УДК 616.414

Л.А. ТИМОФЕЕВА^1,2, А.Н.СЕНЧА³

 ¹Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова,  428015, г. Чебоксары, Московский просп., д. 15

²Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Чувашской Республики, 428020, г. Чебоксары, ул. Гладкова, д. 31

³Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова МЗ  Российской Федерации. 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина,  д. 4

Контактная информация:

Тимофеева Любовь  Анатолиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом лучевой диагностики  тел. +7-967-475-18-46, е-mail: adabai@mail.ru

Сенча Александр Николаевич – доктор медицинских наук, заведующий отделом визуальной диагностики, тeл. +7-905-130-52-23, е-mail: asencha@yandex.ru

Статья поступила: 16.03.2018, принята к печати: 28.03.2018.

Работа основана на результатах анализа ультразвукового исследования 2076 пациентов основной группы (N1) и 100 пациентов контрольной группы (N2). Проводилось распределение пациентов основной группы (N1) по результатам протоколов УЗИ на категории TI—RADS. По результатам полученных  данных, среди пациентов основной группы  N1  к категории TI-RADS 2 были отнесены 1011 случаев (48,7%, p < 0,05), к TI—RADS 3 – 10 (14,93%, p < 0,05), TI—RADS 4а – 473 (22,78%, p < 0,05), TI—RADS 4b — 116 (5,59%, p < 0,05), TI—RADS 5 — 166 (8,0%, p < 0,05). Признаки категории TI-RADS 3 были определены при раке ЩЖ в 6 случаях (2,0%), TI-RADS 4a(возможно злокачественный узел) – в 24 (8,0%), TI-RADS 4b (скорее всего злокачественный) – в 106 (36,0%), TI-RADS 5 (злокачественный) – в 160 случаях (54,0%). С учетом категории TI—RADS определялись показания для тонкоигольной аспирационной биопсии. Чувствительность мультипараметрического УЗИ увеличилась до 95%, специфичность – 90,1%, диагностическая точность – 91%.

Ключевые слова: узловые образования, рак щитовидной железы, мультипараметрическое ультразвуковое исследование, система TI—RADS, тонкоигольная аспирационная биопсия.

Для цитирования: Тимофеева Л.А., Сенча А.Н. Мультипараметрическое ультразвуковое исследование с применением классификации TI-RADS в определении диагностической тактики при тиреоидных уловых образованиях. Практическая медицина. 2018

 

L.A. TIMOFEEVA^1,2, A.N. SENCHA³

¹Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428015

²Republican Clinical Oncology Center of the Public Health Ministry of the Chuvash Republic 31 Gladkov Str., Cheboksary, Russian Federation, 428015

³National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology, and Perinatology named after Academician V.I. Kulakov, Ministry of Health of Russia, 4 Acad. Oparina Str., Moscow, Russian Federation, 117997

Multi-parametric ultrasonic examination using TI-RADS classification in determining diagnostic tactics in thyroid nodular palpable abnormalities

Contact:

Timofeeva L.A. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases with a course of radiodiagnostics, tel. +7-905-130-52-2, e-mail: adabai@mail.ru

Sencha A.N. – D. Med. Sc., Head of the Visual Diagnostics Department, tel. +7-905-130-52-23, e-mail: asencha@yandex.ru

The work is based on the results of ultrasound examination of 2076 patients of active treatment group (N1) and 100 patients of the control group (N2). Active treatment group (N1) patients were distributed to TI-RADS categories by ultrasound protocols results. Our data showed that in active treatment group (N1) 1011 patients were referred to category TI-RADS 2 (48.7%, p < 0.05), 10 patients (14.93%, p < 0.05) were referred to TI-RADS 3, 473 patients (22.78%, p < 0.05) – to TI-RADS 4а, 116 patients (5.59%, p < 0.05) – to TI-RADS 4b, and 166 patients (8.0%, p < 0.05) – to TI-RADS 5. Signs of TI-RADS 3 category were identified in thyroid cancer in 6 cases (2.0%), those of TI-RADS 4a (possibly cancerous node) – in 24 (8.0%) cases, TI-RADS 4b (most likely malignant) – in 106 cases (36.0%), TI-RADS 5 (malignant) – in 160 cases (54.0%).Taking into account the TI-RADS category, indications for fine-needle aspiration biopsy were defined. Sensitivity of multi-parametric ultrasound examination increased to 95%, its specificity – to 90.1% and diagnostic accuracy – to 91%.

