УДК 616-073.75:611.69

 А.В. БОРСУКОВ¹, И.А. ТИМАШКОВ²

¹Смоленский государственный медицинский университет МЗ РФ, 214006, г. Смоленск, ул. Фрунзе, д. 40

² Клиническая больница №1, 214006, г. Смоленск, ул. Фрунзе, д. 40

Контактная информация:

Борсуков Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, директор Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии», тел. (4812) 63-22-10, e-mail: bor55@yandex.ru

Тимашков Иван Александрович — врач-рентгенолог, тел. +7-915-658-67-16, e-mail: ivan.timashkov@gmail.com

Статья поступила: 22.02.2018, принята в печать:  28.03.2018.

 В статье представлены результаты исследования мультидисциплинарного и мультипараметрического подхода к диагностике рака молочной железы по данным маммографии, ультразвукового исследования (УЗИ), оптической денситометрии с количественной оценкой контура очагового образования согласно мировым рекомендациям 2015 по эластографии. По определенному алгоритму были обследованы 59 женщин: 1-й этап — проведение стандартной рентгеновской маммографии, 2-й этап — мультипараметрическое УЗИ с обязательным проведением эластографии, 3-й этап — проведение по специальной стандартизированной программе оценки контуров очагового образования. При комплексном использовании рентгеновской маммографии, мультипараметрического УЗИ с применением эластографии и  определением SR коэффициента, а также количественная оценка контура очагового образования  показатели чувствительности и специфичности составили 96 % и 85 % соответственно. Использование денситометрии в алгоритме обследования женщин с патологией молочной железы позволяет количественно объективизировать такой критерий, как четкость контуров и в затруднительных случаях отнести этот критерий к доброкачественному или злокачественному признаку. Мультидисциплинарный подход позволяет снизить количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов в диагностике РМЖ.

Ключевые слова: рак молочной железы, лучевая диагностика, маммография, ультразвуковое исследование.

(Для цитирования: Борсуков А.В., Тимашков И.А. Мультидисциплинарный и мультипараметрический подход в диагностике рака молочной железы с учетом мировых рекомендаций 2015 по эластографии. Практическая медицина. 2018.)

 

A.V. BORSUKOV¹, I.A. TIMASHKOV²

¹Smolensk State Medical University, 40 Frunze Str., Smolensk, Russian Federation, 214006

²Smolensk Clinical Hospital No. 1, 40 Frunze Str., Smolensk, Russian Federation, 214006

Multidisciplinary and multiparametric approach in the diagnosis of breast cancer under 2015 recommendations on elastography

 Borsukov A.V. — D. Med. Sc., Professor, Director of the Domain-specific scientific-research laboratory “Diagnostic research and minimally invasive technologies”, tel. (4812) 63-22-10, e-mail: bor55@yandex.ru

Timashkov I.A. — radiologist, tel. +7-915-658-67-16, e-mail: ivan.timashkov@gmail.com

The paper presents the results of the research of a multidisciplinary and multiparametric approach to breast cancer diagnosing with mammography, ultrasound investigation, and optical densitometry with a quantitative assessment of the focal neoplasm outline according to 2015 recommendations on elastography. With a certain algorithm, 59 women were examined: stage 1 — standard X-ray mammography, stage 2 — multiparametric ultrasound investigation with obligatory elastography, 3 stage — estimating the focal neoplasm outline according to a special standardized program. The complex use of X-ray mammography, multiparametric ultrasound investigation with elastography and determination of the SR coefficient, as well as a quantitative assessment of the focal neoplasm outline proved that the indicators of sensitivity and specificity were 96% and 85%, respectively. Using densitometry during examination of women with the breast pathologies enables to quantitatively specify the criterion of outlines distinction, and in cases of difficulties to attribute this criterion to either malignant or benign signs. The multidisciplinary approach enables to reduce the number of false-positive and false-negative results in the breast cancer diagnosis.

Key  words: breast cancer, radiology, mammography, ultrasound.

