УДК 618.145

 Е.П. БРАСЛАВСКАЯ, О.А. МЕЛКОЗЕРОВА, Г.Н. ЧИСТЯКОВА, Ю.А. СЕМЕНОВ, А.А. МИХЕЛЬСОН

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ, г. Екатеринбург

Контактная информация:

Браславская Елена Павловна — врач акушер-гинеколог отделения сохранения репродуктивной функции

Адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 1, тел.: +7-922-213-26-91, e—mail: lenabraslavskaya1@gmail.com

 Эндометриоз характеризуется инфильтративным ростом, склонностью к рецидивирующему течению в 40–50% случаев при 5-летнем наблюдении и формированию хронической тазовой боли и бесплодия у женщин репродуктивного возраста.

Цель исследования — определить некоторые молекулярно-биологические механизмы формирования рецидивирующего течения глубокого эндометриоза, основанные на сравнительном анализе активности пролиферативных, проаптотических и антиапоптотических сигнальных путей в эктопическом и эутопическом эндометрии.

Материал и методы. В исследование включены 113 пациенток репродуктивного возраста, которым было проведено хирургическое лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза. Первую группу составили 32 пациентки репродуктивного возраста, перенесшие повторное оперативное лечение, в связи с рецидивом глубокого эндометриоза; вторую группу — 51 пациентка без рецидива заболевания через один год после первичной операции по поводу глубокого эндометриоза, третью группу — 30 фертильных пациенток репродуктивного возраста, не страдающих эндометриозом.

Выполнено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с определением уровня экспрессии стрероидных рецепторов к эстрогену (ER1) и прогестерону (PR), регуляторов апоптоза (p53, Bcl-2, AKT, PTEN) и ангиогенеза (VEGF R1) в эпителии желез и строме эктопического эндометрия у пациенток с глубоким эндометриозом, в зависимости от статуса рецидива, и эутопического эндометрия пациенток без эндометриоза.

Результаты. Установлено, что у пациенток с рецидивирующим течением глубокого эндометриоза, в сравнении с женщинами без рецидива заболевания, определялся достоверно более высокий уровень экспрессии ER1 в железах и строме очагов эктопического эндометрия. При этом стромальное соотношение стероидной рецепции ER/PR в очагах эндометриоза было максимальным у пациенток с рецидивирующим течением глубокого эндометриоза. Установлен значимо более низкий уровень экспрессии маркера р53 в строме очагов эктопического эндометрия у пациенток с рецидивирующим течением заболевания. В строме эктопического эндометрия пациенток с рецидивом глубокого эндометриоза отмечается значимое превышение уровня экспрессии блокатора апоптоза Bcl-2. Уровень экспрессии протеинкиназы AKT, антиапоптотического сигнального пути PI3K/AKT/mTOR значимо выше в железах очагов эктопического эндометрия пациенток с рецидивирующим течением глубокого эндометриоза.

В строме и железах эндометриоидных очагов экспрессия PTEN была статистически значимо ниже, чем в эутопическом эндометрии у пациенток без эндометриоза (p < 0,05).

Выводы. Значимые различия молекулярно-биологического паттерна экспрессии сигнальных путей р53 зависимого апоптоза и антиапоптотического сигнального пути PIK3CA/Akt/mTOR в эктопическом эндометрии пациенток с рецидивирующим течением эндометриоза, в отличие от безрецидивных форм заболевания и эутопического эндометрия фертильных женщин, в совокупности с активацией стромальной экспрессии ER1 и проангиогенных факторов роста может являться одним их механизмов рецидивирующего течения заболевания.

Ключевые слова: ангиогенез, апоптоз, боль, глубокий инфильтративный эндометриоз, рецидив заболевания, эстрогеновые рецепторы.

 

 E.P. BRASLAVSKAYA, O.A. MELKOZEROVA, G.N. CHISTYAKOVA, YU.A. SEMENOV, A.A. MIKHELSON

 Ural Scientific Research Institute of Maternity and Child Care, Yekaterinburg

 Molecular-biological mechanisms of the recurrent course of deep infiltrative endometriosis

Contact details:

Braslavskaya E.P. — obstetrician-gynecologist of the Department of Reproductive Function Preservation

Address: 1 Repin St., 620028 Yekaterinburg, Russian Federation, tel.: +7-922-213-26-91 e-mail: lenabraslavskaya1@gmail.com

 Endometriosis is characterized by an infiltrative growth, with a tendency to recurrent course in 40–50% of cases within a 5-year observation and the formation of chronic pelvic pain and infertility in women of reproductive age.

The purpose — to identify some molecular-biological mechanisms of recurrent course of deep endometriosis based on a comparative analysis of the activity of proliferative, proapoptotic and antiapoptotic signaling pathways in ectopic and eutopic endometrium.

Material and methods. The study included 113 patients of reproductive age who underwent surgical treatment of widespread forms of external genital endometriosis. The first group consisted of 32 patients of reproductive age who underwent repeated surgical treatment due to recurrence of deep endometriosis, the second group — 51 patients without recurrence of the disease one year after the primary surgery for deep endometriosis, the third group — 30 fertile patients of reproductive age without endometriosis. The patients underwent an immunohistochemical (IHC) study to determine the expression levels of steroid receptors for estrogen (ER1) and progesterone (PR), regulators of apoptosis (p53, Bcl-2, AKT, PTEN) and angiogenesis (VEGF R1) in the epithelium of the glands and the stroma of ectopic endometrium in patients with deep endometriosis depending on the recurrence status, and of etiologic endometrium in patients without endometriosis.

