УДК 616-053.32

 Л.И. ЗАХАРОВА¹, Н.С. КОЛЬЦОВА¹, С.А. ТУПИКОВА¹, Н.И. КУЛИКОВА²

¹Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

²Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, 443059, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159 

Захарова Людмила Игоревна ― доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней, тел. (846) 959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru

Кольцова Надежда Серафимовна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней, тел. (846) 959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru

Тупикова Светлана Александровна ― заочный аспирант кафедры детских болезней, тел. (846) 959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru

Куликова Наталия Ивановна ― кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по педиатрии тел. (846) 959-27-00, e-mail: zgvped@yandex.ru

В статье представлены данные литературы, а также результаты исследований авторов о распространенности рождения недоношенных детей, особенностях их патологии в неонатальном периоде и возможностях мультидисциплинарного подхода к формированию их здоровья.

Ключевые слова: недоношенные новорожденные дети, перинатальный аудит, перинатальный нейроонтогенез, постнатальное созревание органов, нервно-психическое развитие, ретардация.

 

L.I. ZAKHAROVA¹, N.S. KOLTSOVA¹, S.A. TUPIKOVA¹, N.I. KULIKOVA²

¹Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099

²Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, 159 Tashkentskaya Str., Samara, Russian Federation, 443059

Premature newborn as a multidisciplinary problem and its solution at the present stage

Zakharova L.I. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Children’s Diseases, tel. (846) 959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru

Koltsova N.S. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor in the Department of Children’s Diseases, tel. (846) 959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru

Tupikova S.A. ― postgraduate student of the Department of Children’s Diseases, tel. (846) 959-45-11, e-mail: kdbsamgmu@yandex.ru

Kulikova N.I. ― Cand. Med. Sc., Deputy Chief Physician on Pediatrics, tel. (846) 959-27-00, e-mail: zgvped@yandex.ru

The article presents the literature data and the authors’ research results on the prevalence of premature newborn, their pathologies during neonatal period and the role of multidisciplinary approach.

Key words: premature newborns children, perinatal audit, perinatal neuroontogenesis, postnatal maturation of the organs, neuro-mental development, retardation.

 

Благодаря успехам в выхаживании глубоконедоношенных детей в раннем неонатальном периоде увеличилась как их выживаемость, так и острота проблемы качества их здоровья. Есть два взгляда на последнюю проблему: «Рано рожденные дети условно могут быть здоровыми», «Недоношенный ребенок ― это заведомо больной ребенок, и ему требуется с учетом множества неблагоприятных факторов, которые он перенес в перинатальном и неонатальном периодах, постоянное стимулирующее лечение, причем начинать терапию следует как можно раньше, чтобы активизировать компенсаторные механизмы мозга» [1, 2].

Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что ежегодно в мире происходит 15 млн преждевременных родов, увеличивается частота рождения особенно в ранние сроки гестации. По дефинициям ХI Всемирного конгресса специалистов перинатальной медицины, впервые проходившего в Москве (июнь 2013 г.), плод стал пациентом акушеров-гинекологов. Частота рождения недоношенных детей в России стабилизировалось на уровне 6,7%, причем 1-1,8% всех новорожденных составляют дети с ОНМТ (<1500 г, но >1000 г), 0,4-0,5% ― дети с ЭНМТ (<1000 г) [3]. По данным Международного конгресса перинатологов (Москва, 2013), среди недоношенных детей частота рождения в 22-27 нед. гестации ― 5%, в 28-30 нед. ― 15%, в 31-33 нед. ― 20%, 34-37 нед. ― около 70% [2]. Наиболее «проблемные» ― дети с ЭМНТ, однако в настоящее время повысился интерес к «средненедоношенным» детям ― возможно, учитывая их большую перспективность.

 Цель работы ― обоснование и анализ возможностей мультидисциплинарного подхода к выхаживанию и формированию здоровья недоношенных детей.

Мультидисциплинарный подход включает, по нашему мнению, усилия перинатологов, перинатальных психологов и неврологов, нутрициологов, офтальмологов, иммунологов, специалистов восстановительного лечения, а также генетиков и хирургов различного профиля. Кроме того, недоношенные дети ― уникальный объект онтогенетической медицины и возрастной физиологии, который ставит сама Природа!