 

Развитие новых технологий в лучевой диагностике расширило диагностические возможности в маммологии. Внедряются новые рентгенологические методики (томосинтез, двухэнергетическая контрастная маммография); более широко применяются радионуклидные способы визуализации (сцинтиграфия молочной железы и регионарных лимфоузлов). В ультразвуковой диагностике (УЗД) появляются новые методики, позволяющие расширить диапазон возможностей в диагностике заболеваний молочной железы. Несмотря на все разнообразие новейших методов и методик, а также стремление врачей лучевой диагностики как можно раньше диагностировать злокачественные новообразования, молочной железы рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место и имеет наибольший удельный вес в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями и составляет 21,0 %. Прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 33,08 %, при этом наибольший удельный вес злокачественные новообразования молочной железы имеют в возрастной группе 30–59 лет [1]. Самой частой причиной смерти женщин от злокачественных заболеваний остается РМЖ  [1, 2]. В связи с этим продолжается активный поиск новых методов диагностики и совершенствование диагностических алгоритмов для ранней диагностики РМЖ. Маммографический скрининг остается золотым стандартом в диагностике заболеваний молочной железы, при этом количество первично пропущенных РМЖ составляет около 20 %, что связано с высокой рентгенологической плотностью паренхимы молочных желез [3]. Вторая наиболее часто применяемая методика в диагностических алгоритмах обследования женщин ультразвуковое исследование молочных желез. Однако при полном замещении жировой тканью паренхимы молочной железы количество пропущенных случаев РМЖ достигает 50 %. Другие методы диагностики заболеваний молочной железы, такие как магнитно-резонансная томография, томосинтез, двухэнергетическая контрастная маммография, так же имеют ряд ограничений и противопоказаний в использовании. В связи с этим только комплексное использование вышеперечисленных методик позволит снизить количество случаев выявления РМЖ на поздней стадии, снизить количество интервальных раков и как следствие снизить смертность от РМЖ. Расширение диапазона применения метода УЗИ движется в сторону мультипараметрического исследования, когда идет комплексное применение нескольких методик УЗИ, дающих информацию врачу лучевой диагностики для клинической интерпретации с последующим формирования заключений в формате категорий BI-RADS (табл. 1) [4].

Таблица 1.

УЗ-система BI—RADS оценки новообразований молочной железы (BreastImagingReportingandDataSystem)

Категория BI-RADS		Риск злокачественности	Тактика ведения
0	Неполное исследование	–	Дополнительное обследование (Маммография, МРТ и т.д.)
1	Отрицательная	0 %	Плановый скрининг
2	Доброкачественное  образование	0 %	Плановый скрининг
3	Вероятно, доброкачественное образование	0–2 %	Наблюдение через короткие промежутки (3-6 мес.)
4	Подозрение на злокачественное образование	4А (низкая степень) 2–10 %	Биопсия
		4B (средняя степень) 10–50 %
		4C (высокая степень) 50–95 %
5	Крайне высокая вероятность злокачественности	> 95 %	Биопсия
6	Гистологически подтвержденное злокачественное образование	100 %	Лечение

Очень важно, с точки зрения единых подходов и преемственности в диагностики заболеваний молочной железы,  единое понимание и использование единой терминологии при написании протоколов исследования молочной железы (табл. 2) [4].

Таблица 2.

Ультразвуковая и маммографическая терминология в системе BI—RADS 

Маммография, терминология
Фоновая структура ткани молочной железы	ACRI — жировая ткань  (< 25 % фиброзно-железистой ткани) ACRII — отдельные участки фиброзно-железистой ткани (фиброзно-железистая ткань 25–50 %) ACRIII — фиброзно-железистая ткань равномерно распределена во всем объеме (фиброзно-железистая ткань 51–75 %) ACRIV — высокая плотность молочной железы (фиброзно-железистая ткань  >75 %)
Образование	Форма		Круглая, овальная, неправильная
	Края		Четкие, нечеткие, мелкодольчатые, лучистые
	Плотность		Гиподенсное, гиперденсное, изоденсное, жировая
Асимметрия	Очаговая, тотальная
Изменение архитектоники	Изменение структуры  молочной железы без видимого образования
Кальцинаты	Морфологии		Типично доброкачественные
			Подозрительные
			Типично злокачественные
	Распределение		Диффузно, локально, сгруппировано, линейно, сегментарно
Сопутствующие признаки	Втяжение кожи, втяжение соска, утолщение кожи, утолщение перегородок (трабекул), образования на коже, аксиллярная лимфоаденопатия
УЗ-терминология
Фоновая эхоструктура ткани молочной железы	Жировая Фиброзно-железистая Смешанная
Образование	Форма	Круглая, овальная, неправильная
	Края	Четкий, нечеткий, мелкодольчатые, зубчатые, лучистые
	Ориентация	Горизонтальная, вертикальная
	Эхоструктура	Анэхогенная, изоэхогенная, гиперэхогенная, гипоэхогенная, смешанная
	Дисатальные характеристики УЗ-сигнала	Отсутствие изменения, усиление, акустическая тень, смешанная картина
Сопутствующие признаки	Изменение протоков, изменение связок Купера, отек,  изменение архитектоники ткани, утолщение кожи, втяжение соска