Results. It was found that in patients with recurrent deep endometriosis, compared to women with non-recurrent diseases, there was a significantly higher level of ER1 expression in the glands and stroma of ectopic endometrium foci. The stromal ratio of steroid reception ER/PR in the endometriosis foci was maximal in patients with recurrent deep endometriosis. A significantly lower level of expression of the p53 marker in the stroma of ectopic endometrial foci was found in patients with recurrent disease. In the stroma of the ectopic endometrium of patients with recurrent deep endometriosis, the levels of expression of the apoptosis blocker Bcl-2 were significantly higher. The levels of expression of protein kinase AKT, the anti-apoptotic signaling pathway PI3K/AKT/mTOR were significantly higher in the glands of ectopic endometrium foci in patients with recurrent deep endometriosis. In the stroma and glands of endometrioid foci, the expression of PTEN was significantly lower than in the eutopic endometrium of patients without endometriosis (p < 0.05).

Conclusion. Significant differences of the molecular-biological pattern of expression of p-53 dependent apoptosis and the anti-apoptotic signaling pathway PIK3CA/Akt/mTOR in the ectopic endometrium of patients with recurrent endometriosis, in contrast to non-recurrent forms of the disease and the eutopic endometrium of fertile women, may be one of the mechanisms of the recurrent disease.

Key words: angiogenesis, apoptosis, pain, deep infiltrative endometriosis, disease relapse, estrogen receptors.

 

 Эндометриоз — хроническое пролиферативное заболевание, характеризующееся инфильтративным ростом эктопического эндометрия, склонностью к рецидивирующему течению, формированию хронической тазовой боли и бесплодия. Распространенность эндометриоза у женщин с тяжелой дисменореей и хронической тазовой болью достигает 40–60%, несмотря на применение медикаментозной терапии и качественного хирургического лечения, частота рецидивов по данным международных исследований остается колоссально высокой, достигая 40–50% при 5-летнем наблюдении [1–4].

Существует множество факторов, которые могут быть связаны с риском рецидива наружного генитального эндометриоза. Рецидивирующие поражения могут возникать из оставленных при выполнении хирургического лечения эндометриоидных имплантов либо из клеток de novo, поступающих ретроградно, на фоне изменения иммунологической толерантности и провоспалительной направленности реакций в перитонеальной жидкости малого таза, а также антиапоптотической дисрегуляции в клетках эутопического эндометрия пациенток с генитальным эндометриозом [5–8].

Исследование молекулярно-биологических механизмов формирования рецидивирующего глубокого эндометриоза позволит совершенствовать патогенетически аргументированную тактику ведения пациентов после первичного хирургического лечения для профилактики рецидивов заболевания.

Цель исследования — определить некоторые молекулярно-биологические механизмы формирования рецидивирующего течения глубокого эндометриоза, основанные на сравнительном анализе активности пролиферативных, проаптотических и антиапоптотических сигнальных путей в эктопическом и эутопическом эндометрии.

Материал и методы

Проведено проспективное сравнительное контролируемое исследование, включившее 113 пациенток репродуктивного возраста, которым проведено оперативное лечение лапароскопическим доступом на 3D-стойке Einshtein Vision распространенных форм наружного генитального эндометриоза. Первую группу составили 32 пациентки репродуктивного возраста, которым было проведено повторное хирургическое лечение в связи с рецидивом глубокого эндометриоза, вторую группу — 51 женщина, не имеющая рецидива заболевания, спустя один год после первичной операции по поводу глубокого эндометриоза, третью группу — 30 фертильных пациенток репродуктивного возраста, не страдающих эндометриозом.

Исследование было одобрено локальным этическим комитетом учреждения согласно положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинского ассоциации (протокол № 5 от 22.10.2022). Все пациентки были информированы об участии в исследовании и подписали письменное информированное согласие. У всех женщин до начала включения в исследование было получено добровольное информированное согласие на обработку и использование биологического материала и персональных данных.

Проведен анализ соматического и гинекологического анамнеза, менструальной и репродуктивной функций у пациенток групп наблюдения. Выполнено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с определением уровня экспрессии стероидных рецепторов к эстрогену (ER1) и прогестерону (PR), рецепторов проапоптотических и антиапоптотических белков (p53, Bcl-2, AKT, PTEN), ангиогенеза (VEGF R1) в эпителии желез и строме эктопического эндометрия у пациенток с глубоким эндометриозом в зависимости от статуса рецидива и эутопического эндометрия пациенток без эндометриоза.

В исследовании иммунохимической реакции (ИГХ) применялся двухэтапный стрептавидин-биотин-пероксидазный метод с предварительной демаскировкой антигенов. Использовались стандартные наборы моноклональных и поликлональных антител, такие как Bond RTU Primary (США) и DAKO (Дания). Для визуализации первичных антител была использована безбиотиновая система детекции Super Sensitive Polymer-HPR Detection System (Biogenex, США).

Обработка парафиновых срезов проводилась по традиционной методике, включая предварительную демаскировку антигенов в СВЧ-печи с использованием соответствующих моноклональных или поликлональных антител. Экспрессия эстрогеновых рецепторов (ER1) определялась с помощью мышиных моноклональных антител к эстрогеновым рецепторам-α (клон 6F-11). Экспрессия прогестероновых рецепторов (PR) оценивалась с использованием мышиных моноклональных антител (клон 16). Анализ экспрессии антиапоптотического белка Bcl-2 (B-клеточная лимфома-2) также проводился с применением мышиных моноклональных антител (клон 100/D5) и оценивался по трехбалльной шкале (слабая, средняя и выраженная степень).

