УДК 618.5-089.888.61

Ф.Ф. МИННУЛЛИНА^{1, 2}, Л.Р. АХМЕТШИНА¹, Л.М. МУХАМЕТЗЯНОВА^{1, 2}

¹Республиканская клиническая больница МЗ РТ. г. Казань

²Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань

Контактная информация:

Миннуллина Фарида Фоатовна — к.м.н., заведующая отделением гинекологии, ведущий научный сотрудник, доцент кафедры постдипломного образования ИФМиБ

Адрес: г. Казань, Оренбургский тракт, 138, тел.: +7-987-233-04-78, e—mail: minnullina_f@mail.ru

 Описан редкий клинический случай послеродового осложнения — абсцедирование рубца на матке после кесарева сечения и его консервативное разрешение при применении мультидисциплинарного и индивидуального подхода в тактике лечения.

Ключевые слова: послеродовый период, кесарево сечение, абсцедирование послеоперационного шва на матке, мультидисциплинарный подход.

 

 F.F. MINNULLINA^{1, 2}, L.R. AKHMETSHINA¹, L.M. MUKHAMETZYANOVA^{1, 2}

 1Republic Clinical Hospital, Kazan

2Kazan State Medical University, Kazan

 Multidisciplinary approach to treating an abscessed scar on the uterus after a cesarean section

 Contact details:

Minnullina F.F. — PhD (medicine), Head of the Gynecology Department, Leading Researcher, Associate Professor of the Department of Post-graduate Education

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-987-233-04-78, e-mail: minnullina_f@mail.ru

A rare clinical case of a postpartum complication is described – uterine scar abscess after a caesarean section and its conservative resolution using a multidisciplinary and individual approach in tactical treatment.

Key words: postpartum period, caesarean section, abscessing of the postoperative suture on the uterus, multidisciplinary approach.

 

Сохранение репродуктивной функции у женщин фертильного периода представляет одну из важных проблем современной гинекологии. Поэтому при любом хирургическом вмешательстве на органах малого таза возникает необходимость в применении органосохраняющих операций и/или уменьшении объема оперативного лечения. Современный уровень развития медицинской науки и техники позволяет добиться решения данной проблемы с помощью методов так называемой малоинвазивной хирургии и междисциплинарного подхода в лечении. Особенно это становится актуальным у пациенток в позднем послеродовом периоде, когда многие резервные возможности организма уже были использованы во время беременности.

Ниша матки является одним из осложнений, возникающих после кесарева сечения. С ростом числа кесаревых сечений растет и количество ятрогенных осложнений, связанных с оперативным родоразрешением.

Факторы риска развития «несостоятельности» рубца на матке включают: кесарево сечение в анамнезе, большая продолжительность активных родов до кесарева сечения, послеродовая инфекция, индекс массы тела матери и гестационный диабет.

Генетическая предрасположенность способствует нарушению заживления, плохому гемостазу, воспалению или образованию спаек, послеоперационной инфекции.

Гестационный диабет и высокий индекс массы тела являются независимыми факторами риска. Риск увеличивается на 6% на каждую дополнительную единицу увеличения индекса массы тела. Более длительные активные роды до экстренного кесарева сечения также увеличивают риск. Однако нет никакой разницы между плановым и экстренным кесаревым сечением.

Абсцессы, расположенные в истмоцеле, вызванном кесаревым сечением (КС), встречаются редко, обычно лечатся хирургическим путем и нередко завершаются органоуносящей операцией.

Правильная мультидисциплинарная, своевременная диагностика и лечение гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде являются основополагающей тактикой ведения женщин в послеродовом периоде.

Представляем случай абсцесса рубца на матке после КС, развившегося после родов, который был успешно вылечен при применении мультидисциплинарного подхода.

Клинический случай. Родильница К., 39 лет, поступила в гинекологическое отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ переводом по линии санитарной авиации на 9 сутки после первых оперативных, преждевременных родов на сроке 34 недели.

Из анамнеза: данная беременность первая, наступила спонтанно. На учет по беременности встала поздно, на сроке 14 недель. На сроке 27 недель женщина перенесла острую респираторную вирусную инфекцию. Получала лечение амбулаторно. Состоит на учете у инфекциониста в течение 1 года (носитель НСV).

В связи с преждевременной отслойкой плаценты произведено чревосечение по Пфаненштилю, кесарево сечение на сроке 34 недели в экстренном порядке. На 5 сутки после операции отмечала повышение температуры тела до 39 ºС. Для наблюдения и лечения пациентка находилась в отделении гинекологии районной больницы, где были выявлены признаки абсцедирования послеоперационного шва на матке. На 9 сутки после родоразрешения пациентка переведена в гинекологическое отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ с жалобами на боли внизу живота, слабость, боли в области послеоперационной раны на передней брюшной стенке, повышение температуры тела до 39 ºС.

