УДК 616.858

C.В. ШТАЙМЕЦ^1, 2, Н.Г. ЖУКОВА², И.А. ЖУКОВА², А.Е. АГАШЕВА², Д.А. НОВОТНЫЙ³, З.Ф. САЙФИТДИНХУЖАЕВ²

 ¹Городская поликлиника № 3, г.Омск

²Сибирский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Томск

³Городская клиническая поликлиника № 1, г. Новосибирск

 Контактная информация:

Штаймец Станислав Викторович — заведующий дневным стационаром, врач-невролог

Адрес: 644060, г. Омск, ул. Вильямса, 26а, тел.: +7-904-321-59-76, e-mail: steinmetz_stas@mail.ru

 Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) является современным инструментом для всесторонней оценки ограничений при болезни Паркинсона (БП). Ее использование способствует переходу от традиционной медицинской модели к биопсихосоциальной, смещая фокус с вопроса, «что не так с человеком?», на поиск ответа: какие факторы окружения ограничивают его функционирование и как их можно изменить для оптимизации качества жизни? Этот парадигмальный сдвиг представляет собой ключевой вызов в ведении пациентов с хроническими нейродегенеративными заболеваниями.

Цель исследования — выделить ключевые (ведущие) домены МКФ, которые составляют основу нарушений функционирования при БП.

Материал и методы. В исследование были включены 108 пациентов с установленным диагнозом БП. Оценка ограничений функционирования проводилась в соответствии с европейской концепцией измерения здоровья и инвалидности (в рамках биопсихосоциальной модели МКФ). Для этого использовался стандартизированный набор оценочных методик, рекомендованных Союзом реабилитологов Российской Федерации.

Результаты. 56 категорий МКФ были включены в анализ, так как соответствующие проблемы были выявлены у 20% и более участников исследования. Из общего числа категорий МКФ (1424) был выделен клинически значимый базовый набор, отражающий специфику нарушений при БП. Распределение отобранных категорий по компонентам МКФ было следующим: функции организма (b): 20 категорий; структуры организма (s): 1; активность и участие (d): 27; факторы окружающей среды (e): 8, с установлением различного уровня статистически значимых взаимосвязей между ними.

Выводы. Результаты исследования подтверждают, что МКФ является действенным инструментом для построения персонализированной биопсихосоциальной модели реабилитации при БП. Ключевым выводом является доказанное статистически значимое влияние факторов окружающей среды на структуру функциональных ограничений и конкретные трудности в повседневной жизни пациентов.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, базовый набор доменов (ICF Core Sets), качество жизни.

 

S.V. SHTAIMETS^1, 2, N.G. ZHUKOVA², I.A. ZHUKOVA², A.E. AGASHEVA², D.A. NOVOTNYY³, Z.F. SAYFITDINKHUZHAEV²

 ¹Omsk Сity Сlinic No. 3, Omsk

²Siberian State Medical University, Tomsk

³Novosibirsk Сity Clinic No. 1, Novosibirsk

International classification of functioning, disability and health as a tool for optimizing the quality of life in patients with Parkinson’s disease

 Contact details:

Shtaimets S.V. — Head of the Day Hospital, neurologist

Address: 26а Vilyams St., 644060 Omsk, Russian Federation, tel.: +7-904-321-59-76, e-mail: steinmetz_stas@mail.ru

 The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) is a modern tool for comprehensive assessment of limitations in patients with Parkinson’s disease (PD). Its use promotes the transition from the traditional medical model to the biopsychosocial one, shifting the focus from the question «What is wrong with a person?» to searching for the answer: what environmental factors limit his/her functioning and how they can be changed to optimize the quality of life? This paradigm shift represents a key challenge in the management of patients with chronic neurodegenerative diseases.

The purpose — to identify key (leading) ICF domains that constitute the basis of functioning disorders in Parkinson’s disease.

Material and methods. The study included 108 patients with an established diagnosis of PD. The assessment of functioning limitations was carried out in accordance with the European concept of health and disability measurement (within the ICF biopsychosocial model). For this purpose, we used a standardized set of assessment techniques recommended by the Russian Union of Rehabilitation Specialists.

Results. The analysis included 56 ICF categories, with the corresponding problems identified in 20% or more of the study participants. From the total number of ICF categories (1424), a clinically significant basic set was selected, reflecting the specific PD disorders. The selected categories were distributed by ICF component as follows: body functions (b): 20 categories; body structures (s): 1; activity and participation (d): 27; environmental factors (e): 8 categories. Various levels of statistically significant relationships between them were established.

Conclusions. The study confirmed that the ICF is an effective tool for building a personalized biopsychosocial model of rehabilitation for PD. The key conclusion is the proven statistically significant influence of environmental factors on the structure of functional limitations and specific difficulties in patients’ daily lives.

Key words: Parkinson’s disease, International Classification of Functioning, Disability and Health, Core Sets (ICF Core Sets), quality of life.

 

Прогрессирующая нейродегенерация, характерная для болезни Паркинсона (БП), приводит к выраженному ограничению трудоспособности пациентов [1–3], однако, несмотря на серьезность проблемы, аспекты, приводящие к инвалидизации, остаются недостаточно изучены и демонстрируют зачастую противоречивые результаты [4–6]. Для достижения лучших результатов в реабилитационном процессе пациентов с БП врачам необходимо иметь объективные и комплексные данные об их функциональных возможностях, полученные с помощью надежных и простых в применении методов. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) выступает как новый важный инструмент, позволяющий детально описать, что человек с БП может делать и с какими трудностями сталкивается в данный момент времени [7], и может служить инструментом для более широкого охвата показателей качества жизни [8].

