УДК 616.146.7-007.63-07

 Е.Е. ФОМИНА^1,2, Р.В. АХМЕТЗЯНОВ^1,2, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН³

¹Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а

²Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

³Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Фомина Елена Евгеньевна ― кандидат медицинских наук, врач отделения ультразвуковой диагностики, ассистент курса сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru

Ахметзянов Рустем Вильевич ― кандидат медицинских наук, врач отделения сосудистой хирургии, ассистент курса сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-904-666-14-73, e-mail: arustemv@mail.ru

Тухбатуллин Мунир Габдулфатович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. +7-987-275-15-51, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru

В статье представлен пятилетний опыт ультразвукового исследования вен малого таза у женщин. На большом клиническом материале изложена методика ультразвукового исследования вен таза, описаны подлежащие осмотру венозные сосуды, последовательность их осмотра и характер патологических изменений в них. Даны понятия синдрома тазового венозного полнокровия, варикозной болезни вен таза, этиологии и патогенеза этого заболевания, проведен анализ измерений диаметров вен таза в норме и при патологии.

Ключевые слова: ультразвуковое ангиосканирование, варикозная болезнь вен таза, левая почечная вена, аорто-мезентериальная компрессия, яичниковые вены.

 

E.E. FOMINA^1,2, R.V. AKHMETZYANOV^1,2, M.G. TUKHBATULLIN³

¹Interregional Clinical-diagnostic Center, 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101

²Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

³Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Methodology of ultrasound investigation of pelvic varicose disease

 Fomina E.E. ― Cand. Med. Sc., doctor of the Ultrasound Diagnostics Department, Assistant of the course of Cardiovascular Surgery, tel. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru

Akhmetzyanov R.V. ― Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Vascular Surgery, Assistant of the course of Cardiovascular Surgery, tel. +7-904-666-14-73, e-mail: arustemv@mail.ru

Tukhbatullin M.G. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-987-275-15-51, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru

The article represents the five-year experience of ultrasound investigation of small pelvis veins in woman. A large clinical material shows the technology of ultrasound investigation of pelvic veins, describes the observed veins and the order of their observation, as well as the character of pathological changes in them. Such concepts as the syndrome of the pelvic venous plethora of varicose veins and the pelvic veins varicose are given, as well as the etiology and pathology of the disease. The venous diameters of varicose pelvis veins was analyzed in healthy women patients.

Key words: ultrasound angioscanning, varicose pelvis veins, left renal vein, aorto-mesenteric compression, ovarian veins.

 

Синдром тазового венозного полнокровия встречается у пациенток, которые испытывают малоизученные хронические (более шести месяцев) тазовые боли и включает в себя патологическое изменение анатомических структур ― варикозное расширение вен таза и их недостаточность. Встречаются различные симптомы: чувство тяжести, циклические и нециклические тазовые боли, диспареуния, боли в области наружных половых органов, промежности, пояснично-крестцовой области и т.д. Болевой синдром прогрессирует в течение дня, что приводит к ухудшению психосоматического состояния женщины [1].

Различные взгляды на развитие данной патологии обуславливают и наличие различной терминологии этого заболевания. В иностранной литературе чаще используют следующие термины «Pelvic congestion syndrome», «Pelvic venous incompetence», «Female varicocele», «Pelvic venous disorders».

В отечественной литературе для обозначения данной патологии используют понятия: «синдром тазового венозного полнокровия», «варикозная болезнь вен таза», «варикозное расширение вен малого таза». По нашему мнению, следует придерживаться терминологии согласно Российским клиническим рекомендациям по диагностике и лечению хронических заболеваний вен, принятым в 2013 г., где данное заболевание обозначено как варикозная болезнь вен таза (ВБВТ). Варикозная болезнь вен таза у женщин ― заболевание, характеризующееся расширением и клапанной недостаточностью яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений [2]. По клиническим проявлениям заболевания различают синдром тазового венозного полнокровия и варикоз наружных половых органов.

Данная патология встречается во все периоды жизни женщины: у девочек, молодых фертильных пациенток, а также в менопаузальном возрасте [3]. Заболевание наблюдают у 10-25% репродуктивных женщин. По различным данным, частота ВБВТ может колебаться от 5,4 до 80% [4-6]. Soysal с соавт. обнаружили распространение заболевания в популяции женщин, достигающее 31% [7].

