УДК 611.854

И.Г. АНДРЕЕВА^1,2, В.Н. КРАСНОЖЕН¹, Е.В. ЛУЧКИНА²

¹Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

²Детская Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140

Андреева Ирина Геннадьевна — аспирант кафедры оториноларингологии, врач-оториноларинголог, тел. +7-905-025-57-17, e-mail: arisha.andreeva2008@mail.ru

Красножен Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой оториноларингологии, тел. +7-917-291-33-22, e-mail: vn_krasnozhon@mail.ru

Лучкина Елена Владимировна — врач-оториноларинголог, тел. +7-903-314-89-50, e-mail: luchkina_elena@inbox.ru

В статье освещается опыт операционной техники тимпанопластики немецкой школы отохирургии и первого применения в стенах нашей клиники титановых имплантационных систем — протезов для среднего уха, в целях реконструкции цепи слуховых косточек во время оперативного вмешательства на среднем ухе. Обучение проходило в течение трех дней в формате тренинга, конференции и хирургии в онлайн-режиме для отработки практических навыков.

Ключевые слова: тимпанопластика, реконструкция, детский возраст.

 

I.G. ANDREEVA^1,2, V.N. KRASNOZHON¹, E.V. LUCHKINA²

¹ Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

² Children’s Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420138

 Our experience of tympanoplasty in a master class on otosurgery

Andreeva I.G. — doctor-otolaryngologist, tel. +7-905-025-57-17, e-mail: arisha.adreeva2008@mail.ru

Krasnozhon V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Otolaryngology, tel. +7-917-291-33-22, e-mail: vn_krasnozhon@mail.ru

Luchkina E.V. — doctor-otolaryngologist, tel. +7-903-314-89-50, e-mail: luchkina_elena@inbox.ru

 The article covers the experience of the tympanoplasty operating technique of the German otosurgery school and its first application of titanium implant systems in our clinic — prostheses for the middle ear, for the reconstruction of the auditory ossicles during surgery in the middle ear. The training was held during three days in the format of training, conference and surgery in online mode for practicing the skills.

Key words: tympanoplasty, reconstruction, children.

 

Цель: оценка эффективности тимпанопластики различных типов при лечении хронического гнойного среднего отита у детей в рамках мастер-класса.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является актуальной социальной и экономической проблемой в отохирургии. Распространенность ХГСО в России высока (до 39,2 на 1000 населения), а наличие холестеатомы при ХГСО — от 24 до 63 % [1, 2]. ХГСО характеризуется тремя основными симптомами: стойкой перфорацией барабанной перепонки, постоянным или периодическим гноетечением из уха, снижением слуха. Холестеатома обладает прогрессивным деструктивным ростом. Тугоухость на фоне ХГСО у детей существенно сказывается на их психоречевом развитии и имеет социальные, образовательные и поведенческие последствия, что влечет необходимость восстановления слуха. Хорошо пневматизированный сосцевидный отросток создает условия для лучшего распространения холестеатомы по сравнению с более склеротическими сосцевидными отростками у взрослых [3]. Холестеатома в детском возрасте агрессивнее, часто охватывает весь сосцевидный отросток и барабанную полость. По этой причине отохирургия детей гораздо сложнее, чем у взрослых, и результаты, как правило, считаются хуже [4, 5, 6]. Лечение ХГСО с холестеатомой только хирургическое. Существует два основных направления хирургии холестеатомы: закрытая техника с сохранением задней стенки наружного слухового прохода intact canal wall (ICW) procedure и открытая техника с удалением задней стенки наружного слухового прохода сanal wall down (CWD) procedure. Дополнительно с санирующим этапом проводится реконструкция цепи слуховых косточек, задней стенки наружного слухового прохода, облитерация участков послеоперационной полости.

В лор-отделении ДРКБ МЗ РТ выполняются санирующие и слухоулучшающие операции на ухе при острых и хронических отитах у детей. Оперативная активность в отохирургии увеличивается с каждым годом, так, в 2016 году количество антромастоидотомий составило 22, а санирующих операций с различными вариантами тимпанопластик — 45.

Титановые имплантационные системы — протезы для среднего уха, как этап реконструкции во время оперативного вмешательства на среднем ухе, использовались впервые в рамках мастер-класса. Протезы с изменяемой длиной и мультифункциональным калибровочным диском предоставляют все возможности для успешной имплантации при любых анатомических особенностях барабанной полости. При помощи пробников различной длины калибровочного диска можно точно определить оптимальную длину протеза. Инертный материал — титан — обеспечивает незначительный вес, прочность и изящность конструкции, а главное — хорошее звукопроведение.

Мастер-класс — это интерактивная форма обучения и обмена опытом, объединяющая формат тренинга и конференции для отработки практических навыков по различным методикам и технологиям с целью повышения профессионального уровня и обмена передовым опытом оториноларингологов, расширения кругозора и приобщения к новейшим методикам операций.

