УДК 616.288-002-036.1

С.Б. МОСИХИН¹, Л.И. РЕШЛЬ², А.В. БЕЗБРЯКОВ³, Е.М. ПОКРОВСКАЯ⁴, Л.Т. БАЯЗИТОВА⁵

¹Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

²Республиканская клиническая больница №2, 420022, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а

³Городская клиническая больница №12, 420021, г. Казань, ул. Лечебная, д. 7

⁴Медицинская клиника «Март», 420073, г. Казань, ул. A. Кутуя, д. 16

⁵Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии, 420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67

Мосихин Сергей Борисович — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии, тел. +7-917-288-01-96, e-mail: serbor_ent8@mail.ru

Решль Людмила Ивановна — врач-оториноларинголог, тел. +7-917-868-48-12, e-mail: root.rkb2@tatar.ru

Безбрязов Алексей Викторович — врач-оториноларинголог, тел. +7-927-675-04-09, e-mail: dantor@bk.ru

Покровская Елена Михайловна — кандидат медицинских наук, врач-оториноларинголог, тел. +7-917-263-90-96, e-mail: epokrunia@inbox.ru

Баязитова Лира Табрисовна — кандидат биологических наук, заведующая бактериальной лабораторией, тел. +7-987-23-41-945, е-mail: bajalt@mail.ru

Анализ микрофлоры слуховых проходов, выполненный у 1089 пациентов в бактериологической и микологической лабораториях, позволил определить наиболее часто встречаемые комбинации бактерий и грибов. В результате исследований выявлена тенденция к росту грибковых и микстовых поражений наружного слухового прохода (39,7% случаев — грибково-бактериальные миксты, грибковые миксты, грибы). Кроме того, выявлены новые возбудители, ранее не описанные в литературе: грибы Trichophyton и Fusarium, Rhodotorula, Malassezia и бактерии (C. freundi, C. diversis). Все это ставит перед оториноларингологами новые задачи по лечению и профилактике наружных отитов.

Ключевые слова: наружный отит, микстовая микрофлора, антимикотические препараты.

 

S.B. MOSIKHIN¹, L.I. RESHEL², A.V. BEZBRYAKOV³, E.M. POKROVSKAYA⁴, L.T. BAYAZITOVA⁵

¹Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

²Republican Clinical Hospital No.2, 1а Chekhov St., Kazan, Russian Federation, 420022

³City Clinical Hospital No.12, 7 Lechebnaya St., Kazan, Russian Federation, 420021

⁴Medical hospital «Mart», 16 A. Kutuya St., Kazan, Russian Federation, 420073

⁵ Kazan Scientific and Research Institute of Epidemiology and Microbiology, 67 Bolshaya Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420015

Microflora of auditory canal in case of otitis externa

Mosikhin S.B. — Dr. Med. Sc., Professor of the Department of Otorhynolaryngology, tel. +7-917-288-01-96, e-mail: serbor_ent8@meil.ru¹

Reshel L.I. — otorhynolaryngologist, tel. +7-917-868-48-12, e-mail root.rkb2@tatar.ru²

Bezbryakov A.V. — otorhynolaryngologist, tel. +7-927-675-04-09, e-mail: dantor@bk.ru³

Pokrovskaya E.M. — Cand. Med. Sc., otorhynolaryngologist, tel. +7-917-263-90-96, e-mail: epokrunia@inbox.ru⁴

Bayazitova L.T. — Candidate of Biological Sciences, Head of the Bacterial Laboratory, tel. +7-987-23-41-945, е-mail: bajalt@mail.ru

Microflora analysis of auditory pathways in 1089 patients, which has been performed in the bacteriological and mycological laboratories, allowed determining the most frequent combination of bacteria and fungi. The studies showed a trend towards an increase in fungal and mixed lesions of external auditory canal (39.7% of cases — mixed fungal-bacterial infections, mixed fungal infections, fungi). In addition, new pathogens were identified that were not previously described in the literature: fungi Trichophyton, and Fusarium, Rhodotorula, Malassezia and bacteria (C. freundi, C. diversis). All this poses new challenges to otorhynolaryngologists concerning treatment and prevention of otitis externa.

Key words: otitis externa, mixed microflora, antifungal drugs.