Объективно: за время наблюдения в первые двое суток в отделении гинекологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ температура тела женщины колебалась от 37,4 до 39 ºС, гемодинамика была стабильной (АД 110/70 мм рт. ст., пульс 88–92 уд/мин). По результатам клинического анализа крови при поступлении: эритр. — 3,31*10¹²/л, гемоглобин — 96 г/л, лейкоциты — 17,5*10⁹/л, эоз. — 0,3%, пал. ядерные — 13,67%, сегм. ядерные — 78%, лимф. — 15,2%, мон. — 4,8%, тромб. — 380 тыс. в 1 мм³. Данные коагулограммы: протромбиновое время по Квику — 82%, протромбиновое время — 13,6 с, международное нормализованное отношение — 1,16, активированное частично тромбопластиновое время — 30,8 с. Показатели биохимического анализа крови: общий белок — 57,9 г/л, мочевина — 2 ммоль/л, креатинин — 61 мкмоль/л, общий билирубин — 4,5 мкмоль/л, глюкоза — 5,5 ммоль/л, калий — 4,82 ммоль/л, натрий — 138 ммоль/л, С-реактивный белок — 113,5 мг/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,014, белок — 0 г/л, глюкозы, ацетона нет, лейкоциты — 0 в поле зрения, эритроциты — 0 в поле зрения.

По УЗИ органов малого таза при поступлении: тело матки размером 90*70*95 мм, М-эхо — полость неравномерно расширена до 10 мм, с мягкими сгустками. Шейка матки 52*36 мм, без особенностей. Правый яичник не визуализируется, левый — 34*22*24 мм, обычной эхоструктуры. Свободной жидкости в малом тазу нет. В области послеоперационного рубца на передней стенке матки имеется ниша 12,2*7,4 мм с множественными мелкими гиперэхогенными включениями. По передней стенке матки в области рубца определяется образование неправильной, вытянутой формы, пониженной эхогенности — 80*35 мм, негомогенной структуры, больше похожей на гной.

По УЗИ органов брюшной полости и почек при поступлении: признаки небольшой гепатоспленомегалии.

МРТ органов малого таза (рис. 1) при поступлении показало: тело матки продолговато-овоидной формы, размерами 80*90*70 м. Полость матки расширена до 9 мм с гиперинтенсивными прослойками экссудата. Шейка матки цилиндрической формы, размером 45*45 мм. В миометрии перешейка матки (в проекции послеоперационного рубца) определяется ниша с неровными контурами, размерами 35*27*12 мм, с нарушением целостности шва слева и формированием кпереди от тела матки осумкованного скопления экссудата размером 54*32*34 мм с пузырьками воздуха. Яичники не увеличены. Заключение: признаки субинволюции матки, несостоятельности послеоперационного рубца на матке с формированием осумкованного скопления гнойного экссудата по передней поверхности тела матки слева в области шва.

РКТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием при п: тело матки увеличено, полость расширена до 7 мм. В проекции послеоперационного рубца определяется дефект ткани, скопление воздуха, в толще передней стенки, на уровне рубца определяется неоднородный участок (скопление жидкости?) без четких контуров и границ. В полости малого таза, слева и кпереди от тела матки, определяется отграниченное скопление жидкости с пузырьками воздуха, с приблизительным размером 83*36 мм. Заключение: отграниченное скопление жидкости с пузырьками воздуха в полости малого таза слева (абсцесс?). Дефект ткани на уровне послеоперационного рубца (несостоятельность?).

На основании жалоб, данных объективного осмотра, клинико-лабораторных и инструментальных видов осмотра установлен диагноз: «Абсцедирование рубца на матке. Предпузырно-маточный абсцесс. Несостоятельный рубец на матке. Роды первые, оперативные, преждевременные на сроке 34–35 недель. Анемия 1 степени. Хронический вирусный гепатит С, с минимальной активностью без синдрома цитолиза.

Начата, совместно с клиническим фармакологом, антибактериальная, противоанемическая и противовоспалительная терапия. С учетом сохраняющейся температуры, болевого синдрома и отсутствия видимого эффекта от проводимой консервативной терапии на 13 сутки после родоразрешения пациентке трансабдоминально произведено дренирование гипоэхогенного скопления перед маткой под УЗИ-контролем. Получено мутное отделяемое, объемом 80 мл, с запахом. Экссудат отправлен на микробиологическое исследование. По результатам бактериологического исследования выявлен рост Atobium vaginae. Через 7–8 ч после проведения процедуры самочувствие женщины субъективно улучшилось, температура снизилась до нормы самостоятельно.

