УДК 572.512.73:616.31-006.03

Ю.В. ГАРИФУЛЛОВА

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Гарифуллова Юлия Владимировна ― ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-637-22-33, e-mail: gamil.garifullov@yandex.ru

Проведен анализ данных зарубежных и отечественных статей, опубликованных за последние 10 лет, посвященных проблемам инструментальной диагностики доброкачественных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ). Описаны возможности ультразвукового исследования, рентгеновской маммографии и магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике различных форм ДЗМЖ и рака молочной железы. Показано значение использования системы BI-RADS при описании результатов лучевых методов диагностики заболеваний молочной железы.

Ключевые слова: доброкачественные заболевания молочных желез, лучевые методы диагностики

 

Yu.V. GARIFULLOVA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Radiation diagnostics methods of benign breast diseases

Garifullova Yu.V. ― Assistant Lecturer of the Department of Obstetrics and Gynecology No. 1, tel. +7-919-637-22-33, e-mail: gamil.garifullov@yandex.ru

 The data were analyzed, presented in the Russian and foreign literature in the recent ten years and devoted to benign breast diseases (BBD). The possibilities of ultrasound, X-ray mammography and magnetic resonance imaging for the differential diagnosis of various forms of BBD and breast cancer are described. The importance of using the BI-RADS system in describing the results of radiation diagnostic methods of the breast is shown.

Key words: benign breast diseases, radiation diagnostic methods.

 

Неуклонный рост рака молочной железы во всем мире заставляет искать новые пути профилактики и ранней диагностики этого заболевания. В длинном перечне факторов риска злокачественных новообразований молочной железы особую роль занимают доброкачественные заболевания молочных желез (ДЗМЖ). Важной характеристикой последних являются: большая распространенность среди женщин молодого возраста и возможность увеличения риска рака молочной железы, особенно при пролиферативных формах заболевания. Так, проведенный в 1997 г. мета-анализ заболеваемости двух наиболее распространенных ДЗМЖ ― фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ) и фиброаденомы ― показал, что пик заболеваемости ФКМ приходится на возраст 40–44 года, а 20–24 года [1]. На основании гистологических данных ФКМ делится на пролиферативную и непролиферативную форму. Для клинициста данное разделение отражает увеличение риска рака молочной железы при пролиферативной форме до 2, при наличии атипии до 4,5 раз [2]. Несмотря на то, что ДЗМЖ являются доказанным фактором риска рака молочной железы, точная степень риска определяется конкретной нозологической формой ДЗМЖ. К заболеваниям с низким риском рака молочной железы относятся: фиброаденома, гамартома, жировой некроз, склерозирующий аденоз, склеротическое поражение, радиальный рубец, гиперплазия цилиндрических клеток. Высокий риск ассоциирован преимущественно с патологией, сопровождающейся атипией клеток: атипия плоского эпителия, единичная папиллома без атипии ― риск 2.04, множественные папилломы без атипии ―  3.01, единичная папиллома с атипией ―  5.11, множественные папилломы с атипией ―  7.01, дольковая гиперплазия с атипией ―  4,2, протоковая гиперплазия с атипией ―  4,3, дольковая карцинома insitu ―  8–10. для всех необходима эксцизионная биопсия, (для папиллом без атипии только при размере образования более 10 мм) [3]. Интересными представляются результаты исследования, охватившего 14 602 случая доброкачественных биопсий молочной железы у женщин в возрасте от 30 до 89 лет и 215 283 женщин с маммографией, которые были оценены как «отрицательный» или «благоприятный результат». В последующем среди 14 602 женщин было идентифицировано 480 диагнозов рака молочной железы и 4 402 диагноза рака среди 215 283 женщин с маммографией. При этом наиболее сильные ассоциации с развитием рака молочной железы среди гистологических диагнозов с низким риском имели аденоз, апокринная метаплазия, кальцификаты и протоковая гиперплазия. Фиброаденомы, кисты и воспаление не имели связи с развитием рака молочной железы. Пациентки с диагнозами низкого риска и меньшей плотностью молочной железы имели относительный риск рака молочной железы 2.09, в то время как женщины с плотной грудью ―  3.36 [4]. Морфологической основой плотной молочной железы является большая степень выраженности фиброзного и железистого компонентов у пациенток с ФКМ во всех возрастных группах по сравнению со здоровыми женщинами [5]. Таким образом, ранняя диагностика и своевременное лечение ДЗМЖ является перспективным методом снижения заболеваемости рака молочной железы.

