Э.М. БИКТАШЕВА¹, Б.Ш. МИНАСОВ², М.М. ВАЛЕЕВ³

Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 

Бикташева Элина Маратовна — аспирант кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, тел. +7-917-379-29-74, e-mail: valeevaehlina@rambler.ru

Минасов Булат Шамильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии с курсом ИПО, тел. +7-927-236-27-77, e-mail: minasov@rambler.ru 

Валеев Марат Мазгарович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии с курсом ИПО, тел. +7-917-463-80-90, e-mail: valeevmm@rambler.ru

Авторами представлены отдаленные результаты хирургического лечения 62 больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы. Выполнено 68 трансплантаций васкуляризированных сложносоставных лоскутов с осевым типом кровоснабжения. В зависимости от характера травмы, размеров, глубины и степени поражения анатомических структур, пластических возможностей травмированной стопы применены различные методы и способы пластики на основе микрохирургических технологий.

Ключевые слова: стопа, мягкие ткани, обширный дефект, пластика, микрохирургия.

 

E.M. BIKTASHEVA¹, B.Sh. MINASOV², M.M. VALEEV³

Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000

Microsurgical technologies in treating patients with vast soft tissue defects of proximal foot segment

Biktasheva E.M. — postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-917-379-29-74, e-mail: valeevaehlina@rambler.ru

Minasov B.Sh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-927-336-27-77, e-mail: minasov@rambler.ru

Valeev M.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-917-463-80-90, e-mail: valeevmm@rambler.ru

The authors present the long time results of surgical treatment of 62 patients with vast defects of soft tissues of the proximal foot segments. 68 transplantations of complex flaps with axial vascularization were made. Different microsurgical methods were applied, depending on the depth of tissue traumatic damage, the size and degree of injuries and regeneration possibilities.

Key words: proximal foot segment, soft tissue, vast defects, grafting, microsurgery.

 

Проблема закрытия обширных дефектов мягких тканей нижних конечностей, особенно проксимальных отделов стопы, остается актуальной и в настоящее время. Проблема обусловлена частотой повреждений, относительным дефицитом и специфичностью архитектоники мягких тканей, скоплением множества анатомических структур в малом пространстве и особенностями регионарного кровообращения данного сегмента нижней конечности [1-3]. Проблема усугубляется и повышенными требованиями к пластическим свойствам выбранного пластического материала, ограничивая возможности традиционных реконструктивных операций [4-6]. Методом выбора при решении данной проблемы является использование кровоснабжаемых сложносоставных лоскутов с осевым типом кровоснабжения, при описании которых мы используем выражение «современные технологии» [7-9].

Цель исследования — улучшение хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы на основе микрохирургических технологий

Материал и методы

Обобщен опыт 68 трансплантаций васкуляризированных лоскутов на проксимальные отделы стопы у 62 пациентов с обширными дефектами мягких тканей стопы в возрасте от 15 до 73 лет. Локализация дефектов мягких тканей распределялось следующим образом: нагружаемая поверхность пятки — 16; ненагружаемая зона среднего отдела подошвы — 9; область лодыжек и задняя поверхность пятки — 29; тыльная поверхность стопы — 8.

В зависимости от характера травмы, размеров, глубины и степени поражения анатомических структур, состояния кровоснабжения и иннервации, пластических возможностей травмированной стопы применяли тот или иной вид способа и метода пластики мягких тканей. При небольших дефектах мягких тканей стопы, в основном в области лодыжек и задней поверхности пятки (площадью менее 50 кв.см) в качестве пластического материала использовали островковые комплексы тканей на сосудистой ножке из бассейнов тыльной артерии стопы и глубокого ствола медиальной подошвенной артерии (35 случаев). Ротация на сосудистой ножке комплекса тканей — наиболее простой и безопасный способ кровоснабжения лоскутов, так как при использовании последних нет необходимости наложения микрососудистых анастомозов, самым грозным осложнением которых считается сосудистый тромбоз.

Клинический пример. Больная А., 26 лет, лечилась консервативным способом по поводу перелома пяточной кости. После снятия гипсовой лонгеты обнаружился некроз мягких тканей в области прикрепления ахиллова сухожилия (рис. 1).

Рисунок 1. Внешний вид правой стопы больной А. до операции

Выполнена операция — некрэктомия, пластика дефекта мягких тканей ротированным медиальным кожно-фасциальным лоскутом стопы (рис. 2). 