Анализ проблемы с позиции акушеров и перинатологов свидетельствует, что частота рождения недоношенных детей больше частоты преждевременных родов (ПР), учитывая фактор многоплодности. Так, при многоплодной беременности (МПБ) преждевременные роды наступают в половине случаев и это выявляет высокий относительный риск МПБ для раннего рождения детей. Имеется высокая связь между методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и многоплодной беременностью, а также частотой ПР в разные сроки гестации и выживаемостью недоношенных детей. По данным московского Центра планирования семьи и репродукции (ЦПС и Р): из рожденных в 22-23 нед. гестации (20 живорожденных) в течение месяца выжили единицы; в 24-25 нед. гестации (60 живорожденных) прожили 168 часов ― 20%, >1 месяца ― 10%; в 26-27 нед. (92 живорожденных) ― соответственно 90% и 71% [4]. Самые благоприятные исходы ― среди недоношенных детей, рождающихся в 34-37 нед. гестации. На наш взгляд, это актуализирует проблему пролонгирования беременности.

Важен учет влияния вспомогательных репродуктивных технологий на здоровье детей, особенно недоношенных. Ежегодное количество родов после ЭКО составляет в настоящее время в РФ >15 000, по г. Москве ― 2 095. По данным ЦП и Р, перинатальные исходы были следующими: 73% детей выписаны из родильных отделений домой, 26% нуждались в переводе в другие учреждения. Роль врожденных пороков развития и хромосомных аберраций оказалась одинаковой при спонтанной беременности и после ЭКО. Здоровых детей, родившихся после ЭКО, в возрасте 1 и 2-х лет было 95% [4]. Оценивая положительно технологии ЭКО, перинатологи делают вывод, что лучше методика переноса одного эмбриона (Single Embrio Transfer), так как именно МПБ ухудшает перинатальные исходы при ЭКО. В настоящее время перенос 3-х и более эмбрионов запрещен.

В Самарской области число родов после ЭКО возросло в 2015 году до 580 (число попыток ― 1500, эффективность ― 33%) .

Учитывая высокую частоту экстрагенитальной и акушерской (гинекологической) патологии у беременных женщин, трудно переоценить влияние прегравидарной подготовки. Плодное яйцо должно погружаться в подготовленную слизистую матки! В работе С.А. Тупиковой, Л.И. Захаровой и соавт. подробно исследованы данные перинатального аудита и установлена наиболее частая совокупность факторов риска, опосредующих наступление преждевременных родов в низкие гестационные сроки, большая насыщенность гинекологическими заболеваниями и отклонениями в соматическом и репродуктивном здоровье ― до 10,5 факторов на 1 женщину. Эти женщины вступали в беременность неподготовленными, не планируя ее [5]. Об этом говорит и поздняя постановка на учет по беременности в 30% случаев. Такое небрежное отношение к своему здоровью и к правам своего новорожденного остро диссонирует с современными достижениями перинатальной медицины: «Мы много знаем, но недостаточно информируем женщин, разрешаем им оставаться невежественными, или недостаточно требовательными к выполнению наших назначений».

Подытоживая данные многих фундаментальных исследований, следует отметить, что легкие, почки, мозг «рано рожденных детей» способны к постнатальному созреванию. Это внушает оптимизм и помогает неонатологам в качественном выхаживании. Однако в процессе длительного наблюдения за постнатальным органогенезом глубоконедоношенных детей выявляются особенности, формирующие органную и системную патологию в более старших возрастных периодах.

В научных исследованиях Г.Ю. Порецкой, Л.И.Захаровой, посвященных созреванию белково-синтетической функции печени недоношенных детей, с определением уровня альфа-фетопротеина, общей и эффективной концентрации сывороточного альбумина, установлены два варианта становления этой функции: «про-» и «регрессивный» (Патент РФ №2312355). «Прогрессивный» вариант характерен для недоношенных детей без отечного и желтушного синдрома и проявляется снижением в динамике неонатального периода уровня эмбриобелка АФП и увеличением полноценного сывороточного альбумина и его эффективной концентрации. «Регрессивный» вариант с несостоятельным синтезом альбумина и сохранением или возвратом к синтезу АФП в печени опосредует такие симптомы постнатальной дисадаптации, как выраженный желтушный, торпидный отечный, длительное сохранение микросоматотипа [6].

