УДК 616.36

Н.И. БЕЙЛИНА, А.О. ПОЗДНЯК, С.Ф. СУБХАНКУЛОВА

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Бейлина Наталья Ильинична — к.м.н., доцент кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел.: +7-905-023-66-45, e—mail: nataliabeylina@mail.ru

 Цель исследования — оценить клинические проявления метаболически ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП) у пациентов первичного звена.

Материал и методы. Амбулаторно обследованы 22 мужчины и 78 женщин с критериями МАЖБП. Проводились оценка анамнеза, антропометрия, определение индекса массы тела (ИМТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, определение холестерина, глюкозы, маркеров цитолиза (АЛТ, АСТ).

Результаты. Среди обследованных пациентов повышенный уровень холестерина имели 48,7% женщин и 22,7% мужчин, гипергликемия отмечена у 25,6% женщин и 9,1% мужчин (р > 0,05). Цитолиз легкой степени выраженности (до трех норм АЛТ) зафиксирован у 17,9% женщин и 9,1% мужчин (р > 0,05). Гиперэхогенная печень выявлена у 96% женщин и 100% мужчин (р > 0,05), увеличение размеров печени — 43,6 и 59% соответственно (р > 0,05). Избыток массы тела / ожирение определен у 79,5% женщин и 72,7% мужчин (р > 0,05). Среди женщин нарушения углеводного обмена — СД2 и предиабет — определялись чаще, чем среди мужчин (34,6 и 9,1%, р < 0,05). Связь СД2 и ожирения прослеживается только у женщин. Избыток массы тела и ожирение разных степеней определены у 72,2% женщин с СД2 и 88,9% женщин с предиабетом (р > 0,05). Было выявлено широкое распространение гипертонической болезни (ГБ) как среди мужчин (86,4%), так и среди женщин (66,7%) — р > 0,05. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была в анамнезе 3,8% женщин и 22,7% мужчин (р < 0,05); 9,1% мужчин перенесли инфаркт миокарда. Среди сопутствующих заболеваний выставлена желчекаменная болезнь (ЖКБ) у 21,8%женщин и 13,6%мужчин (р > 0,05).

Выводы. Среди пациентов с МАЖБП преобладают женщины, у них чаще выявляются нарушения жирового, углеводного обменов и ЖКБ, у мужчин — ГБ, ИБС, ГЭРБ, что необходимо учитывать при диагностике и коррекции факторов риска МАЖБП.

Ключевые слова: метаболически ассоциированная болезнь печени, ожирение, сахарный диабет.

N.I. BEYLINA, A.O. POZDNYAK, S.F. SUBKHANKULOVA

 Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

 Metabolic-associated fatty liver disease in elderly patients

 Contact details:

Beylina N.I. — PhD (Medicine), Associate Professor, Department of Therapy, Geriatrics and Family Medical Care

Address: 36 Butlerov St., 420012 Kazan, tel.: +7-905-023-66-45, e-mail: nataliabeylina@mail.ru

The purpose — to evaluate the clinical manifestations of metabolic-associated fatty live disease (MAFLD) in primary care patients.

Material and methods. The study involved 22 men and 78 women with MAFLD examined on an outpatient basis. They underwent anamnesis assessment, anthropometry, determination of body mass index (BMI); ultrasound examination (ultrasound) of the liver; determination of cholesterol, glucose, and cytolysis markers (ALT, AST).

Results. Among the patients, 48.7% of women and 22.7% of men had elevated cholesterol levels (p > 0.05). Hyperglycemia was noted in 25.6% of women and 9.1% of men (p > 0.05). Mild cytolysis (up to 3 ALT norms) was recorded in 17.9% of women and 9.1% of men (p > 0.05) Hyperechoic liver was detected in 96% of women and 100% of men (p > 0.05), an increase in liver size in 43.6% and 59%, respectively (p > 0.05). Excess body weight/obesity was detected in 79.5% of women and 72.7% of men (p > 0.05). Among women, disorders of carbohydrate metabolism — DM2 and prediabetes — were detected more often than among men (34.6 and 9.1%, p < 0.05). The relationship between DM2 and obesity can be traced only in women. Excess body weight and obesity of various degrees were detected in 72.2% of women with DM2 and 88.9% of women with prediabetes (p > 0.05). The prevalence of hypertonic disease (HD) was found to be widespread among both men (86.4%) and women (66.7%) (p > 0.05). Coronary heart disease (CHD) was in the anamnesis of 3.8% of women and 22.7% of men (p < 0.05); 9.1% of men had suffered a myocardial infarction. As for concomitant diseases, cholelithiasis (CL) was found in 21.8% of women and 13.6% of men (p > 0.05).