Рисунок 2. Этапы операции больной А.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут прижил полностью, донорская рана зажила первичным натяжением (рис. 3). 

Рисунок 3. Отдаленный результат операции

При локализации дефекта на тыльной поверхности, в области лодыжек и ахиллова сухожилия, где толщина мягких тканей и, соответственно, глубина раневых дефектов сравнительно небольшие, применяли более тонкие кожно-фасциальный лоскуты из бассейнов лучевой, огибающей лопатку артерии, латеральной огибающей бедро артерии (19 случаев).

Клинический пример. Больная К., 25 лет, получила травматическую отслойку мягких тканей колесом проезжающего автомобиля. В результате образовался обширный некроз мягких тканей в области внутренней лодыжки (рис. 4).

Рисунок 4. Внешний вид правой стопы больной К. до операции

Выполнена операция — некрэктомия, закрытие дефекта кожно-фасциальным лоскутом из бассейна лучевых артерий левого предплечья на микрососудистых анастомозах (рис. 5).

Рисунок 5. Этап операции больной К.

Донорская рана закрыта свободным полнослойным кожным лоскутом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут полностью прижил. Опорная функция конечности восстановилась, донорская конечность не пострадала (рис. 6).

Рисунок 6. Отдаленный результат операции и внешний вид донорской конечности

Кожно-мышечные лоскуты в свободном или несвободном (ротационные) вариантах использовали при наличии обширных ран, осложненных инфицированием костной ткани, суставов и сухожильно-связочной системы. Применение васкуляризированных кожно-мышечных (мышечных) комплексов тканей позволило наряду с закрытием обширных дефектов мягких тканей купировать инфекционный процесс (14 случаев).

Клинический пример. Больной Ф., 32 года, получил многооскольчатый перелом пяточной кости левой стопы. Перелом осложнился остеомиелитом пяточной кости. Выполнялись многократно секвестрнекрэктомии, в результате чего образовалась незаживающая ней

ротрофическая язва в пяточной области стопы (рис. 7).

Рисунок 7. Внешний вид правой стопы больного Ф. до операции

Выполнена операция — секвестрнекрэктомия с иссечением нейротрофической язвы, пластика кожно-мышечным лоскутом из бассейна торакодорзальных сосудов (рис. 8). 

Рисунок 8. Этапы операции больного Ф.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Лоскут прижил полностью. В отдаленном послеоперационном периоде рецидива остеомиелита пяточной кости и нейротрофической язвы не было (рис. 9).

Рисунок 9. Внешний вид левой стопы больного Ф. в отдаленном периоде после операции

 

Результаты и обсуждение

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы использовали клинические методы и современные диагностические и инструментальные способы получения объективных данных о степени восстановления функции конечности. Основными достоверными методами оценки эффективности реконструкции мягких тканей травмированного сегмента конечности, в частности проксимальных отделов стопы, считаем те результаты хирургических вмешательств на основе применения способов и методов реконструктивно-пластических технологий, при которых достигается восстановление полноценных кожных покровов, устраняются контрактуры смежных суставов сегмента и трофические расстройства и восстановление стереотипа кинематических движений в наикратчайшие сроки.

Из 36 клинических случаев свободной пересадки с применением микрохирургических сосудистых анастомозов сложносоставных комплексов тканей полное приживление последних отмечалось в 34 случаях, в двух случаях наступил полный некроз аутотрансплантата, в четырех случаях наблюдалась частичная гибель пересаженных тканей. Полное приживление ротированных на сосудистой ножке аутотрансплантатов наблюдалось во всем 32 случаях, в двух случаях имел место частичный краевой некроз лоскутов, что не повлияло на эстетический и функциональный исход лечения. Нейротрофические расстройства в области реконструкции мягких тканей проксимальных отделов стопы в отдаленные сроки после хирургических вмешательств наблюдались в 5 случаях, причем при локализации на нагружаемой поверхности пятки.

Выводы

1. При выборе тактики хирургического лечения больных с обширными дефектами мягких тканей проксимальных отделов стопы, особенно в зонах, подверженных постоянной нагрузке, пластические и функциональные свойства используемой ткани имеют первостепенное значение для восстановления полноценного внешнего вида и функции стопы.

