УДК 616.127-002

Д.Р. САБИРОВА¹^,², Н.Н. ФИРСОВА², Ж.А. АБДУЛЛИНА², А.А. МАЛОВ¹^,², Л.Р. НАЗМУТДИНОВА¹

¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

²Детская республиканская клиническая больница» МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Сабирова Дина Рашидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии

Адрес: 420059, г. Казань, Оренбургский тракт, 140, тел.: +7 (843) 269-67-69, e-mail: dinasabirova@mail.ru

Миокардит — это воспалительное заболевание миокарда с широким спектром клинических проявлений. SARS-CoV-2 может представлять собой еще одну вирусную причину миокардита. Диагностика миокардита у детей является сложной из-за гетерогенной и неспецифической клинической картины. В качестве примера, иллюстрирующего потенциальную возможность поражения миокарда после перенесенного COVID-19, представлен случай постинфекционного миокардита у подростка. Авторы иллюстрируют возможности МРТ сердца в качестве золотого стандарта неинвазивного метода диагностики миокардита.

Ключевые слова: дети, миокардит, МРТ сердца, COVID-19.

D.R. SABIROVA¹^¸², N.N. FIRSOVA², J.A. ABDULLINA², A.A. MALOV¹^¸², L.R. AZMUTDINOVA¹

 ¹Kazan State Medical University, Kazan

²Republican Children’s Clinical Hospital, Kazan

 Myocarditis following COVID-19 in an adolescent

Contact details:

Sabirova D.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Pediatrics

Address: 140 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420059, tel.: +7 (843) 269-67-69, e-mail: dinasabirova@mail.ru

Myocarditis is an inflammatory disease of the myocardium with a wide range of clinical manifestations. SARS-CoV-2 may be considered as a potential etiological factor of myocarditis. Diagnosis of myocarditis in children is considered to be difficult because of the varied and nonspecific symptoms. A case of postinfectious myocarditis in an adolescent from our own practice is presented as an example demonstrating the potential possibility of myocardial damage after COVID-19. The authors show the capability of using a cardiac MRI as a gold standard for noninvasive imaging in myocarditis.

Key words: children, myocarditis, cardiac MRI, COVID-19.

 Данные о спектре сердечных проявлений инфекции COVID-19 у детей скудны, и наиболее часто документируемые кардиологические находки в педиатрической популяции включают миокардит, дисфункцию миокарда, перикардит и поражение коронарных артерий при мультисистемном воспалительном синдроме у детей. Также спорадические случаи миокардита были зарегистрированы у детей с COVID-19 в качестве первой клинической картины заболевания или сопутствовали тяжелой пневмонии [1, 2]. В настоящее время существует большой интерес и обеспокоенность к долгосрочным последствиям COVID-19, называемым также постковидным синдромом. При исследовании 129 детей (Рим, Италия) с ранее диагностированным COVID-19 у трех развился мультисистемный воспалительный синдром (2,3%) и у двух — миокардит (1,6%) [3]. В исследовании спортсменов Университета штата Огайо (средний возраст 19,5 лет), которые выздоровели от COVID-19, 15% имели результаты МРТ, которые соответствовали основным критериям визуализации миокардита [4].

Миокардит — это воспалительное заболевание миокарда с широким спектром клинических проявлений, начиная от бессимптомного течения и заканчивая тяжелой сердечной недостаточностью [5].Диагностика миокардита у детей является сложной из-за гетерогенной и неспецифической клинической картины. Примечательно, что SARS-CoV-2 может представлять собой еще одну вирусную этиологию миокардита [2].

В качестве примера, иллюстрирующего потенциальную возможность поражения миокарда после перенесенного COVID-19, представляем случай постинфекционного миокардита у подростка.

Клиническое наблюдение. Пациентка А., 16 лет, поступила в отделение кардиоревматологии ДРКБ с жалобами на одышку при физической нагрузке, головокружение, слабость. По данным анамнеза: три месяца назад перенесла новую коронавирусную инфекцию. Проходила стационарное лечение, в терапии: дексаметазон, гепарин натрия, амоксициллин + клавулановая кислота, умифеновир. В течение последних двух месяцев жалобы на одышку при физической нагрузке, слабость, частые головокружения, головные боли. Пациентка была консультирована кардиологом в поликлинике по месту жительства, по данным эхокардиографии (ЭХО КГ): утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП) (10,6 мм, +2.29 zs), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ) не увеличен (40 мм), сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная (73% по Тейхольц). Коронарные артерии не расширены. Выявлен незначительный выпот в полости перикарда (8 мм в области верхушки сердца). Госпитализирована с подозрением на реактивный перикардит. Объективно по внутренним органам без патологии. Общеклинические исследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма) без особенностей. В крови пациента обнаружены IgG к SARS-CoV-2. По данным Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) выявлена транзиторная АВ-блокада 1 степени (увеличение PQ-интервала до 220 мс). Проведено лечение: нимесулид, спиронолактон. Выписана с диагнозом «реактивный перикардит» на амбулаторный этап лечения под наблюдение детского кардиолога с рекомендациями продолжить прием нимесулида и спиронолактона. В соответствии с международными и отечественными клиническими рекомендациями, применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) является основой противовоспалительной терапии как изолированного перикардита, так и при подозрении на сопутствующее вовлечение миокарда.