Использование МКФ при оценке пациентов с БП направлено на решение трех ключевых задач: 1) формулирование точного реабилитационного диагноза; 2) определение реалистичных целей вмешательства; 3) проведение валидной (обоснованной) оценки его эффективности. Таким образом, МКФ предоставляет структурированный и объективный метод, позволяющий перейти от оценки изолированных симптомов к доказательству реального улучшения функционирования и качества жизни пациента. Будучи незаменимым инструментом для построения индивидуального профиля ограничений в контексте повседневной жизни, МКФ фокусирует внимание на том, как болезнь влияет на активность и участие человека, что и составляет основу для персонализированной реабилитации и оценки ее эффективности. Учет контекстуальных факторов (факторов окружающей среды и личных факторов) в рамках МКФ позволяет более точно определить индивидуальные потребности в медицинской и социальной реабилитации и, как следствие, разработать персонализированные стратегии вмешательства [9, 10].

В профессиональном сообществе реабилитологов активно обсуждается практика использования не полной версии МКФ, а специально разработанных кратких наборов (ICF Core Sets), включающих 30–40 ключевых категорий для конкретных заболеваний. Ряд экспертов полагает, что такой подход противоречит целостной, универсальной идее самой классификации [11]. С другой стороны, применение базовых наборов (ICF Core Sets) позволяет оптимизировать реабилитационный процесс за счет точного выявления актуальных ограничений и фокусировки на значимых мишенях вмешательства, что исключает распыление ресурсов на нерелевантные аспекты [12–14]. В долгосрочной перспективе это может лечь в основу для формирования научно обоснованной политики в сфере здравоохранения и повышения эффективности медицинской помощи при БП [15].

Цель исследования — выделить ключевые (ведущие) домены МКФ, которые составляют основу нарушений функционирования при болезни Паркинсона.

Материал и методы

Для формирования базового набора МКФ для пациентов с БП был применен общеевропейский подход к оценке здоровья и инвалидности (MHADIE). В соответствии с его методологией в анализ включались только те категории МКФ, по которым на проблемы или облегчающие факторы указывали 20% и более участников исследования [9]. Такой подход лежит в основе разработки универсальных инструментов, позволяющих проводить объективную оценку состояния здоровья населения, сравнительный анализ между регионами и планирование эффективных стратегий профилактики и реабилитации.

Для определения трудностей, с которыми сталкиваются пациенты с БП, использовались стандартизированные методы и шкалы, рекомендованные российскими экспертами в области реабилитации [16] с опорой на принципы МКФ.

На рис. 1 представлено сопоставление применяемых нами методик с элементами МКФ (функции, активность, участие, факторы окружающей среды, личностные факторы), которые были использованы в ходе настоящего исследования.

Рисунок 1. Биопсихосоциальные взаимосвязи между компонентами Международной классификации функционирования в контексте болезни Паркинсона и методы их изучения

Figure 1. Biopsychosocial relationships between the components of the International Classification of Functioning in the context of Parkinson’s disease and methods for studying them

Всего обследованы 108 пациентов, средний возраст составил 62,9 ± 10,9, из них 57,4% (62) женщин и 42,6% (46) мужчин. По шкале Хён — Яра I стадия заболевания была диагностирована у 65 (60,2%) пациентов, II стадия — у 38 (35,2%), III стадия — у 5 (4,6%). Ввиду несоответствия данной классификации специфическим доменам МКФ [8, 9], информация о стадии заболевания по шкале Хён — Яра была впоследствии исключена из дальнейшего анализа. Анализ факторов по разделу МКФ функции и структуры тела, активность и участие представлена в табл. 1.

Таблица 1. Определение признаков измеряемых параметров и их распределение по разделам Международной классификации функционирования

Table 1. Definition of the features of the measured parameters and their distribution across the sections of the International Classification of Functioning

Итоговые переменные	Средние показатели
Область МКФ: функции и структуры тела
MMSE (0–30)	29,1 (25–30)
МоСА (0–30)	27,5 (26–30)
Гериатрическая шкала депрессии (0–30)	12 (0–21)
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Т/Д) (0–21)	12 (7–18)/11 (7–15)
UPDRS-III (0–132)	44,6 ± 6,1
PDQ-мобильность	21 (0–65)
Шкала сонливости Эпворта (0–24)	7,3 (0–13)
Шкала оценки равновесия Берга	52
Область МКФ: деятельность
PDQ — активность повседневной жизнедеятельности	19 (0–72)
6-минутный тест ходьбы (метры)	369,7
Тест пять приседаний (секунд)	12,5
Тест быстрых поворотов (% застываний)	4,6%
Область МКФ: участие (в социальных ролях)
Служащий	33,4%
Самозанятые	4,6%
Работодатель	1,8%
Пенсионер	60,2%

Изучение факторов окружающей среды и личностных фаторов, согласно МКФ, определило следующие характеристики пациентов: образование средняя школа — 29,3%, среднее профессиональное образование — 9,5%, высшее образование — 31,2% человек; семейное положение: в браке — 79,6%, неженатые — 5,5%, разведены — 9,3%, вдовец/вдова — 5,5%; леводопопаэквивалентная доза составила 458,8 ± 269,2 мг. Персональные данные пациентов (ФИО, возраст, национальность) не собирались и не учитывались в анализе.