Установлено, что почки недоношенного ребенка с ЭНМТ характеризуются сниженным количеством нефронов, дольчатостью, и это коррелирует с нарушением ангиогенеза и повышенными цифрами АД в более взрослом периоде. Нефроногенез продолжается до 34- 36 нед. гестации, и диурез плода достигает в эти сроки 10 мл/кг/час. В этом аспекте пролонгация беременности является хорошей технологией.

По причине незрелости и легкой ранимости органов и тканей у недоношенных новорожденных практически все функциональные системы организма подвержены повреждению. Незрелость легких проявляется кардио-респираторной дисадаптацией, респираторным дистресс-синдромом (РДС), что в последующем может трансформироваться в бронхо-легочную дисплазию (БЛД) и хроническую легочную недостаточность. В этом аспекте хорошей перинатальной технологией является антенатальная профилактика РДС (АП РДС) и отработанная система респираторной поддержки. Но на почки плода оказывают отрицательное влияние стероиды, назначаемые для АП РДС. Поэтому так важно адресное назначение этих курсов, что возможно при четком прогнозировании преждевременных родов по данным УЗИ шейки матки и уровню фетального фибронектина в шеечной слизи.

Среди установленных фактов представляют научный и практический интерес: ускорение созревания легких при преждевременном разрыве плодных оболочек (очевидно, благодаря гормональному стрессу); корреляция хориоамнионита с РДС и БЛД у недоношенных детей, находящихся на ИВЛ; задержка созревания при сахарном диабете,  курении матери; индукция созревания лёгких при терапии кортикостероидами. Интересно, что влияние внутриутробного инфицирования (ВУИ) на лёгкие детей менее 30 нед. гестации зависит от продолжительности воздействия, вида микроорганизма, интенсивности и локализации воспаления и имеет разные векторы: может быть индукция созревания легких, или системный воспалительный ответ, или тяжелая инфекция.

В научных исследованиях И.Н. Ярцевой, Л.И. Захаровой (2008) разработана дополнительная метаболическая характеристика тяжести РДС по количественному содержанию в сыворотке крови ц АМФ (снижено) и ц ГМФ (повышено); обоснованно включение препаратов метилксантинового ряда, реализующих свой эффект через угнетение клеточной фосфодиэстеразы с последующим накоплением цАМФ. С этой целью разработана схема применения пентоксифиллина внутривенно капельно и фенотерола (в составе Беродуала) ингаляционно через небулайзер. Установлена гетерохронность созревания дыхательной системы у недоношенных детей, с большей незрелостью дыхательного центра по сравнению с периферическими отделами. Это объясняет частую необходимость возврата к респираторной поддержке недоношенных детей в процессе их выхаживания [7].

Недостаточно исследованы на этапе ранней постнатальной дисадаптации недоношенных детей возможности сохранения перинатального нейроонтогенеза. Незрелый головной мозг, с его широкими межполушарным и субарахноидальными пространствами, полостью Верге, а также еще сохраняющейся зоной герминального матрикса определяет особую структуру неврологической патологии в раннем неонатальном периоде: субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК и СЭК) [8, 9]. В научных исследованиях Л.И. Захаровой, С.А. Тупиковой (2014) показан современный патоморфоз перинатальных поражений ЦНС в виде нарастания частоты внутрижелудочковых кровоизлияний из-за увеличения числа детей с ЭНМТ при рождении. Он связан как с ранним рождением, так и с установлением новых повреждающих факторов. Среди них ― комбинации факторов относительного риска в материнском анамнезе и гестационные особенности показателей мозгового кровотока и сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в динамике раннего неонатального периода. Выявлено состояние гиперперфузии в бассейнах передней и задней мозговых артерий, при сниженном оттоке по вене Галена, что в сочетании с низким уровнем плазматического фибронектина и сниженной агрегационной активностью тромбоцитов опосредует развитие СЭК [10].

