УДК 616.211-006.5-089.87

И.Б. ПОПОВ, Д.А. ЩЕРБАКОВ, О.Б. ТЫРЫК

АО «МСЧ Нефтяник», 625032, Тюмень, ул. Юрия Семовских, 8/1

Попов Иван Борисович — кандидат медицинских наук, генеральный директор, главный врач АО «МСЧ Нефтяник», заведующий кафедрой фтизиатрии, пульмонологии и торакальной хирургии с курсом рентгенологии института НПР, тел+7 (3452) 58-09-34, e-mail: clinica72@mail.ru

Щербаков Дмитрий Александрович — кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог, e-mail:dmst@bk.ru

Тырык Ольга Богдановна — врач-оториноларинголог, e-mail:tyryk@inbox.ru

Вторичная мукоцилиарная дисфункция — известный механизм поражения слизистых оболочек верхних и нижних дыхательных путей, который нередко приводит к развитию хронических заболеваний респираторного тракта. В статье представлен опыт лечения пациентов с хроническим полипозным риносинуситом с сопутствующим заболеванием бронхиальная астма, атопическая, легкое/среднетяжелое контролируемое течение. Все пациенты до и после лечения были консультированы пульмонологом, а затем им была выполнена эндоскопическая шейверная инфундибулотомия с использованием компьютер-ассистированной навигационной системы, с последующим промыванием пазух раствором N-ацетилцистеина (3 мл = 300 мг). В послеоперационном периоде был назначен N-ацетилцистеин по 600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение месяца. Предлагаемая методика применена у 30 пациентов. По результатам исследования установлено, что данный способ повышает эффективность лечения, а также снижает число рецидивов не только основного, но и сопутствующего заболевания.

Ключевые слова: хронический риносинусит, хронический полипозный риносинусит, бронхиальная астма, N-ацетилцистеин.

(Для цитирования: Попов И.Б., Щербаков Д.А., Тырык О.Б. Некоторые аспекты лечения пациентов с вторичной мукоцилиарной дисфункцией слизистых оболочек дыхательных путей. Практическая медицина. 2018)

 

I.B. POPOV, D.A. SHCHERBAKOV, O.B. TYRYK

MSCH Neftyanik JSC, 8/1 Yuriy Semovskikh Str., Tyumen, Russian Federation, 625032

 Some aspects of treating patients with secondary mucociliary dysfunction of mucous membranes of the respiratory tract

Popov I.B. — Cand. Med. Sc., Director General, Chief Doctor, Head of the Department of Phthisiology, Pulmonology and Thoracic Surgery with the course of X-ray, tel. (3452) 58-09-34, e-mail: clinica72@mail.ru

Shcherbakov D.A. — Cand. Med. Sc., doctor-otorhinolaryngologist, e-mail: dmst@bk.ru

Tyryk O.B. — doctor-otorhinolaryngologist, e-mail: tyryk@inbox.ru

The secondary mucociliary dysfunction is a well-known mechanism of lesion of mucous membrane of the upper and lower respiratory tract, which often leads to chronic diseases of respiratory tract. The article presents experience of treating patients with chronic polypoid rhinosinusitis, with atopic asthma as concomitant disease. All patients were consulted by a pulmonologist before and after treatment. Then was performed an endoscopic sinus surgery using the computer assisted navigation system, including an intraoperative sinus wash with a solution of N-acetylcysteine ​​(3 ml = 300 mg) and postoperative administration of N-acetylcysteine ​​in a dosage of 200 mg once per day for a month. The proposed way of treatment was used in 30 patients. According to the study results, this method increases the effectiveness of treatment, reduces the number of relapses not only of the underlying, but also of the concomitant disease.

Key words: chronic rhinosinusitis with nasal polyps, nasal polyp, bronchial asthma, N-acetylcysteine.