Впервые мастер-класс по отохирургии проведен на базе лор-отделения ДРКБ МЗ РТ при содействии компаний KURZ и ООО «Гелиос-медикал» с участием доктора Хеннинга Хоймана (г. Штутгарт, Германия), представляющего немецкую школу отохирургии Д. Плестера. В рамках мастер-класса за 3 дня врачами ЛОР-отделения ДРКБ выполнены 14 операций. Возраст детей от 8 до 14 лет (средний возраст 10,9 лет), из них 9 мальчиков (64,3 %) и 5 девочек (35,7 %), 9 правых ушей, 5 левых; 8 пациентов (57,14 %) имели хронический туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) с субтотальной центральной перфорацией, из них у 2 (14,3 %) были выражены адгезивные процессы в барабанной полости и разрушение наковальне-стременного сочленения, что отразилось на тональной пороговой аудиограмме (ТПА) в виде повышения порогов звукопроведения с костно-воздушным интервалом (КВИ) до 60–70 дБл на 125, 500, 1000, 2000 Гц. У остальных 6 пациентов КВИ составлял до 40 дБл на речевые частоты. 1 пациент в анамнезе имел тимпанопластику 1-го типа, однако после перенесенного гнойного отита в лоскуте образовалась центральная перфорация 3х4 мм. У 4 пациентов (28,57 %) в анамнезе хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит, из них у 1 проведена полипотомия уха, а у 3 — аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки наружного слухового прохода (canal-wall-down (CWD) procedure), тимпанопластикой и мастоидопластикой лоскутом по Palva 1–5 лет назад, реконструкции слуховых косточек не проводилось. КВИ на ТПА составлял от 40 до 60 дБл. 1 пациентка с двусторонним эпитимпанитом и двусторонней кондуктивной тугоухостью 2-й степени пользовалась слуховым аппаратом. У 4 пациентов в анамнезе приобретенная холестеатома аттикотимпанальной и смешанной локализации, 1 врожденная с распространением в среднюю черепную яму. 1 пациент (7,14%), перенесший 1,5 года назад классическую радикальную операцию CWD по поводу острого мастоидита и петрозита, когда с целью санации были удалены наковальня и молоточек. КВИ на правом ухе составлял 35 дБл по всей тоновой шкале, поэтому планировалась слухоулучшающая операция.

Все тимпанопластики выполнены в технике underlay. Операции были распределены по степеням сложности: 1-я  ст. — 5, 2-я ст. — 6 и 3-я ст. — 3. Выполнено 6 тимпанопластик 1-го типа (42,9 %), из них в 5 случаях осуществлялся заушный доступ с использованием височной фасции, а в 1 случае эндоуральный доступ (разрез по Heermann) с применением перихондрия из козелка (повторная тимпанопластика 1-го типа). Тимпанопластика 3-го типа проведена 8 пациентам (57,1 %): 6 заушным доступом, 2 эндоуральным. Восстанавливалась барабанная перепонка перихондрием с хрящом из козелка ушной раковины. У 3 пациентов удалялась разрушенная наковальня и реконструкция цепи слуховых косточек проводилась с размещением частичного титанового протеза типа Bell (с изменяемой длиной система ТТР — VARIAG) длиной 2,0 мм на головку стремени. Протез укрывался хрящом с перихондрием под остатки барабанной перепонки для предотвращения экструзии протеза. 4 пациентам в имеющейся послеоперационной полости сглажена борами шпора лицевого нерва, удалены рубцы в области устья слуховой трубы и промонториума. Резидуальная холестеатома обнаружена в 3 случаях (21,4 %), из них у 2 в аттике, у 1 в области ниши овального окна. В 4 случаях (28,5 %) производилось дополнительное расширение входа в наружный слуховой проход посредством вырезания хряща треугольной формы из ушной раковины в области cavum conchae для улучшения самоочищения послеоперационной полости. В 2 случаях сосцевидный отросток дополнительно заполнялся хрящом с перихондрием для уменьшения полости. 3 пациентам (21,4 %) оссикулопластика с установкой тотального титанового протеза AERIAL (с изменяемой длиной система ТТР — VARIAG) 3,5 мм на подножную пластинку стремени. У 2 пациентов стремя было разрушено холестеатомой и не обнаружено при первой операции. А 1 у пациента выявлено мобильное и отклоненное от нормальной оси стремя, поэтому методом выбора явился тотальный титановый протез с длиной 3,5 мм, а отклоненное стремя — дополнительной опорой протеза.