 Наибольшее внимание привлекают две методики: УЗИ с контрастным усилением и эластография. Мы остановимся на последней, ввиду того что Всемирная ассоциация специалистов УЗ диагностики в медицине и биологии подготовила в 2015 г. Рекомендации по применению различных методик эластографии при заболевании внутренних органов: печени, молочной железы, щитовидной железы, предстательной железы [5]. В широком доступе эти Рекомендации появились в 2016 г., однако официального перевода на русский язык пока нет, а практическое здравоохранение у нас в стране требует регламентирующих документов по возможностям различных методик эластографии. Это особенно важно в онкологии, т.к. ранняя диагностика ЗНО молочной железы — крайне актуальная задача. Основой для Рекомендаций 2015 года стали европейские и японские Рекомендации по эластографии 2013 г. [5, 6]. Во введении эксперты подчеркивают, что эластография может не только проводить дифференциальную диагностику «добро-зло», но и оценить гистологическую структуру органа и очага, что очень актуально для оценки патоморфоза на фоне химиотерапии злокачественных новообразований. В мировых рекомендациях указано, что мультипараметрический и мультидисциплинарный подход с использованием в УЗИ B-режима, ЦДК, эластографии и категорий BI-RADS позволяет повысить точность диагностики заболеваний молочной железы. В мировых рекомендациях приведена суммарная таблица сравнения категории BI-RADS с различными методами эластографии (рис. 1). При этом использование В-режима, эластографии в сочетании с системой Bi-RADS повышает чувствительность и специфичность  до 97 % и 83 % соответственно [5].

Рисунок 1.

Соответствие данных различных типов эластографии к категориям BI—RADS

SE — компрессионная эластография,

EI/B — коэффициент соотношения размера очага при SE и серошкальном режиме (В-режим)

SR — полуколичественная оценка при SE — коэффициент деформации

2DSWE — количественная оценка при двумерной эластографии сдвиговой волны в м/с и кПа

*Стандартизированные типы качественной оценки очага при SE(UenoE., Tsukubo, 2006)

**Качественная оценка кист BGR по двум типам эластографии:

3-цветное кодирование кисты

2-цветное кодирование кисты с изменением вне кисты

Несмотря на активное развитие новых технологий и совершенствование методик диагностики заболеваний молочной железы, важной частью лучевой диагностики, от которой зависит конечный результат, является контроль качества в работе маммографического кабинета. Контроль качества должен осуществляться как по отношению к работе медицинского персонала, так и к действующему маммографическому оборудованию и используемых расходных материалов. Только при условии осуществления контроля качества получаемых изображений возможно осуществлять диагностику ранних форм рака молочной железы. Согласно регламентирующим документам в сфере контроля качества для текущего контроля качества маммографических кабинетов применяются оптические сенси/денситомтеры [6, 7]. Однако эти приборы, как показало практическое использование, имеют широкий диапазон диагностических возможностей.

Цель исследования. С учетом вышеописанного целью нашего исследования явилась оценка возможностей применения мультидисциплинарного и мультипараметрического подхода в диагностике рака молочной железы.

Материал и методы.

На базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» СГМУ в течении 2016–2017 гг. была проведена стандартная цифровая рентгеновская маммография 59 женщинам в возрасте от 36 до 72 лет.  По результатам обследования все женщины были разделены на 5 групп согласно классификации BI-RADS (табл. 3)

Таблица 3.