(For citation: Popov I.B., Shcherbakov D.A., Tyryk O.B. Some aspects of treating patients with secondary mucociliary dysfunction of mucous membranes of the respiratory tract. Practical Medicine. 2018)

 

Полипозный риносинусит (ПРС) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), основным клиническим проявлением которого является образование и рецидивирующий рост полипов, преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами или нейтрофилами [1]. В настоящее время Европейское общество ринологов выделяет 4 ведущих механизма в развитии хронического полипозного риносинусита: мукоцилиарная дисфункция, межэпителиальные нарушения, микробиом, филогенез [2]. Длительное нарушение мукоцилиарного транспорта создает условия для бактериальной колонизации застойной слизи, что может стать причиной деструкции стенок пазух. Наличие измененной анатомии полости носа является обоснованием для применения навигационного оборудования при выполнении эндоскопических операций в полости носа — позволяет хирургу интраоперационно более точно ориентироваться в полости синусов, что повышает эффективность и безопасность хирургического лечения [3]. Частота хронического полипозного риносинусита (ХПРС) среди заболеваний ЛОР-органов составляет, по разным оценкам, от 5 до 20 % и имеет тенденцию к росту в популяции, а его частая ассоциация с БА выводит эту патологию за рамки только оториноларингологии, обусловливая междисциплинарной подход с участием ЛОР-специалистов, пульмонологов, аллергологов. Проведенные в различных странах популяционные исследования свидетельствуют о наличии ПРС у 1–2,7 % населения, а среди обращающихся к оториноларингологам или аллергологам удельный вес пациентов с ПРС составляет 4–5 % [4]. Традиционные способы лечения больных полипозным риносинуситом предполагают комплексный подход, включающий медикаментозное лечение и удаление полипов. Для консервативного лечения в послеоперационном периоде в настоящее время широко применяются назальные топические глюкокортикостероиды, длительная терапия 15-членными макролидами, элиминационная терапия солевыми растворами [1]. Однако существующие в настоящее время методики не дают стойкого лечебного результата и не исключают рецидива роста полипов, который, по данным разных авторов, достигает 60 % [5]. Необходим поиск новых наиболее эффективных диагностических методов, а также патогенетически обоснованных способов лечения больных с гнойно-полипозным риносинуситом.

Цель работы. Оценить эффективность применения комбинированной терапии, включающей: эндоскопическую шейверную инфундибулотомию под контролем навигационного оборудования с интраоперационным введением в верхнечелюстную пазуху 3 мл раствора N-ацетилцистеина и назначение в послеоперационном периоде N-ацетилцистеина 600 мг 1 раз в сутки утром, курс 6 месяцев.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 30 пациентов с диагнозом хронический гнойно-полипозный риносинусит, с сопутствующим диагнозом бронхиальная астма, атопическая, легкое/среднетяжелое контролируемое течение, проходивших лечение на базе АО МСЧ Нефтяник г. Тюмень в отделении оториноларингологии в период с 2016 по 2017 гг. [6]. До и после лечения пациенты были консультированы пульмонологом. Показатели ОФВ₁ варьировался от 54,3 до 58,5; ФЖЕЛ от 55,3 до 59,4. Основной диагноз выставлялся на основе анализа жалоб пациентов, данных эндоскопического осмотра и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), позволяющей планировать объем хирургического вмешательства даже в сложных клинических ситуациях [7–9]. Учитывались следующие жалобы: нарушение носового дыхания, заложенность носа, выделения из носа, чувство давления или боль в лицевой области и снижение обоняния. При эндоскопическом осмотре визуализировались полипозные разрастания, ограниченные средним носовым ходом или выходящие за его пределы, в том числе тотально или субтотально занимающие полость носа и носоглотку. При этом эндоскопические находки не всегда коррелировали с выраженностью жалоб пациентов. Для оценки выраженности патологического процесса в ОНП по данным МСКТ мы использовали шкалу Lund-Mackay: 0 баллов — нет патологических изменений; 1 балл — частичное затемнение; 2 балла — тотальное затемнение. Оценивали по отдельности состояние верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатой пазух и остеомеатального комплекса с каждой стороны. Вариация суммы баллов от 0 до 24.

Критерии исключения: одонтогенный синусит, хроническая обструктивная болезнь легких.