По результатам клинического анализа крови на 4 сутки после проведенного оперативного лечения отмечалась положительная динамика: эритр. — 3,93*10¹²/л, гемоглобин — 108 г/л, лейкоциты — 8,3*10⁹/л, эоз. — 0,28%, пал. ядерные — 5,61%, сегм. ядерные — 67,6%, лимф. — 22,7%, мон. — 4,5%, тромб. — 300 тыс. в 1 мм³. Данные коагулограммы: протромбиновое время по Квику — 103%, протромбиновое время — 9,9 с, международное нормализованное отношение — 0,91, активированное частично тромбопластиновое время — 35,4 с. Показатели биохимического анализа крови: общий белок — 60 г/л, мочевина — 3,3 ммоль/л, креатинин — 51 мкмоль/л, общий билирубин — 3,4 мкмоль/л, глюкоза — 5,22 ммоль/л, калий — 5 ммоль/л, натрий — 1341 ммоль/л, С-реактивный белок — 13,2 мг/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,010, белок — отр., глюкозы, ацетона нет, лейкоциты — 0 в поле зрения, эритроциты — 0 в поле зрения.

УЗИ органов малого таза на 4 сутки после дренирования абсцедированного очага: тело матки размером 68*60*72 мм, М-эхо — полость практически не расширена. Шейка матки длиной 36 мм, без особенностей. Послеоперационный рубец толщиной 13 мм. Скопление жидкости в проекции опорожненного абсцесса практически нет.

Пациентка выписана на 12 сутки после оперативного вмешательства, передана на патронаж по месту жительству. В дальнейшем при УЗИ контроле через 3 месяца у пациентки сформировался рубец на матке без признаков несостоятельности. Рекомендовано через 6 месяцев проведение контрастной гистерографии, при наличии дефекта рубца — проведение реконструктивно-восстановительной операции.

Рисунок 1. Магнитно-резонансная томограмма органов малого таза пациентки К., 39 лет. Стрелкой обозначен послеоперационный рубец. В статье фото авторов

Figure 1. MRT of pelvic organs of patient K., 39 y. o. An arrow indicates post-operative scar. Photo by the authors

Выводы

Cвоевременная установка диагноза и в последующем мультидисциплинарная тактика в лечении абсцедированного рубца на матке после кесарева сечения помогли не только предотвратить генерализацию процесса в организме женщины, но и сохранить репродуктивный потенциал.

Список сокращений:

ПКТ — прокальцитонин

СРБ — С-реактивный белок

ОАК — общий анализ крови

УЗИ — ультразвуковое исследование

МРТ — магнитно резонансная томография

НСV — носитель гепатита С

Литература

1. Kulshrestha V., Agarwal N., Kachhawa G. Post-caesarean Niche (Isthmocele) in Uterine Scar: An Update // J Obstet Gynaecol India. — 2020. — Vol. 70 (6). — P. 440–446. DOI: 10.1007/s13224-020-01370-0
2. Antila-Långsjö R.M., Mäenpää J.U., Huhtala H.S., Tomás E.I., Staff S.M. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors // Am J Obstet Gynecol. — 2018. — Vol.  — P. 458.e1–458.e8.
3. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brölmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development // Hum Reprod. — — Vol. 30 (12). — P. 2695–2702.
4. Boukrid M., Dubuisson J. Conservative Management of a Scar Abscess formed in a Cesarean-induced Isthmocele // Front Surg. — 2016. — Vol. 3. — P. 7. DOI: 10.3389/fsurg.2016.00007

REFERENCES

1. Kulshrestha V., Agarwal N., Kachhawa G. Post-caesarean Niche (Isthmocele) in Uterine Scar: An Update. J Obstet Gynaecol India, 2020, vol. 70 (6), pp. 440–446. DOI: 10.1007/s13224-020-01370-0
2. Antila-Långsjö R.M., Mäenpää J.U., Huhtala H.S., Tomás E.I., Staff S.M. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors. Am J Obstet Gynecol, 2018, vol. 219, pp. 458.e1–458.e8.
3. Vervoort A.J., Uittenbogaard L.B., Hehenkamp W.J., Brölmann H.A., Mol B.W., Huirne J.A. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum Reprod, 2015, vol. 30 (12), pp. 2695–2702.
4. Boukrid M., Dubuisson J. Conservative Management of a Scar Abscess formed in a Cesarean-induced Isthmocele. Front Surg, 2016, vol. 3, p. 7. DOI: 10.3389/fsurg.2016.00007