Через месяц ребенок планово поступил в ДРКБ с целью оценки эффективности проводимой терапии, а также дальнейшего диагностического поиска, так как перикардиальный выпот развивается в результате различных поражений как перикарда, так и миокарда.

На контрольной ЭХО-КГ отмечено регрессирование перикардиального выпота на фоне проведенной терапии, МЖП не утолщена (8,4 мм, +0,4 zs), КДР ЛЖ не увеличен (46 мм), сократимость миокарда ЛЖ удовлетворительная (70% по Тейхольц). Коронарные артерии не расширены.

Была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и магистральных сосудов, по результатам которой выпота в полостях не выявлено, стенки желудочков не утолщены, без значимой асимметрии, левый желудочек не увеличен, сократимость его не снижена, в кино-МРТ зон гипо/акинезии не выявлено (ФВ ЛЖ 64%). Однако по данным отсроченного контрастирования late gadolinium enhancement (LGE) были выявлены зоны субэпикардиального отсроченного контрастирования гадолиния всех стенок ЛЖ, что характерно для некоронарного повреждения миокарда воспалительного генеза (рис. 1). По результатам обследования проведена ревизия диагноза. Выписана с диагнозом: реконвалесцент перенесенного острого постинфекционного миокардита, НК0. Рекомендовано наблюдение педиатра и кардиолога, прием кардиотропных препаратов, контроль ЭКГ и ЭХО-КГ через 3 месяца. Контроль МРТ сердца через 6 месяцев.

Рисунок 1. Магнитно-резонансная томография сердца: отсроченное контрастирование миокарда, визуализация субэпикардиальных зон повреждения миокарда передней, боковой, нижней стенок ЛЖ (характерно для поствоспалительного кардиофиброза, указано стрелкой). 1a — 4-х камерная проекция, 1б — 2-х камерная проекция, 1в, г — серия срезов по короткой оси сердца

Figure 1. MRT of heart: late gadolinium enhancement of myocardium, visualization of subepicardial myocardium lesion zones of the frontal, lateral, and inferior wall of the left ventricle (characteristic of postinflammatory cardiofibrosis, indicated with an arrow). 1a — 4-chamber projection, 1б — 2- chamber projection, 1в, г — series of sections by the short axis of heart

Обсуждение

Истинная распространенность миокардитов до сих пор неизвестна, что обусловлено бессимптомным течением заболевания в ряде случаев. Предполагаемая ежегодная заболеваемость миокардитом составляет от 1 до 2 на 100 тыс. детей. Диагностика миокардита является сложной задачей в эпоху COVID-19 и мультисистемного воспалительного синдрома у детей, которые могут иметь сходные клинические симптомы [6], например одышку.

Первоначальное подозрение на миокардит обычно основывается на клинической картине, но она широко варьирует от кардиогенного шока и внезапной сердечной смерти до бессимптомных пациентов. Классическим проявлением миокардита является развитие симптомов сердечной недостаточности. Другие клинические проявления миокардита у детей — боль в груди, одышка, тахикардия покоя, сердцебиение, аритмии, обмороки, боль в животе и рвота. Было обнаружено, что боль в груди является типичным симптомом острого миокардита у подростков [5, 6]. В серии случаев нескольких пациентов-подростков с диагнозом миокардит описаны симптомы сильной боли в груди в сочетании с повышением сердечного тропонина I, изменениями сегмента ST и зубца Т [5].

Клинические исходы детей с миокардитом также широко варьируют от частичного или полного клинического выздоровления до прогрессирующей хронической сердечной недостаточности, требующей механической поддержки кровообращения или трансплантации сердца. Общая смертность от миокардита, как сообщается, составляет 7–15% в педиатрической популяции [5, 6].

Еще одной причиной, по которой диагностика миокардита затруднена, является ограниченная диагностическая точность большинства доступных неинвазивных диагностических тестов.

Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) встречаются более чем у 93% пациентов с миокардитом, но нормальная ЭКГ не исключает возможности заболевания. Нет ни одной аномалии ЭКГ, которая возникает с достаточной частотой, чтобы быть конкретным маркером миокардита [5].