Для оценки значимости различий частот в категориальных переменных использовался точный критерий Фишера с расчетом 95% доверительного интервала для разницы пропорций по методу Уилсона. При сравнении пропорций в таблицах сопряженности размерностью более чем 2 × 2 применялся точный критерий Фишера с расчетом p-значения методом Монте-Карло (количество симуляций — 10 000). Для контроля ошибки I рода при множественном тестировании использовалась поправка Бенджамини — Хохберга. Статистическая значимость во всех случаях устанавливалась при p < 0,05. Результаты, по которым были обнаружены значимые различия, визуализированы в виде сгруппированных столбчатых диаграмм. Весь анализ выполнен в среде RStudio (RStudio, PBC, версия 1.4.533).

Результаты

Анализ категорий МКФ выявил, что пороговое значение ≥20% было превышено в 56 случаях, а именно: по доменам функции организма (b) — 20, доменам структуры организма (s) — 1, доменам активности и участия (d) — 27 и доменам окружающей среды (e) — 8. Оценка степени выраженности нарушений у пациентов проводилась количественно согласно методическим рекомендациям МКФ, где 0 баллов соответствует отсутствию или минимальному нарушению (0–4%), 1 балл — легкому нарушению (5–24%), 2 балла — умеренному нарушению (25–49%), 3 балла — тяжелому нарушению (50–95%), и 4 балла — полному нарушению (96–100%) [17, 18].

При рассмотрении 21 категории «Функции (b) и структуры тела (s)» было установлено, что лидируют по распространенности: двигательные (непроизвольные) — 75%, эмоциональные и зрительные — по 73%, нарушения мышечного тонуса — 65% и боль — 63% (классификационные единицы МКФ: b765, b152, b210, b735, b280 соответственно) (табл. 2), а в рамках «Активности и участия» доминирующие проблемы были в следующих доменах: экономическая самостоятельность — 87% случаев, поддержание положения тела — 85%, изменение позы тела — 82%, жизнь в сообществах — 75% и точные движения кисти — 70% случаев (классификационные единицы МКФ: d870, d415, d410, d910, d440 соответственно) (табл. 3).

Оценка контекстуальных факторов, включающих как средовые, так и личностные аспекты, влияющих на функционирование пациентов с БП, проводилась с использованием двух шкал, разработанных в рамках концепции МКФ. Эти шкалы предназначены для измерения негативных факторов (барьеров) и позитивных факторов (фасилитаторов). Шкала барьеров имеет следующую градацию: 0 — отсутствие или минимальное проявление барьеров (0–4%); 1 — незначительные барьеры (5–24%); 2 — умеренные барьеры (25–49%); 3 — выраженные барьеры (50–95%); 4 — абсолютные барьеры (96–100%) [17, 18].

Позитивная шкала для факторов, которые могли бы облегчить жизнь пациентам с БП (фасилитаторы): 0 — отсутствие содействия (помощи), при котором облегчающие факторы не выявлены или их влияние пренебрежимо мало (0–4%); +1 — минимальное содействие (помощь), для которого присутствуют незначительные облегчающие факторы, оказывающие слабое воздействие (5–24%); +2 — умеренное содействие (помощь) с наличием средней по силе облегчающих факторов, оказывающих заметное влияние (25–49%); +3 — существенное содействие (помощь) с констатацией выраженных облегчающих факторов, играющих значимую роль (50–95%); +4 — полное содействие (помощь) с наличием облегчающих факторов, которые становятся всеобъемлющими и обеспечивают максимальную поддержку (96–100%) [17, 18].

Таблица 2. Распределение категорий функций (b) и структур организма (s), проблемных для ≥20% пациентов с болезнью Паркинсона

Table 2. Distribution of function categories (b) and body structures (s) that are problematic for ≥20% of patients with Parkinson’s disease

№	Функции (b) и структуры (s) организма	Нет ухудшения (%)	Легкие/ умеренные нарушения (%)	Тяжелое/ полное нарушение (%)
1	b130 Волевые и побудительные функции	60	38	2
2	b134 Функции сна	40	50	10
3	b140 Функции внимания	60	40
4	b152 Функции эмоций	27	64	9
5	b210 Функция зрения	27	60	13
6	b235 Вестибулярные функции	69	26	5
7	b280 Ощущение боли	37	46	17
8	b 310 Функции голоса	53	44	3
9	b420 Функция артериального давления	65	32	3
10	b515 Функции пищеварения	60	37	3
11	b525 Функции дефекации	50	45	5
12	b530 Функции сохранения массы тела	65	35
13	b535 Ощущения, связанные с пищеварительной системой	73	25	2
14	b620 Функции мочеиспускания	45	50	5
15	b710 Функция подвижности сустава	57	37	6
16	b730 Функция мышечной силы	42	50	8
17	b735 Функции мышечного тонуса	35	58	7
18	b765 Непроизвольные двигательные функции	25	71	4
19	b770 Функция стереотипа походки	72	23	5
20	b830 Другие функции кожи	75	25
21	s2 глаз, ухо и относящиеся к ним структуры	50	40	10

Несмотря на широкий спектр факторов окружающей среды, влияющих на физическую и социальную среду, а также на отношения и установки пациентов с БП, лишь 8 категорий МКФ достигли порогового значения в 20% (рис. 2). Наиболее значимыми факторами-фасилитаторами (облегчающими факторами) для пациентов с БП оказались: доступность продуктов и веществ для личного потребления (e110) — 98%; поддержка семьи и ближайших родственников (e310) — 60%; поддержка друзей (e320) — 48% и эффективность административных систем и политики социального страхования (e570) — 41%.