Conclusion. Among patients with MAFLD, women predominate. Disorders of fat and carbohydrate metabolism and CL are more often detected in women and HD, CHD, GERD in men, which must be taken into account when diagnosing and correcting risk factors for MAFLD.

Key words: metabolic-associated fatty liver disease, obesity, diabetes mellitus.

С проблемой накопления жира печенью врачи сталкиваются уже не одно десятилетие. За это время обобщены сведения по течению этого заболевания с возможным исходом в цирроз печени, гепатоцеллюлярную карциному; выявлено нередкое сочетание дизметаболического заболевания печени с сердечно-сосудистыми заболеваниями [1, 2].

Эти сведения приобретают значимость в условиях частой встречаемости данной патологии. Аккумуляция жира печенью — распространенное состояние как во всем мире, так и в России, тесно связано с пандемией ожирения. Частота выявления жировой болезни печени в общей популяции в мире в среднем составляет более 32% [3, 4].

По результатам российского исследования DIREG 1, проведенного в 2007 г. среди пациентов амбулаторно-поликлинической сети, она достигла 27%. А данные DIREG 2 (2015) демонстрируют прирост этого показателя на 10% [5, 6].

Еще одно российское исследование последних лет выявило высокий индекс накопления жира печенью (FLI ≥ 60) у 38,5% мужчин и 26,6% женщин, а также значимую связь с возрастом, проживанием на селе, курением у женщин и низкой физической активностью у мужчин [7].

Длительное время использовали термин «неалкогольная жировая болезнь печени», подчеркивая, что это диагноз исключения у пациентов, не употребляющих алкоголь систематически. Однако реальная клиническая практика демонстрирует случаи сочетания у одного пациента разных причин накопления жира в печени (злоупотребление алкоголем, вирусные и лекарственные гепатиты и пр.).

В 2020 г. по соглашению экспертов из 22 стран было введено понятие «метаболически ассоциированная жировая болезнь печени» (МАЖБП) как отражение нового взгляда на системность поражения при нарушениях углеводного и жирового обмена (коморбидность, когда заболевание печени дизметаболического генеза сочетаются с заболеваниями сердечно-сосудистой системы), учет полиморбидности у пациентов (возможность сочетания у одного пациента заболеваний печени разных этиологий), а также унифицированность морфологического поражения печени и печеночного континуума при заболеваниях печени разной этиологии [8].

Выдвинуты новые критерии постановки диагноза МАЖБП: накопление жира в печени, которое подтверждается находками гистологического исследования, лучевой диагностики (ультразвуковое исследование печени — УЗИ) или биомаркерами крови в дополнении к одному из трех признаков: избыточной массой тела или ожирением, сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) или проявлениями метаболических нарушений (углеводный, жировой обмен), наличием гипертонической болезни [9].

Сейчас МАЖБП является важной как медицинской, так и социальной проблемой из-за своего широкого распространения, связи с патологией сердечно-сосудистой системы, возможности трансформации в заболевания, ухудшающие качество жизни пациентов, уменьшающих продолжительность их жизни. На сегодня актуально раннее выявление и коррекция факторов риска и причинных факторов возникновения и прогрессирования МАЖБП.

Целью исследования было оценить совокупность признаков МАЖБП у пациентов первичного звена.

Материал и методы

В исследование включены 100 пациентов, в том числе 78 женщин, обратившихся за медицинской помощью в районную поликлинику г. Казани, отвечающие критериям включения / исключения.

Критерии включения: наличие диагностических признаков МАЖБП [6, 8].

Критерии исключения: выявление у пациента злоупотребления алкоголем, перенесенные вирусные гепатиты, наличие лекарственных поражений печени / прием гепатотоксичных препаратов в течение 3 месяцев до начала исследования, наличие аутоиммунных заболеваний, в том числе печени, беременность у женщин, наличие психического заболевания, наличие онкологического заболевания.