Эхокардиография остается более полезным диагностическим тестом в случаях с клиническим подозрением на миокардит. Наиболее типична дилатация левого желудочка со снижением сократимости миокарда ЛЖ. Другим эхокардиографическим признаком, который может помочь поставить диагноз, является наличие локальных зон гипокинеза ЛЖ. Эхокардиография выявляет псевдогипертрофию стенок ЛЖ ввиду отека стенок. Митральная регургитация и перикардиальный выпот также могут наблюдаться и помогают поставить диагноз [7]. Таким образом, хотя эхокардиография является инструментом визуализации первой линии, ее способность различать конкретные диагнозы является неоптимальной [8]. Известно, что у пациентов с латентными формами миокардита локальных зон нарушения сократимости может не быть, что не позволяет опираться только на этот признак и требует исследования тканевых характеристик, что возможно с помощью МРТ и/или эндомиокардиальной биопсии.

Окончательная диагностика проводится по установленным гистологическим, иммунологическим и иммуногистохимическим данным в образцах тканей миокарда, полученных путем эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). Тем не менее ЭМБ имеет много рисков, недоступна в большинстве центров, которые лечат пациентов с миокардитом, и не проводится регулярно. Учитывая инвазивный характер эндомиокардиальной биопсии, МРТ сердца в настоящее время является золотым стандартом неинвазивного метода диагностики миокардита [6].

МРТ сердца является эталонным стандартом для оценки структуры и функции миокарда. Американский колледж кардиологов, Европейское общество кардиологов и Общество сердечно-сосудистого магнитного резонанса сходятся во мнении, что МРТ следует рассматривать для пациентов с необъяснимыми, постоянными или повторяющимися сердечно-сосудистыми симптомами (например, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, боль в груди, усталость или другие симптомы повреждения миокарда или сердечной недостаточности) более чем через 4 недели после выздоровления от COVID-19 [8].

По данным одного из систематических обзоров, большинство случаев поражения сердечно-сосудистой системы после перенесенного COVID-19 выявлено после проведения МРТ, которая имеет более высокую чувствительность к обнаружению повреждения миокарда. Зарегистрированные клинические диагнозы с использованием МРТ в этих исследованиях включали миокардит (n = 84/785, диапазон 0–37%), миоперикардит (n = 15/785; диапазон 0–11%) перикардит (n = 4/785; диапазон 0–3%) [9].

Выявление миокардита в постковидный период вызвало обеспокоенность у медицинского сообщества. В исследовании 129 детей после перенесенного COVID‐19 у двух развился миокардит (1,6%). Пациентов оценивали в среднем через 162,5 ± 113,7 дней после ПЦР-диагностики COVID-19 [3]. В исследовании спортсменов Университета штата Огайо (26 спортсменов со средним возрастом 19,5 лет с бессимптомным или малосимптомным предшествующим COVID-19) 15% имели результаты МРТ, которые соответствовали основным критериям визуализации миокардита. Двое из этих 4 спортсменов с признаками миокардита имели легкие симптомы (одышку), в то время как другие 2 были бессимптомными. Причем на ЭКГ не было изменений, а объемы и функции желудочков соответствовали нормальному диапазону у всех спортсменов по данным ЭХО-КГ и МРТ [4]. Результаты более поздних, более масштабных исследований показывают, что миокардит встречается относительно редко, особенно в случаях бессимптомного или легкого COVID-19 [4].

Выводы

Миокардит в постковидном периоде является новым вызовом для педиатров и детских кардиологов. Представленный случай показывает, насколько сложной может быть диагностика миокардита у подростков. У нашего пациента проведение МРТ сердца позволило выявить признаки повреждения миокарда и оказалось решающим в постановке диагноза.

В период пандемии COVID 19 все симптомные дети (с жалобами на одышку при физической нагрузке, сердцебиение, боль в груди, усталость) для выявления миокардита должны быть обследованы с проведением ЭКГ, ЭХО-КГ. При наличии изменений по этим данным необходимо дальнейшее исследование с проведением МРТ сердца как золотого стандарта неинвазивной диагностики миокардита.

Сабирова Д.Р.

https://orcid.org/0000-0003-0501-405X

Фирсова Н.Н.

https://orcid.org/0000-0001-9979-9964

Абдуллина Ж.А.

https://orcid.org/0000-0002-4767-6652

Малов А.А.

https://orcid.org/0000-0003-3261-9986

Назмутдинова Л.Р.