Основными барьерами (ограничивающими факторами) для пациентов с БП оказались: несовершенство служб, административных систем и политики социального страхования (e570) — 44%; недостаточная поддержка или негативное отношение со стороны профессиональных медицинских работников (e355) — 40%; отсутствие поддержки или проблемные отношения в семье (e310) — 35%; неблагоприятные климатические условия (e225) — 25%.

Исследование выявило амбивалентную роль таких категорий МКФ, как «Семья и ближайшие родственники» (e310) и «Службы, системы и политика социального страхования» (e570), в жизни пациентов с БП. В зависимости от конкретных обстоятельств они могут выступать как фасилитатором, так и барьером, что подчеркивает сложность и контекстуальную зависимость взаимодействия пациента с окружающей средой.

Статистический анализ выявил ряд значимых взаимосвязей (p варьировался от 0,01 до 0,001) между факторами окружающей среды (e) c категориями функций/структур организма (b и s) и категориями активности/участия (d). Из всех 8 факторов окружающей среды максимальной частотой таких взаимосвязей с доменами из функции структуры организма были отмечены «Продукты или вещества для личного потребления» (e110) и «Транспортные услуги, системы и политика» (e540).

Таблица 3. Распределение проблемных категорий активности и участия (d) у пациентов с болезнью Паркинсона (порог ≥20%)

Table 3. Distribution of problematic activity and participation categories (d) in patients with Parkinson’s disease (threshold ≥20%)

№	Активность и участие (d)	Не применимо (%)	Нет проблем (%)	Легкие/ умеренные проблемы (%)	Выраженная проблема (%)
1	d110 Использование зрения		80	20
2	d170 Письмо		55	23	22
3	d175 Решение проблем		75	25
4	d330 Речь		65	35
5	d410 Изменение позы тела		18	43	39
6	d415 Поддержание положения тела		15	70	15
7	d430 Поднятие и перенос объектов		35	55	10
8	d440 Использование точных движений кисти		30	63	7
9	d450 Ходьба		43	52	5
10	d470 Использование пассажирского транспорта	15	45	37	3
11	d475 Управление транспортом	15	35	35	15
12	d510 Мытье		60	40
13	d520 Уход за частями тела		65	35
14	d530 Физиологические отправления		78	22
15	d540 Одевание		52	44	4
16	d550 Прием пищи		63	35	2
17	d560 Питье		78	22
18	d570 Забота о своем здоровье		75	25
19	d620 Приобретение товаров и услуг		73	22	5
20	d630 Приготовление пищи		78	19	3
21	d640 Выполнение работ по дому		52	42	6
22	d660 Помощь другим	50	25	24	1
23	d750 Неформальные социальные отношения		72	25	3
24	d760 Семейные отношения	7	27	63	3
25	d870 Экономическая самостоятельность		13	46	41
26	d910 Жизнь в сообществах	25	45	27	3
27	d920 Отдых и досуг		52	36	12

Фактор «Продукты или вещества для личного потребления» (e110) был идентифицирован исключительно как фасилитатор и показал значимое влияние (p варьировал от 0,027 до 0,001) на ряд функций организма у пациентов с БП. Его эффект, в частности, продемонстрирован на функциях эмоций (b152) (p < 0,001), зрения (b210) (p < 0,019), ощущения боли (b280) (p < 0,001) и непроизвольных двигательных функций (b765) (p < 0,004), когда при умеренных и тяжелых нарушениях отмечается выраженное положительное влияние данного фактора.

Фактор окружающей среды «Транспортные услуги, системы и политика» (e540) показал наибольшее количество статистически значимых взаимосвязей (p варьировал от 0,046 до 0,001) с 16 категориями функций и структур организма. При выраженных нарушениях эмоциональных (b152) (p < 0,001), зрительных функций (b210) (p < 0,046), ощущения боли (b280) (p < 0,001) и функций мышечного тонуса (b735) (p < 0,018) данный фактор преимущественно выступал в роли барьера.

Рисунок 2. Распределение факторов окружающей среды (МКФ, компонент e), отмеченных как барьеры или фасилитаторы у ≥20% пациентов с болезнью Паркинсона

Figure 2. Distribution of environmental factors (ICF, component e) identified as barriers or facilitators in ≥20% of patients with Parkinson’s disease

Взаимосвязи факторов окружающей среды с ограничениями активности и участия (компонент d) наблюдались чаще, чем с нарушениями функций и структур организма (компоненты b и s). К числу таких наиболее частых средовых факторов относятся: «Продукты или вещества для личного потребления» (e110) (p варьировал от 0,041 до 0,001 по 19 доменам), «Профессиональные медицинские работники» (e355) (p варьировал от 0,042 до 0,001 по 16 доменам), «Транспортные услуги, системы и политика» (e540) (p варьировал от 0,029 до 0,001 по 20 доменам) и «Службы, системы и политика социального страхования» (e570) (p варьировал от 0,013 до 0,001 по 14 доменам).