Есть корреляции с отклонением в последующем неврологическом развитии даже при СЭК/ВЖК I степени [11, 12]. Очевидно, в определенной степени это связано с высокой иммунокомпетентностью эпендимы, которая может инициировать гипо- или гиперпродукцию ликвора, а также провоцировать реализацию ВУИ в клинически явную инфекцию. Может быть, с этим связана частая трансформация диагнозов на I и II этапах выхаживания недоношенных детей. Кроме явной и уже известной морбидной и танатогенной роли ВЖК II и III степени с прорывом крови в желудочки мозга, установлена корреляция ВЖК I степени с минимальными мозговыми дисфункциями, вегето-висцеральными синдромами, низким коэффициентом речевого, когнитивного развития в разные периоды скорригированного возраста.

Активно изучается корреляция у выживших глубоконедоношенных детей между сроком гестации и уровнем здоровья в 1 год, в 3 года. При этом отмечается большая частота сочетанной перинатальной патологии, БЛД, задержки психомоторного развития, офтальмопатии недоношенных, гипотрофии, с гестационной зависимостью. По нашему мнению, изучать показатели формирования здоровья глубоконедоношенных детей следует с учетом их скорригированного возраста (постконцептуальный возраст ― 40 нед.), чтобы сравнение шло с доношенными детьми, как имеющими самый высокий адаптивный потенциал. Этот метод применяется в современных развитых странах и помог выявить синдромы темповой ретардации нервно-психического, физического развития, когнитивного и развития речи у глубоконедоношенных детей.

 Региональные данные и их обсуждение

В Самарской области за 2015 год из общего числа живорожденных детей (40 350) недоношенными родились ― 2345 (5,83%), со следующим распределением по массе тела: с ЭНМТ ― 125 детей (в том числе с МТ от 500 до 749 г ― 37 детей), с ОНМТ ― 268, с НМТ ― 505, с МТ от 2000 до 2409 г ― 1445 детей. Показатель летальности в самой «сложной» группе детей ― с МТ от 500 до 749 г ― составил 39%, в группе с МТ от 750 до 999 г ― 20,5%, а всего в группе с ЭНМТ ― 26%. Среди детей с ОНМТ этот показатель снизился до 6%, среди детей с НМТ составил 1,6%.

Сложившаяся в Самарской области современная структура медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным включает учреждения I, II и III уровня, в том числе областной перинатальный центр (ПЦ) в г. Самара, городской ПЦ в г. Тольятти, 6 межмуниципальных ПЦ в «малых» городах области. Благодаря постоянному контролю за машрутизацией беременных женщин с учетом их патологии, целью которого является недопущение преждевременных родов в низкие сроки гестации в учреждениях I уровня, увеличилась частота транспортировки плода «in utero» в учреждения III уровня.

Половина всех глубоконедоношенных детей родились и выхаживались в условиях областного ПЦ, а затем ― в неонатологических отделениях педиатрического корпуса СОКБ им. М.И. Калинина (ныне СОКБ им. В.Д. Середавина). Спектр патологии глубоконедоношенных детей в раннем неонатальном и неонатальном периоде: частая реализация РДС, церебральная ишемия (ЦИ), СЭК/ВЖК, перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), ВУИ, некротизирующий энтероколит (НЭК). В постконцептуальном возрасте 40 нед.: частая реализация БЛД, церебральной недостаточности, анемии, рахита, офтальмопатии недоношенных, остеопении. Мы выделяем также «издержки» интенсивного лечения (н-р, экзогенный гиперкортицизм при БЛД и лечении ингаляционными глюкокортикоидами), издержки недостаточного лечения (н-р, дефицит пентаглобина, паливизумаба), а также случаи ятрогении и полипрагмазии.

По данным неонатологических отделений педиатрического корпуса СОКБ, к моменту выписки в домашние условия глубоконедоношенные дети имеют особенности физического развития: сохраняют «микросоматотип» (в фетальном и грацильном вариантах) с частотой, обратно коррелирующей со сроком гестации. Внедрение центильных кривых Фентона помогает своевременно определить «тревожные» показатели по массе, длине тела, окружности головы и провести коррекцию питания и лечения. Оценивая нервно-психическое развитие недоношенных детей, используем шкалы А.Б. Пальчика, соотнося их с скорригированным возрастом (по формуле: постконцептуальный возраст ― 40 нед.).