Всем пациентам под общей анестезией проводилась эндоскопическая шейверная инфундибулотомия под контролем компьютер-ассистированной навигационной системы, доступ к верхнечелюстной пазухе осуществлялся через нижний носовой ход. После аппликации слизистой оболочки полости носа 10%-ым раствором лидокаина ‑ 1 мл, выполнялась инфильтрация растворомартикаина‑ 2 мл. Инъекция производилась под слизистую оболочку в область бугорка носа (agger nasi), в дно и латеральную стенку полости носа под нижней носовой раковиной. Введение анестетика контролировалось визуально: прослеживается распространение раствора под слизистой оболочкой, которая приобретает бледно-розовый цвет, сосудистый рисунок ее изменяется. После этого в полость носа устанавливалась марлевая турунда на 2–3 минуты для обеспечения гемостаза и достижения начала действия анестетика. Далее формировали соустье. Нижнюю носовую раковину смещали медиально и одномоментно через все слои распатором перфорировали латеральную стенку полости носа от места прикрепления нижней носовой раковины до дна полости носа протяженностью 1–1,5 см, полученный лоскут отодвигали кзади и медиально. Через сформированную щель под контролем эндоскопа производили шейверную полипотомию. После удаления из полости пазухи патологического содержимого она промывалась 3 мл раствора N-ацетилцистеина. На заключительном этапе соустье закрывали лоскутом латеральной стенки полости носа, листки слизистой оболочки сопоставляли с помощью распатора. Производили латерализацию нижней носовой раковины [10]. В послеоперационном периоде назначали N-ацетилцистеин по 600 мг 1 раз в сутки утром в течение 6 месяцев.

Применение N-ацетилцистеина обусловлено тем, что он обладает прямым муколитическим действием — разрывает дисульфидные связи в структуре слизи и таким образом уменьшает ее вязкость, что улучшает мукоцилиарный клиренс, а также обладает выраженной антиоксидантной активностью за счет наличия SH-группы и активации глутатиона — внутриклеточного антиоксиданта, что способствует защите слизистой оболочки от перекисного окисления липидов [11]. Поскольку дисбаланс в прооксидантно-антиоксидантной системе имеет важное значение в патогенезе БА, то применение N-ацетилцистеина положительно сказывается на эффективности лечения: имеются данные о том, что терапия с применением ацетилцистеина у больных БА с гиперчувствительностью к пыльце деревьев уменьшает выраженность окислительного стресса, препятствуя генерации активных форм кислорода и активных форм азота в ответ на экспозицию аллергенов [12].

Результаты проведенного лечения оценивали через 6 месяцев, при этом учитывали наличие жалоб, данные эндоскопического осмотра полости носа, всем пациентам проводили контрольную МСКТ околоносовых пазух, спирометрию.

Результаты и анализ исследований. Через 6 месяцев на контрольной явке после проведенной комбинированной терапии были получены следующие результаты: у 28 пациентов (93,5 %) по данным эндоскопического осмотра в полости носа полипозные разрастания не были обнаружены, на контрольной МСКТ околоносовых пазух по шкале Lund-Mackay — 5±2,2 балла; жалоб на момент осмотра пациенты не предъявляли у двоих (6,5 %) пациентов по данным эндоскопического осмотра в полости носа полипозные разрастания не обнаружены, на контрольной МСКТ околоносовых пазух выявлено снижение пневматизации верхнечелюстных пазух за счет мягкотканных образований, по шкале Lund-Mackay — 10, 9 баллов соответственно. По данным спирометрии: ОФВ1 варьировался 61,4 до 62,1; ФЖЕЛ от 60,2 до 61,5.

Клинические примеры:

Пациент В., 31 г. направлен в отделение оториноларингологии АО МСЧ Нефтяник с диагнозом: «Хронический гнойно-полипозный риносинусит». Сопутствующий диагноз: «Бронхиальная астма частично контролируемая, фенотип А, фаза ремиссии». Из анамнеза: считает себя больным с 2001 года. Заболевание протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. За это время перенес более 10 полипотомий и гайморотомию.

По результатам МСКТ околоносовых пазух снижена пневматизация решетчатой и верхнечелюстной пазух за счет содержимого мягкотканой плотности, распространяющегося на средний носовой ход. По шкале Lund-Mackay — 20 баллов. По данным эндоскопического осмотра полости носа: справа в среднем носовом ходе полипозная ткань. Показатели функции внешнего дыхания до начала лечения: ОФВ1 — 57,4; ФЖЕЛ — 56,1 (рис. 1).

