УДК 61.19-006.66-07

 А.Р. ХАМИТОВ¹, А.Х. ИСМАГИЛОВ¹, Н.А. САВЕЛЬЕВА², И.А. КИЯСОВ³

¹Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

²Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29

³Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Хамитов Айрат Рустэмович ― очный аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-917-290-90-25, e-mail: khamitovayrat@gmail.com

Исмагилов Артур Халитович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-917-269-59-85, e-mail: ismagilov17@mail.ru

Савельева Наталия Александровна ― кандидат медицинских наук, заведующая отделением УЗИ, тел. (843) 295-44-83, e-mail: n_savelieva@mail.ru

Киясов Иван Андреевич ― очный аспирант кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики, тел. +7-917-911-51-64, e-mail: ivan_kiyasov@mail.ru

 Рак молочной железы является лидирующей онкологической патологией среди женщин, имеющей тенденцию к смещению пика заболеваемости в более молодой возрастной интервал. Трудность исследования топографо-анатомических показателей опухоли при маммографии и высокая стоимость исследования при магнитно-резонансной томографии, несмотря на специфичность первого и объективность показателей второго, делают ультразвуковое исследование ― исследованием выбора. В статье представлены результаты анализа ультразвуковых характеристик злокачественной опухоли молочной железы и сравнение с показателями при гистологическом исследовании макропрепарата.

Ключевые слова: рак молочной железы, топографо-анатомические показатели опухоли, гистологическое исследование, ультразвуковое исследование, линейная регрессия.

 

A.R. KHAMITOV¹, A.Kh. ISMAGILOV¹, N.A. SAVELYEVA², I.A. KIYASOV³

¹Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

²Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029

³Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Method of objectification of ultrasound topographic anatomical indicators of breast cancer

Khamitov A.R. ― postgraduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. (843) 295-44-83, e-mail: khamitovayrat@gmail.com

Ismagilov A.Kh. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-917-269-59-85, e-mail: Ismagilov17@mail.ru

Savelyeva N.A. ― Cand. Med. Sc., Head of the Ultrasound Department, tel. (843) 295-44-83, e-mail: n_savelieva@mail.ru

Kiyasov I.A. ― postgraduate student of the Department of Public Healthcare and Healthcare Organization, tel. +7-917-911-51-64, e-mail: ivan_kiyasov@mail.ru

 Breast cancer is the leading cancer in women, tending to shift the peak incidence to younger age group. Difficulty in studying the topographic- anatomical indicators of the tumor by mammography and the high cost of magnetic resonance imaging, despite the specificity of the first and indicators objectivity in the second, make ultrasound examination the method of choice. The results of analysis of breast cancer ultrasound indicators and comparison with the similar indicators of histological study are given in the article.

Key words: breast cancer, topographic-anatomical indicators of the tumor, histological study, ultrasound examination, linear regression.

 

Рак молочной железы (РМЖ) стойко занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от онкопатологии в женской популяции России [1]. Постоянно и тщательно анализируя различные варианты и предложения по массовому профилактическому обследованию женщин, Международное агентство по изучению рака (МАИР, Лион) и отдел рака ВОЗ рекомендуют, доказанный в 7 проспективных исследованиях, тест ― маммографию у всех (безотносительно групп риска) женщин, входящих в интервал 50-69 лет [2]. В свою очередь, следует отметить, что если в 2012 и 2013 годах пик заболеваемости раком молочной железы приходился на возрастной интервал 45-49 лет [3, 4], то уже в 2014 году он приходится на возрастную группу 40-44 лет [1]. Таким образом, происходит поражение женщин более молодого возраста.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), по специфичности уступая маммографическому, является дополнительным методом обследования молочных желез. При исследовании таких показателей, как размер и глубина расположения злокачественной опухоли, УЗИ является приоритетным методом. Это объяснятся стандартными укладками молочной железы (прямая и косая) при маммографии, при которой максимально приближенное к истинным будет являться только размер опухоли. В свою очередь, исследование глубины расположения новообразования требует специальной дополнительной укладки, при котором опухоль должна быть выведена на периферию снимка, что влечет за собой дополнительную лучевую нагрузку. Не следует забывать о магнитно-резонансной томографии молочных желез, при которой исследование топографо-анатомических показателей опухоли является максимально объективным. Однако к факторам, препятствующим широкое применение магнитно-резонансной маммографии, можно отнести: ограниченное количество современных высокопольных томографов, оснащенных специальными поверхностными катушками для маммографии, высокая стоимость парамагнитных контрастных препаратов [5] и, как следствие, высокая стоимость исследования в целом.