Распределение женщин согласно классификации BI—RADS по результатам маммографии

Категории BI-RADS	Количество женщин Абс.	Количество женщин %
BI-RADS 1	25	42,44
BI-RADS 2	22	37,3
BI-RADS3	4	6,8
BI-RADS4	10	16,9
BI-RADS5	5	8,5

На втором этапе всем женщинам в категориях BI-RADS 2,3,4,5 было проведено мультипараметрическое УЗИ в В-режиме, режиме ЦДК, компрессионная эластография с определением SR коэффициента.  На третьем этапе всем женщинам  в категориях BI-RADS2, 4 и 5  по специальной стандартизированной программе с помощью оптического денситометра Darklightduo производили оценкуконтуров очагового образования  в  системе: «очаг-контур-окружающие ткани» с количественной оценкой (подана заявка на изобретение). Референтным методом являлась Сor-биопсия. Была проведена статистическая обработка набранного материала с обязательным проведением ROC-анализа с целью определения чувствительности и специфичности инструментальных методов обследования.

Результаты исследования. По результатам проведенного маммографического исследования дополненным мультипараметрическим УЗИ удалось в 8 случаях повысить категорию BI-RADS, что позволило не отпустить женщину в динамическое наблюдение по результатам маммографического обследования. Сравнение показателей денситометрической плотности контуров образования полученной при проведении денситометрии показало, что в категориях BI-RADS 2 и 3 разница денситометрической плотности контуров и наиболее плотного участка образования составила 0,08±0,03 УЕ, разница с неизмененными участками молочной железы составила 0,51±0,02 УЕ. В категории BI-RADS 4 и 5 разница денситометрической плотности контуров и наиболее плотного  участка образования составила 0,78±0,05 УЕ, разница с неизмененными участками молочной железы составила 0,62±0,04 УЕ. Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе с доброкачественными образованиями разница денситометрической плотности ниже чем в группе со злокачественными образованиями. При использовании стандартного алгоритма обследования: Маммография + УЗИ (В-режим и ЦДК) количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов составило 11,5% и 8,9% соответственно. При использовании алгоритма обследования: Маммография + УЗИ (В-режим, ЦДК, эластография с определением SRкоэффициента) + денситометрия  количество ложноотрицательных и ложноположительных результатов составило 9% и 6,1% соответственно. При комплексном использовании рентгеновской маммографии, мультипараметрического УЗИ с применением эластографии и  определением SR-коэффициента, а также количественная оценка контура очагового образования  показатели чувствительности и специфичности составили 96 % и 85 % соответственно.

Заключение. Таким образом, включение мультипараметрического УЗИ в алгоритм обследования женщин с очаговой патологией является обязательным и превышает диагностические возможности УЗИ только в В-режиме. Также мультипараметрическое УЗИ с применением эластографии позволяет уточнить категорию BI-RADS после проведенной маммографии. Проведение денситометрии позволяет объективизировать такой критерий, как четкость контура образования. В случаях затруднительных для визуальной интерпретации четкости контура проведение денситометрии помогает врачу лучевой диагностики отнести этот критерий к доброкачественному или злокачественному характеру и уточнить или изменить категорию BI-RADS. Мультидисциплинарный и мультипараметрический подход позволяет снизить количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов в диагностике РМЖ.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки,  о которых необходимо сообщить.

 Литература

1. Каприн А.Д., В.В. Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой / Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2018. — илл. — 250 с.
2. Корженкова Г.П. Скрининг рака молочной железы. Вестник рентгенологии и радиологии. — 2013. — № 1. — С. 46-
3. Корженкова Г.П. Диагностическое значение категорий BI-RADS в ведении пациенток с доброкачественной патологией молочных желез // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2016. — Т. 12. — № 4. — С. 10-
4. BI-RADS. Atlas.Breast Imaging Reporting and Data System. 5^th Edition. 2013
5. WFUMB Guidelines and Recommendations for Clinical Use of Ultrasound Elastography: Part 2: Breast Richard G. Barr, MD, PhD, Kazutaka Nakashima, MD, PhD et al., 2015, Volume 41, Issue 5, Pages 1148–1160
6. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4^th
7. European Guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images
8. Борсуков А.В., Бусько Е.А. и соавт. Рекомендации по стандартизированной методике компрессионной эластографии молочной железы, щитовидной железы, регионарных лимфатических узлов, внеорганных образований и при эндосонографии. — Смоленск, ПНИЛ СГМА, 2015. — 28 с.
9. Бусько Е.А., Семенов И.И., Семиглазов В.В. Возможности соноэластографии в диагностике опухолей молочных желез размерами до 2 см. Вопросы онкологии. Т. 58. — № 3. — — С. 359-362. Издательство: Вопросы онкологии (Санкт-Петербург).
10. Бусько Е.А. и соавт. Соноэластография — новая ультразвуковая методика. Коэффициент жесткости в дифференциальной диагностике образований молочной железы. Бюллетень сибирской медицины. — Т.11. — № S1, 2012. — С. 31-
11. Рассказова Е.А., Рожкова Н.И. Скрининг для ранней диагностики рака молочной железы // Исследования и практика в медицине. — 2014. — 1(1). — С. 45-
12. Perry N. et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 2006
13. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Bamber J1, Cosgrove D, Dietrich CF et al. Ultraschall Med.2013 Apr;34(2):169-84. doi: 10.1055/s-0033-1335205. Epub 2013 Apr 4.
14. JSUM ultrasound elastography practice guidelines: breast. Nakashima K, Shiina T et al. J Med Ultrason (2001).2013 Oct;40(4):359-91. doi: 10.1007/s10396-013-0457-0. Epub 2013 Jul 31.
15. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 1: basic principles and terminology. Shiina T, Nightingale KR, Palmeri M, Ultrasound Med Biol.2015 May; 41(5):1126-47. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2015.03.009. Epub 2015 Mar 21.