В комплексном обследовании пациенток с ДЗМЖ основное место занимают методы лучевой диагностики: рентгеновская маммография, ультразвуковое исследование и МРТ. Именно эти методы рекомендованы для скрининга рака молочной железы и имеют широкую доказательную базу. Каждый из перечисленных методов имеет свои преимущества и недостатки, а их сочетание позволяет максимально повысить эффективность дифференциальной диагностики ДЗМЖ и рака молочной железы.

Маммография. Высокая информативность и низкая затратность определили место рентгеновской маммографии (РМГ) как основного метода скрининга и диспансерного наблюдения при заболеваниях молочных желез. К достоинствам РМГ также относят оценку распространенности и особенности роста образований в молочной железе, расширение возможности инвазивных методик диагностики и лечения. Так рентгеновская дуктография, несмотря на инвазивность и наличие усовершенствованных методик ультразвукового исследования, продолжает оставаться золотым стандартным методом диагностики внутрипротоковой патологии. Метод позволяет визуализировать весь проток доли молочной железы на всем протяжении до терминальных отделов, независимо от характера его расположения. Недостатками маммографии являются наличие дозовой нагрузки и низкой информативности при высокой плотности молочной железы, что повышает вероятность рентгеннегативных злокачественных образований, частота которых может достигать 6 %. [6].

Возраст первичной маммографии колеблется от 35 лет за рубежом до 40 лет в Российской Федерации. На маммограмме диффузная ФКМ проявляется усилением узловатой плотности ткани молочной железы. Кисты представляют собой округлые образования с четкими контурами обычно с низкой или средней плотностью. Однако при высокой плотности молочной железы кисты могут не визуализироваться, также по данным маммографии невозможно отличить кисты с густым содержимым и солидные образования [7]. По результатам рентгенологического исследования диффузная форма мастопатии делится на следующие формы:

– диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента,

– диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента,

– диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозного компонента,

– смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии,

– склерозирующий аденоз.

Соотношение жировой ткани, соединительнотканного и железистого компонентов позволяет определить степень выраженности мастопатии.

С целью стандартизации данных, полученных при маммографии, ультразвуковом исследовании и МРТ и определения тактики ведения пациенток с различной патологией молочной в клиническую практику введена система BI-RADS, предложенная американской коллегией радиологов.

На территории РТ согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 24 июня 2013 г. N 1123 «О совершенствовании работы по раннему выявлению онкологических заболеваний») при первичном скрининге и диспансеризации применяется модифицированная система BI-RADS, включающая 6 категорий. Категория 1 ― без патологии, отсутствие очаговых изменений. Рекомендуемая тактика: дальнейшее дообследование не требуется, последующее обследование проводится соответственно возрасту: в возрасте 40–50 лет маммография в плановом порядке проводится 1 раз в 2 года, после 50 лет ―  1 раз в год. Категория 2 ―  однозначно доброкачественные очаговые изменения (значительно обызвествленная киста/фиброаденома, галактоцеле, масляная киста, липома, значительно обызвествленный жировой некроз, перенесенный плазмоцитарный мастит, любое ранее выявленное изменение категории 3, не изменяющееся год и более). Категория 3 ―  скорее всего доброкачественные изменения (киста/фиброаденома, жировой некроз, атерома, гамартома, диффузная ФКМ (выраженная), узловая мастопатия. Тактика ведения: УЗИ молочных желез «на месте»: при подтверждении доброкачественного характера выявленных изменений последующее маммографическое обследование проводится соответственно возрасту. Категория 4 ―  подозрение на злокачественный процесс (скопление патологических микрокальцинатов, процесс неясного характера). Тактика ведения: направление в онкодиспансер, в условиях которого проводится повторная оценка маммограмм и УЗИ данных и при необходимости биопсия. Категория 5 ―  злокачественный процесс (рак). Категория 0 ―  необходимо дообследование (перевод в категории 1, 2, 3 или 4, 5). Тактика ведения: эта категория используется при скрининге. Для дополнительной диагностики рекомендовано применение увеличения изображений, специальных проекций, прицельной маммографии. При выполнении РМГ плотность паренхимы МЖ оценивается согласно классификации Американской коллегии радиологии [8]. ACR 1 ―  преобладание жировой ткани, железистая ткань составляет < 25%, ACR 2 ― фиброзно-железистая ткань, железистая ткань 25–50 %, ACR 3 ―  негомогенная плотная ткань, железистая ткань составляет 50–75 %, ACR 4 ―  чрезмерно плотная ткань, железистая ткань составляет > 75 %. У женщин с плотными молочными железами в дополнение к маммографии предпочтительнее проведение ультразвукового исследования, а не МРТ [9].