Фактор «Продукты или вещества для личного потребления» (e110), так же как для функций и структур организма (b и s), для доменов активности и участия (d) выступал исключительно фасилитатором.

Важным результатом является обнаружение статистически значимой связи фактора «Профессиональные медицинские работники» (e355) с категориями активности и участия: изменением позы тела (d410) (p < 0,003), поддержанием положения тела (d415) (p < 0,037) и использованием точных движений кисти (d440) (p < 0,003). При легких затруднениях данный фактор выступает как фасилитатор, тогда как при умеренных и выраженных ограничениях он превращается в барьер. Аналогичный характер связи был установлен для категорий экономической самостоятельности (d870) (p < 0,023) и жизни в сообществах (d910) (p < 0,001).

При изучении влияния фактора «Службы, системы и политика социального страхования» (e570), в частности, на домены поддержания положения тела (d415) (p < 0,001), использование точных движений кисти (d440) (p < 0,001), экономическую самостоятельность (d870) (p < 0,001) установлено, что при умеренных затруднениях e570 определяется преимущественно как фасилитатор, а при тяжелых — как барьер, в то время как при жизни в сообществах (d910) (p < 0,013) для всех уровней ограничений выступал преимущественно как барьер.

Социальное окружение пациентов с БП — семья (e310) и друзья (e320), а также климатический фактор (e225) показали наименьшее количество статистически значимых взаимосвязей как с нарушениями функций и структур организма, так и с ограничениями активности и участия. В частности, не было выявлено их значимого влияния на наиболее распространенные в выборке проблемы: эмоциональные (b152) и зрительные (b210) функции, ощущение боли (b280), функции мышечного тонуса (b735), непроизвольные двигательные функции (b765), а также на такие виды активности, как изменение позы тела (d410), поддержание положения тела (d415) и использование точных движений кисти (d440). Единственной сферой, где было обнаружено статистически значимое влияние данных средовых факторов одновременно, явилась категория «Жизнь в сообществах» (d910). Так, климат (e225) значимо ассоциирован (p < 0,001) с барьером при легких и умеренных затруднениях, но не при тяжелых. Семья (e310) является фасилитатором не для всех пациентов, и при наличии затруднений этот фактор определяется чаще как барьер (p < 0,006). Друзья (e320), в отличие от семьи (e310), выступают облегчающим фактором (p  <0,031) для жизни в сообществах при нарушениях любой тяжести.

Обсуждение

Внедрение МКФ в практику врача способствует формированию альтернативного подхода к анализу заболеваний, акцентируя внимание на влиянии на жизнедеятельность человека [12] и позволяя достичь более точной и подробной оценки функционального состояния пациентов в повседневной их деятельности и социальных интеграциях с учетом влияния контекстуальных факторов [19]. Также МКФ позволяет производить комплексную оценку ведущих причин инвалидизации пациента с БП [7], что напрямую ведет к персонализации лечения и, как следствие, к улучшению качества жизни [8].

Проведенные ранее немногочисленные исследования по изучению функциональных ограничений у пациентов с БП [9, 10, 20–22] с позиции МКФ помогли установить ведущие домены нарушений функций организма (эмоциональные, зрение, боль и другие), структуры тела (структура глаз и ушей, и другие), домены активности и участия (преимущественно мобильность и самообслуживание), ведущие факторы окружающей среды (медицинская инфраструктура и политика, социальная защита и социальное обслуживание, работники здравоохранения и др.).

Главным результатом данной работы стало формирование базового набора из 56 категорий МКФ, значительная часть этих категорий совпадает с ранее описанными для пациентов с БП в международных исследованиях [9, 21, 22], что свидетельствует об общности ключевых проблем функционирования, независимо от страны проживания.

Наши данные показывают, что одни и те же факторы в зависимости от степени нарушений и конкретного контекста могут выступать как фасилитаторами, так и барьерами. Наиболее значимым и новым выводом является доказательство сложной, амбивалентной роли факторов окружающей среды. Так, настоящее исследование показало амбивалентную роль таких факторов среды, как «Семья и ближайшие родственники» (e310) и «Службы, системы и политика социального страхования» (e570). В зависимости от контекста и индивидуальной ситуации они могут выступать как в роли фасилитаторов, облегчая жизнь пациента, так и в роли барьеров, усугубляя ограничения. Это подчеркивает сложный и неоднозначный характер влияния социальных институтов на функционирование пациентов с БП с позиций биопсихосоциальной модели МКФ. Наиболее мощным универсальным фасилитатором оказалась доступность продуктов и лекарств (e110), что подчеркивает критическую важность непрерывной и адекватной фармакотерапии как основы для любого другого вмешательства. Высокая значимость поддержки семьи (e310) и друзей (e320) подтверждает центральную роль социальной сети в компенсации ограничений.

Исследование Raggi A. et al., (2010), охватывающее 96 пациентов, определило 71 категорию МКФ, из которых 13 — факторы окружающей среды: медицинская инфраструктура и политика, социальная защита и социальное обслуживание, дружба и общение, работники здравоохранения и др. Ранее Wynia К. et al., (2006), указывали на наличие барьеров среди медицинских служб, систем и политики в области здравоохранения; индивидуальных отношений ближайших родственников; социальных служб и систем социальной защиты.