Принимая во внимание тот факт, что хирургический этап является неотъемлемой составляющей лечения рака молочной железы [6] и здесь получены немалые успехи. Так, в настоящее время имеется возможность выполнять не только кожесберегающие мастэктомии [7, 8, 9], добиваясь высоких результатов в восстановлении формы, объема и контуров молочной железы, но и мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса [10-14], как безусловного эстетического компонента [15]. Таким образом, единственным элементом, выдающим проведенную операцию по поводу злокачественного процесса молочной железы, является наличие видимого послеоперационного рубца, который, как правило, находится в области иссечения кожи над опухолью. В свою очередь, для сохранения проекционного лоскута кожи и, как следствие, для возможности смещения операционного доступа в эстетически приемлемые зоны, как это делается в эстетической хирургии, необходимо на дооперационном этапе иметь максимально точные данные как о размере, так и о глубине расположения новообразования.

В итоге, ультразвуковое исследование топографо-анатомических показателей опухоли при раке молочной железы узловой формы является более объективным, чем при маммографии, и более доступным в сравнении с магнитно-резонансной томографией. При этом следует отметить, что объективное исследование глубины расположения опухоли при сонографическом исследовании также является затруднительным ввиду давления датчика на проекционную область кожи.

Цель работы ― объективизация топографо-анатомических показателей опухоли при раке молочной железы узловой формы при ультразвуковом исследовании

 Материал и методы

Проспективно были проанализированы результаты обследований 241 пациентки с РМЖ (T_1-2N_0-3M₀). Критерием включения в исследование являлись: узловая форма заболевания, верифицированность злокачественного процесса, отсутствие неоадъювантного лечения в анамнезе. Всем было проведено ультразвуковое исследование молочных желез для измерения размеров опухоли и расстояния от ее верхнего края до кожи (рис. 1).

Рисунок 1. Ультразвуковое исследование опухоли
а) измерение размеров опухоли	б) измерение глубины залегания опухоли

Для однородности исследуемых групп, измерение глубины расположения опухоли всем пациенткам производилось с минимальным давлением в проекции опухоли, при котором фиксация изображения производилась в момент «отлипания» датчика от поверхности кожи (рис. 2).

Рисунок 2. Ультразвуковое исследование опухоли
а) измерение глубины расположения опухоли при давлении датчика	б) измерение глубины залегания опухоли при минимальном давлении датчика на проекционный лоскут кожи

После хирургического этапа лечения, в объеме обсужденным с лечащим врачом, аналогичные контрольные измерения проводились на удаленном макропрепарате (рис. 3).

Рисунок 3.

Последовательное исследование макропрепарата молочной железы

Статистическая обработка полученных результатов производилась путем оценивания исследуемых совокупностей, на предмет их соответствия закону нормального распределения, с использованием критерия Колмогорова ― Смирнова, рекомендуемый для больших выборок. Ввиду ненормального распределения значений в группах ультразвукового и гистологического исследований, достоверность различий между сравниваемыми группами оценивался по критерию Манна ― Уитни.

 Результаты

Таким образом, в результате исследования, среднее значение по глубине при УЗИ составило 1,2 (0,7-1,6) см и 1,5 (1-2) см на макропрепарате (р<0,001), значения по размеру составили 2 (1,6-2,7) см и 2,4 (2-3) см соответственно (р<0,001) (табл. 1).

 Таблица 1.

Результаты различий топографо-анатомических показателей опухоли молочной железы при УЗИ и гистологическом методе исследования

Метод исследования	Глубина расположения опухоли Ме (см)	Наличие достоверных различий по Ману ― Уитни	Размеры опухоли Ме (см)	Наличие достоверных различий по Ману ― Уитни
Ультразвуковое	1,20 IQR (0,7-1,6)	р<0,001	2,00 IQR (1,6-2,7)	р<0,001
Гистологическое	1,50 IQR (1-2)		2,40 IQR (2-3)

 Ввиду наличия достоверных различий в показателях исследований, использование значений ультразвукового метода для однозначной интерпретации топографо-анатомических характеристик опухоли будет являться некорректным.

Однако следует отметить линейную регрессию при построении двумерной зависимости значений УЗИ и гистологического метода исследования относительно глубины расположения опухоли с r=0,776 (рис. 4).