К моменту выписки домой и в процессе амбулаторного наблюдения у недоношенных детей отмечалась темповая ретардация наступления MNT (major neurological transformation [13], которая в норме приходится на 48-56 нед. постконцептуального возраста. Мы придаем большое значение проявлениям MNT, поскольку в это время происходит смена регуляции моторики с экстрапирамидной на пирамидную (следовательно, возможно формирование спастические парезов и параличей ― впервые); снижаются ингибирующие влияния на ретикулярную формацию, что способствует повышению частоты синдрома внезапной смерти; наблюдается максимум образования синапсов, ветвления дендритов, роста аксона, потребления глюкозы головным мозгом. Все это обосновывает данный период, как определяющий для всего дальнейшего психо-моторного развития и требует неврологической ориентации неонатолога и педиатра. В этом периоде обосновано повторение курсов нейротрофных-тропных-ноотропных средств на фоне рационального питания, с дотацией ПНЖК, таурина, микроэлементов.

Поскольку резидуальные синдромы, связанные с недоношенностью, лежат в плоскости не только физического и нервно-психического развития, но и уровня заболеваемости, важными аспектами являются сохранение грудного вскармливания, проведение целесообразной вакцинации и особенно профилактика тяжелого течения РС-вирусной инфекции с применением препарата моноклональных антител (Паливизумаба) и введением первой его дозы перед выпиской недоношенных детей в домашние условия. В Самарской области имеется небольшой опыт применения этого препарата и он демонстрирует улучшение по таким показателям, как частота и тяжесть ОРВИ во втором полугодии жизни и снижение потребности в стационарном лечении.

В условиях областного ПЦ и многопрофильного педиатрического корпуса СОКБ продолжается научно-практическая работа по изучению катамнеза глубоконедоношенных детей и формирования их здоровья с участием всех профильных специалистов. Используется высокотехнологические виды помощи по нескольким хирургическим направлениям ― нейрохирургия, урология, челюстно-лицевая хирургия, совместно с областной глазной больницей им. Т.И. Ерошевского ― офтальмокоррекция, совместно с областным кардиохирургическим диспансером ― кадиохирургия и др. Широко используется работа выездной консультативно-диагностической поликлиники с передвижными модулями по всей Самарской области.

Необходимость дальнейшего научного катамнеза детей, родившихся глубоконедоношенными, обосновывается большой степенью их влияния на патологию перинатального периода, грудного возраста и на формирование качества жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. ― М.: Триада Х, 2005. ― 672 с.
2. Кулаков В.И., Антонов А.Г., Байбарина Е.Н. Проблемы и перспективы выхаживания детей с ЭНМТ на современном этапе // Росс. вестн. акуш.-гинекол. ― 2010. ― №3. ― С. 33-39
3. Байбарина Е.Н., Иванов Д.О. Современная перинатология: организация, технологии качества // Материалы IX ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. Сентябрь, 2014. ― М., 2014.
4. Савельева Г.М. / Ibid. ― М., 2014.
5. Тупикова С.А., Захарова Л.И., Кольцова Н.С.. Problems of modern technology in prevention of perinatal inttraventricular hemorrhage in very preterm infants in the early neonatal period // J. Perinat. Med. ― ― RU295.
6. Порецкова Г.Ю. Особенности белково-синтетической функции печени у недоношенных новорожденных детей при физиологическом и осложненном течении постнатальной адаптации: автореф. дис. … канд. мед наук. ― Самара, 2004. ― 23 с.
7. Ярцева И.Н. Клинико-метаболические критерии эффективности лечения и прогнозирования ранних исходов РДС у недоношенных новорожденных: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― Самара, 2008. ― 23 с.
8. Пальчик А.Б., Федорова Л.А., Понятишин А.Е. Неврология недоношенных детей. ― М.: МЕДпресс-информ, 2010. ― 352 с.
9. Захарова Л.И., Тупикова С.А., Кольцова Н.С. Современный патоморфоз ПП ЦНС в раннем неонатальном периоде // Актуальные проблемы педиатрии: Материалы XVII конгресса педиатров России с международным участием. ― М., 2014.
10. Тупикова С.А. Ранняя постнатальная дисадаптация глубоконедоношенных детей с позиции гестационных особенностей некоторых показателей гемостаза и мозгового кровотока // Аспирантский вестник Поволжья. ― 2014. ― №1-2. ― С. 142-148.
11. Vollpe J.J. Neurology of the newborn. ― Philadelphia: WB Saunders Company. ― 5-ed. ― 2008. ― 1094 p.
12. Федорова Л.А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных с ОНМТ и ЭНМТ при рождении: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― СПб, 2003. ― 21 с.
13. Prechtl H.F.R. The optimality concept // Early Human Development. ― 1980. ― Vol. 4/3. ― P. 2101-2205.