 

Диагностика, дифференциальная диагностика бактериальных и грибковых в оториноларингологии остается сложной проблемой. Какие виды отитов встречаются чаще — бактериальные, грибковые, смешанные? Почему так сложно интерпретировать полученные результаты? Отсутствием ответа на эти вопросы определяется проблема выбора препаратов для стартовой терапии. И только изучение грибкового и бактериального пейзажа, определение его изменений, характерных для наружного отита в последнее время, позволит назначать адекватное лечение.

Микрофлоре наружного слухового прохода исследователи всегда уделяли достаточно внимания. Так, в 1964 г. В.Я. Кунельская и С.Н. Плохих [1, 2] установили, что основным возбудителем наружного отита является S.aureus, который встречается от 20 до 50% случаев. По данным Б.А. Заварзина, R.M. Rozenfeld, P.aeruginosa обнаруживается в 60% случаев и, следовательно, является основным возбудителем наружного отита, S.aureus и S.epidermidis встречались в 9% случаев, S.haemolyticus в 5% [3, 4].

Достаточно редко в мазках из слухового прохода выявляются возбудители дифтерии рода Corynebacterium — в 0,2-0,7% случаев, а также E.coli — в 1,3-7% [5, 2]. Часто воспалительный процесс в наружном слуховом проходе возникает по вине смешанной микрофлоры, однако неясно, какие именно ассоциации и как часто они встречаются. Исключением является злокачественный наружный отит (ЗНО), возбудителем которого практически все исследователи считают P.aeruginosa, высеваемая в 98% случаев. Однако сам злокачественный отит, по данным В.П. Нечипоренко [6], 0,8% случаев. При «обычном» бактериальном отите частота высеваемости P.aeruginosa, по данным [5, 7] колеблется в пределах от 2 до 37%, а по данным [2] встречается в 1,5-14% случаев. В.Я. Кунельская, I Gassisi [7, 8] утверждают, что в 62-70% случаев обнаруживается монофлора, во всех остальных [2] случаях — миксты: S.aureus вместе с P.aeruginosa — в 12% случаев, а P.vulgaris с S.pyogenes — в 9,2% случаев. По мнению А.М. Ольховского [5], в 7% случаев отмечается сочетание S.haemolyticus с другими патогенными стрептококками.

В 1993 г. М.М. Магомедов [9] в рамках диссертационного исследования, изучая состав микрофлоры при наружных отитах, пришел к выводу, что в 72% случаев возникновение наружных отитов было обусловлено бактериальной флорой: в 59% — P.aeruginosa, в 11% — P.vulgaris, в 13% — E.coli, в 7,5% — S.haemolyticus.

До сих пор не стихают споры между оториноларингологами о ведущей роли в качестве возбудителя заболевания того или иного вида гриба. Одни исследователи убеждены в лидерстве рода Aspergillus, другие — Candida. В исследованиях [10,11] установлено, что грибковые наружные отиты составляют 19% случаев, среди них Aspergillus отмечены в 86%, Candida — в 14%. В 9% случаев наружных отитов микрофлора не выделена — такое возможно в случае преждевременного начала лечения или погрешностей работы лабораторий микробиологии и микологии. Доля отомикозов в общем числе случаев отита составляет 18,6% среди взрослых и 26,3% — среди детей.

Материал и методы

Были проанализированы результаты микробиологических исследований лабораторий микробиологии и микологии ФБУН «Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии» Роспотребнадзора за период с 2007 по 2012 год.

Всего в исследование включены результаты обследования 1089 пациентов, которым был выставлен диагноз «наружный отит». Если врач, проводивший обследование, исходя из данных анамнеза и объективного обследования, считал, что в воспалительном процессе участвуют грибы, то пациент направлялся в микологическую лабораторию (651 пациент), если же воспалительный процесс был бактериальным, пациент направлялся в микробиологическую лабораторию (438 пациентов).

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов, полученных в микологической лаборатории, показал: грибы определены в 8,1% случаев; грибы+бактерии — в 43,55%; бактерии — в 48,4%. Таким образом, в 48,4% случаев направительный диагноз не подтвердился. Грибково-бактериальные ассоциации установлены в 43,5%. Нет единого мнения, как определить вклад возбудителей таких ассоциаций в воспалительный процесс. Какая флора доминирует? Только в 8,1% случаев лаборатория микологии подтвердила диагноз отомикоза.

Грибы как монокультура высеяны в 44 случаях. Как видно из табл. 1, лидером среди возбудителей отомикозов является A.niger — встречается в 68,1% случаев, этому виду значительно уступает С.albicans — выявлена только в 15,9% случаев, что соответствует литературным данным. Другие виды грибов встречались достаточно редко.