Интерпретация результатов ИГХ реакций для ER1, PR и Bcl-2 осуществлялась методом гистологического счета H-score, вычисляемого по формуле: HS = 1a + 2b + 3c, где a — процент слабо окрашенных клеток; b — процент умеренно окрашенных клеток; c — процент сильно окрашенных клеток. Баллы 1, 2 и 3 соответствуют различным уровням интенсивности окрашивания.

Для оценки экспрессии протеинкиназы AKT, фосфатазы PTEN, белка p53 и рецептора VEGFR1, исследование проводилось с использованием ядерного или мембранного окрашивания клеток, в зависимости от локализации каждого из маркеров. При микроскопическом анализе использовали увеличение ×400, что позволило детально оценить окраску и количество положительно окрашенных клеток, для повышения точности результатов изучалось не менее 10 полей зрения.

Статистическую обработку данных производили с использованием статистического пакета программ Microsoft Excel (2010), SPSS Statistics версия 22.0 (IBM Microsoft, США).

Рассчитаны: среднее значение (М), среднеквадратическое отклонение (SD), критерий Манна — Уитни (для количественных показателей), критерий Спирмана, частоты (%), показатель χ², отношение шансов (ОШ) с доверительным интервалом (ДИ), точный критерий Фишера (для категориальных показателей). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты исследования

Возраст пациенток в группах наблюдения был сопоставим и составил в среднем 33,59 ± 4,75 лет в основной группе, в группе сравнения 33,13 ± 5,56 и 33,10 ± 3,33 лет в контрольной группе, p > 0,05. Рецидив заболевания клинически манифестировал в виде синдрома хронической тазовой боли (85,7%; 28/32 против 66%; 34/52 пациенток группы сравнения, р=0,034), к которой при длительном течении заболевания присоединялась диспареуния (40,6%; 13/32 против 39,2%; 20/51; р = 0,004), дисменорея (23/32; 71,9%; против 10/30; 32,3%; p < 0,001) и дисхезия (18,8%; 6/30 против 9,8%; 5/51; р = 0,024).

Клиническими предикторами рецидивирующего течения наружного генитального эндометриоза явились: низкий индекс массы тела (21,69 (2,86) кг/см² в основной группе, против 24,68 (2,27) кг/см² в группе сравнения и 23,38 (3,80) кг/см² в группе контроля, p < 0,05), заболевания желудочно-кишечного тракта и функциональные расстройства кишечника (71,9%; 23/32 против 51,3%; 26/51 в группе сравнения; р = 0,006), заболевания эндокринной системы (34,4%; 11/32 против 9,4%; 5/51 в группе сравнения, р < 0,05), что может быть обусловлено общими патофизиологическими механизмами развития заболеваний. Женщины с рецидивирующим течением эндометриоза значимо чаще страдают бесплодием (56,3%; 18/32 против 26,7%; 8/30 в контрольной группе; р = 0,004) и имеют меньшее число беременностей и родов в жизни (90%; 27/30 женщин контрольной группы против 62,5%; 20/32 пациенток основной группы наблюдения; р = 0,025). Хроническая анемия (46,9%; 15/32 против 21,6%; 11/51; р = 0,026), существенно чаще встречающаяся у женщин с рецидивирующим течением глубокого инфильтративного эндометриоза, может быть обусловлена более частым сочетанием заболевания с гиперпластическими процессами репродуктивных органов (28,1%; 9/32 против 6,7%; 2/30 в группе сравнения, р = 0,02).

Для лучшего понимания механизмов, способствующих прогрессированию и рецидивирующему течению глубокого эндометриоза, проведено исследование уровня экспрессии стероидных рецепторов к эстрогену (ER1) и прогестерону (PR), регуляторов апоптоза (p53, Bcl-2, AKT, PTEN) и ангиогенеза (VEGF R1) в эпителии желез и строме эктопического эндометрия у пациенток с глубоким эндометриозом в зависимости от статуса рецидива, и эутопического эндометрия пациенток без эндометриоза.

При сравнительном анализе экспрессии рецепторов к половым стероидам выявлено значимое увеличение уровня экспрессии рецепторов к эстрадиолу в строме очагов эктопического эндометрия у пациенток с рецидивом эндометриоза в сравнении с женщинами без рецидива заболевания (279,11 ± 20,86 баллов против 164,55 ± 14,39 баллов; р_1-2 = 0,0011).

У пациенток с рецидивом глубокого эндометриоза, в сравнении с женщинами без рецидива заболевания, определялся достоверно более высокий уровень экспрессии ER1 в железах очагов эктопического эндометрия (282,28 ± 20,54 баллов против 196,03 ± 13,56 баллов; р = 0,0026).

У пациенток с глубоким эндометриозом вне зависимости от статуса рецидива обнаружено достоверное превышение уровня экспрессии рецепторов к эстрадиолу в строме и железах эктопического эндометрия в сравнении с эутопическим эндометрием пациенток без эндометриоза.

Продемонстрировано значимое снижение уровня экспрессии PR рецепторов в строме очагов эктопического эндометрия женщин с глубоким эндометриозом вне зависимости от статуса рецидива в сравнении с уровнем экспрессии PR рецепторов в строме эутопического эндометрия пациенток без эндометриоза (p < 0,05).