Рисунок 4.

Линейная регрессия значений глубины расположения опухоли

Используя формулу линейной регрессии, было получено, что при у=х*0,841+0,438 можно построить линию линейной регрессии. При этом подставив вместо «Х» фактическое ультразвуковое значение глубины расположения опухоли, можно определись показатель «предполагаемого» аналогичного гистологического показателя (рис. 5).

Подобная картина наблюдается при построении двумерного графика зависимости значений относительно размера опухоли (r=0,837). Используя формулу линейной регрессии, при у=х*0,860+0,572 можно спрогнозировать истинный размер опухоли по показателю, полученному при сонографическом исследовании (рис. 5).

Рисунок 5.

Линейная регрессия значений размера опухоли

При использовании формул линейной регрессии для всех ультразвуковых показателей, полученных при измерении топографо-анатомических характеристик опухоли, были получены «предполагаемые» аналогичные гистологические значения. Проведя сравнение полученных «предполагаемых» значений с истинными гистологическими показателями, статистически значимого различия обнаружено не было (табл. 2). Это свидетельствует о корректности вычисленных формул и возможности применения их в клинической практике.

 Таблица 2.

Топографо-анатомические показатели опухоли при ультразвуковом и гистологическом методе исследований

Метод исследования	Глубина расположения опухоли (см)	Наличие достоверных различий по Ману ― Уитни	Размеры опухоли (см)	Наличие достоверных различий по Ману ― Уитни
По УЗИ	1,20 IQR (0,7-1,6)		2,00 IQR (1,6-2,7)
По гистологии «предполагаемые»	1,45 IQR (1,02-1,78)	р=0,746	2,29 IQR (1,95-2,89)	р=0,582
По гистологии «истинные»	1,5 IQR (1-2)		2,4 IQR (2-3)

Выводы

Важная роль ультразвукового метода исследования в диагностике рака молочной железы и получения топографо-анатомических показателей злокачественной опухоли не вызывает сомнений. Однако, при измерении глубины расположения и размеров узловой формы злокачественного процесса, трактовка показателей без поправочных коэффициентов будет являться не корректной. Несмотря на трудности в объективизации ультразвуковых показателей опухоли в сравнении аналогичными показателями при магнитно-резонансной томографии, применение полученных формул решает эту проблему.

Опираясь на вышеизложенное, учитывая отсутствие достоверных различий между ультразвуковым и гистологическим методами исследований при использовании формул линейной регрессии, имеется возможность с максимальной точностью достоверно определить все интересующие показатели топографо-анатомических характеристик опухоли для корректного рассмотрения вопроса сохранения проекционного лоскута кожи.

ЛИТЕРАТУРА

 

1.	Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016.
2.	Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. ― 2010. ― Т. 11, Вып. 2.
3.	Злокачественные новообразования в России в 2012 году ( заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014.
4.	Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015.
5.	Лукьянченко А.Б., Гурова Н.Ю. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы // Радиология-практика. ― 2001. ― Вып. №3. — С. 3-9.
6.	Семиглазов В.Ф. Лечение рака молочной железы. ― СПб, 1993. — С. 39.
7.	Исмагилов А.Х., Ванесян А.С.Хамитов А.Р. Современные аспекты и перспективы выполнения кожесохранной мастэктомии у больных раком молочной железы //  Казанский медицинский журнал. ― 2015. ― Т. 96, Вып. 6. — С. 1021-1027.
8.	Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning // Plastic and Reconstructive Surgery. ― 1991. ― Т. 87, Вып. 6. — С. 1048-1053.
9.	Carlson G.W., Bostwick J. 3rd, Styblo T.M., et al. Skin — sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations // Ann Surg. — 1997. — Т. 225. — С. 570-575.
10.	Gerber B.1., Krause A., Reimer T., Müller H., et al. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure // Ann. Surg. — 2003. — C. 120-7.
11.	Simmons R.M., Brennan M., Christos P., et al. Analysis of nipple/areolar involvement with mastectomy: can the areola be preserved? // Ann. Surg. Oncol. — Mar 2002. — Вып. 9 (2). — C. 165-8.
12.	Laronga C., Kemp B., Johnston D., Robb G.L., Singletary S.E. The incidence of occult nipple-areola complex involvement in breast cancer patients receiving a skin-sparing mastectomy // Ann. Surg. Oncol. — Sep 1999. — Вып. 6 (6). — C. 609-13.
13.	Cense H.A., Rutgers E.J., Lopes Cardozo M., Van Lanschot J.J. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? // Eur. J. Surg. Oncol. — Sep 2001. — Вып. 27 (6). — C. 521-6.
14.	Petit J.Y., Veronesi U., Orecchia R. et al. Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy (ELIOT): A new type of mastectomy for breast cancer treatment. // Breast Cancer Res. Treat. — 2006. — Т. 96. — C. 47-51.
15.	Старкова М.В., Токаев В.К., Усов Ф.Н., Зикиряходжаев А.Д. Роль реконструкции сосково-ареолярного комплекса у больных перенесших хирургическое лечение рака молочной железы // Исследование и практика в медицине. — 2016. — Спец. — C. 154.