Проводили оценку анамнеза, антропометрию, определение индекса массы тела (ИМТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) печени; определение холестерина, глюкозы, маркеров цитолиза (АЛТ, АСТ). Существенность разницы цифровых значений при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

За медицинской помощью обратились и были включены в исследование (по критериям включения / исключения) 22 мужчины и 78 женщин (22 и 78%). Статистически значимое преобладание женщин (р < 0,05) может быть объяснено как более ответственным отношением к своему здоровью, так и распространенностью МАЖБП в популяциях мужчин и женщин. Средний возраст женщин составил 63,67 ± 1,56 (от 27 до 83 лет), а мужчин — 58,64 ± 3,65 (от 40 до 78 лет). Хотя статистически существенной разницы в группах по возрасту не было, среди женщин преобладали пациентки пожилого возраста, а среди мужчин пациенты среднего и пожилого возраста были представлены одинаково. В литературе есть сведения о частоте МАЖБП в разных возрастных группах среди мужчин и женщин. Делая обзор исследований по данному вопросу, Ливзан М.А. и соавт. отмечают, что у женщин детородного возраста частота МАЖБП ниже, чем у мужчин. С наступлением менопаузы показатели сравниваются, далее с увеличением возраста у женщин чаще выявляется МАЖБП [10]. Гендерные и возрастные данные пациентов из нашего исследования не противоречат литературным.

Накопление жира печенью отражается в изменениях показателей лабораторных и инструментальных методов исследований, что, как правило, является инициирующими факторами для диагностического поиска и установления диагноза МАЖБП. Маркерами нарушения жирового обмена являются гиперхолестеринемия и прием статинов. Среди пациентов повышенный уровень холестерина имели 48,7% женщин (38 чел.) и 22,7% мужчин (5 чел.) — р > 0,05. Прием статинов — дополнительный критерий нарушения жирового обмена при МАЖБП. Принимали статины и не имели повышения общего холестерина еще 18 женщин и 8 мужчин (соответственно 23,1 и 36,4%, р > 0,05).

Нарушение углеводного обмена в виде гипергликемии отмечено у 20 женщин и 2 мужчин (соответственно 25,6 и 9,1%, р > 0,05). Анамнестические данные и результаты лабораторных исследований выявили преобладание лиц с нарушениями липидного обмена как среди мужчин, так и среди женщин, вошедших в исследование.

В проведенном нами исследовании цитолиз легкой степени выраженности (до трех норм АЛТ) зафиксирован у 14 женщин (17,9%) и 2 мужчин (9,1%) (р > 0,05), им выставлен диагноз «Стеатогепатит».

Гиперэхогенная печень выявлена у 75 женщин (96%) и 22 мужчин (100%) (р > 0,05), увеличение размеров печени — 34 чел. (43,6%) и 13 чел. (59%) соответственно (р > 0,05). Среди находок инструментальных методов исследования (УЗИ) преобладает гиперэхогенная структура печени и реже — гепатомегалия.

Ожирение является ведущим компонентом МАЖБП. Избыток массы тела / ожирение определен у 62 женщин (79,5%) и 16 мужчин (72,7%) (р > 0,05). При этом избыток массы тела был у 28 женщин (35,9%) и 9 мужчин (40,9%); ожирение I степени — 17 женщин (21,8%) и 5 мужчин (22,7%), II степени — 11 (14%) и 2 (9.1%) соответственно, III степени — 8 (10%) женщин. Гендерные различия не достоверны.

Ожирение рассматривается не только в ассоциации с инсулинорезистентностью, системным воспалением, но и как фактор риска возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), ее осложненного течения [11]. Среди пациентов, участвующих в исследовании, 21 (26,9%) женщин и 11 (50%) мужчин имеют ГЭРБ (р > 0,05). У пациентов с ГЭРБ избыток массы тела был у 23 (29,5%) женщин и 9 (40,9%) мужчин; ожирение I степени — у 16 (20,5%) женщин и 6 (27,3%) мужчин, II степени — 11 (14,1%) женщин и 3 (13,6%) мужчин, III степени — 28 (35.6%) женщин (р > 0,05). Гендерные различия не достоверны. Полученные данные о широкой распространенности ожирения и ГЭРБ среди исследуемых пациентов с МАЖБП обосновывают необходимость обследования пациентов с ожирением для выявления у них МАЖБП, а также поиск ГЭРБ у пациентов с ожирением и МАЖБП.