Отношения уровня экспрессии ER/PR в железах очагов эктопического эндометрия у женщин с глубоким эндометриозом и в железах эутопического эндометрия пациенток контрольной группы не имели существенных различий, в то время как данные взаимоотношения стромальной стероидной рецепции значимо различались между эктопическим эндометрием глубоких очагов эндометриоза пациенток основной группы и группы сравнения и эутопическим эндометрием пациенток без эндометриоза (табл. 1).

Следует отметить, что стромальное соотношение стероидной рецепции ER/PR было максимальным у пациенток с рецидивирующим течением глубокого эндометриоза, при этом достоверных отличий данного показателя в эктопическом эндометрии пациенток с безрецидивным течением эндометриоза и эутопическим эндометрием пациенток контрольной группы выявлено не было.

При исследовании проапоптотической активности стромальных клеток эктопического эндометрия у пациенток с глубоким эндометриозом в зависимости от статуса рецидива заболевания установлен значимо более низкий уровень экспрессии маркера р53 в строме эктопического эндометрия у пациенток с рецидивирующим течением заболевания в сравнении с пациентками без рецидива эндометриоза (75,19 (3,10) % в основной группе против 93,83 (1,23) % в группе сравнения; p < 0,05) (рис. 1).

Таблица 1. Сравнительный анализ показателей стероидной рецепции в очагах эктопического эндометрия у пациенток основных групп наблюдения с эндометриозом в зависимости от статуса рецидива заболевания и эутопического эндометрия пациенток без эндометриоза, М (SD)

Table 1. Comparative analysis of indicators of steroid reception in the ectopic endometrium foci in patients of the main observation groups with endometriosis, depending on the status of disease recurrence and eutopic endometrium of patients without endometriosis, M (SD)

Показатель ИГХ	Основная группа Женщины с рецидивом эндометриоза (n = 32)	Группа сравнения Женщины без рецидива эндометриоза (n = 51)	Группа контроля Пациентки без эндометриоза (n = 30)	Уровень значимости, p
	1	2	3
ER1 стромы, H-score	279,11 (20,86)	164,55 (14,39)	95,53 (15,30)	р1-2 = 0,0011 р1-3 = 0,0001 р2-3 = 0,0042
ER1 желез, H-score	282,28 (20,54)	196,03 (13,56)	123,97 (18,37)	р1-2 = 0,0026 р1-3 = 0,0012 р2-3 = 0,0013
РR стромы, H-score	265,48 (5,13)	238,25 (9,57)	268,44 (7,50)	р1-3 = 0,0324 р2-3 = 0,0313
РR желез, H-score	214,71 (13,02)	206,50 (15,56)	231,21 (14,44)	р1-3 = 0,0012 р2-3 = 0,0013
ER/PR в железах	1,315 (0,322)	0,949 (0,16)	1,174 (0,29)	NS
ER/PR в строме	0,691 (0,02)	0,358 (0,05)	0,341 (0,06)	р1-2 = 0,0016 р1-3 = 0,0011

Рисунок 1. Экспрессия р53 (коричневое окрашивание) в эктопическом эндометрии пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом. а — сильная экспрессия р53 в эктопическом эндометрии пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом; б — слабая экспрессия р53 в эктопическом эндометрии пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом. IB; ×100 (окуляр 10 × объектив 10).

Figure 1. Expression of p53 (brown) in the ectopic endometrium of patients with deep infiltrative endometriosis. a — strong expression of p53 in the ectopic endometrium of patients with deep infiltrative endometriosis; b — weak expression of p53 in the ectopic endometrium of patients with deep infiltrative endometriosis. IB; ×100 (eyepiece 10 × lens 10).

Уровень стромальной экспрессии сигнальных молекул апоптоза р53 в эутопическом эндометрии был значимо ниже данного показателя в эктопическом эндометрии пациенток с глубоким эндометриозом вне зависимости от статуса рецидива (97,19 (3,82) % в группе контроля против 75,19 (3,10) % в основной группе и 93,83 (1,23) % в группе сравнения; p < 0,05). Значимых отличий в показателях уровня экспрессии р53 в железах эктопического и эутопического эндометрия пациенток в исследуемых группах выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ показателей апоптоза и ангиогенеза в очагах эктопического эндометрия у пациенток основных групп наблюдения с эндометриозом в зависимости от статуса рецидива заболевания и эутопического эндометрия пациенток без эндометриоза, М (SD)

Table 2. Comparative analysis of apoptosis and angiogenesis in ectopic endometrial foci in patients of the main observation groups with endometriosis, depending on the status of disease recurrence and eutopic endometrium in patients without endometriosis, M (SD)

Показатель ИГХ	Основная группа Женщины с рецидивом эндометриоза (n = 32)	Группа сравнения Женщины без рецидива эндометриоза (n = 51)	Группа контроля Пациентки без эндометриоза (n = 30)	Уровень значимости, p
	1	2	3
р53 стромы, %	75,19 (3,10)	93,83 (1,23)	97,19 (3,82)	р1-2 = 0,0011 р1-3 = 0,0022 р2-3 = 0,0034
р53 желез, %	87,12 (3,79)	90,48 (7,28)	81,81 (7,68)	NS
Bcl-2 стромы, H-score	46,72 (16,04)	18,32 (15,81)	12,25 (3,59)	р1-2 = 0,0019 р1-3 = 0,0022
Bcl-2 желез, H-score	67,81 (15,95)	23,00 (3,07)	16,48 (11,05)	р1-3 = 0,0001 р2-3 = 0,0032
AKT стромы, %	92,64 (7,12)	88,45 (8,13)	78,08 (4,49)	NS
AKT желез, %	94,32 (6,05)	86,12 (6,18)	67,31 (3,31)	р1-2 = 0,0447 р1-3 = 0,0035
PTEN стромы, %	41,08 (5,52)	89,21 (5,14)	95,13 (5,46)	р1-2 = 0,0009 р1-3 = 0,0012
PTEN желез, %	66,87 (5,28)	96,54 (5,33)	91,42 (3,15)	р1-2 = 0,0019 р1-3 = 0,0028
VGEFА стромы, %	88,53 (8,45)	88,94 (5,77)	68,00 (4,38)	р1-3 = 0,0034 р2-3 = 0,0032