REFERENCES

1. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2014 godu (zabolevaemost’ i smertnost’), pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoy [Malignant neoplasms in Russia in 2014 (morbidity and mortality) / Ed. By A.D. Caprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena – filial FGBU “NMIRTs” Minzdrava Rossii, 2016.
2. Semiglazov V.F., Semiglazov V.V. Screening of breast cancer. Prakticheskaya onkologiya, 2010, vol. 11, iss. 2 (in Russ.).
3. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2012 godu (zabolevaemost’ i smertnost’), pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoy [Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidity and mortality). Ed. By A.D. Caprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova]. Moscow: FGBU “MNIOI im. P.A. Gertsena” Minzdrava Rossii, 2014.
4. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2013 godu (zabolevaemost’ i smertnost’), pod red. A.D. Kaprina, V.V. Starinskogo, G.V. Petrovoy [Malignant neoplasms in Russia in 2013 (morbidity and mortality). Ed. By A.D. Caprin, V.V. Starinskiy, G.V. Petrova]. Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena – filial FGBU “FMITs im. P.A. Gertsena” Minzdrava Rossii, 2015.
5. Luk’yanchenko A.B., Gurova N.Yu. X-ray computer and magnetic resonance imaging in diagnosis and evaluation of the prevalence of breast cancer. Radiologiya-praktika, 2001, no. 3, pp. 3-9 (in Russ.).
6. Semiglazov V.F. Lechenie raka molochnoy zhelezy [Treatment of breast cancer]. Saint Petersburg, 1993. P. 39.
7. Ismagilov A.Kh., Vanesyan A.S.Khamitov A.R. Modern aspects and perspectives of the performance of a protective mastectomy in patients with breast cancer. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2015, vol. 96, iss. 6, pp. 1021-1027 (in Russ.).
8. Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning. Plastic and Reconstructive Surgery, 1991, vol. 87, iss. 6, pp. 1048-1053.
9. Carlson G.W., Bostwick J. 3rd, Styblo T.M., et al. Skin – sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations. Ann Surg., 1997, vol. 225, pp. 570-575.
10. Gerber B.1., Krause A., Reimer T., Müller H., et al. Skin-sparing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and autologous reconstruction is an oncologically safe procedure. Ann. Surg., 2003, pp. 120-7.
11. Simmons R.M., Brennan M., Christos P. et al. Analysis of nipple/areolar involvement with mastectomy: can the areola be preserved? Ann. Surg. Oncol., Mar, 2002, iss. 9 (2), pp. 165-8.
12. Laronga C., Kemp B., Johnston D., Robb G.L., Singletary S.E. The incidence of occult nipple-areola complex involvement in breast cancer patients receiving a skin-sparing mastectomy. Ann. Surg. Oncol., Sept, 1999, iss. 6 (6), pp. 609-13.
13. Cense H.A., Rutgers E.J., Lopes Cardozo M., Van Lanschot J.J. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? Eur. J. Surg. Oncol., Sept, 2001, iss. 27 (6), pp. 521-6.
14. Petit J.Y., Veronesi U., Orecchia R. et al. Nipple-sparing mastectomy in association with intra operative radiotherapy (ELIOT): A new type of mastectomy for breast cancer treatment. Breast Cancer Res. Treat., 2006, vol. 96, pp. 47-51.
15. Starkova M.V., Tokaev V.K., Usov F.N., Zikiryakhodzhaev A.D. The role of reconstruction of the nipple-areolar complex in patients undergoing surgical treatment of breast cancer. Issledovanie i praktika v meditsine, 2016, p. 154 (in Russ.).