Новые алгоритмы реконструкции при рентгенологическом обследовании позволяют повысить чувствительность и специфичность обследования и направлены в первую очередь на совершенствование дифференциальной диагностики рака молочной железы. Так, метод дигитального томосинтеза и метод ОФЭКТ/КТ, представляют совмещение рентгеновского компьютерного изображения и картины накопления изотопов в патологическом очаге. Данные методики позволяют получить объемное изображение опухоли и оценить ее по степени накопления радиоактивного изотопа [10].

Ультразвуковое исследование. Сочетание высокой информативности, неинвазивности и доступности определили лидирующие позиции ультразвукового исследования в диагностике патологии молочной железы. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности ультразвукового исследования и маммографии, проведенный у 260 пациенток с доброкачественными заболеваниями молочных желез в возрасте 30–62 лет, показал, что чувствительность УЗИ существенно выше в диагностике доброкачественных опухолей молочной железы у пациенток в возрасте от 30 до 40 лет и в диагностике рака молочной железы, развившегося на фоне кистозной мастопатии [11]. В 2013 г. с целью унифицирования данных ультразвукового исследования по аналогии с маммографией было введено использование BI-RADS терминологии [12]. BI-RADS лексикон УЗИ включает в себя описание структуры молочной железы (однородная, неоднородная) и характеристику объемного образования: форма, контуры, ориентация, эхоструктура, дорзальные артефакты. Также обязательно полное описание дополнительных критериев: кальцинаты (в образовании, за пределами образования, внутрипротоковые кальцификаты), ассоциированные симптомы (нарушение архитектоники молочной железы, изменения в протоках, утолщение кожи, втяжение кожи, отек), особенности васкуляризации (отсутствует, внутри образования, вокруг образования) и эластичность (мягкое, промежуточной эластичности, плотное). К особым случаям относят простую кисту, сгруппированные (кластерные) микрокисты, осложненную кисту, образование в коже или на коже, инородное тело, включая импланты, интрамаммарный лимфоузел, аксиллярный лимфоузел, васкулярные аномалии (артериовенозная мальформация), болезнь Мондора, послеоперационное скопление жидкости, жировой некроз. При этом тремя наиболее важными категориями для прогнозирования рака являются форма, ориентация и контуры образования. На основании вышеперечисленных признаков определяются следующие категории BI-RADS.

Категория 0: неполные результаты визуализации, необходимо дообследование.

Категория 1: нормальные результаты. Продолжать скрининг.

Категория 2: доброкачественные изменения. Продолжать скрининг.

Категория 3: вероятно доброкачественное образование (менее 2 % вероятность рака), контрольная визуализации через 6 месяцев или продолжать наблюдение.

Категория 4 А: образование, подозрительное на злокачественный процесс, низкая степень подозрения (>2 % до ≤ 10%). Биопсия.

Категория 4 В: образование, подозрительное на злокачественный процесс, средняя степень подозрения (>10 % до ≤ 50%). Биопсия.

Категория 4 С: образование, подозрительное на злокачественный процесс, высокая степень подозрения (>50 % до < 95%). Биопсия

Категория 5: признаки характерны для злокачественного процесса (≥ 95%). Биопсия

Категория 6: верифицированный биопсией диагноз злокачественного процесса молочной железы. Хирургическое иссечение, если возможно.