В строме эктопического эндометрия пациенток с рецидивом глубокого эндометриоза отмечается значимое превышение уровня экспрессии блокатора апоптоза Bcl-2 по сравнению с пациентками без рецидива заболевания (соответственно 46,72 (16,04) баллов в основной группе против 18,32 (15,81) баллов в группе сравнения; р < 0,05) (рис. 2). Значимость различий в уровне стромальной экспрессии Bcl-2 в эктопическом и эутопическом эндометрии сохраняется только при рецидивирующем течении заболевания и теряется при безрецидивном течении эндометриоза (табл. 2).

Рисунок 2. Экспрессия Bcl-2 (коричневое окрашивание) в эктопическом эндометрии пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом. а — сильная экспрессия Bcl-2 в эктопическом эндометрии пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом; б — слабая экспрессия Bcl-2 в эктопическом эндометрии пациенток с глубоким инфильтративным эндометриозом. IB; ×100 (окуляр 10 × объектив 10)

Figure 2. Bcl-2 expression (brown) in the ectopic endometrium of patients with deep infiltrative endometriosis. a — strong expression of Bcl-2 in the ectopic endometrium of patients with deep infiltrative endometriosis; b — weak expression of Bcl-2 in the ectopic endometrium of patients with deep infiltrative endometriosis. IB; ×100 (eyepiece 10 × lens 10)

Следует отметить, что уровень экспрессии Bcl-2 в эпителии желез эктопического эндометрия у пациенток основных групп наблюдения значимо выше, чем в эпителии желез эутопического эндометрия группы контроля (67,81 (15,95) баллов в основной группе, 23,00 (3,07) баллов в группе сравнения против 16,48 (11,05) баллов в группе контроля, p < 0,05).

Уровень экспрессии протеинкиназы AKT, являющейся ключевым компонентом антиапоптотического сигнального пути PI3K/AKT/mTOR, был значимо выше в железах очагов эктопического эндометрия пациенток с рецидивирующим течением глубокого эндометриоза по сравнению с пациентками без рецидива заболевания (94,32 (6,05) % против 86,12 (6,18) %, p < 0,05) и пациентками контрольной группы (94,32 (6,05) % против 67,31 (3,31) %; p < 0,05). Статистически значимых различий в уровне стромальной экспрессии AKT в эндометрии пациенток исследуемых групп выявлено не было.

В строме и железах эндометриоидных очагов экспрессия PTEN, являющаяся блокатором антиапоптотического сигнального пути PI3K/AKT/mTOR, была статистически значимо ниже, чем в эутопическом эндометрии у пациенток без эндометриоза, и составила 41,08 (5,52) % в основной группе, 89,21 (5,14) % в группе сравнения против 95,13 (5,46) % в контрольной группе; p < 0,05).

Уровень стромальной экспресии маркера проангиогенного фактора роста VEGFА в очагах эктопического эндометрия пациенток основных групп наблюдения не имел значимых различий, однако достоверно превышал аналогичный показатель в эутопическом эндометрии пациенток контрольной группы (88,53 ± 8,45% в основной группе, 88,94 ± 5,77% группе сравнения против 68,00 ± 4,38% в группе контроля; p < 0,05 (табл. 2).

Обсуждение

Современная терапия глубокого эндометриоза непосредственно направлена на симптоматическое лечение, в том числе болевого синдрома, представленного дисменореей, диспареунией, дисхезией, приобретающего характер хронической тазовой боли, который приводит к значимому снижению качества жизни женщин, психоэмоциональному напряжению и социальной дезадаптации женщин, и лишь отдаленно влияет на патогенез заболевания, не исключая риски развития рецидива заболевания [9–11].

Согласно современным представлениям о патогенезе эндометриоза, одним из значимых механизмов прогрессирования заболевания является эстрогензависимый рост эктопического эндометрия с резистентностью к прогестерону эндометриоидных имплантов [12, 13].

Kalkan U. и соавт. (Турция, 2022) оценили иммуногистохимическую экспрессию прогестероновых рецептороа (PR), белков клеточной адгезии T-кадгерина, E-кадерина в очагах глубокого эндометриоза, эндометриомы яичников и эутопического эндометрия, продемонстрировав значимо более низкую экспрессию экспрессию данных маркеров в очагах глубокого эндометриоза (р < 0,0001) и достоверно высокую экспрессию в клетках эндометрия (р < 0,0001). Chantalat E. и соавт. (Франция, 2020) продемонстрировали, что стромальные клетки эктопического эндометрия экспрессируют более высокие уровни рецепторов к эстрогену (ER), чем клетки эутопического эндометрия здоровых женщин [14, 15].

В то же время Béliard A. и соавт. (Белгия, 2004) сообщили об отсутствии циклических изменений в экспрессии рецепторов эстрогена в эндометриоидных очагах, в отличие от эутопического эндометрия здоровых женщин [16].