По нашим данным, категории «Профессиональные медицинские работники» (e355) и «Службы социального страхования» (e570) продемонстрировали парадоксальную динамику: при легких нарушениях они чаще выступали как ресурс, а при умеренных и тяжелых — как барьер. Это может указывать на то, что существующие системы здравоохранения и социальной поддержки недостаточно адаптированы для пациентов с выраженными и комплексными ограничениями, требуя от них чрезмерных усилий для получения помощи.

Выводы

Применение МКФ позволяет перейти от констатации вопроса — что не так с человеком, к более значимому вопросу — что не так с его окружением и что мы можем изменить, чтобы функционирование стало максимально полным? Таким образом, контекстуальные факторы делают МКФ мощным инструментом для построения инклюзивного общества, в котором каждый может реализовать свой потенциал, независимо от состояния здоровья.

Полученные результаты имеют прямые практические следствия. Так, определенный набор категорий МКФ позволяет ставить конкретные, измеримые и реалистичные цели, ориентированные не на симптом (например, «уменьшить тремор»), а на функцию («повысить самостоятельность в одевании — d540»). Кроме того, выявление уникального для каждого пациента профиля фасилитаторов и барьеров (например, для одного — транспорт e540 как барьер, для другого — семья e310 как фасилитатор) позволяет планировать персонализированные вмешательства, направленные на усиление ресурсов и устранение препятствий. Более того, использование стандартизированных наборов доменов МКФ создает основу для валидной оценки результатов лечения, где успех измеряется в единицах улучшения функционирования и участия, а не только в баллах моторных шкал. Можно утверждать, что МКФ является новой инновационной моделью описания заболеваний, включая БП. Важнейшим достижением исследования стало установление статистической взаимосвязи между различными контекстуальными факторами с большим количеством нарушениями функций организма, активности и участия пациентов с БП с влиянием на их социальный уровень интеграции.

МКФ предлагает новую, биопсихосоциальную модель для описания проблем пациентов с БП. Ее применение, нацеленное на выявление и устранение конкретных ограничений, может способствовать значимому улучшению качества жизни.

Анализ здоровья и качества жизни пациентов с БП, проведенный в соответствии с принципами МКФ, позволил выявить базовый набор из 56 релевантных доменов. В его структуре преобладают ограничения активности и участия (27 категорий), за которыми следуют нарушения функций организма (20), факторы окружающей среды (8) и структуры организма (1), с установлением значимых статистических взаимосвязей влияния факторов окружающей среды.

Результаты исследования дают возможность использовать данные домены МКФ при формировании российского базового набора МКФ (ICF Core Sets), что позволит стандартизировать и индивидуализировать процесс реабилитации пациентов с БП и развивать инклюзивное общество.

 Штаймец С.В.

https://orcid.org/0000-0002-6466-4354

Жукова Н.Г.

https://orcid.org/0000-0001-6547662

Жукова И.А.

https://orcid.org/0000-0001-5679-1698,

Агашева А.Е.

https://orcid.org/0000-0001-8807-129X

Новотный Д.А.

https://orcid.org/0000-0002-2311-257X

Сайфитдинхужаев З.Ф.