Ультразвуковое исследование является основным диагностическим методом, позволяющим диагностировать структурные особенности строения кистозного компонента. Кисты молочной железы классифицируются на простые, осложненные и сложные. Осложненная киста отличается от простой наличием эхогенного однородного содержимого, а сложная киста гетерогенна: имеет как кистозный, так и твердый компонент [13, 14]. Использование категории BI-RADS3 (вероятно, доброкачественное образование) обычно ограничивается единичным солидным образованием овальной формы с четкими контурами и параллельной ориентацией (чаще всего фиброаденома), изолированной осложненной кистой и кластерными микрокистами. Последние представляют собой кистозную дилатацию отдельных ацинусов и являются одним из доброкачественных кистозных изменений молочной железы. По УЗИ кластерные кисты представляют собой четко очерченное образование, состоящее из множества небольших кист, разделенных тонкими перегородками (менее 0,5). При типичном проявлении на УЗИ кластерные микрокисты могут быть отнесены к BI-RADS 2. Однако при глубоком расположении или в случаях, когда трудно дать адекватную характеристику кластерные кисты, у женщин с новыми микрокистами в постменопаузальном периоде можно дать оценку BI-RADS 3. Кистозные образования с солидным компонентом должны быть отнесены к категории BI-RADS 4, если нет данных об этиологии солидного компонента (например, сгусток крови после аспирационной биопсии) [15].

Интересными представляются результаты проспективного рандомизированного многоцентрового исследования ACRImagingNetwork (ACRIN) 6666 (Bergetal, 2008), охватившего 2809 женщин в 21 центре, у которых были гетерогенно плотные или чрезвычайно плотные ткани молочной железы. Эталонный стандарт исследования был определен как комбинация гистологического исследования и 12-месячного интервала для повторного исследования и был доступен для 2662 женщин. В течение трех лет с 2004 по 2006 год этим пациенткам были проведены три ежегодных независимых сеанса с маммографией и ультразвуком в рандомизированном порядке, 703 женщины из 14 центров согласились на проведение одного МРТ исследования. Основными исследуемыми параметрами были: частота выявления рака, чувствительность и специфичность УЗИ, маммографии и МРТ, положительная прогностическая ценность проведенных биопсий, интервальная частота рака. Всего было выполнено 7473 маммограммы и УЗИ, диагностировано 111 случаев рака: 33 обнаружены только при маммографии, 32 только по УЗИ, 26 ―  маммография и УЗИ, 9 ―  МРТ, 11 не были обнаружены никакими методами визуализации. Оценка результатов этих двух исследований проводилась двумя независимыми экспертами, не знавшими результаты другого скрининга. При этом уровень обнаружения рака при ультразвуковом скрининге был выше, чем при использовании только маммографии, а прогностическая ценность биопсии была выше при использовании обоих методов диагностики. Добавление одного скрининг-УЗИ к маммографии позволит обнаружить дополнительно 1,1 к 7,2 случаям рака на 1000 женщин с высоким риском, а МРТ исследование позволит выявить дополнительные раки молочной железы помимо маммографии и УЗИ. Однако это также увеличит количество ложноположительных результатов [16]. Из 2662 участников 519 (19,5 %) имели 745 поражений 3 категории BI-RADS, 124 (16,6 %) из них были биопсированы. При гистологическом исследовании биопсий поражений BIRADS 3 доброкачественные кистозные поражения выявлены в каждом 3 случае ―  31,1 %, фиброз и фиброзно-кистозная мастопатия в 22,6 %, фиброаденомы ―  20,2 %, жировой некроз ―  11,3 %, злокачественные образования ―  4 %, склерозирующий аденоз ―  3.2 %, доброкачественные папиллярные поражения ―  3,2 %, другие изменения ―  3,2 % [17]. Важно, что частота рака по данным биопсии сложных кист с кистозно-солидным строением, толстыми стенками и перегородками, внутрикистозными образованиями достигает 36 % [18]. По данным трехлетнего опыта ACRIN 6666 кластерные микрокисты были злокачественными в 0,8 % случаев.