  REFERENCES

1. Kaprin A.D., V.V. Starinskiy V.V., Petrova G.V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2016 godu (zabolevaemost’ i smertnost’) [Malignant neoplasms in Russia in 2016 (morbidity and mortality)]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena — filial FGBU “NMITs radiologii” Minzdrava Rossii, 2018, ill., 250 p.
2. Korzhenkova G.P. Screening of breast cancer. Vestnik rentgenologii i radiologii, 2013, no. 1, pp. 46-49 (in Russ.).
3. Korzhenkova G.P. Diagnostic significance of BI-RADS categories in the management of patients with benign breast pathology. Opukholi zhenskoy reproduktivnoy sistemy, 2016, vol. 12, no. 4, pp. 10-16 (in Russ.).
4. ACR.BI-RADS. Atlas. Breast Imaging Reporting and Data System. 5th Edition, 2013
5. Richard G. Barr, MD, PhD, Kazutaka Nakashima, MD, PhD et al. WFUMB Guidelines and Recommendations for Clinical Use of Ultrasound Elastography: Part 2. Breast, 2015, vol. 41, issue 5, pp. 1148–1160.
6. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. 4th Edition.
7. European Guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images
8. Borsukov A.V., Bus’ko E.A. et al. Rekomendatsii po standartizirovannoy metodike kompressionnoy elastografii molochnoy zhelezy, shchitovidnoy zhelezy, regionarnykh limfaticheskikh uzlov, vneorgannykh obrazovaniy i pri endosonografii [Recommendations for a standardized method of compression elastography of the breast, thyroid, regional lymph nodes, extraorganic formations and endosonography]. Smolensk, PNIL SGMA, 2015. 28 p.
9. Bus’ko E.A., Semenov I.I., Semiglazov V.V. Possibilities of sonoelastography in the diagnosis of breast tumors with a size of up to 2 cm. Voprosy onkologii, vol. 58, no. 3, 2012, pp. 359-362 (in Russ.).
10. Bus’ko E.A. et al. Sonoelastography — a new ultrasound technique. Stiffness coefficient in differential diagnosis of mammary gland formations. Byulleten’ sibirskoy meditsiny, vol. 11, no. 1, 2012, pp. 31-32 (in Russ.).
11. Rasskazova E.A., Rozhkova N.I. Screening for early diagnosis of breast cancer. Issledovaniya i praktika v meditsine, 2014, 1(1), pp. 45-51.
12. Perry N. et al. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis, 2006.
13. Bamber J.1., Cosgrove D., Dietrich C.F. et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology. Ultraschall Med., 2013 Apr;34(2):169-84. doi: 10.1055/s-0033-1335205. Epub 2013 Apr 4.
14. Nakashima K., Shiina T. et al. JSUM ultrasound elastography practice guidelines: breast. J Med. Ultrason., (2001). 2013 Oct; 40(4):359-91. doi: 10.1007/s10396-013-0457-0. Epub 2013 Jul 31.
15. Shiina T., Nightingale K.R., Palmeri M. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 1: basic principles and terminology, Ultrasound Med Biol., 2015 May; 41(5):1126-47. doi: 10.1016/j.ultrasmedbio.2015.03.009. Epub 2015 Mar 21.