2. Оптимальными способами реконструкции мягких тканей стопы при обширных дефектах мягких тканей проксимальных отделов следует считать использование в качестве аутотрансплантатов кожно-фасциальных или кожно-мышечных сложносоставных лоскутов с осевым типом кровоснабжения как в свободном, так и несвободном виде, которые позволяют значительно сократить сроки лечения больных.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Богов А.А., Ибрагимова Л.Я., Муллин Р.И. Применение васкуляризированной кожной пластики медиальным лоскутом стопы для замещения дефекта мягких тканей стопы // Практическая медицина. — 2012. — №8. — С. 86-88.
2. Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Газизов Р.Ф., Валеева Э.М. Реконструкция мягких тканей стопы сложносоставными лоскутами // Травматология и ортопедия России. — 2007. — №3. — С. 18-21.
3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия // СПб: Гиппократ, 1998. — 392 с.
4. Родомонова Л.А., Кочиш А.Ю. Реконструктивные микрохирургические операции при травмах конечностей // СПб: РНИИТО, 2012. — 115 с.
5. Валеев М.М., Фаизов А.О., Валеева Э.М. Комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения при лечении больных с рубцовыми деформациями и обширными дефектами мягких тканей // Креативная хирургия и онкология. — 2011. — №2. — С. 80-83.
6. Beidas O.E., Tan B.K., Petersen J.D. The rotational advancement of medial plantar flap for coverage of foot defect: a case report // Microsurgery. — 2012. — Vol. 32(4). — Р. 322-5.
7. Верега В.Г., Фегю Л.Г. Некоторые особенности использования островкового медиального подошвенного лоскута // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. — 2010. — №2. — С. 10-17.
8. Атаев А.Р., Ахмедов Б.А., Армии Скугина. Лечение обширных дефектов мягких тканей и костей стопы // Травматология и ортопедия России. — 2006. — №2. — С. 25-26.
9. Gomez MM. Casal D. Reconstruction of large defect of foot with extensive bone loss exclusively using a latissimus dorsi muscle free flap: a potential new indication for this flap // Journal of Foot & Ankle Surgery. — 2012. — Vol. 51(2). — Р. 215-7.

 

REFERENCES

1. Bogov A.A., Ibragimova L.Ya., Mullin R.I. The use of vascularized skin flap plasty medial foot for replacing a defect of soft tissues of the foot. Prakticheskaya meditsina, 2012, no. 8, pp. 86-88 (in Russ.).
2. Minasov B.Sh., Valeev M.M., Gazizov R.F., Valeeva E.M. Soft tissue reconstruction of the foot Compound flaps. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2007, no. 3, pp. 18-21 (in Russ.).
3. Belousov A.E. Plasticheskaya, rekonstruktivnaya i esteticheskaya khirurgiya [Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery]. Saint Petersburg: Gippokrat, 1998. 392 p.
4. Rodomonova L.A., Kochish A.Yu. Rekonstruktivnye mikrokhirurgicheskie operatsii pri travmakh konechnostey [Reconstructive microsurgical operations at traumas of extremities]. Saint Petersburg: RNIITO, 2012. 115 p.
5. Valeev M.M., Faizov A.O., Valeeva E.M. Complexes tissue with axial type of blood supply to the treatment of patients with scar deformities and extensive soft tissue defects. Kreativnaya khirurgiya i onkologiya, 2011, no. 2, pp. 80-83 (in Russ.).
6. Beidas O.E., Tan B.K., Petersen J.D. The rotational advancement of medial plantar flap for coverage of foot defect: a case report. Microsurgery, 2012, vol. 32(4), rr. 322-5.
7. Verega V.G., Fegyu L.G. Some features of the use of islet medial plantar flap. Voprosy rekonstruktivnoy i plasticheskoy khirurgii, 2010, no. 2, pp. 10-17 (in Russ.).
8. Ataev A.R., Akhmedov B.A. Skugina Army. Treatment of extensive soft tissue defects and foot bones. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2006, no. 2, pp. 25-26 (in Russ.).
9. Gomez MM. Casal D. Reconstruction of large defect of foot with extensive bone loss exclusively using a latissimus dorsi muscle free flap: a potential new indication for this flap. Journal of Foot & Ankle Surgery, 2012, vol. 51(2), rr. 215-7.