Таким образом, ультразвуковое исследование является приоритетным в диагностике кистозных изменений молочной железы, а использование современной терминологии BI-RADS эффективным инструментом в определении тактики ведения пациентки. Отдельного внимания заслуживает ультразвуковая картина очаговой мастопатии. В половине случаев (46,6 %) очаговая ФКМ на УЗИ визуализируется как солидное образование в виде неоднородной эхогенной ткани ―  15%, в виде кист ―  13,3 % и у каждой четвертой женщины 25 % ―  очагового изменения не наблюдалось. Ультразвуковые признаки недостаточно специфичны чтобы дифференцировать доминирующий компонент: фокальный фиброз, склерозирующий аденоз или ФКМ [19]. Таким образом, очаговая мастопатия требует проведения дополнительных методик, повышающих чувствительность и специфичность обследования.

К ним относят: эластография, радиальная сонография, пространственный компаунд и тканевая гармоника. Так, одной из новых технологий в УЗИ, получившей широкое распространение, является применение соноэластографии [20]. Метаанализ 12 исследований, посвященных анализу информативности эластографии, убедительно показал, что доброкачественные объемные образования более мягкие, чем злокачественные образования. При этом для ДЗМЖ характерны минимальные различия между средним и максимальным значением эластичности, в отличие от злокачественных заболеваний [21]. Показательны результаты исследования, проводившегося с 2008 по 2010 г. в 16 центрах Соединенных Штатов и Европы. У 1562 женщин с сонографически визуализируемым образованием молочной железы была проведена оценка количественной максимальной жесткости (Emax) образования в трех измерениях с диапазоном от 0 (очень мягкое) до 180 кПа (очень жесткое) в зависимости от гистологического диагноза и размера образования. Из 502 злокачественных опухолей 23 протоковые карциномы insitu имели медиану Emax 126 кПа, 468 инвазивных карцином ―  180 кПа. Доброкачественные образования были намного мягче: 62 случая ФКМ ―  32 кПа, 51 случай фиброза ―  36 кПА, 301 фиброаденома ―  45 кПа, липомы ― 14 кПа, 154 кисты ―  29 кПа, лимфоузлы ―  17 кПа. Относительно жесткими были жировой некроз и абсцессы молочной железы. Таким образом, максимальная жесткость является высокоэффективным критерием оценки гистологической характеристики образований молочной железы [22]. Однако необходимо учитывать, что перекрытие зон эластичности может привести к ложноположительным результатам при плотных и гиалинизированных фиброаденомах, рубцовой ткани, утолщении кожи после облучения, воспалении, жировом некрозе. А ложноотрицательные результаты возможны при протокой карциноме insitu, ранних стадиях инвазивной карциномы, муцинозных, папиллярных или медуллярных карциномах, а также карциномах с большими некротическими областями [23]. Отдельного внимания заслуживает ультразвуковая картина липонекроза молочной железы. В ряде случаев оценка данной патологии вызывает определенные трудности и требует дополнительных методов диагностики. Формирование кист в очагах липонекроза, в том числе сложных многокамерных с толстой капсулой, приводит к необходимости дифференциальной диагностики с кистозными изменениями молочных желез при других доброкачественных заболеваниях. Исследование Е.П. Фисенко и соавт. показало, что липонекроз молочной железы имеет 5 вариантов ультразвуковой картины, а применение эластографии может показать различную плотность зон липонекроза от мягкой до максимально плотной ткани, при этом частота жестких зон липонекроза может достигать 20 % [24]. В таких случаях с целью уточнения диагноза показано использование маммографии или МРТ молочной железы.

Необходимость более детальной визуализации анатомических структур молочной железы привела к разработке нового метода ―  радиальной сонографии. Данная методика позволяет визуализировать не только долю молочной железы со всеми анатомическими структурами: сосок, ареола, система млечных протоков, связки Купера, передний и задний листки фасции, ткани передней грудной стенки, но и оценить особенности ретроареолярной зоны и протоковой системы всех долей молочной железы. Чувствительность радиальной сонографии в оценке внутрипротоковой патологии уступает золотому стандарту «рентгеновской дуктографии», однако несомненным преимуществом метода является улучшение диагностики множественных поражений молочной железы. Это доказывает исследование 210 женщин, которым были проведены маммография, стандартное ультразвуковое исследование и радиальная сонография. Наибольшую информативность в выявлении множественных очагов (фиброаденом, рака, сочетания фиброаденом и рака) показал метод радиальной сонографии ― 113 случаев, стандартное ультразвуковое исследование ―  104 наблюдения и маммография ―  96. Метод также позволяет оценить пространственное расположение очагов относительно друг друга и по отношению к ареоле и соску [25].