Нельзя не отметить, что строение венозной системы малого таза женского организма в силу анатомических и физиологических особенностей, а также непрерывной гормональной зависимости предрасположено к варикозной трансформации. На фоне различных провоцирующих факторов, протекающих с течением жизни женщины, возникают условия для хронизации венозного застоя в малом тазу. Главенствующими из них являются многократные беременности и роды. Основными этиологическими моментами являются механический, обусловленный сдавлением беременной маткой магистральных вен забрюшинного пространства (подвздошных и нижней полой вены), а также увеличением объема циркулирующей крови, и гормональный, вследствие увеличения концентрации уровня прогестерона, снижающего тонус венозной стенки. Другими факторами риска являются воспалительные заболевания репродуктивной женской системы, нарушения менструального цикла, гиперэстрогения, неблагоприятные условия трудовой деятельности, наследственная предрасположенность (коллагенозы и ангиодисплазии) [8-12], особенности строения левой почечной вены (ЛПВ). Последние исследования отмечают связь заболевания с особенностями анатомического строения яичниковых вен (ЯВ), их вариантными впадениями в ЛПВ и нижнюю полую вену (НПВ) [13, 14].

Принципиально выделяют первичную и вторичную форму ВБВТ. Первичная форма связана с клапанной недостаточностью ЯВ, которая развивается на фоне патологического венозного рефлюкса, либо обструкции проксимального венозного русла и встречается в 65-70%. Обструктивные поражения обусловлены следующими причинами: посттромботические изменения НПВ и подвздошных вен, синдром May-Turner (сдавление левой общей подвздошной вены правой общей подвздошной артерией), а также стено-окклюзирующие поражения ЛПВ. Наибольшее клиническое значение имеет стеноз ЛПВ вследствие экстравазальной компрессии, называемый «nutcracker syndrome». Разделяют передний или истинный nutcracker-синдром, который обусловлен сдавлением ЛПВ в аорто-мезентериальном пинцете, вследствие отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты под острым углом (в норме до изгиба в каудальном направлении она отходит от аорты под прямым углом и продолжается на протяжении 4-5 мм), а также задний nutcracker-синдром у пациентов с ретроаортальным расположением или кольцевидным строением дистального отдела ЛПВ [15-17].

Вторичная форма встречается в 15-30% случаев и связана с наличием гинекологической патологии, при которой отмечают расширение внутритазовых венозных сплетений на фоне интактных яичниковых вен. Для выявления заболевания, подтверждения диагноза, определения стратегии и тактики лечения используют различные методы исследования: ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС), магнитно-резонансная томография или мультиспиральная компьютерная томография вен таза, селективная оварикография и тазовая флебография, сцинтиграфия тазовых вен. УЗАС является наименее инвазивным и при этом общедоступным и высокоинформативным методом исследования, с которого начинается диагностический поиск заболевания. Это обуславливает ответственность, с которой врач ультразвуковой диагностики, обследующий пациенток с ВБВТ, должен правильно описывать и трактовать все характеристики этого патологического состояния.

 Цель работы ― стандартизация методики выполнения ультразвукового ангиосканирования вен таза.

 Объем и методы исследования

В период с 2010 по 2015 гг. в Межрегиональном клинико-диагностическом центре выполнено 578 ультразвуковых исследований вен малого таза у женщин в возрасте от 21 до 57 лет. Все пациентки имели в анамнезе от 1 до 4 беременностей. У 214 из них было выявлено варикозное расширение вен таза. При выполнении УЗАС использовались следующие аппараты: Voluson E8 Expert (GE, HC, США), Voluson 730 Expert. Использовались мультичастотные конвексный (2,5-5,5 МГц), эндовагинальный (5-9 МГц) и линейный (7-12 МГц) датчики, и следующие режимы: В-режим, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсноволновой режим.

Перед проведением ультразвукового исследования необходимо предварительное ознакомление с анамнезом заболевания для выявления и последующего прицельного осмотра дополнительных изменений венозного русла ― варикозно расширенных вен внутренней поверхности бедра, ягодичной области и промежности, что характерно для атипичных форм варикозной болезни и может повлиять на дальнейшую тактику лечения. При снижении венозного тонуса кавальный рефлюкс вызывает увеличение диаметров вен таза при натуживании, что ведет к клапанной недостаточности париетальных притоков подвздошных вен с развитием атипических форм варикозной болезни [18].