Результаты настоящего исследования демонстрируют значимое увеличение уровня экспрессии рецепторов к эстрадиолу (ER) и снижение экспрессии прогестероновых рецепторов (PR) в строме очагов эктопического эндометрия у пациенток с рецидивом эндометриоза. Стромальное соотношение стероидной рецепции ER/PR может являться одним из значимых молекулярно-биологических предикторов рецидивирующего течения заболевания.

Гипотеза иммунной дисфункции крайне важна для понимания патогенеза эндометриоза и его прогрессирования, она объясняет, почему у одних женщин развивается эндометриоз, а у других — нет, несмотря на наличие ретроградной менструации. В норме клетки эндометрия, попадающие за пределы матки при ретроградном менструальном кровотечении, распознаются иммунной системой как «чужеродные» и эффективно уничтожаются. Баланс между пролиферацией и апоптозом является критически важным для поддержания гомеостаза в тканях, и его нарушение может способствовать прогрессированию глубокого эндометриоза и рецидивирующему течению [17].

В нормальных условиях апоптоз предотвращает миграцию и накопление эктопических эндометриальных клеток, уничтожая их до момента имплантации. Исследования последних лет демонстрируют повышение экспрессии антиапоптотического белка Bcl-2 и снижение экспрессии проапоптотических белков BAX (Bcl-2-ассоциированного X-белка) и p53, а также кодирующих их генов в стромальной и железистой ткани эндометриоидных очагов.

Duan R. и соавт. (Китай, 2019) оценили уровни nm23-H1, p53 и интегрина β1 с помощью количественной ПЦР мРНК в ткани эутопического и эктопического эндометрия. Уровни белков nm23-H1 и p53 в эктопической ткани эндометрия были значительно снижены, в то время как уровень белка интегрина β1 был повышен, тем самым сделав вывод, что Nm23-H1 и p53 могут препятствовать прогрессированию эндометриоза [17].

Данные, полученные в ходе настоящего исследования, демонстрируют значимое снижение проапоптотической активности стромальных клеток эктопического эндометрия и значимо более низкий уровень экспрессии маркера р53 у пациенток с рецидивирующим течением глубокого эндометриоза, что соответствует данным международных исследований.

В исследовании Delbandi et al. (Иран, 2020) продемонстрированы различия в модуляции апоптоза в зависимости от эктопического или эутопического происхождения эндометриоидных клеток. Установлено, что, препятствуя апоптозу, Bcl-2 приводит к аномальной способности клеток к выживанию вне полости матки [18].

В настоящем исследовании результаты демонстрируют значимое превышение уровня экспрессии блокатора апоптоза Bcl-2 в строме и железах эктопического эндометрия пациенток с рецидивирующим течением глубокого эндометриоза, что свидетельствует о повышении антиапоптотической активности и способствует прогрессированию эндометриоза.

Одним из антиапоптотических сигнальных путей, опосредующих развитие эндометриоза, является PI3K/Akt/mTOR. An M. и соавт. (Китай, 2024) обнаружили, что активация сигнального пути PI3K/AKT при эндометриозе значительно повышает уровень клеточного пироптоза и воспалительных факторов. Результаты продемонстрировали значимое увеличение экспрессии белков PI3K, P-PI3K, AKT, P-AKT, NLRP3, каспазы-1, GSDMD и GSDMD-N в клетках эктопического и эутопического эндометрия пациенток с генитальным эндометриозом, что свидетельствуют о положительной корреляции между активацией сигнального пути PI3K/AKT и пироптозом, а также воспалением у пациенток с эндометриозом [19].

Результаты настоящего исследования также демонстрируют активацию антиапоптотического сигнального пути у пациенток с рецидивирующим течением глубокого эндометриоза за счет значимого увеличения экспрессии протеинкиназы AKT в железах эктопического эндометрия. При этом полученный данные свидетельствуют о снижении экспрессии PTEN, который является блокатором антиапоптотического сигнального пути PI3K/AKT/mTOR в строме и железах, что в совокупности является одним из факторов прогрессирования наружного генитального эндометриоза.

Наряду с дисрегуляцией апоптоза, внимание современных исследований направлено на патологический ангиогенез в клетках эктопического эндометрия, в частности его ключевой регулятор VEGF и его рецепторы.

В одном из исследований Tang T. и соавт. (Китай, 2021) продемонстрировали повышение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) в сыворотке крови и клетках эндометрия больных эндометриозом, которое соответствовало стадиям наружного генитального эндометриоза [21].

Sekiguchi K. и соавт. (Япония, 2019) на мышиной модели эндометриоза продемонстрировали подавление роста эндометриоидных очагов путем блокирования VEGFR1. Hattori K. и соавт. (2020) исследовали активацию VEGFR1 на мышиной модели, которая стимулирует рост эндометриоидных имплантов путем опосредованной стимуляции VEGF-C и VEGF-D [21].

В ходе настоящего исследования выявлено значимое увеличение стромальной экспрессии маркера проангиогенного фактора роста VEGFА в клетках эктопического эндометрия пациентка с глубоким эндометриозом в сравнении с эутопическим эндометрием здоровых женщин.

Выводы

Проведенные исследования убедительно демонстрируют значимые различия молекулярно-биологического паттерна экспрессии сигнальных путей р53 зависимого апоптоза и антиапоптотического сигнального пути PIK3CA/Akt/mTOR в эктопическом эндометрии пациенток с рецидивирующим течением эндометриоза в отличие от безрецидивных форм заболевания и эутопического эндометрия здоровых фертильных женщин, что в совокупности с активацией стромальной экспресии ER1 и проангиогенных факторов роста может являться причиной рецидивирующего течения заболевания. Перспективами настоящего исследования будут являться разработки таргетных лекарственных препаратов, модулирующих активность сигнального пути PIK3CA/Akt/mTOR и блокаторов ангиогенеза VEGFR1.