К другим методам, позволяющим улучшить качество изображения и повысить визуализацию глубоких структур, относят специальные методики пространственного компаунда и тканевой гармоники. Это особо актуально при высокой плотности ткани, в участках со сложной архитектурой и в ретроареолярной области [26].

Оценка биометрических показателей ткани молочной железы может явиться важным дополнительным критерием в диагностике и оценке эффективности лечения ДЗМЖ. Исследования И.Ю. Коган показало, что увеличение толщины паренхимы фиброгландулярной зоны молочных желез может служить надежным диагностическим критерием гиперпластического процесса молочной железы, а низкие допплерометрические показатели сопротивления кровотоку являются неинвазивным маркером пролиферативной формы ФКМ. При этом выявлена прямая связь между толщиной паренхимы и уровнем эстрадиола и пролактина [27].

Предложенный расчет индексов, основанных на биометрических и функциональных показателях состояния паренхимы молочной железы (толщина паренхимы фиброгландулярной зоны, величина систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса кровотока вартерия паренхимы), позволяет диагностировать с высокой чувствительностью и специфичностью ФКМ в первую и вторую половину менструального цикла. А прогностический индекс, рассчитанный на основании функциональных показателей состояния паренхимы молочных желез, позволяет оценить вероятность развития пролиферативной формы ФКМ.

МРТ должна проводиться на 7–14-й день менструального цикла с целью исключить возможное влияние усиленного кровотока во второй половине менструального цикла [30]. При том что ФКМ имеет широкий спектр морфологических и кинетических особенностей, на МРТ выделяют два основных типа ФКМ: диффузный тип и очаговое поражение [31]. Такие находки, как гладкие контуры, дольчатость, наличие внутренних перегородок в гладкой или дольчатой массе, отсутствие контрастного усиления или усиление меньшее, чем в окружающей строме, а также мягкое пунктирное контрастное усиление ткани вокруг образования с региональным распределением, указывают на доброкачественность процесса. Огромное значение имеет оценка распределения зоны контрастирования при МРТ. Так, региональная зона контрастирования (контрастирование в большом объеме тканей ―  не менее одного квадранта) является наиболее яркой морфологической особенностью при очаговой форме мастопатии. При ФКМ также может встречаться диффузное и линейное контрастирование. В то же время зона контрастирования является самым частым типом поражения при протоковом раке insitu (59 %), а образование и очаг диагностируются лишь в 14 и 13 % случаев соответственно, в связи с чем такое поражение представляет значительные трудности в клинической и лучевой диагностике.

Модифицированные методики МРТ по аналогии с ультразвуковым исследованием и рентгеновской маммографией направлены на улучшение дифференциальной диагностики злокачественных образований и доброкачественных процессов. Одним из таких методов является диффузионно-взвешенная МРТ с добавлением значений коэффициента диффузии (ADC). Так, анализ 104 случаев патологии молочной железы (45 доброкачественных и 59 злокачественных) выявил значительные различия в средних значениях ADC между доброкачественными и злокачественными процессами (p<0,0001) и между протоковой карциномой insitu и фиброзно-кистозными изменениями (p<0,002), за исключением случаев протокой гиперплазии [32]. Добавление значений ADC к BI-RADS критериям позволяет снизить ложноположительные результаты диагностики рака молочной железы на фоне ФКМ за счет повышения точности диагностики злокачественных опухолей.