Исследование проводят натощак, с опорожненным мочевым пузырем и кишечником, в горизонтальном и вертикальном положении. Мы рекомендуем исследовать следующие вены: нижнюю полую и подвздошные; вены органов малого таза ― гроздевидного сплетения (pl. pampiniformis), маточного (vv.uterinae), параметрального (vv.parametrium), аркуатного (pl.arcuatum) сплетений; ЛПВ; яичниковые вены (v.ovaricae); вены промежности и вульвы; вены внутренней поверхности бедра и ягодиц (если они визуализируются), а также выявить взаимосвязь последних с системой большой подкожной вены (БПВ) [19]. Нужно помнить, что венозный отток, осуществляющийся от матки, является в значительной мере условным, так как провести точную границу «кровораздела» между отдельными частями матки, разумеется, невозможно. Поэтому при их исследовании рекомендуем ориентироваться на анатомические структуры органа.

Обследование рекомендуем начинать трансвагинально. Измеряются диаметры вен гроздевидного сплетения ― они находятся около яичников, далее переходим на боковые поверхности матки ― вены маточного сплетения и параметральные пространства (вены параметрия), если сместиться к шейке, то там они вместе составляют мощное венозное сплетение pl. venosi uterovaginales. Исследуют диаметр вены в месте ее наибольшего расширения, измерение ее диаметра в области изгиба и нахождения клапана (локация клапана выявляется очень редко) считаем малоинформативным, вследствие физиологического расширения этих венозных сегментов (рис. 1). Варикозно расширенные вены лоцируются в виде извитых, неравномерно расширенных сосудов, с медленно перемещающейся «дымкой» в их просвете (результат низкоскоростных турбулентных потоков крови). По данным разных авторов, диаметр сосудов названных локализаций составляет от 2,0 до 5,0 мм (в среднем 3,9±0,5 мм), то есть не более 5 мм [13, 20,]. Таким образом, вены диаметром более 5 мм считаются расширенными [1, 21], что совпадает с нашим мнением. Вены аркуатного сплетения измеряются в толще стенки матки, они находятся между наружным и средними слоями миометрия. По нашим данным у условно здоровых женщин средние диаметры вен гроздевидного сплетения составляют справа 3,7±0,9 мм, слева 3,6±1,0 мм; вен аркуатного сплетения справа 2,3±0,5 мм, слева 2,4±0,7 мм [22]. По исследованиям отечественных авторов средний диаметр аркуатных вен составляет 1,1±0,4 мм [20].

Рисунок 1.
а, b ― вены гроздевидного сплетения (ориентир ― яичник, расположен ниже венозного сплетения): a ― нерасширенные вены гроздевидного сплетения до 3,3 мм (между маркерами), b ― варикозно расширенные вены гроздевидного сплетения до 7,2 мм (между маркерами); в ― в режиме ЦДК маточное венозное сплетение и маточная артерия (ориентир ― боковая поверхность матки, справа от венозного сплетения)

Далее, используют режим ЦДК. При ЦДК все вены должны полностью прокрашиваться, что позволяет исключить наличие тромботических масс. В импульсноволновом режиме при использовании пробы Вальсальвы выявляем ретроградный кровоток, появляющийся в случае клапанной недостаточности сосуда. Иногда мы не встречали ретроградного кровотока в расширенных венах, что требует дальнейшего изучения этого феномена. В настоящее время есть исследования, доказывающие, что расширенные вены малого таза могут не иметь ретроградного кровотока [23].

Абдоминальным датчиком исследуем нижнюю полую вену, подвздошные вены, ЛПВ и яичниковые вены. Нижнюю полую вену и подвздошные вены осматриваем с целью исключения тромботических масс и экстравазальной компрессии.

