-I. В данном случае интересовал так называемый второй этап терапии ОППР, целью которой является обеспечение дальнейшего подавления психотической симптоматики и воздействие на негативные изменения, полное становление ремиссии [3]. Улучшение состояния, определяющееся, прежде всего, исчезновением негативной симптоматики, а также нивелированием остаточных психопродуктивных расстройств, отмечено у 16 (44,44%) пациентов 1-й и у 10 (10,87%) 2-й группы. Состояние без перемен наблюдали у 10 (27,78%) испытуемых и 18 (19,56%) 2-й группы ― оно характеризовалось достаточно благоприятным течением. Однако у 64 (69,56%) 2-й группы пациентов отметили ухудшение состояния по сравнению с моментом выписки, у данных пациентов наблюдалось кроме появления психопродуктивных расстройств, ухудшение уже имеющейся, либо вновь появление негативной симптоматики.

Несмотря на то, что большинство пациентов обеих групп положительно ответили на проводимое лечение, у ряда пациентов через год мы отметили ухудшение состояния, в том числе и значительное. На данном этапе исследование целесообразно решить вопрос о взаимосвязи ухудшения состояния с регулярным приемом антипсихотической терапии.

По данным объективных и субъективных катамнестических сведений, больные после выписки самостоятельно уменьшали дозировки нейролептических препаратов, а также принимали их нерегулярно 31 (86,11%) пациентов 1-й и 74 (80,43%) 2-й группы. При этом из них 15 (41,66%) испытуемых 1-й группы и 30 (32,61%) 2-й вообще к концу первого года после выписки прекратили прием поддерживающего лечения. Несмотря на отсутствие взаимосвязи между приемом поддерживающей терапии и дальнейшим его течением (rs<0,3), необходимость поддерживающей терапии после редукции первого психотического состояния не вызывает сомнений [4]

Таким образом, несмотря на весьма неоднозначные результаты в отношении терапии ОППР, полученные нами, тем не менее, основным методом лечения острых психотических состояний остается обязательное применение нейролептиков. Высокая частота рецидивирования ОППР в течение первого года после первого манифестации заболевания (50,78%) в виде продуктивных психотических расстройств дает основание для назначения поддерживающей терапии после клинической редукции первого психотического эпизода. Описанные нами различные терапевтические схемы, вероятнее всего связаны с выраженными полиморфизмом и гетерогенностью данных состояний.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барденштейн Л.М, Алешкина Г.А. Острые и приходящие психотические расстройства, клинико-динамические и терапевтические аспекты // Материалы конгресса и Всероссийской конференции повышения эффективности лечебно-реабилитационной помощи психически больным. ― М., 2011. ― С. 257.
2. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Первые психотические приступы у больных шизофренией // Русский медицинский журнал. ― ― Т. 12, №22. ― С. 72-77.
3. Emsley R., Berwaerts J., Eerdekens M., Kramer М., Lane R., Lim Р. et al. Efficacy and safety of oral paliperidone extended- release tablets in the treatment of acute schizophrenia: pooled data from three 52-week open-label studies // Int. Clin. Psychop-harmacol. ― ― №23. ― Р. 343-356.
4. Мосолов С.Н., Потапов А.В., Рывкин П.В. Стратегии перевода больных на длительную амбулаторную терапию антипсихотическими препаратами пролонгированного действия (на примере инъекционного рисперидона в микросферах) // Современная терапия психических расстройств. ― ― №1. ― С. 11-18.

REFERENCES

1. Bardenshteyn L.M, Aleshkina G.A. Ostrye i prikhodyashchie psikhoticheskie rasstroystva, kliniko-dinamicheskie i terapevticheskie aspekty [Acute and coming psychotic disorders, clinical-dynamic and therapeutic aspects]. Materialy kongressa i Vserossiyskoy konferentsii povysheniya effektivnosti lechebno-reabilitatsionnoy pomoshchi psikhicheski bol’nym. Moscow, 2011. P. 257.
2. Gurovich I.Ya., Shmukler A.B. The first psychotic attacks in patients with schizophrenia. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2004, vol. 12, no. 22, pp. 72-77 (in Russ.).
3. Emsley R., Berwaerts J., Eerdekens M., Kramer M., Lane R., Lim R. et al. Efficacy and safety of oral paliperidone extended- release tablets in the treatment of acute schizophrenia: pooled data from three 52-week open-label studies. Int. Clin. Psychop-harmacol, 2008, no. 23, rr. 343-356.
4. Mosolov S.N., Potapov A.V., Ryvkin P.V. Strategies of transferring patients to long-term outpatient therapy with antipsychotic drugs of prolonged action (on the example of injectable risperidone in microspheres). Sovremennaya terapiya psikhicheskikh rasstroystv, 2014, no. 1, pp. 11-18 (in Russ.).