 Браславская Е.П.

https://orcid.org/0009-0000-6127-6957

Мелкозерова О.А.

http://orcid.org/0000-0002-4090-0578

Чистякова Г.Н.

http://orcid.org/0000-0001-8521-7652

Семенов Ю.А.

http://orcid.org/0000-0002-4109-714X

Михельсон А.А.

https://orcid.org/0000-0003-1709-6187

 Литература

1. Адамян Л.В., Андреева Е.Н. Эндометриоз и его глобальное влияние на организм женщины // Проблемы репродукции. — 2022. — Т. 28, № 1. — С. 54–64. DOI: 17116/repro20222801154
2. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Абсатарова Ю.С., Артымук Н.В., Беженарь В.Ф., и др. Клинические рекомендации. Эндометриоз. — М., 2020.
3. Giudice L.C., Evers J.L.H., Healy D.L. (ed.). Endometriosis: science and practice. — John Wiley & Sons, 2012. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)17403-5
4. Zondervan K.T., Becker Ch.M., Koga K., Missmer S.A., Taylor R.N., ViganòEndometriosis // Nat.Rev. Dis. Primers. — 2018. — V. 4 (1). — P. 9. DOI: 10.1038/s41572-018-0008-5
5. Saunders T.K., Horne A.W. Endometriosis: Etiology, pathobiology, and therapeutic prospects // Cell. — 2021. — V. 184 (11). — P. 2807–2824. DOI: 10.1016/j.cell.2021.04.041
6. HorneW. et al. Surgical removal of superficial peritoneal endometriosis for managing women with chronic pelvic pain: time for a rethink? // BJOG. — 2019. — V. 126 (12). — P. 1414–1416. DOI: 10.1111/1471-0528.15894
7. Zakhari et al. Endometriosis recurrence following post-operative hormonal suppression: a systematic review and meta-analysis // Human Rep. Update. — 2021. — V. 27 (1). — P. 96–107. DOI: 10.1093/humupd/dmaa033
8. Berlanda , Vercellini P., Fedele L. The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2010. — V. 22 (4). — P. 320–325. DOI: 10.1097/gco.0b013e32833bea15
9. Эндометриоз. Клинические рекомендации. Утверждены МЗ РФ в 2020 г.
10. Istrate-Ofiţeru A.M. et al. Clinical, morphological and immunohistochemical survey in different types of endometriosis // Romanian J. Morphol. Embryol. — 2018. — V. 59 (4). — P. 1133–1153.
11. TaylorS., Kotlyar A.M., Flores V.A. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations // The Lancet. — 2021. — V. 397 (10276). — P. 839–852. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00389-5
12. LaganàS., Garzon S., Götte M., Viganò P., Franchi M., Ghezzi F., Martin D.C. The Pathogenesis of endometriosis: molecular and cell biology insights // Int. J. Mol. Sci. — 2019. — V. 20 (22). — P. 5615. DOI: 10.3390/ijms20225615
13. Mori, Ito F., Koshiba A., Kataoka H., Takaoka O., Okimura H. et al. Local estrogen formation and its regulation in endometriosis // Reprod. Med. Biol. — 2019. — V. 18 (4). — P. 305–311. DOI: 10.1002/rmb2.12285
14. Kalkan, Biyik I., Simsek S. T-cadherin, E-cadherin, PR-A, and ER-α levels in deep infiltrating endometriosis // Int. J. Gynecol. Pathol. — 2022. — V. 41 (6). — P. 593–599. DOI: 10.1097/PGP.0000000000000860
15. Chantalat et al. Estrogen receptors and endometriosis // Int. J. Mol. Sci. — 2020. — V. 21 (8). — P. 2815. DOI: 10.3390/ijms21082815
16. Béliard, Noël A., Foidart J.M. Reduction of apoptosis and proliferation in endometriosis // Fertil. Steril. — 2004. — V. 82 (1). — P. 80–85. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2003.11.048
17. Lenz, Chvatal R., Fiala L., Konecna P., Lenz D. Comparative immunohistochemical study of deep infiltrating endometriosis, lymph node endometriosis and atypical ovarian endometriosis including description of a perineural invasion // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech. Repub. — 2021. — V. 165 (1). — P. 69–79. DOI: 10.5507/bp.2020.006
18. Duan et al. Expression of nm23-H1, p53, and integrin β1 in endometriosis and their clinical significance // Int. J. Clin. Experimental Pathol. — 2020. — V. 13 (5). — P. 1024.
19. DelbandiA. et al. Evaluation of apoptosis and angiogenesis in ectopic and eutopic stromal cells of patients with endometriosis compared to non-endometriotic controls // BMC Women’s Health. — 2020. — V. 20. — P. 1–9. DOI: 10.1186/s12905-019-0865-4
20. Barra, Ferro Desideri L., Ferrero S. Inhibition of PI3K/AKT/mTOR pathway for the treatment of endometriosis // Br. J. Pharmacol. — 2018. — V. 175 (17). — P. 3626–3627. DOI: 10.1111/bph.14391
21. Tang et al. Application of serum markers in diagnosis and staging of ovarian endometriosis // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2021. — V. 47 (4). — P. 1441–1450. DOI: 10.1111/jog.14654
22. Sekiguchi et al. VEGF receptor 1-expressing macrophages recruited from bone marrow enhances angiogenesis in endometrial tissues // Sci. Rep. — 2019. — V. 9 (1). — P. 7037. DOI: 10.1038/s41598-019-43185-8