Таблица 1.

Грибы как монокультура по данным лаборатории микологии

Возбудитель	Пациенты
	Абс. число	%
A.niger	30	68,1
C.albicans	7	15,9
A.fumigatus	4	9,1
R.niger	1	2,3
Penicillium spp.	1	2,3
С.parapsilosis	1	2,3
Итого	44	100

 

По данным лаборатории микологии, у 292 человек (87%) больных с грибковой колонизацией наружного слухового прохода отмечалась ассоциация с бактериальной флорой или другим видом гриба. Как видно из данных в табл. 2, самыми частыми возбудителями при микстовой инфекции являются бактерии в сочетании с C.albicans — 37,7%, тогда как бактерии A.niger составляют всего 16,4%. Комбинации дрожжевых и плесневых грибов встречались достаточно редко, в 9 (4%) из 229 случаев микстового поражения. Так, C.albicans + A.niger были в четырех наблюдениях, C.albicans + A.fumigatus — в одном, C.albicans + С.parapsilosis — в трех, A.fumigatus + P.tardum — в одном. К случаям инфекции, вызванной другими плесневыми грибами, можно также отнести вошедшие в исследование случаи высева Trichophyton и Fusarium, а также дрожжеподобных грибов Rhodotorula, Malassezia. Ранее эти грибы в качестве возбудителей отомикоза на территории Республики Татарстан не встречались.

Таблица 2.

Структура микстовой флоры с учетом идентификации возбудителя по данным лаборатории микологии

Возбудитель, вид	Количество случаев
Бактерии+грибы	Абсолютные числа	%
Бактерии + C.albicans	110	37,7
Бактерии + A.niger	48	16,4
Бактерии + C.albicans + A.niger	29	10
Бактерии + C.albicans +A.flavus	14	4,8
Бактерии + C.albicans + С.рarapsilosis	13	4,5
Бактерии + C.albicans + другие разновидности грибов1	21	7,2
Бактерии + P.chrys	7	2,4
Бактерии + С.parapsilosis	7	2,4
Бактерии + A.fumigatus	7	2,4
Бактерии + F.oxysporum	5	1,7
Бактерии + T.ment.	4	1,4
Бактерии + R.niger	4	1,4
Бактерии + R.rubra + другие разновидности грибов2	5	1,7
Бактерии + A.terreus	2	0,7
Бактерии + A.flavus + R.niger	1	0,3
Бактерии + С.рarapsilosis + A.niger	1	0,3
Бактерии + P.tardum +T.ment.	1	0,3
Бактерии + P.tardum	1	0,3
Бактерии + A.nigеr + A.flavus	1	0,3
Бактерии + P.funic + Malassezia.spp. + T.ment	1	0,3
Бактерии + Malassezia.spp.	1	0,3
Дрожжевые + плесневые грибы
C.albicans + A.niger	4	1,4
C.albicans + A.fumigatus	1	0,3
Дрожжевые + дрожжевые грибы
C.albicans + С.рarapsilosis	3	1
Плесневые + плесневые грибы
A.fumigatus + P.tardum	1	0,3
Итого	292	100

Примечание: ¹R.rubra, A.terreus, C.kruzei, F.oxysporum, P.tardum, Mucor

²F.oxysporum, C.tropicalis

 

В бактериологической лаборатории института было обследовано 438 пациентов. Получены следующие результаты: бактерии выявлены в 76,5% случаев; бактерии+грибы — в 10,3%; грибы — в 13,2%. Существенно более низкий процент ошибок установлен в лаборатории микробиологии: в 23,5% случаев были высеяны грибы и грибково-бактериальные ассоциации. Таким образом, бактериальный наружный отит ошибочно установлен оториноларингологами в 13,2% случаев — определены только грибы; количество грибково-бактериальных ассоциаций невелико — 10,3%.

Бактериальная флора была подтверждена в 76.5% случаев (табл. 3). Достоверность направительного диагноза, по данным исследования микрофлоры, составила 76,5%.

Таблица 3.