Важным элементом УЗАС пациенток с ВБВТ является определение состояния ЛПВ. Длина ЛПВ составляет от 6 до 10 мм, а ее ширина в среднем от 4 до 5 мм. Основными ультразвуковыми параметрами, характеризующими состояние ЛПВ, являются ее диаметры ― на участке нахождения ее между аортой и верхней брыжеечной артерией и дистальнее, а также линейные скорости кровотока в этих сегментах. В норме ЛПВ в месте прохождения ее над аортой несколько уплощена, но уменьшение ее поперечного диаметра в 2-2,5 раза происходит без значительного ускорения кровотока, что обеспечивает нормальный отток без повышения давления в престенотической зоне (рис. 2). В случае стеноза ЛПВ на фоне ее патологического сдавления происходит значительное уменьшение ее диаметра ― в 3,5-4 раза и ускорение кровотока свыше 100 см/с [16, 24-26]. Основные ультразвуковые критерии стеноза ЛПВ [22, 27] приведены в таблице.

Таблица.

Ультразвуковые характеристики левой почечной вены в норме и при ее стенозе вследствие аорто-мезентериальной компрессии

Показатель	Норма	Стеноз	Р (достоверность)
Диаметр ЛПВ между аортой и ВБА (мм)	3,1±0,9	2,3±0,7	<0,05
Диаметр ЛПВ дистальнее аорты (мм)	7,3±1,1	8,7±1,4	<0,01
ЛСК по ЛПВ между аортой и ВБА (см/с)	43,8±3,1	108,9±3,5	<0,001
ЛСК по ЛПВ дистальнее аорты (см/с)	25,75±9,8	30,5±2,5	>0,05

Рисунок 2.
а ― левая почечная вена в месте прохождения ее между аортой и верхней брыжеечной артерией: отмечается ее физиологическое сужение до 3,6 мм (между маркерами); б ― аорто-мезентериальный пинцет: отмечено сужение левой почечной вены (между маркерами) до 1,9 мм; в ― на допплерограмме регистрируется ускоренный кровоток свыше 100 см/с

Исследование яичниковых вен входит в обязательный осмотр вен таза. Они лоцируются абдоминальным датчиком по передней брюшной стенке, вдоль прямой мышцы живота, чуть латеральнее подвздошных вен и артерий. Яичниковую вену всегда сопровождает яичниковая артерия. При трансабдоминальном обследовании вену, возможно, визуализировать при ее диаметре не менее 3 мм. Хорошо лоцируются расширенные яичниковые вены, практически на всем протяжении (рис. 3).

Рисунок 3.

а ― расширенная левая яичниковая вена до 9,6 мм (В-режим); б ― место впадения расширенной левой яичниковой вены (на рисунке VOS) в ЛПВ (на рисунке ― VRS); в ― ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы по левой яичниковой вене (импульсноволновой режим); г ― в режиме ЦДК не расширенная правая яичниковая вена, диаметр между маркерами 3,6 мм (на рисунке ― v. ovar. dext.), рядом правая яичниковая артерия (на рисунке ― a. ovar. dext)

Многие авторы считают признаком ВБВТ расширение ЯВ более 5 мм [2, 28], однако признаком несостоятельности ЯВ следует считать ее клапанную недостаточность. Ретроградный кровоток выявляется с помощью пробы Вальсальвы или компрессионной пробы (сжимание мышц на бедре, ближе к тазу) при использовании ЦДК и импульсноволнового режима.

В вертикальном положении исследуем вены промежности, вульвы, внутренней поверхности бедра и ягодичной области. Выделяют три вида сафено-тазовых коммуникаций: притоки БПВ, сообщающиеся с запирательной, маточной и яичниковой венами; промежностные вены, соединяющие внутренние срамные и маточные вены с БПВ; перфорантные вены задней части бедра, происходящие из глубокой бедренной и ягодичной вен. При обнаружении этих вен обязательно нужно найти их связь между собой, с БПВ и ее притоками, так как изолированное расширение вен таза встречается в 35-40%, в остальных 60% случаев имеет место сочетание варикозной болезни вен таза и нижних конечностей [18, 22, 28]. В связи с этим необходимо исследование не только вен малого таза, но и вен нижних конечностей, что имеет большое значение для определения хирургической тактики.

 Заключение

Несмотря на проявление активного интереса, особенно в последнее время, со стороны специалистов различного профиля к проблеме ВБВТ, при изучении данного заболевания, частота которого сохраняется достаточно высокой, остается множество нерешенных вопросов. Метод УЗАС вен таза является обязательным скрининговым исследованием, как с целью первичной диагностики, так и после различных методов лечения. Основным преимуществом УЗАС является отсутствие противопоказаний, неинвазивность, возможность проведения повторных исследований.