REFERENCES

1. Barashnev Yu.I. Perinatal’naya nevrologiya [Perinatal neurology]. Moscow: Triada Kh, 2005. 672 p.
2. Kulakov V.I., Antonov A.G., Baybarina E.N. Problems and perspectives of nursing of children with ELBW at the present stage. Ross. vestn. akush.-ginekol, 2010, no. 3, pp. 33-39 (in Russ.).
3. Baybarina E.N., Ivanov D.O. Sovremennaya perinatologiya: organizatsiya, tekhnologii kachestva [Modern perinatology: organization, quality technology]. Materialy IX ezhegodnogo kongressa spetsialistov perinatal’noy meditsi-ny. Sentyabr’, 2014. Moscow, 2014.
4. Savel’eva G.M. Ibid. Moscow, 2014.
5. Tupikova S.A., Zakharova L.I., Kol’tsova N.S. Problems of modern technology in preven-tion of perinatal inttraventricular hemorrhage in very preterm infants in the early neonatal pe-riod. J. Perinat. Med, 2013, RU295.
6. Poretskova G.Yu. Osobennosti belkovo-sinteticheskoy funktsii pecheni u nedonoshen-nykh novorozhdennykh detey pri fiziologicheskom i oslozhnennom techenii postnatal’-noy adaptatsii: avtoref. dis. … kand. med nauk [Features of protein-synthetic liver function in preterm newborn infants-tion at physiological and complicated course of postnatal-term adaptation. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Samara, 2004. 23 p.
7. Yartseva I.N. Kliniko-metabolicheskie kriterii effektivnosti lecheniya i prognozirovaniya rannikh iskhodov RDS u nedonoshennykh novorozhdennykh: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical and metabolic criteria for the effectiveness of treatment and prognosis of early outcomes of RDS in premature infants. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Samara, 2008. 23 p.
8. Pal’chik A.B., Fedorova L.A., Ponyatishin A.E. Nevrologiya nedonoshennykh detey [Neurology premature babies]. Moscow: MEDpress-inform, 2010. 352 p.
9. Zakharova L.I., Tupikova S.A., Kol’tsova N.S. Sovremennyy patomorfoz PP TsNS v rannem neonatal’nom periode [Modern pathomorphosis PP CNS in the early neonatal period]. Aktual’nye problemy pediatrii: Materialy XVII kongressa pediatrov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem. Moscow, 2014.
10. Tupikova S.A. Early postnatal disadaptatsiya extremely premature infants with gestational position features some of hemostasis and cerebral blood flow. Aspirantskiy vestnik Povolzh’ya, 2014, no. 1-2, pp. 142-148 (in Russ.).
11. Vollpe J.J. Neurology of the newborn. Philadelphia: WB Saunders Company. 5-ed. 2008. 1094 p.
12. Fedorova L.A. Nevrologicheskie iskhody kriticheskikh sostoyaniy rannego neonatal’no-go perioda u nedonoshennykh s ONMT i ENMT pri rozhdenii: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Neurological outcomes critical states early neonatal period, the first with preterm VLBW and ELBW at birth. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Saint Petersburg, 2003. 21 p.
13. Prechtl H.F.R. The optimality concept. Early Human Development, 1980, vol. 4/3, pp. 2101-2205.