Key words: nodular palpable abnormalities, thyroid cancer, multi-parametric ultrasound examination, TI-RADS system, fine-needle aspiration biopsy.

 

По распространенности болезни щитовидной железы (ЩЖ) среди эндокринопатий занимают абсолютно доминирующее место. Узловые образования ЩЖ можно обнаружить даже у 50-60% здоровых людей [1,2]. В большинстве случаев они появляются у людей с эутиреозом, протекают бессимптомно, но отсутствие симптомов не исключает  наличие злокачественности. Рак ЩЖ является наиболее частой формой всех злокачественных новообразований эндокринной системы и состав­ляет от 0,4% до 6% всех видов рака [1,3]. По данным А.Н. Сенча рак ЩЖ встречается в 5-10% выявленных новообразо­ваний и в год на 1 млн человек реги­стрируется от 25 до 55 новых случаев рака ЩЖ [4].

Мультипа­раметрическое ультразвуковое исследование (УЗИ) на сегодняшний день является основным в диагностике ти­реоидной патологии [1,5,6]. Исследования, основанные на осмотре и пальпации, сообщают о распространенности узловых образований ЩЖ от 3 до 7%, при помощи УЗИ выявляются  в 20% до 76% от общей популяции [2,7,8] . Более того, у 20-48% пациентов с одним пальпируемым узлом щитовидной железы обнаружены дополнительные узлы в исследовании УЗИ [7]. Следовательно, клинические и ультразвуковые факторы риска развития злокачественных заболеваний всегда должны пересматриваться.

Появление ультразвуковой классификации TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) для узловой патологии ЩЖ, впервые предложенная E. Horvath и соавт. в 2009 году,  модифицированная J.Y. Kwak и соавторами в 2011 году и Американской Коллегией Радиологов (ACR), комитетом по TI-RADS в марте 2017 года дало новые возможности в ранней стратификации риска узлов ЩЖ [9, 10, 11,12].

Цель исследования – определить информативную ценность мультипараметрического УЗИ с применением новой модели стратификации риска для узлов ЩЖ для последующей рекомендации по проведению тонкоигольной аспирационной биопсии.

Методы исследования. Работа основана на результатах анализа протоколов ультразвукового сканирования с 2012 по 2017 гг. Основную группу составили 2076 пациентов (N₁) и 100 пациентов – контрольную группу (N₂). Возраст пациентов варьировал от 18 лет до 85 лет (средний возраст 53,7±12,3 лет). Среди них женщин было 1654 (79,9%), мужчин – 422 (20,1%).

Среди пациентов основной группы выделили подгруппу n1 (n1 =296). У всех пациентов группы n1 в последующем цитологически и гистологически был подтвержден рак ЩЖ. Контрольную группу (N₂ = 100) составили пациенты с неизмененной ЩЖ.

При проведении диагностических исследований соблюдались все принципы добровольности, информированности и конфиденциальности по закону «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 №2288), Федеральному закону РФ №323-ФЗ от 21.10.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

На первом этапе всем пациентам основной (N1) и контрольной (N2) групп проводилось мультипараметрическое УЗИ на ультразвуковом аппарате AplioXG (Toshiba, Япония), SonoScape S40Exp,  с линейным датчиком частотой сканирования 7-12 МГц, с применением В-режима, цветового доплеровского картирования  по стандартному протоколу исследования ЩЖ. Оценивались состояние паренхимы каждой доли и перешейка отдельно.