Еще одним значимым критерием МАЖБП является сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), который нередко возникает на фоне ожирения. В литературе есть указания на то, что СД2 у лиц с ожирением развивается при нарушениях пролиферации и дифференцировки мезенхимальных стволовых клеток в адипоциты, их гипертрофии, присоединении воспаления с исходом в инсулинорезистентность [12].

В данном исследовании СД 2 типа выявлен у 2 мужчин (9,1%) и 18 женщин (23,1%), а также у 9 женщин (11,5%) был предиабет. Среди женщин нарушения углеводного обмена — СД2 и предиабет — определялись чаще, чем среди мужчин (34,6 и 9,1%, р < 0,05). Связь СД2 и ожирения прослеживается только у женщин, мужчины имели нормальный ИМТ. Избыток массы тела и ожирение разных степеней определены у 72,2% женщин с СД2 и 88,9% женщин с предиабетом (р > 0,05). Нами выявлены: избыток массы тела у 1,3% женщин с СД2 и 3,8% женщин с предиабетом; ожирение I степени — 6,4 и 3,8% соответственно, ожирение II степени — по 1,3%, ожирение III степени — 7,7 и 1,3% соответственно (р > 0,05). В исследовании показано, что среди женщин МАЖБП может формироваться на стадии предиабета, среди этих пациенток преобладают лица с избытком массы тела и ожирением.

Установлено, что наличие МАЖБП является независимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [13]. А гипертоническая болезнь рассматривается как один из критериев МАЖБП [6, 8].

В настоящем исследовании была отмечена высокая частота гипертонической болезни как среди мужчин (86,4%), так и среди женщин (66,7%). Большая выявляемость ГБ у мужчин не носила статистически значимого характера (р > 0,05). Ишемическая болезнь сердца была в анамнезе 3 (3,8%) женщин и 5 (22,7%) мужчин, разница достоверно значима (р < 0,05). Среди женщин не было пациенток с ИМ; 9,1% мужчин перенесли инфаркт миокарда.

Среди сопутствующих заболеваний у обследованных пациентов выявлена желчекаменная болезнь (ЖКБ) у 17 женщин (21,8%), в том числе после холецистэктомии 4 чел. (23,5% от женщин с ЖКБ), и 3 мужчин (13,6%) Большая выявляемость ЖКБ у женщин не носила статистически значимого характера (р > 0,05).

Выводы

Среди пациентов амбулаторной сети с МАЖБП преобладают женщины, у них чаще выявляются нарушения жирового, углеводного обменов и ЖКБ, а среди мужчин — ГБ, ИБС, ГЭРБ. Выявленные особенности клинических проявлений МАЖБП среди пациентов амбулаторного звена, в том числе гендерные различия, позволяют охватить диагностическим поиском большую часть пациентов, имеющих не только нарушения жирового, углеводного обменов, но и ряд соматической патологии (ГБ, ИБС, ГЭРБ, ЖКБ).

Бейлина Н.И.

https://orcid.org/0000-0001-9755-8681

Поздняк А.О.

https://orcid.org/0000-0002-9950-3630

Субханкулова С.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-6722-483X

Литература

1. Тирикова О.В., Козлова Н.М., Кравченко С.Д. и др. Связь неалкогольной жировой болезни печени с сердечно-сосудистой патологией по данным аутопсии // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2022. — № 7. — С. 38–44.
2. Лазебник Л.Б., Туркина С.В. НАЖБП-ассоциированная коморбидность // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2021. — № 10. — С. 5–13.
3. Devarbhavi H., Аsrani S.K., Аrab Р. et al. Global burden of liver disease: 2023 update // J. Hepatol. — 2023. — Vol. 79 (2). — Р. 516–537.
4. Xing Y., Chen J., Liu J., Ma Н. Аssociations between GGT/HDL and MaFLD: a cross-sectional study // Diabetes Metab. Syndr. — 2022. — № 15. — Р. 383–394.
5. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 2, № 26. — С. 24–42.
6. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российской ассоциации эндокринологов, Российской ассоциации геронтологов и гериатров и Национального общества профилактической кардиологии по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2022. — Т. 4, № 32. — С. 104–140.
7. Евстифеева С.Е., Шальнова С.А., Куценко В.А. и др. Распространенность неалкогольной жировой болезни печени среди населения трудоспособного возраста: ассоциации с социально-демографическими показателями и поведенческими факторами риска (данные ЭССЕ-РФ-2 (Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах Российской Федерации)) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2022. — Т. 9, № 21. — С. 3356.
8. Цуканов В.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Новые аспекты неалкогольной жировой болезни печени // Доктор.Ру. — 2021. — Т. 4, № 20. — С. 33–39.
9. Eslam M., Newsome P.N., Sarin S.K. et al. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement // J. Hepatol. — 2020. — Vol. 73 (1). — Р. 202–209.
10. Ливзан М.А., Сыровенко М.И., Кролевец Т.С. Неалкогольная жировая болезнь печени и женское здоровье // РМЖ. Медицинское обозрение. — 2023. — Т. 5, № 7. — С. 310–317.
11. Маев И.В., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В. и др. Клинико-эндоскопические характеристики ГЭРБ у пациентов с ожирением // Эффективная фармакотерапия. — 2021. — Т. 4, № 17. — С. 12–20.
12. Шестакова М.В., Шестакова Е.А., Скляник И.А. и др. Ожирение и сахарный диабет — всегда ли вместе? // Терапевтический архив. — 2022. — Т. 10, № 94. — С. 1131–1135.
13. Ахмедов В.А. Взаимосвязь сердечно-сосудистых осложнений и неалкогольной жировой болезни печени // РМЖ. — 2018. — Т. II, № 1. — С. 86–88.