Таким образом, на современном этапе к основным методам скрининга и динамического наблюдения ДЗМЖ относят рентгеновскую маммографию и ультразвуковое исследование. Одновременное применение этих двух методов, позволяет не только повысить эффективность ранней диагностики рака молочной железы, но и выделить в группе ДЗМЖ когорту с высоким риском развития злокачественных новообразований. МРТ расширяет возможности дифференциальной диагностики заболеваний молочных желез и позволяет выявлять дополнительные раки молочной железы, не диагностируемые методами УЗИ и маммографии. Появление новых усовершенствованных методик лучевой диагностики направлено в первую очередь на улучшение визуализации анатомических структур молочной железы, что особо актуально при плотных молочных железах и расположении патологического очага в труднодоступных для осмотра зонах. Использование современной системы BI-RADS дает возможность не только стандартизировать данные, полученные различными методами лучевой диагностики, но и определить тактику дальнейшего ведения пациентки. Лучевые методы диагностики позволяют своевременно выделять группы высокого риска развития рака молочной железы, определяют необходимость использования дополнительных методов диагностики и незаменимы при контроле эффективности проводимого лечения и длительном диспансерном наблюдении пациентки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Angela L.W. Meisner, MPH, M. HoumanFekrazad, MD, Melanie E. Royce, MD, PhD Breast Disease: Benign and Malignant, Med Clin N Am 92 (2008) 1115–1141.
2. Dyrstad S.W.,Yan Y., Fowler A.M., Colditz G.A. Breast canser risk associated with benign breast disease: systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res. Treat. 2015; 149(3): 135-40
3. Lonzetta Neal MD, Cindy L. Tortorelli MD and Aziza Nassar MD Clinician’s Guide to Imaging and Pathologic Findings in Benign Breast Disease Mayo Clinic Proceedings, 2010-03-01 Vol.85 Issue 3, P.274-279
4. Ashbeck EL, Rosenberg RD, Stauber PM et al. Benign breast biopsy diagnosis and subsequent risk of breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(3):467–72.
5. Жирнова А.С., Шевлюк Н.Н., Курлаев П.П. Морфологические особенности тканей молочной железы у женщин различных возрастных групп в норме и при мастопатии // Журнал анатомии и гистопатологии. ― 2015. ― Т. 4. ― № 4. ― C. 34–38.
6. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология. Национальное руководство. ― М.: ГЭОТАР-медиа, 2009. ― 328 с.
7. Werner J. Boecker David J. Dabbs Breast Pathology. Second Edition. 2017. P. 373-395
8. Фишер У. Маммография:100 клинических случаев / Уве Фишер, Фридеманн Баум; пер. с англ.; под общ. ред. Н.В. Заболотской. ― М.: МЕДпресс-информ, 2009. ―  368 с.
9. Martba B. Mainiero, Ana Lourenco, Mary C. Maboney et al. ACR appropriateness criteria for breast cancer screening J. Am. Coll. Radiol. 2013; 10:11-14
10. Шершнева М.А., Солодкий В.А., Меских Е.В. и др. Возможности ОФЭКТ/КТ в уточняющей диагностике узловых образований молочных желез // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии Минздрава России. ― ―  №3. ― С. 1.
11. Бухарин Д.Г., Величко С.А., Фролова И.Г., Лунева С.В. Ультрасонография и рентгеновская маммография в диагностике рака молочной железы, развившегося на фоне мастопатии // Сибирский медицинский журнал. ― ― Том: 27. ― № 1. ―  С. 99–102.
12. D’Orsi CJ, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA et al. ACR BI-RADS^® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013.
13. Rinaldi P., Ierardi C., Costantini M. et al.Cystic breast lesions: sonographic findings and clinical management J ultrasound Med.: 2010 Nov.; 29(11): 1617-26
14. Vincent Lavoue, Xavier Fritel Martine Antoine, Francoise Beltjens et al.Clinical practice guidelines from the French College of Gynecologistsand Obstetricians (CNGOF): benign breast tumors ― short text European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 200 (2016) 16–23.