Результаты исследований микрофлоры наружного слухового прохода у пациентов с наружным отитом в бактериологической лаборатории с 2009 по 2012 год

Возбудитель	Пациенты
	Абс. число	%
Бактерии	335	76,5
Монофлора бактерий	229	52,3
Микстовая флора бактерий	106	24,2
Грибы и микстовая флора бактерий и грибов	103	23,5
Бактерии+грибы	45	10,3
Грибы как моно- и микстовая флора	58	13,2
Грибы+грибы	2	0,4
Грибы	56	12,8

 

 

По данным проведенного исследования, возбудителями бактериального наружного отита являлись S.aurеus и Р.аеruginosа. На рис. 1 представлены сезонные колебания активности возбудителей. Наиболее частым возбудителем является S.aurеus, однако летом и в первые осенние месяцы Р.аеruginosа становится доминирующей.

Рисунок 1.

Зависимость активизации основных возбудителей бактериального наружного отита от времени года

Результаты исследований, представленные в табл. 4, убедительно показывают, что только осмотра наружного слухового прохода и данных анамнеза недостаточно для точного определения этиологии воспалительного процесса.

Таблица 4. 

Результаты исследований микрофлоры наружного слухового прохода у пациентов с наружным отитом в лаборатории микологии

Возбудитель	Пациенты
	Абс.числа	%
S.epidermidis + S.aureus	104	33
S.epidermidis	71	22,5
S.epidermidis + грамотрицательные бактерии	45	14,3
S.epidermidis + S.aureus + грамотрицательные бактерии	24	7,6
Р.аеrugenosа	17	5,4
S.epidermidis + S.aureus + Р.аеruginosа	14	4,4
S.epidermidis + Р.аеruginosа	13	4,1
S.epidermidis + Р.аеruginosа + грамотрицательные бактерии	6	1,9
S.aureus + грамотрицательные бактерии	4	1,3
S.aureus	4	1,3
S.epidermidis + Neisseria spp.	2	0,6
Палочки	2	0,6
S.epidermidis + Streptoсоссиs spp.	2	0,6
Nocardia spp.	1	0,3
S.epidermidis + Corynebacterium spp.	1	0,3
S.epidermidis + S.aureus + Р.аеruginosа +грамотрицательные бактерии	1	0,3
Neisseria spp. + Streptoсоссиs spp. + Р.аеruginosа	1	0,3
S.epidermidis + грамотрицательные бактерии+ Streptoсоссиs spp.	1	0,3
S.aureus + Streptoсоссиs spp.	1	0,3
Neisseria spp.	1	0.3
Итого	315	100

 

Данные табл. 5 свидетельствуют, что частота грибково-бактериальных ассоциаций составила 8,8% (из 38 случаев), 8,2% случаев ассоциации — из двух возбудителей, 0,6% — из трех.

Таблица 5.

Характеристика грибково-бактериальных ассоциаций по данным бактериологической лаборатории

Миксты бактерий и грибов	Пациенты
	Абс. число	%
Миксты из двух возбудителей	35	8,2
S.aureus + Aspergillus spp.	11	2,6
S.epidermidis + Aspergillus spp.	10	2,4
S.epidermidis + Candida spp.	4	1,0
S.aureus + Candida spp.	3	0,7
Коагулазонегативные стафилококки + Candida Spp.	3	0,7
Р.аеruginosа + Candida spp.	3	0,7
Р.аеruginosа + Aspergillus spp.	1	0,2
Миксты из трех возбудителей	3	0,6
S.aureus + коагулазонегативные стафилококки + Candida spp.	2	0,4
S.aureus + Aspergillus spp.+ S.epidermidis	1	0,2
Итого	38	8,8

 