Таким образом, если у пациента есть хроническая тазовая боль, в обязательном порядке назначают УЗАС вен таза для выявления или исключения варикозного расширения вен таза. Другие лучевые методы исследования проводятся после ультразвуковой верификации диагноза для определения оптимальной тактики лечения у пациентов с ВБВТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Durham J. D., Machan L. Pelvic Congestion Syndrome // Seminars in Interventional Radiology. ― ― Vol. 30, №4. ― Р. 372-380.
2. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. ― ― Т. 7, №2. ― С. 6-50.
3. Шигельбут Н.М., Захаров И.С., Мозес В.Г. и др. Качество жизни у женщин с варикозной болезнью вен малого таза // Ангиология и сосудистая хирургия. ― ― Т. 16, №2. ― С. 50-53.
4. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behavior // J. Gen. Pract. ― 2001. ― №51. ― Р. 541-547.
5. Bell D., Kane P.B, Liang S. et al. Vulvar varices: an uncommon entity in surgical pathology // J. Gynecol. Pathol. ― 2007. ― Vol. 26, №1. ― Р. 99-101.
6. Майоров М.В. Варикозная болезнь вен малого таза у женщин // Провизор. ― 2006. ― №16. ― С. 36-38.
7. Soysal S., Vicdan K., Ozer S. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion // Hum. Reprod. ― ― Vol. 16, №5. ― Р. 931-939.
8. Флебология: Руководство для врачей / Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. В.С. Савельева. ― М.: Медицина, 2001. ― 664 с.
9. Richardson G.D. Management of pelvic venous congestion and perineal varicosities // In: Gloviczki P. Editor. Handbook of venous disorders 3 rd ed. London: Hodder Arnold. ― 2009. ― Р. 617-626.
10. Chilla B.K., Knusel P.R., Zollikofer Ch.L. et al. Pelvic congestion syndrome // Rundsch. Med. Prax. ― 2006. ― Vol. 95, №14. ― Р. 1583-1588.
11. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Титченко И.П. и др. Варикозное расширение вен малого таза у женщин как одно из проявлений дисплазии соединительной ткани // Российский вестник акушера-гинеколога. ― 2009. ― №2. ― С. 39-42.
12. Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Авксентьев О.Н. Варикозная болезнь вен малого таза, обусловленная дисплазией соединительной ткани // Жiнючий лiкар. ― 2011. ― №5. ― С. 15-17.
13. Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Варикозная болезнь таза. Монография. ― ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова Минздрава России, 2015. ― 104 с.
14. Gupta R., Gupta A., Aggarval N. Variations of Gonadal Veins: Embryological Prospective and Clinical Significance // Journal of Clinical and Diagnostic Research. ― 2015. ― Vol. 9, №2. ― AC08-AC10. ― DOI:10.7860/JCDR/2015/9493.5578.
15. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А, Гаптраванов А.Г, Фомина Е.Е. Исторические аспекты диагностики и лечения варикозной болезни малого таза. Обзор литературы // Амбулаторная хирургия. ― ― №1. ― С. 36-43.
16. Gulleroglu K., Gulleroglu B., Baskin Nutcracker syndrome // World J. Nephrology. ― 2014. ― Vol. 3, №4. ― Р. 277-281. ― DOI: 10.5527/wjn.v3.i4.277.
17. Inal M., Bilgili M.Y.K., Sahin S. Nutcracker Syndrome Accompanying Pelvic Congestion Syndrome; Color Doppler Sonography and Multislic CT Findings: A Case Report // J. Radiol. ― 2014. ― Vol. 11, №2. ― e11075. ― DOI: 10.5812/iranjradiol.11075.
18. Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Родионов О.А. и др. Механизмы развития варикозной болезни вен малого таза // Ангиология и сосудистая хирургия. ― 2004. ― №3. ― С. 73-79.
19. Диагностика варикозной болезни вен таза: Учебное пособие для врачей / Е.Е. Фомина, Р.А. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, и др. ― Казань: КГМУ, 2016. ― 31с.
20. Озерская И.А., Агеева М.И. Хроническая тазовая боль у женщин репродуктивного возраста. Ультразвуковая диагностика. ― М.: Издательский дом Видар-М, 2009. ― 299 с.
21. Sharma K., Bora M.K., Varghes J., et Role of Trans Vaginal Ultrasound and Doppler in Diagnosis of Pelvic Congestion Syndrome // Journal of Clinical and Diagnostic Research. ― 2014. ― Vol. 8, №7. ― OD05-OD07. ― DOI: 10.7860/JCDR/2014/8106.4570.
22. Фомина E.E. Ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике и оценке результатов хирургического лечения варикозной болезни вен малого таза: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― К.: Изд. ГБОУ ДПО КГМА, 2012. ― 22 с.
23. Dos Santos S.J, Holdstock J.M., Harrison C.C., et al. Ovarian Vein Diameter Cannot Be Used as an Indicator of Ovarian Venou Reflux // J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2015. ― №49. ― Р. 90-94.
24. Kurklinsky A.K., Rooke T.W. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome // Mayo Clin. Proc. ― ― №85. ― Р. 552-559. [PMID: 20511485 DOI: 10.4065/mcp.2009.0586].
25. Hartung O. Nutcracker syndrome // Phlebolymphology. ― 2009. ― Vol. 16, №2. ― P. 246-252.
26. He Y., Wu Z., Chen S., et al. Nutcracker syndrome ― how well do we know it? // Urology. ― 2014. ― Vol. 83, №1. ― Р. 12-17.
27. Бредихин Р.А., Игнатьев И.М., Фомина Е.Е и др. Диагностика и лечение варикозной болезни вен малого таза // Ангиология и сосудистая хирургия. ― ― Т. 18, №1. ― С. 63-69.
28. Champaneria R., Shah L., Moss J., et al. The relationship between pelvic vein incompetence and chronic pelvic pain in women: systematic reviews of diagnosis and treatment effectiveness // Health Technology Assessment. ― ― Vol. 20, №5. ― DOI: 10.3310/hta20050.