Рисунок 1. Больной В., 31 год, мультиспиральная компьютерная томограмма околоносовых пазух в сагиттальной проекции до лечения: тотальное снижение пневматизации верхнечелюстных пазух и клеток решетчатого лабиринта, субтотальное — лобных и клиновидных пазух. По шкале Lund-Mackay — 20 баллов

Пациенту выполнено комбинированное лечение. На осмотре через шесть месяцев после операции пациент активных жалоб не предъявляет. На контрольной компьютерной томограмме околоносовых пазух визуализируется незначительное снижение пневматизации всех околоносовых пазух. По шкале Lund-Mackay — 10 баллов. Показатели функции внешнего дыхания после проведенного лечения: ОФВ1 — до 61,8; ФЖЕЛ — до 60,5 (рис. 2)

Рисунок 2. Компьютерная томограмма больного В., 31 год через 6 месяцев после лечения: незначительное снижение пневматизации всех околоносовых пазух; 10 баллов по шкале Lund-Mackay

Пациентка А., 45 лет. Поступила в отделение оториноларингологии АО МСЧ Нефтяник с диагнозом: «Хронический гнойно-полипозный риносинусит». Сопутствующий диагноз: «Бронхиальная астма контролируемая, фенотип А, фаза ремиссии». Жалобы на затруднение носового дыхания, снижение обоняния, скудное слизисто-гнойное отделяемое.

По результатам МСКТ околоносовых пазух в коронарной проекции тотальное снижение пневматизации всех околоносовых пазухза счет содержимого мягкотканой плотности с распространением в средние носовые ходы. По шкале Lund-Mackay — 20. Показатели функции внешнего дыхания до начала лечения: ОФВ1 -56,7; ФЖЕЛ — 57,9.

При осмотре через шесть месяцев после комбинированного лечения пациентка активных жалоб не предъявляла, отмечала улучшение общего состояния. На контрольной компьютерной томограмме околоносовых пазух наблюдается субтотальное заполнение гайморовых пазух, передних и задних клеток решетчатого лабиринта, а также лобных пазух. При эндоскопическом осмотре полипозных разрастаний в полости носа не обнаружено, по Lund-Mackay — 9 баллов. Показатели функции внешнего дыхания после проведенного лечения: ОФВ₁ до 61,6; ФЖЕЛ — до 61,2.

Рисунок 3. Больная А., 45 лет, компьютерная томограмма до лечения: тотальное снижение пневматизации всех околоносовых пазух; 20 баллов по шкале Lund-Mackay

Рисунок 4. Компьютерная томограмма больной А., 45 лет через 6 месяцев после комбинированного лечения: субтотальное заполнение всех околоносовых пазух; 9 баллов по шкале Lund-Mackay

Заключение. Таким образом, комбинированное медикаментозное и хирургическое лечение, включающее эндоскопическую шейверную инфундибулотомию с последующим введением в верхнечелюстную пазуху 3 мл раствора N-ацетилцистеина и назначение в послеоперационном периоде N-ацетилцистеина, является эффективным методом у больных с хроническим гнойно-полипозным риносинуситом с сопутствующим диагнозом БА.

Проведенный анализ пациентов показывает эффективность комбинированной терапии, а также позволяет избежать частых обострений и рецидивов как со стороны верхнего, так и нижнего отделов дыхательной системы.

Литература.