Подводя итоги проведенного исследования, следует заключить, что отомикозы, вызванные одним или несколькими видами грибов, встречаются в 10,2% случаев, смешанная грибково-бактериальная флора — в 29,5%, бактериальное воспаление, вызванное одним или несколькими видами бактерий, — в 60,3%. Основными возбудителями наружного отита являются: S.aureus — в 28,7% случаев; P.aeruginosa — в 14,1%; Candida spp. — в 19,0%; Aspergillus spp. — в 16,0%. Эти возбудители встречались в 77,8% случаев. В 32,2% случаев возникновение наружного отита вызывала более редко встречаемая бактериальная и грибковая флора. Особенностью микрофлоры наружного слухового прохода является появление новых возбудителей наружного отита, ранее не встречавшихся в Республике Татарстан, — грибов (Trichophyton, Fusarium, Rhodotorula, Malassezia), бактерий (C.freundi, C.diversis). Тревожная тенденция к росту грибковых и микстовых поражений наружного слухового прохода (39,7% случаев — грибково-бактериальные миксты, грибковые миксты, грибы) ставит перед оториноларингологами новые задачи по их лечению и профилактике.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Кунельская В.Я. О применении кортикостероидных препаратов при хронических и подострых формах наружных отитов // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1964. — №2. — С. 21.
2. Плохих С.Н. Этиологические аспекты воспалительных заболеваний наружного уха у горняков // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1989. — №3. — С. 42-48.
3. Заварзин Б.А. Кандибиотик в лечении острых, средних и наружных отитов // Российская оториноларингология. — 2011. — №2. — С. 146-149.
4. Rozenfeld R.M. et al. Clinical practice guideline: Acute otitis external // Otolaryngolody. — 2006. — Vol. 134. — P. 4-23.
5. Ольховский А.И. К вопросу о причинах возникновения фурункулов наружного слухового прохода // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1978. — №6. — С. 36-37.
6. Нечипоренко В.П., Талалаенко И.А., Лозицкая В.И. Гнойно-некротический наружный отит у больных сахарным диабетом // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1993. — №5. — С. 92.
7. Gassisi I. Gohn, A. Davidson T. et al. Diffuse otitis externa. Clinical and microbiologic fundings in the course ofa multiceuter study on a new otic solution // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1977. — Vol. 86, №39. — P. 1-16.
8. Кунельская В.Я. К вопросу о роли аллергии в патогенезе отомикоза // Труды II Всероссийского съезда отоларингологов. — М., 1968. — С. 178-180.
9. Магомедов М.М. Особенности лечения наружных отитов: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М.,1993.
10. Кунельская В.Я. Современное состояние вопроса диагностики и лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов // Вестник оториноларингологии. — 2009. — №4. — С. 75-77.
11. Радциг Е.Ю. Возможности топической терапии отомикозов у детей // Педиатрия. — 2011. — Т. 90, №3. — С. 81-86.

 

 

REFERENCES

1. Kunel’skaya V.Ya. On the application of corticosteroids for chronic and subacute forms of otitis externa. Zhurnal ushnykh, nosovykh i gorlovykh bolezney, 1964, no. 2, p. 21 (in Russ.).
2. Plokhikh S.N. Etiological aspects of inflammatory diseases of the outer ear miners. Zhurnal ushnykh, nosovykh i gorlovykh bolezney, 1989, no. 3, pp. 42-48 (in Russ.).
3. Zavarzin B.A. Kandibiotik in the treatment of acute otitis externa and medium. Rossiyskaya otorinolaringologiya, 2011, no. 2, pp. 146-149 (in Russ.).
4. Rozenfeld R.M. et al. Clinical practice guideline: Acute otitis external. Otolaryngolody, 2006, vol. 134, pp. 4-23.
5. Ol’khovskiy A.I. To the question about the causes of the external auditory canal boils. Zhurnal ushnykh, nosovykh i gorlovykh bolezney, 1978, no. 6, pp. 36-37 (in Russ.).
6. Nechiporenko V.P., Talalaenko I.A., Lozitskaya V.I. Necrotic otitis externa in diabetic patients. Zhurnal ushnykh, nosovykh i gorlovykh bolezney, 1993, no. 5, p. 92 (in Russ.).
7. Gassisi I. Gohn, A. Davidson T. et al. Diffuse otitis externa. Clinical and microbiologic fundings in the course ofa multiceuter study on a new otic solution. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol, 1977, vol. 86, no. 39, pp. 1-16.
8. Kunel’skaya V.Ya. K voprosu o roli allergii v patogeneze otomikoza [The role of allergy in the pathogenesis otomycosis]. Trudy II Vserossiyskogo s»ezda otolaringologov. Moscow, 1968. Pp. 178-180.
9. Magomedov M.M. Osobennosti lecheniya naruzhnykh otitov: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Features of treatment of otitis externa. Synopsis of dis. PhD med. sciences ]. Moscow,1993.
10. Kunel’skaya V.Ya. The current state of the diagnosis and treatment of fungal diseases of upper respiratory tract. Vestnik otorinolaringologii, 2009, no. 4, pp. 75-77 (in Russ.).
11. Radtsig E.Yu. Features otomycosis topical therapy in children. Pediatriya, 2011, vol. 90, no. 3, pp. 81-86 (in Russ.).