REFERENCES

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N. Endometriosis and its global impact on the female body. Problemy reproduktsii, 2022, vol. 28, no. 1, pp. 54–64 (in Russ.). DOI: 10.17116/repro20222801154
2. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Absatarova Yu.S., Artymuk N.V., Bezhenar’ V.F., et al. Klinicheskie rekomendatsii. Endometrioz [Clinical guidelines. Endometriosis]. Moscow, 2020.
3. Giudice L.C., Evers J.L.H., Healy D.L. (ed.). Endometriosis: science and practice, John Wiley & Sons, 2012. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)17403-5
4. Zondervan K.T., Becker Ch.M., Koga K., Missmer S.A., Taylor R.N., Viganò P. Endometriosis. Nat.Rev. Dis. Primers, 2018, vol. 4 (1), p. 9. DOI: 10.1038/s41572-018-0008-5
5. Saunders P.T.K., Horne A.W. Endometriosis: Etiology, pathobiology, and therapeutic prospects. Cell, 2021, vol. 184 (11), pp. 2807–2824. DOI: 10.1016/j.cell.2021.04.041
6. Horne A.W. et al. Surgical removal of superficial peritoneal endometriosis for managing women with chronic pelvic pain: time for a rethink? BJOG, 2019, vol. 126 (12), pp. 1414–1416. DOI: 10.1111/1471-0528.15894
7. Zakhari A. et al. Endometriosis recurrence following post-operative hormonal suppression: a systematic review and meta-analysis. Human Rep. Update, 2021, vol. 27 (1), pp. 96–107. DOI: 10.1093/humupd/dmaa033
8. Berlanda N., Vercellini P., Fedele L. The outcomes of repeat surgery for recurrent symptomatic endometriosis. Curr. Opin. Obstet. Gynecol, 2010, vol. 22 (4), pp. 320–325. DOI: 10.1097/gco.0b013e32833bea15
9. Endometrioz. Klinicheskie rekomendatsii. Utverzhdeny MZ RF v 2020 g. [Endometriosis. Clinical guidelines. Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation in 2020].
10. Istrate-Ofiţeru A.M. et al. Clinical, morphological and immunohistochemical survey in different types of endometriosis. Romanian J. Morphol. Embryol, 2018, vol. 59 (4), pp. 1133–1153.
11. Taylor H.S., Kotlyar A.M., Flores V.A. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations. The Lancet, 2021, vol. 397 (10276), pp. 839–852. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00389-5
12. Laganà A.S., Garzon S., Götte M., Viganò P., Franchi M., Ghezzi F., Martin D.C. The Pathogenesis of endometriosis: molecular and cell biology insights. Int. J. Mol. Sci, 2019, vol. 20 (22), p. 5615. DOI: 10.3390/ijms20225615
13. Mori T., Ito F., Koshiba A., Kataoka H., Takaoka O., Okimura H. et al. Local estrogen formation and its regulation in endometriosis. Reprod. Med. Biol, 2019, vol. 18 (4), pp. 305–311. DOI: 10.1002/rmb2.12285
14. Kalkan U., Biyik I., Simsek S. T-cadherin, E-cadherin, PR-A, and ER-α levels in deep infiltrating endometriosis. Int. J. Gynecol. Pathol, 2022, vol. 41 (6), pp. 593–599. DOI: 10.1097/PGP.0000000000000860
15. Chantalat E. et al. Estrogen receptors and endometriosis. Int. J. Mol. Sci, 2020, vol. 21 (8), p. 2815. DOI: 10.3390/ijms21082815
16. Béliard A., Noël A., Foidart J.M. Reduction of apoptosis and proliferation in endometriosis. Fertil. Steril, 2004, vol. 82 (1), pp. 80–85. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2003.11.048
17. Lenz J., Chvatal R., Fiala L., Konecna P., Lenz D. Comparative immunohistochemical study of deep infiltrating endometriosis, lymph node endometriosis and atypical ovarian endometriosis including description of a perineural invasion. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech. Repub, 2021, vol. 165 (1), pp. 69–79. DOI: 10.5507/bp.2020.006
18. Duan R. et al. Expression of nm23-H1, p53, and integrin β1 in endometriosis and their clinical significance. Int. J. Clin. Experimental Pathol, 2020, vol. 13 (5), p. 1024.
19. Delbandi A.A. et al. Evaluation of apoptosis and angiogenesis in ectopic and eutopic stromal cells of patients with endometriosis compared to non-endometriotic controls. BMC Women’s Health, 2020, vol. 20, pp. 1–9. DOI: 10.1186/s12905-019-0865-4
20. Barra F., Ferro Desideri L., Ferrero S. Inhibition of PI3K/AKT/mTOR pathway for the treatment of endometriosis. Br. J. Pharmacol, 2018, vol. 175 (17), pp. 3626–3627. DOI: 10.1111/bph.14391
21. Tang T. et al. Application of serum markers in diagnosis and staging of ovarian endometriosis. J. Obstet. Gynaecol. Res, 2021, vol. 47 (4), pp. 1441–1450. DOI: 10.1111/jog.14654
22. Sekiguchi K. et al. VEGF receptor 1-expressing macrophages recruited from bone marrow enhances angiogenesis in endometrial tissues. Sci. Rep, 2019, vol. 9 (1), pp. 7037. DOI: 10.1038/s41598-019-43185-8