1. Ялымова Д.Л., Вишняков В.В., Сосновская И.В. Полипозный риносинусит: современный подход к лечению // Consilium medicum. 2014; 16(11): с. 69-72.
2. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl. 2012; 50 (23): 1-298.
3. Карпищенко С.А., Мартынихина М.С., Болознева Е.В., Станчева О.А. Использование компьютер-ассистированных навигационных систем при эндоскопической эндоназальной хирургии у пациентов с муковисцидозом. FoliaOtorhinolaryngologiaeetPathologiaeRespiratoriae. 2017; 23(3):103-109.
4. Рябова М.А., Шумилова Н.А. Выбор метода хирургического лечения полипозного риносинусита у больных с бронхиальной астмой // Доктор.ру. 2014; 9-10(97-98): 76-80.
5. Rhoda W., Kennedy D., Gelardi M., et. al, Acta Otorhinolaryngologica Italica. Non-surgical management of chronic rhinosinusitis with nasal polyps based on clinical-cytological grading: a precision medicine-based approach. 2017; 37:38-45.
6. Щербаков Д.А., Тырык О.Б., Кротова А.С., Бухарова К.П., Екимова А.Е. Способ лечения полипозного риносинусита. Патент РФ №2646806 от 07.03.2018.
7. Кульбаев Н.Д., Нигматуллин Р.Т., Щербаков Д.А. Роль компьютерной томографии с функцией 3d в подготовке к дакриоцисториностомии. Офтальмологические ведомости. 2011;4(3):38-40.
8. Щербаков Д.А., Мусина Л.М., Лукманов В.И. Закрытие ороантральной фистулы с использованием аллотрансплантатов. Институт стоматологии. 2012;55: 92-93.
9. Щербаков Д.А. Закрытие перфораций перегородки носа с использованием лазер-моделированных аллотрансплантатов. Медицинский вестник Башкортостана. 2012;7(6):76-79.
10. Ryan W.R., Ramachandra T., Hwang P.H. Correlations between symptoms, nasal endoscopy, and in-office computed tomography in post-surgical chronic rhinosinusitis patients. Laryngoscope. 2011; 121(3):674-678.
11. Кунельская Н.Л., Туровский А.Б., Царапкин Г.Ю., Колбанова И.Г., Изотова Г.Н. Муколитическая терапия острых и хронических риносинуситов. Медицинский совет. 2015; 3: 12-17.
12. Соодаева С. К., Климанов И. А. Нарушения окислительного метаболизма при заболеваниях респираторного тракта и современные подходы к антиоксидантной терапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2009. — № 1. — С. 34–38.

REFERENCES

1. Yalymova D.L., Vishnyakov V.V., Sosnovskaya I.V. Polypous rhinosinusitis: a modern approach to treatment. Consilium medicum. 2014; 16(11): pp. 69-72 (in Russ.).
2. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl., 2012; 50 (23): 1-298.
3. Karpishchenko S.A., Martynikhina M.S., Bolozneva E.V., Stancheva O.A. Using computer-assisted navigation systems for endoscopic endonasal surgery in patients with cystic fibrosis. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2017; 23(3):103-109 (in Russ.).
4. Ryabova M.A., Shumilova N.A. The choice of the method of surgical treatment of polypous rhinosinusitis in patients with bronchial asthma. Doktor.ru. 2014; 9-10(97-98): 76-80 (in Russ.).
5. Rhoda W., Kennedy D., Gelardi M. et. al. Acta Otorhinolaryngologica Italica. Non-surgical management of chronic rhinosinusitis with nasal polyps based on clinical-cytological grading: a precision medicine-based approach. 2017; 37:38-45.
6. Shcherbakov D.A., Tyryk O.B., Krotova A.S., Bukharova K.P., Ekimova A.E. Sposob lecheniya polipoznogo rinosinusita. Patent RF no. 2646806 ot 07.03.2018 [A method for the treatment of polypous rhinosinusitis. The patent of the Russian Federation no. 2646806 from 07.03.2018].
7. Kul’baev N.D., Nigmatullin R.T., Shcherbakov D.A. The role of computed tomography with the 3d function in preparation for dacryocystorhinostomy. Oftal’mologicheskie vedomosti. 2011;4(3):38-40 (in Russ.).
8. Shcherbakov D.A., Musina L.M., Lukmanov V.I. Closure of an oroanthral fistula using allografts. Institut stomatologii. 2012;55: 92-93 (in Russ.).
9. Shcherbakov D.A. Nasal septum perforation closure using laser-simulated allografts. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana. 2012;7(6):76-79 (in Russ.).
10. Ryan W.R., Ramachandra T., Hwang P.H. Correlations between symptoms, nasal endoscopy, and in-office computed tomography in post-surgical chronic rhinosinusitis patients. Laryngoscope. 2011; 121(3):674-678.
11. Kunel’skaya N.L., Turovskiy A.B., Tsarapkin G.Yu., Kolbanova I.G., Izotova G.N. Mucolytic therapy of acute and chronic rhinosinusitis. Meditsinskiy sovet. 2015; 3: 12-17 (in Russ.).
12. Soodaeva S.K., Klimanov I.A. Disorders of oxidative metabolism in diseases of the respiratory tract and modern approaches to antioxidant therapy. Atmosfera. Pul‘monologiya i allergologiya, 2009, no. 1, pp. 34–38 (in Russ.).