Все пациенты осматривались через 3 и 6 месяцев. Слухоулучшение достигнуто у всех 14 больных. Всем проведена ТПА через 6 месяцев после операции. У 3 — слуховая функция полностью восстановилась, у 9 — КВИ составил до 10–15 дБл на 125, 500, 1000 Гц. Значительный слухоулучшающий результат был отмечен у пациентов после перенесенных первых санирующих операций, имевших кондуктивную тугоухость 2-й и 3-й степени, что позволило отказаться от ношения слухового аппарата. У 2 больных (14,28 %) с начальной субтотальной перфорацией в барабанной перепонке образовалась в лоскуте реперфорация диаметром 5 мм, КВИ составил 30 дБл. Им проведена ретимпанопластика хрящевыми аутотрансплантатами методом «палисадника» через 9 месяцев.

Выводы. Заушным доступом выполнено 11 операций (78,6 %), эндоуральным 3 (21,4 %). Слухоулучшение достигнуто у всех 14 больных. У 3 при ревизии обнаружена резидуальная холестеатома в аттике. У 2 больных (14,28 %) образовалась реперфорация диаметром 5 мм. Оссикулопластику в педиатрической практике желательно проводить после обширных холестеатом вторым этапом (second look). Использование титановых протезов с изменяемой длиной дает хороший слухоулучшающий результат.

ЛИТЕРАТУРА

1. Чиркова И.Б. Некоторые особенности реконструктивной хирургии при хроническом среднем гнойном отите в детском возрасте / И.Б. Чиркова, Х.Т. Абдулкеримов, К.И. Карташова, А.В. Колесникова, И.М. Тушнолобов // Практическая медицина. — 2015. — № 2(87). — С. 89–91.
2. Косяков С.Я. Современные подходы к лечению хронического гнойного среднего отита с холестеатомой / С.Я. Косяков, Е.В. Пчеленок // Вестник оториноларингологии. — 2014. — № 6. — С. 4–7.
3. Крюков А.И. Санирующая хирургия при хроническом гнойном среднем отите с холестеатомой / А.И. Крюков, Е.В. Гаров, Н.Г. Сидорина, О.В. Федорова, О.А. Голубовский, Н.Т. Джанашия // Вестник оториноларингологии. — 2011. — № 1. — С. 62–65.
4. Sergi B. Dealing with paediatric cholesteatoma: how we changed our management / B. Sergi, J. Galli, M. Battista, E. de Corso, G. Paludetti //Acta Otorhinolaryngol Ital. — 2014 Apr. — 34(2). — Р. 138–143.
5. Zareen A. Aggressiveness of Pediatric Cholesteatoma. Do We Have an Evidence? / A. Zareen, A. Lynrah, Jaimanti Bakshi, Naresh K. Panda, N. K. Khandelwal // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. — 2013 Jul. — 65(3). — Р. 264–268.
6. Kyoung-Ho Park. Congenital Middle Ear Cholesteatoma in Children; Retrospective Review of 35 Cases. / Kyoung-Ho Park, Shi-Nae Park, Ki-Hong Chang, Min-Kyo Jung, Sang-Won Yeo // J Korean Med Sci. — 2009 Feb. — 24(1). — Р. 126–131.

REFERENCES

1. Chirkova I.B. at al. Some features of reconstructive surgery with chronic purulent otitis media in childhood. / Chirkova IB, Abdulkerimov Kh.T., Kartashova KI, Kolesnikova AV, Tushnolobov IM // Practical medicine. — 2015. — No. 2 (87). — P. 89-91.
2. Kosyakov S.Ya., Pchelenok E.V. Modern approaches to the treatment of chronic purulent otitis media with cholesteatoma. // Vestnik of otorhinolaryngology. — 2014. — №6. — C.4-7.
3. Kryukov A.I. at al. Sanitary surgery with chronic purulent otitis media with cholesteatoma. / Kryukov AI Et al. Garov EV, Sidorina NG, Fedorova OV, Golubovsky OA, Janashia NT // Vestnik of otorhinolaryngology. — 2011. — №1. — P.62-65.
4. B. Sergi. et al. Dealing with paediatric cholesteatoma: how we changed our management. / B. Sergi, J. Galli, M. Battista, E. de Corso, G. Paludetti //Acta Otorhinolaryngol Ital. — 2014 Apr. — 34(2). — Р. 138–143.
5. Zareen A. et al. Aggressiveness of Pediatric Cholesteatoma. Do We Have an Evidence? / Zareen A., A. Lynrah, Jaimanti Bakshi, Naresh K. Panda, N. K. Khandelwal // Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. — 2013 Jul.- 65(3). — Р. 264–268.
6. Kyoung-Ho Park et al. Congenital Middle Ear Cholesteatoma in Children; Retrospective Review of 35 Cases. / Kyoung-Ho Park, Shi-Nae Park, Ki-Hong Chang, Min-Kyo Jung, Sang-Won Yeo // J Korean Med Sci. — 2009 Feb. — 24(1). — Р. 126–131.