https://orcid.org/0000-0002-8977-2028

Литература

1. Lamprinos , Ladomenou F., Stefanaki S. et al. Pericarditis Following Recovery from COVID-19 Infection in a 15-Year-Old Boy: A Postinflammatory Immune-Mediated Presentation or a New-Onset Autoimmune Disease // Cureus. — 2021. — Vol. 13 (11). DOI: 10.7759/cureus.19255
2. Rodriguez-Gonzalez M., Castellano-Martinez A., Cascales-Poyatos H.M., Perez-Reviriego A.A. Cardiovascular impact of COVID-19 with a focus on children: A systematic review // World J Clin Cases. — 2020. — Vol. 8 (21). — P. 5250–5283. DOI: 10.12998/wjcc.v8.i21.5250
3. Buonsenso D., Munblit D., De Rose C., Sinatti D., Ricchiuto A., Carfi A. et al. Preliminary evidence on long COVID in children // Acta Paediatr. — — Vol. 110 (7). — P. 2208–2211. DOI: 10.1111/apa.15870
4. Dixit N.M., Churchill A., Nsair A., Hsu J.J. Post-Acute COVID-19 Syndrome and the cardiovascular system: What is known? // Am Heart J Plus. — 2021. — Vol. 5. DOI: 10.1016/j.ahjo.2021.100025
5. Bejiqi R., Retkoceri R., Maloku A. et al. The Diagnostic and Clinical Approach to Pediatric Myocarditis: A Review of the Current Literature // Open Access Maced J Med Sci. — 2019. — Vol. 7 (1). — P. 162–173. DOI: 10.3889/oamjms.2019.010
6. Shah H.P., Frye R., Chang S. et al. Challenges of Diagnosing Viral Myocarditis in Adolescents in the Era of COVID-19 and MIS-C // Case Rep Pediatr. — DOI: 10.1155/2021/4797498
7. Rodriguez-Gonzalez M., Sanchez-Codez M.I., Lubian-Gutierrez M., Castellano-Martinez A. Clinical presentation and early predictors for poor outcomes in pediatric myocarditis: A retrospective study // World J Clin Cases. — 2019. — Vol. 7 (5). — P. 548–561. DOI: 10.12998/wjcc.v7.i5.548
8. Petersen S.E., Friedrich M.G., Leiner T. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance for Patients With COVID-19 // JACC Cardiovasc Imaging. — 2021. DOI: 10.1016/j.jcmg.2021.08.021
9. Ramadan M.S., Bertolino L., Zampino R. et al. Cardiac sequelae after coronavirus disease 2019 recovery: a systematic review // Clin Microbiol Infect. — 2021. — Vol. 27 (9). — P. 1250–1261. DOI:10.1016/j.cmi.2021.06.015

REFERENCES

1. Lamprinos N., Ladomenou F., Stefanaki S. et al. Pericarditis Following Recovery from COVID-19 Infection in a 15-Year-Old Boy: A Postinflammatory Immune-Mediated Presentation or a New-Onset Autoimmune Disease. Cureus, 2021, vol. 13 (11). DOI: 10.7759/cureus.19255
2. Rodriguez-Gonzalez M., Castellano-Martinez A., Cascales-Poyatos H.M., Perez-Reviriego A.A. Cardiovascular impact of COVID-19 with a focus on children: A systematic review. World J Clin Cases, 2020, vol. 8 (21), pp. 5250–5283. DOI: 10.12998/wjcc.v8.i21.5250
3. Buonsenso D., Munblit D., De Rose C., Sinatti D., Ricchiuto A., Carfi A. et al. Preliminary evidence on long COVID in children. Acta Paediatr, 2021, vol. 110 (7), pp. 2208–2211. DOI: 10.1111/apa.15870
4. Dixit N.M., Churchill A., Nsair A., Hsu J.J. Post-Acute COVID-19 Syndrome and the cardiovascular system: What is known? Am Heart J Plus, 2021, vol. 5. DOI: 10.1016/j.ahjo.2021.100025
5. Bejiqi R., Retkoceri R., Maloku A. et al. The Diagnostic and Clinical Approach to Pediatric Myocarditis: A Review of the Current Literature. Open Access Maced J Med Sci, 2019, vol. 7 (1), pp. 162–173. DOI: 10.3889/oamjms.2019.010
6. Shah H.P., Frye R., Chang S. et al. Challenges of Diagnosing Viral Myocarditis in Adolescents in the Era of COVID-19 and MIS-C. Case Rep Pediatr, 2021. DOI: 10.1155/2021/4797498
7. Rodriguez-Gonzalez M., Sanchez-Codez M.I., Lubian-Gutierrez M., Castellano-Martinez A. Clinical presentation and early predictors for poor outcomes in pediatric myocarditis: A retrospective study. World J Clin Cases, 2019, vol. 7 (5), pp. 548–561. DOI: 10.12998/wjcc.v7.i5.548
8. Petersen S.E., Friedrich M.G., Leiner T. et al. Cardiovascular Magnetic Resonance for Patients With COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging, 2021. DOI: 10.1016/j.jcmg.2021.08.021
9. Ramadan M.S., Bertolino L., Zampino R. et al. Cardiac sequelae after coronavirus disease 2019 recovery: a systematic review. Clin Microbiol Infect, 2021, vol. 27 (9), pp. 1250–1261. DOI:10.1016/j.cmi.2021.06.015