REFERENCES

1. Durham J. D., Machan L. Pelvic Congestion Syndrome. Seminars in Interventional Radiology, 2013, vol. 30, no. 4, rr. 372-380.
2. Russian clinical recommendations for the diagnosis and treatment of chronic diseases of the veins. Flebologiya, 2013, vol. 7, no. 2, pp. 6-50.
3. Shigel’but N.M., Zakharov I.S., Mozes V.G. et al. Quality of life in women with varicose veins of the small pelvis. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2010, vol. 16, no. 2, pp. 50-53.
4. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. The community prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness behavior. Br. J. Gen. Pract, 2001, no. 51, rr. 541-547.
5. Bell D., Kane P.B, Liang S. et al. Vulvar varices: an uncommon entity in surgical pathology. Int. J. Gynecol. Pathol, 2007, vol. 26, no. 1, rr. 99-101.
6. Mayorov M.V. Varicose veins of small pelvis in women. Provizor, 2006, no. 16, pp. 36-38.
7. Soysal S., Vicdan K., Ozer S. A randomized controlled trial of goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic congestion. Hum. Reprod, 2001, vol. 16, no. 5, rr. 931-939.
8. Savel’ev V.S., Gologorskiy V.A., Kirienko A.I. et al. Flebologiya: Rukovodstvo dlya vrachey [Phlebology: A Manual for Physicians]. Moscow: Meditsina, 2001. 664 p.
9. Richardson G.D. Management of pelvic venous congestion and perineal varicosities. In: Gloviczki P. Editor. Handbook of venous disorders 3 rd ed. London: Hodder Arnold, 2009, rr. 617-626.
10. Chilla B.K., Knusel P.R., Zollikofer Ch.L. et al. Pelvic congestion syndrome. Schweiz. Rundsch. Med. Prax, 2006, vol. 95, no. 14, rr. 1583-1588.
11. Il’ina I.Yu., Dobrokhotova Yu.E., Titchenko I.P. et al. Varicose veins of the pelvis in women as one of the manifestations of connective tissue dysplasia. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2009, no. 2, pp. 39-42 (in Russ.).
12. Veropotvelyan P.N., Veropotvelyan N.P., Avksent’ev O.N. Varicose veins of small pelvis caused by connective tissue dysplasia. Zhinyuchiy likar, 2011, no. 5, pp. 15-17 (in Russ.).
13. Gavrilov S.G., Kirienko A.I. Varikoznaya bolezn’ taza. Monografiya [Varicose disease of the pelvis. Monograph]. GBOU VPO RNIMU im. Pirogova Minzdrava Rossii, 2015. 104 p.
14. Gupta R., Gupta A., Aggarval N. Variations of Gonadal Veins: Embryological Prospective and Clinical Significance. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2015, vol. 9, no. 2, AC08-AC10, DOI:10.7860/JCDR/2015/9493.5578.
15. Akhmetzyanov R.V., Bredikhin R.A, Gaptravanov A.G, Fomina E.E. Historical aspects of diagnosis and treatment of varicose pelvic disease. Review of the literature. Ambulatornaya khirurgiya, 2016, no. 1, pp. 36-43 (in Russ.).
16. Gulleroglu K., Gulleroglu B., Baskin E. Nutcracker syndrome. World J. Nephrology, 2014, vol. 3, №4, rr. 277-281, DOI: 10.5527/wjn.v3.i4.277.