https://orcid.org/0009-0007-2184-2708

 Литература

1. Андриенко О.А., Тринитатский Ю.В. Популяционные и клинические аспекты болезни Паркинсона у жителей Ростовской области // Клиническая практика. — 2017. — № 4 (32). — С. 44–49.
2. Росинская А.В., Васенина Е.Е., Хайбуллин Т.Н., Левин О.С. Темп прогрессирования болезни Паркинсона при раннем и отсроченном назначении препаратов леводопы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2018. — Т. 118, № — С. 77–81.
3. Li Z., Jiang X., Yang M., Pan Y. Association between falls and nonmotor symptoms in patients with Parkinson’s disease // J. Clin. — 2023. — V. 118. — P. 143–146. DOI: 10.1016/j.jocn.2023.10.013
4. Poewe W., Seppi K., Tanner C.M. et al. Parkinson disease // Nat. Rev. Dis. Primers. — 2017. — V. 3. 17013. DOI: 10.1038/nrdp.2017.13
5. Scorza F.A., do Carmo A.C., Fiorini A.C. et al. Sudden unexpected death in Parkinson’s disease (SUDPAR): a review of publications since the decade of the brain // Clinics (Sao Paulo). — 2017. — V. 72, № — P. 649–651.
6. Штаймец С.В., Жукова Н.Г., Катина М.М. и др. Интегративный анализ предикторов неблагоприятного течения болезни Паркинсона по данным экспертиз качества медицинской помощи: ретроспективное когортное исследование // Кубанский научный медицинский вестник. — 2023. — Т. 30, № — С. 69–77. DOI: 10.25207/1608-6228-2023-30-1-69-77
7. Leonardi M., Bickenbach J., Ustun T.B. et al. MHADIE Consortium. The definition of disability: what is in a name? // Lancet. — 2006. — V. 368 (9543). — P. 1219–1221. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69498-1
8. van Uem J.M., Marinus J., Canning C. et al. Health-Related Quality of Life in patients with Parkinson’s disease—A systematic review based on the ICF model // Neurosci. Biobehav. Rev. — 2016. — V. 61. — P. 26–34. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2015.11.014
9. Raggi A., Leonardi M., Ajovalasit D. et al. Functioning and disability in Parkinson’s disease // Disabil. Rehabil. — 2010. — V. 32 (Suppl. 1). — P. S33–41.
10. Смоленцева И.Г., Амосова Н.А. Применение международной классификации функционирования в реабилитации при болезни Паркинсона // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2018. — № — С. 49–54.
11. Мельникова Е.В., Буйлова Т.В., Бодрова Р.А. и др. Использование международной классификации функционирования (МКФ) в амбулаторной и стационарной медицинской реабилитации: инструкция для специалистов // Вестник восстановительной медицины. — 2017. — № 6 (82). — С. 7–20.
12. Vojciechowski A., Zotz T., Loureiro A., Israel V. The International Classification of Functioning, Disability and Health as Applied to Parkinson’s Disease: A Literature Review // Advances in Parkinson’s Disease. — 2016. — V. 5 (2). — P. 29–40. DOI: 10.4236/apd.2016.52005
13. Шмонин А.А., Мальцева М.Н., Никифоров В.В., Мельникова Е.В. Предварительные результаты реализации Пилотного проекта «Развитие системы медицинской помощи в России» в СПбГУЗ Городской больнице № Использование программы ICF-reader для установки реабилитационного диагноза // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. — 2016. — Т. 23, № 4. — С. 54–60.
14. Шмонин А.А., Касаткина В.М., Мальцева М.Н. и др. Анализ проблем в реабилитационном диагнозе в категориях Международной классификации функционирования у пациентов с инсультом, принимающих участие в Пилотном проекте «Развитие системы медицинской реабилитации в России» // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2017. — Т. 16, № 2 (62). — С. 17–24.
15. Lampe K., Mäkelä M., Garrido M.V. et al. The HTA core model: a novel method for producing and reporting health technology assessments // Int. J. Technol. Health Care. — 2009. — V. 25 (Suppl. 2). — P. 9–20.
16. Реабилитация при болезни Паркинсона и синдроме паркинсонизма при других заболеваниях. Клинические рекомендации / Нац. о-во по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений; Союз реабилитологов России. — 2018. — 129 с. — URL: https://rehabrus.ru/Docs/2018/06/Rec_po_reab_parkinson_Smolenceva.pdf
17. Бубнова М.Г., Аронов Д.М. Кардиореабилитация: этапы, принципы и международная классификация функционирования (МКФ) // Профилактическая медицина. — 2020. — № 23 (5). — С. 40–49. DOI: 10.17116/profmed20202305140
18. Нургазизова А.К., Сергеева В.В., Родионова А.Ю. Применение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями // Практическая медицина. — 2014. — № 6 (82). — С. 29–36.
19. Кочубей А.В., Филюк С.А. Анализ информативности историй болезни стоматологических ортопедических пациентов с позиций международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья // Кубанский медицинский вестник. — 2012. — № — С. 88–91.
20. Wynia K., Middel B., van Dijk J.P. et al. Broadening the Scope on Health Problems among the Chronically Neurologically Ill with the International Classification of Functioning (ICF) // Disabil. Rehabil. — 2006. — V. 28 (23). — P. 1445–1454. DOI: 10.1080/09638280600638356
21. Leonardi M., Meucci P., Ajovalasit D. et al. ICF in neurology: functioning and disability in patients with migraine, myasthenia gravis and Parkinson’s disease // Disabil. Rehabil. — 2009. — V. 31 (Suppl. 1). — P. S88–99. DOI: 10.3109/09638280903317732
22. Raggi A., Leonardi M., Ajovalasit D. et al. Disability and profiles of functioning of patients with Parkinson’s disease described with ICF classification // Int. J. Rehabil. Res. — 2011. — V. 34 (2). — P. 141–150. DOI: 10.1097/MRR.0b013e328344ae09