На втором этапе проводился анализ результатов протоколов УЗИ с распределением пациентов основной группы (N1) по категориям TI-RADS.

Предложенная ультразвуковая классификация узлов ЩЖ по шкале TI-RADS основывается на концепции маммографической рентгенологической шкалы BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) [13].

Анализ проводился с учетом рекомендаций Американской Коллегии Радиологов (ACR), комитетом по TI-RADS от марта 2017 года [12]. Наше исследование основывалось на определение ультразвуковых признаков, связанных с эхоструктурой, эхогенностью, формой, контурами, эхогенными включениями, изменения жесткости узла при проведении эластографии сдвиговой волной. Каждый ультразвуковой признак оценивался в баллах, по сумме баллов определялись категории TI-RADS. Дополнительно начислялись баллы за наиболее «подозрительные» признаки: полностью солидное строение узла, преобладание в размерах высоты узла над длиной (по отношению к датчику в поперечном срезе), неровность и нечеткость контура узла (инвазивный рост), выраженная гипоэхогенность ткани узловых образований, наличие в нем микрокальцинатов (таблица 1).

Таблица. 1.

Характеристика УЗ-признаков злокачественности узлов ЩЖ по баллам с учетом рекомендации ACRTI—RADS

Ультразвуковой признак		Баллы
Эхоструктура	кистозная или почти полностью кистозная	0 баллов
	губчатая	0 баллов
	смешанная или солидно-кистозная	1 балл
	солидная или полностью солидная	2 балла
Эхогенность	анэхогенная	0 баллов
	гипер- или изоэхогенная	1 балл
	гипоэхогенная	2 балла
	выражено гипоэхогенная	3 балла
Форма	шире — чем выше	0 баллов
	выше – чем шире	3 балла
Контур	ровный	0 баллов
	не определяется	0 баллов
	неровный или дольчатый	2 балла
	экстратиреоидное распространение	3 балла
Включения	нет или большие артефакты типа «хвоста кометы»	0 баллов
	макрокальцинаты	1 балл
	периферическое обызвествление	2 балла
	микрокальцинаты	3 балла
Плотность узла при соноэластографии	В норме	0 баллов
	Мягкий узел (по количественным и качественным показателям)	1 балл
	Жесткий узел	2 балла

Таким образом, с учетом суммы баллов за каждый признак злокачественности соответствовали следующие данные:

TI-RADS 1: неизмененная ЩЖ – 0 баллов;

TI-RADS 2: доброкачественное образование  – 2 балла (риск малигнизации 0%);

TI-RADS 3: незначительное подозрение на малигнизацию – 3 балла (риск малигнизации 0,25%);

TI-RADS 4а: умеренное подозрение на малигнизацию – 4-5 баллов (низкой риск злокачественности — 6%);

TI-RADS 4b: высокое подозрение на малигнизацию – 5-6 баллов (высокий риск злокачественности – 69%);

TI-RADS 5: серьезное подозрение на малигнизацию – 7 баллов и выше (изменения, характерные для карциномы – 100%).

Результаты обрабатывались стандартными статистическими методами. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

 Результаты и обсуждение.  При анализе протоколов мультипараметрического УЗИ 2076 пациентов основной группы (N₁) распределялись по категориям TI-RADS.К категории TIRADS 1 отнесены пациенты контрольной группы (N₂ = 100) с неизмененной ЩЖ, нормальной эхогенности без узловых образований. Среди пациентов основной группы  N1  к категории TI-RADS 2 были отнесены 1011случаев (48,7%, p < 0,05), к TI-RADS 3 – 10 (14,93%, p < 0,05), TI-RADS 4а – 473 (22,78%, p < 0,05), TI-RADS 4b – 116 (5,59%, p < 0,05), TI-RADS 5 – 166 (8,0%, p < 0,05) (рисунок 1).