17. Inal M., Bilgili M.Y.K., Sahin S. Nutcracker Syndrome Accompanying Pelvic Congestion Syndrome; Color Doppler Sonography and Multislic CT Findings: A Case Report. Iran. J. Radiol, 2014, vol. 11, no. 2, e11075, DOI: 10.5812/iranjradiol.11075.
18. Sukovatykh B.S., Belikov L.N., Rodionov O.A. et al. Mechanisms of development of varicose veins of small pelvis. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2004, no. 3, pp. 73-79 (in Russ.).
19. Fomina E.E., Bredikhin R.A., Akhmetzyanov R.V. et al. Diagnostika varikoznoy bolezni ven taza: Uchebnoe posobie dlya vrachey [Diagnosis of varicose veins of the pelvis: A manual for doctors]. Kazan: KGMU, 2016. 31 p.
20. Ozerskaya I.A., Ageeva M.I. Khronicheskaya tazovaya bol’ u zhenshchin reproduktivnogo vozrasta. Ul’trazvukovaya diagnostika [Chronic pelvic pain in women of reproductive age. Ultrasound diagnostics]. Moscow: Izdatel’skiy dom Vidar-M, 2009. 299 p.
21. Sharma K., Bora M.K., Varghes J., et al. Role of Trans Vaginal Ultrasound and Doppler in Diagnosis of Pelvic Congestion Syndrome. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2014, vol. 8, no. 7, OD05-OD07, DOI: 10.7860/JCDR/2014/8106.4570.
22. Fomina E.E. Ul’trazvukovoe dupleksnoe skanirovanie v diagnostike i otsenke rezul’tatov khirurgicheskogo lecheniya varikoznoy bolezni ven malogo taza: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Ultrasound duplex scanning in the diagnosis and evaluation of the results of surgical treatment of varicose veins of the pelvis: author’s abstract. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Kazan: Izd. GBOU DPO KGMA, 2012. 22 p.
23. Dos Santos S.J, Holdstock J.M., Harrison C.C., et al. Ovarian Vein Diameter Cannot Be Used as an Indicator of Ovarian Venou Reflux. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg, 2015, no. 49, rr. 90-94.
24. Kurklinsky A.K., Rooke T.W. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin. Proc, 2010, no. 85, rr. 552-559. [PMID: 20511485 DOI: 10.4065/mcp.2009.0586].
25. Hartung O. Nutcracker syndrome. Phlebolymphology, 2009, vol. 16, no. 2, pp. 246-252.
26. He Y., Wu Z., Chen S., et al. Nutcracker syndrome ― how well do we know it? Urology, 2014, vol. 83, no. 1, rr. 12-17.
27. Bredikhin R.A., Ignat’ev I.M., Fomina E.E et al. Diagnosis and treatment of varicose veins of small pelvis. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2012, vol. 18, no. 1, pp. 63-69 (in Russ.).
28. Champaneria R., Shah L., Moss J., et al. The relationship between pelvic vein incompetence and chronic pelvic pain in women: systematic reviews of diagnosis and treatment effectiveness. Health Technology Assessment, 2016, vol. 20, no. 5, DOI: 10.3310/hta20050.