 REFERENCES

1. Andriyenko O.A., Trinitatskiy Yu.V. Population and clinical aspects of Parkinson’s disease in residents of the Rostov region. Klinicheskaya praktika, 2017, no. 4 (32), pp. 44–49 (in Russ.).
2. Rosinskaya A.V., Vasenina E.E., Khaybullin T.N., Levin O.S. The rate of progression of Parkinson’s disease with early and delayed administration of levodopa drugs. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova, 2018, vol. 118, no. 62, pp. 77–81 (in Russ.).
3. Li Z., Jiang X., Yang M., Pan Y. Association between falls and nonmotor symptoms in patients with Parkinson’s disease. J. Clin. Neurosci, 2023, vol. 118, pp. 143–146. DOI: 10.1016/j.jocn.2023.10.013
4. Poewe W., Seppi K., Tanner C.M. et al. Parkinson disease. Nat. Rev. Dis. Primers, 2017, vol. 3. Art. 17013. DOI: 10.1038/nrdp.2017.13
5. Scorza F.A., do Carmo A.C., Fiorini A.C. et al. Sudden unexpected death in Parkinson’s disease (SUDPAR): a review of publications since the decade of the brain. Clinics (Sao Paulo), 2017, vol. 72, no. 11, pp. 649–651.
6. Shtaymets S.V., Zhukova N.G., Katina M.M. et al. Integrative analysis of predictors of an unfavorable course of Parkinson’s disease based on data from medical care quality assessments: a retrospective cohort study. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik, 2023, vol. 30, no. 1, pp. 69–77 (in Russ.). DOI: 10.25207/1608-6228-2023-30-1-69-77
7. Leonardi M., Bickenbach J., Ustun T.B. et al. MHADIE Consortium. The definition of disability: what is in a name? Lancet, 2006, vol. 368 (9543), pp. 1219–1221. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69498-1
8. van Uem J.M., Marinus J., Canning C. et al. Health-Related Quality of Life in patients with Parkinson’s disease—A systematic review based on the ICF model. Neurosci. Biobehav. Rev, 2016, vol. 61, pp. 26–34. DOI: 10.1016/j.neubiorev.2015.11.014
9. Raggi A., Leonardi M., Ajovalasit D. et al. Functioning and disability in Parkinson’s disease. Disabil. Rehabil, 2010, vol. 32 (suppl. 1), pp. S33–41.
10. Smolentseva I.G., Amosova N.A. Application of the International Classification of Functioning in Rehabilitation of Parkinson’s Disease. Kremlevskaya meditsina. Klinicheskiy vestnik, 2018, no. 3, pp. 49–54 (in Russ.).
11. Mel′nikova E.V., Buylova T.V., Bodrova R.A. et al. Application of the International Classification of Functioning (ICF) in Outpatient and Inpatient Medical Rehabilitation: Instructions for Specialists. Vestnik vosstanovitel′noy meditsiny, 2017, no. 6 (82), pp. 7–20 (in Russ.).
12. Vojciechowski A., Zotz T., Loureiro A., Israel V. The International Classification of Functioning, Disability and Health as Applied to Parkinson’s Disease: A Literature Review. Advances in Parkinson’s Disease, 2016, vol. 5 (2), pp. 29–40. DOI: 10.4236/apd.2016.52005
13. Shmonin A.A., Mal′tseva M.N., Nikiforov V.V., Mel′nikova E.V. Preliminary results of the implementation of the Pilot Project «Development of the Medical Care System in Russia» in St. Petersburg City Hospital No. 26. Using the ICF-reader program to establish a rehabilitation diagnosis. Uchenyye zapiski SPbGMU im. akad. I.P. Pavlova, 2016, vol. 23, no. 4, pp. 54–60 (in Russ.).
14. Shmonin A.A., Kasatkina V.M., Mal′tseva M.N. et al. Analysis of problems in rehabilitation diagnosis in the categories of the International Classification of Functioning in patients with stroke participating in the Pilot Project «Development of the medical rehabilitation system in Russia». Regionarnoye krovoobrashcheniye i mikrotsirkulyatsiya, 2017, vol. 16, no. 2 (62), pp. 17–24 (in Russ.).
15. Lampe K., Mäkelä M., Garrido M.V. et al. The HTA core model: a novel method for producing and reporting health technology assessments. Int. J. Technol. Asses. Health Care, 2009, vol. 25 (suppl. 2), pp. 9–20.
16. Reabilitatsiya pri bolezni Parkinsona i sindrome parkinsonizma pri drugikh zabolevaniyakh. Klinicheskiye rekomendatsii. Nats. o-vo po izucheniyu bolezni Parkinsona i rasstroystv dvizheniy; Soyuz reabilitologov Rossii, 2018 [Rehabilitation in Parkinson’s disease and parkinsonism syndrome in other diseases. Clinical guidelines. National Society for the Study of Parkinson’s Disease and Movement Disorders; Union of Rehabilitologists of Russia, 2018]. 129 p., available at: https://rehabrus.ru/Docs/2018/06/Rec_po_reab_parkinson_Smolenceva.pdf
17. Bubnova M.G., Aronov D.M. Cardiac rehabilitation: stages, principles and international classification of functioning (ICF). Profilakticheskaya meditsina, 2020, no. 23 (5), pp. 40–49 (in Russ.). DOI: 10.17116/profmed20202305140
18. Nurgazizova A.K., Sergeyeva V.V., Rodionova A.Yu. Application of the international classification of functioning, disabilities and health to assess the rehabilitation of patients with cardiovascular diseases. Prakticheskaya meditsina, 2014, no. 6 (82), pp. 29–36 (in Russ.).
19. Kochubey A.V., Filyuk S.A. Analysis of the information content of case histories of dental orthopedic patients from the standpoint of the international classification of functioning, limitations of life activity and health. Kubanskiy meditsinskiy vestnik, 2012, no. 3, pp. 88–91 (in Russ.).
20. Wynia K., Middel B., van Dijk J.P. et al. Broadening the Scope on Health Problems among the Chronically Neurologically Ill with the International Classification of Functioning (ICF). Disabil. Rehabil, 2006, vol. 28 (23), pp. 1445–1454. DOI: 10.1080/09638280600638356
21. Leonardi M., Meucci P., Ajovalasit D. et al. ICF in neurology: functioning and disability in patients with migraine, myasthenia gravis and Parkinson’s disease. Disabil. Rehabil, 2009, vol. 31 (suppl. 1), pp. S88–99. DOI: 10.3109/09638280903317732
22. Raggi A., Leonardi M., Ajovalasit D. et al. Disability and profiles of functioning of patients with Parkinson’s disease described with ICF classification. Int. J. Rehabil. Res, 2011, vol. 34 (2), pp. 141–150. DOI: 10.1097/MRR.0b013e328344ae09