Рисунок 1.

Распределение пациентов по системе TI-RADS

Следует отметить, что среди пациентов категории TI-RADS 2 чаще всего встречались коллоидные и губчатые кисты, кисты с пристеночным компонентом (доброкачественные образования – 2 балла). При TI-RADS 3 определялись изо- или гиперэхогенные узлы с эксцентрично расположенными анэхогенными включениями (отсутствие признаков злокачественности – 3 балла). Категория TI-RADS 4a характеризовалась наличием одного признака злокачественности, чаще всего наличие гипоэхогенной структуры узла (4-5 баллов) (рисунок 2.); TI-RADS 4b – двух признаков и более, но без регионарной лимфаденопатии (5-6 баллов); TI-RADS 5 – наличием трех и более признаков или при выявленном метастатическом поражении регионарных лимфоузлов (7 баллов) (рисунок 3.).

Рисунок 2.

а- гипоэхогенный солидный узел с четкими ровными контурами; б- эластография сдвиговой волной, коэффициент жесткости – 1,09 (мягкий узел)

Рисунок 3.

Гипоэхогенный солидный узел овальной формы с неровными нечеткими контурами неоднородной структуры высота > длины; при эластографии сдвиговой волной, неоднородное окрашивание в узле

В зависимости от поставленной категории TI-RADS и с учетом рекомендаций ACR TI-RADS (март 2017 г.), ТАБ была проведена 584 пациентам, в результате в 296 случаях был выявлен рак ЩЖ (таблица 2).

Таблица 2.

Результаты выполнения ТАБ с учетом категории TI-RADS
и рекомендаций ACR TI-RADS

Категории TI-RADS	Количество пациентов	Рекомендации ACRTI-RADS по проведению ТАБ	Количество выполненных ТАБ	Количество выявленных случаев рака ЩЖ
TI-RADS 1 контрольная группа (N2)	100	Без ТАБ	0	0
TI-RADS 2	1011	Без ТАБ	0	0
TI-RADS 3	310	≥ 1,5 см наблюдение ≥ 2,5 см ТАБ	105	6
TI-RADS 4а	473	≥ 1,0 см наблюдение ≥ 1,5 см ТАБ	203	24
TI-RADS 4b	116	≥ 1,0 см наблюдение ≥ 1,5 см ТАБ	110	106
TI-RADS 5	166	≥ 0,5 см наблюдение ≥ 1,5 см ТАБ	166	160
Итого	2176		584	296

Из общего количества пациентов признаки категории TI-RADS 3 были определены при раке ЩЖ в 6 случаях (2,0%), TI-RADS 4a(возможно злокачественный узел) – в 24 (8,0%), TI-RADS 4b (скорее всего злокачественный) – в 106 (36,0%), TI-RADS 5 (злокачественный) – в 160 случаях (54,0%) (Рисунок 4).

Рисунок 4.

 Распределение пациентов с раком ЩЖ по категориям TI—RADS.

Распределение пациентов  по категориям TI-RADS с учетом морфологических форм рака ЩЖ представлены в таблице 3. «Под маской» доброкачественного образования категории TI-RADS 3 (T-R=6, p < 0,05) чаще всего скрываются папиллярный рак – 4 случая (1,3%) и  фолликулярный рак – в 2 случаях (0,7%).

Таблица 3.

 Распределение пациентов по категориям TI—RADS с учетом морфологических форм рака ЩЖ

	TI-RADS 3		TI-RADS 4a		TI-RADS 4b		TI-RADS 5		Итого
	абс.	отн.	абс.	отн.	абс.	отн.	абс.	отн.	абс.	отн.
Папиллярный рак (в том числе и фолликулярный вариант)	4	1,3%	15	5,0%	71	24%	74	25%	165	55,7%
Фолликулярный рак	2	0,7%	8	2,7%	34	11,5%	75	25,3%	118	39,8%
Медуллярный рак	0	0%	1	0,5%	1	0,5%	9	3,0%	11	3,7%
Анапластический рак	0	0%	0	0%	0	0%	2	0,7%	2	0,8%
Итого	6	2,0%	24	8,0%	106	36,0%	160	54,0%	296	100%

Среди пациентов подгруппы TI-RADS 4a (T-R=24, p < 0,05) также преобладают папиллярный рак – 15 (5,0%) и фолликулярный рак – 8 (2,7%), а также встречается медуллярный рак в 1 случае (0,5%).