REFERENCES

1. Tirikova O.V., Kozlova N.M., Kravchenko S.D. et al. Association of non-alcoholic fatty liver disease with cardiovascular pathology according to autopsy data. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya, 2022, no. 7, pp. 38–44 (in Russ.).
2. Lazebnik L.B., Turkina S.V. NAFLD-associated comorbidity. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya, 2021, no. 10, pp. 5–13 (in Russ.).
3. Devarbhavi H., Asrani S.K., Arab R. et al. Global burden of liver disease: 2023 update. J. Hepatol, 2023, vol. 79 (2), rr. 516–537.
4. Xing Y., Chen J., Liu J., Ma N. Associations between GGT/HDL and MaFLD: a cross-sectional study. Diabetes Metab. Syndr, 2022, no. 15, rr. 383–394.
5. Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Pavlov Ch.S. et al. Clinical guidelines for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease of the Russian Society for the Study of the Liver and the Russian Gastroenterological Association. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2016, vol. 2, no. 26, pp. 24–42 (in Russ.).
6. Ivashkin V.T., Maevskaya M.V., Zharkova M.S. et al. Clinical guidelines of the Russian Society for the Study of the Liver, Russian Gastroenterological Association, Russian Association of Endocrinologists, Russian Association of Gerontologists and Geriatricians and the National Society of Preventive Cardiology for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2022, vol. 4, no. 32, pp. 104–140 (in Russ.).
7. Evstifeeva S.E., Shal’nova S.A., Kutsenko V.A. et al. Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease among the working-age population: associations with socio-demographic indicators and behavioral risk factors (ESSE-RF-2 data (Epidemiology of cardiovascular diseases and their risk factors in the regions of the Russian Federation)). Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2022, vol. 9, no. 21, p. 3356 (in Russ.).
8. Tsukanov V.V., Vasyutin A.V., Tonkikh Yu.L. New aspects of non-alcoholic fatty liver disease. Doktor.Ru, 2021, vol. 4, no. 20, pp. 33–39 (in Russ.).
9. Eslam M., Newsome P.N., Sarin S.K. et al. A new definition for metabolic dysfunction-associated fatty liver disease: An international expert consensus statement. J. Hepatol, 2020, vol. 73 (1), rr. 202–209.
10. Livzan M.A., Syrovenko M.I., Krolevets T.S. Non-alcoholic fatty liver disease and women’s health. RMZh. Meditsinskoe obozrenie, 2023, vol. 5, no. 7, pp. 310–317.
11. Maev I.V., Bakulin I.G., Bakulina N.V. et al. Clinical and endoscopic characteristics of GERD in patients with obesity. Effektivnaya farmakoterapiya, 2021, vol. 4, no. 17, pp. 12–20 (in Russ.).
12. Shestakova M.V., Shestakova E.A., Sklyanik I.A. et al. Obesity and diabetes mellitus — are they always together? Terapevticheskiy arkhiv, 2022, vol. 10, no. 94, pp. 1131–1135 (in Russ.).
13. Akhmedov V.A. Relationship between cardiovascular complications and non-alcoholic fatty liver disease. RMZh, 2018, vol. II, no. 1, pp. 86–88 (in Russ.).