У пациентов подгруппы с признаками TI-RADS 4b(T-R=106, p < 0,05) в 71 случае (24,0%) определяется папиллярный рак; в 34 (11,5%) – фолликулярный рак;  в 1 случае (0,5%) – медуллярный рак.

В подгруппе TI-RADS 5 (T-R=160, p < 0,05) в 74 случаях (25,0%) выявляется папиллярный рак; в 75 (25,3%) – фолликулярный рак; в 9 (3,0%) – медуллярный рак; в 2 случаях (0,7%) – анапластический рак.

Чувствительность мультипараметрического УЗИ увеличилась до 95%, специфичность –  90,1%, диагностическая точность – 91%.

С учетом рекомендаций  ACR-TI-RADS и результатов данных наших исследований мы определили следующие показания к проведению ТАБ, представленные в таблице 4.

Таблица 4.

Рекомендации по проведению ТАБ с подозрением на рак ЩЖ

Категория	Рекомендации по ведению
TI-RADS 3: Незначительное подозрение на малигнизацию	ТАБ, если узел ≥ 2,0 cм наблюдение, если ≥ 1,5 cм
TI-RADS 4a: Умеренное подозрение на малигнизацию	ТАБ, если узел ≥ 1,5 cм наблюдение, если ≥ 1 cм
TI-RADS 4b: Умеренное подозрение на малигнизацию	ТАБ, если узел ≥ 1,5 cм наблюдение, если ≥ 1 cм
TI-RADS 5: Серьезное подозрение на малигнизацию	ТАБ, если узел ≥ 1 cм; наблюдение, если ≥ 0,5 cм
если у пациента отягощенный семейный анамнез по раку ЩЖ, повышение уровня кальцитонина до 100 пг/мл и выше, операций и облучений по поводу заболеваний ЩЖ, то биопсии подвергаются все подозрительные узлы вне зависимости от их размеров

В зависимости от поставленной категории TI-RADS, повторное мультипараметрическое УЗИ рекомендуется:

— TI-RADS 3: через 1, 3, и 5 лет

— TI-RADS 4a и TI-RADS 4b: через 1, 2, 3, и 5 лет

— TI-RADS 5: каждый год в течении 5 лет

 Выводы

1. Использование классификации TI-RADS в дифференциальной диагностике рака ЩЖ привело к увеличению чувствительности до 95%, специфичности 90,1%, диагностической точности 91%.
2. Шкала TI-RADS позволит внедрить единую систему классификации выявленных узлов и единую терминологию данных, на основе которых можно было бы оценить вероятность злокачественности узловых образований и определить тактику их дальнейшего ведения.
3. Мультипараметрическое УЗИ с применением новой модели стратификации риска позволяет четко определить показания для проведения ТАБ, тем самым уменьшая количество неоправданный биопсий узлов ЩЖ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дедов И.И. Российские клинические рекомендации. Эндокринология / И.И. Де­дов, Г.А. Мельничеко.- 2016. -592 с.
2. Guth S, Theune U, Aberle J, Galach A, Bamberger CM. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. // Eur J Clin Invest.- 2009. — №39. — Р. 699-706.
3. Статистический ежегодник Чувашской Республики. 2015 год.
4. Сенча А.Н. Ультразвуковая визуализация злокачественных опухолей щитовидной железы. Ультразвуковая и функциональная диагно­стика. – 2008. -Т.2. — С. 20–29.
5. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. 3-е изд.-СПб.: Питер. -2006.-368 с.
6. Сенча А.Н. Ультразвуковая диагностика поверхностно расположенных органов. — 2015.- 512 с.
7. Dean DS, Gharib H. Epidemiology of thyroid nodules. // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. -2008. — № 22. — Р. 901-911.
8. Reiners C, Wegscheider K, Schicha H, et al. Prevalence of thyroid disorders in the working population of Germany: ultrasonography screening in 96,278 unselected employees. // Thyroid. — 2004. — №14. — Р. 926-932.
9. Тимофеева Л.А., Алешина Т.Н. Применение системы TI-RADS в дифференциальной диагностике рака щитовидной железы в Чувашской Республике // Казанский медицинский журнал.- 2017. — №4. — С. 632-636.
10. Fernández Sánchez J. TI-RADS classification of thyroid nodules based on a score modified according to ultrasound criteria for malignancy. // Rev. Argent. Radiol. -2014. — №78 (3). – Р. 138–148.
11. Horvath E., Majlis S., Rossi R. et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2009. -№94(5). -Р. 1748–1751.
12. Tessler F.N., Middleton W.D., Grant E.G., Hoang J.K. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. // Journal of the American College of Radiology. -2017. — May.- №14(5). — Р. 587–595.
13. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Новые технологии в ультразвуковой маммографии: Практическое руководство. -2010.- 256 с. 

REFERENCES

1. Dedov I.I., Mel’nicheko G.A. Rossiyskie klinicheskie rekomendatsii. Endokrinologiya [Russian clinical guidelines. Endocrinology], 2016. 592 p.
2. Guth S., Theune U., Aberle J., Galach A., Bamberger C.M. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest., 2009, no. 39, rr. 699-706.
3. Statisticheskiy ezhegodnik Chuvashskoy Respubliki [Statistical Yearbook of the Chuvash Republic], 2015.
4. Sencha A.N. Ultrasonic visualization of malignant tumors of the thyroid gland. Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika, 2008, vol. 2, pp. 20–29 (in Russ.).
5. Valdina E.A. Zabolevaniya shchitovidnoy zhelezy. 3-e izd. [Diseases of the thyroid gland. 3rd ed.]. Saint Petersburg: Piter, 2006. 368 p.
6. Sencha A.N. Ul’trazvukovaya diagnostika poverkhnostno raspolozhennykh organov [Ultrasonic diagnostics of superficially located organs], 2015. 512 p.
7. Dean D.S., Gharib H. Epidemiology of thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab., 2008, no. 22, rr. 901-911.
8. Reiners C., Wegscheider K., Schicha H. et al. Prevalence of thyroid disorders in the working pop-ulation of Germany: ultrasonography screening in 96,278 unselected employees. Thyroid, 2004, no.14, rr. 926-932.
9. Timofeeva L.A., Aleshina T.N. Application of the TI-RADS system in differential diagnostics of thyroid cancer in the Chuvash Republic. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2017, no. 4, pp. 632-636 (in Russ.).
10. Fernández Sánchez J. TI-RADS classification of thyroid nodules based on a score modified ac-cording to ultrasound criteria for malignancy. Rev. Argent. Radiol., 2014, no. 78 (3), rr. 138–148.
11. Horvath E., Majlis S., Rossi R. et al. An ultrasonogram reporting system for thyroid nodules stratifying cancer risk for clinical management. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2009, no. 94(5), rr. 1748–1751.
12. Tessler F.N., Middleton W.D., Grant E.G., Hoang J.K. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Da-ta System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. Journal of the American College of Radiology, 2017, May, no. 14(5), rr. 587–595.
13. Zabolotskaya N.V., Zabolotskiy V.S. Novye tekhnologii v ul’trazvukovoy mammografii: prakticheskoe rukovodstvo [New Technologies in Ultrasound Mammography: A Practical Guide], 2010. 256 p.