15. Ikeda, Debra M., MD, FACR, FSBIBreast Imaging: The requisites, Third EditionElsevier 2017 cnh 171-219.
16. Wendie A. Berg, Zheng Zhang, Daniel Lehrer, Roberta A. Jong et al. Detection of Breast Cancer with Addition of Annual Screening Ultrasound or a Single Screening MRI to Mammography in Women with Elevated Breast Cancer Risk JAMA, April 4, 2012—Vol 307, No. 13 P. 1394-1404.
17. Richard G. Barr, Zheng Zhang, Jean B. Cormack, PhD, Ellen B. Mendelson Probably Benign lesions at screening Breast Us in a Population with elevated risk: Prevalence and Rate of Malignancy in the ACRIN 6666 Trial. Radiology: Volume 269: Number 3—December 2013 n radiology.rsna.org Р.701-712.
18. Wendie A. Berg, Alan G. Sechtin, Helga Marques and Zheng Zhang Cystic Breast Masses and the ACRIN 6666 Experience Radiologic Clinics of North America 2010-09-01, Vol. 48, Issue 5, p. 931-987.
19. Shetty MK, Shan YP Sonographic findings in focal fibrocystic changes of the breast/// Ultrasound Q 2002 Mar; 18 (1): 35-40.
20. Рожкова Н.И., Зубарев А.В., Запирова С.Б. и др. Новая технология-соноэластография в маммологии // Медицинская визуализация. ― 2010. ― № 4: ― С. 89–99.
21. Molly A.B. Blank and James F. Antaki Breastlesion elastography region of interest selection and quantitative heterogeneity: a systematic review and meta-analysis Ultrasound in Med. & Biol., 2017. Vol. 43, No. 2, pp. 387–397.
22. Wendie A. Berg, Ellen B. Mendelson, David O. Cosgrove et al.Quantitative Maximum Shear Wave Stiffness of Breast Masses as a Predictor of Histopathologic Severity. AJR 2015; 205:448–455 DOI:10.2214/AJR.14.13448.
23. Sonya D. Edwards, Jafi A. Lipson, Debra M. Ikeda, Janie M. Lee Updates and Revisions to the BI-RADS Magnetic Resonance Imaging Lexicon Magn Reson Imaging Clin N Am 21 (2013) 483–493.
24. Фисенко Е.П., Мельников Д.В., Старцева О.И. и др. Липонекроз молочной железы: ультразвуковые маски // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015. ― № 3. ― С. 13–25.
25. Рожкова Н.И., Прокопенко С.П., Мазо М.Л. Особенности радиальной протоковой сонографии молочной железы // Вестник РНЦРР МЗ РФ 2011. ― №11. ― http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/mazo_vhtm
26. Piccoli CW, Forsberg F. Advanced Ultrasound Techniques for Breast ImagingSeminars in Roentgenology.2011 Jan;46(1): pp 60-7
27. Коган И.Ю. Мастопатия: новые подходы к диагностике и патогенетической терапии. Журнал акушерства и женских болезней Том LIX выпуск 1/2010. ― С.66-700
28. Padhmini Balasubramanian, Vijaya Karthikeyan Murugesan, Vinoth Boopathy The Role of MR Mammography in Differentiating Benign from Malignant in Suspicious Breast Masses Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2016 Sep, Vol-10(9): TC05-TC08
29. Хоружик С.А.. Шиманец С.В., Карман А.В., Шаповал Е.В. Использование системы BIRADS для интерпретации данных магнитно-резонансной маммографии при раке молочной железы. Вестник рентгенологии радиологии. 2014. ― №4. ― С. 46-59.
30. Sarah Palestrant, MPhila, Christopher E. Comstock, Linda Moy Approach to Breast Magnetic Resonance Imaging Interpretation. RadiolClin N Am 52 (2014): 563–583.
31. Jeon-Hor Chen, Hui Liu, Hyeon-Man Baeket all. Magnetic resonance imaging features of fibrocystic change of the breast. Magnetic Resonance Imaging 26 (2008) 1207–1214 .
32. Ochi M, Kuroiwa T, Sunami S, Murakami J Diffusion-weighted imaging (b value = 1500 s/mm(2)) is useful to decrease false-positive breast cancer cases due to fibrocystic changes breast Causer, 2013 Apr, 20 (2):137-44.

REFERENCES

1. Angela L.W. Meisner, MPH, M. HoumanFekrazad, MD, Melanie E. Royce, MD, PhD Breast Disease: Benign and Malignant, Med Clin N Am, 92 (2008) 1115–1141.
2. Dyrstad S.W., Yan Y., Fowler A.M., Colditz G.A. Breast canser risk associated with benign breast disease: systematic review and meta-analysis. Breast Cancer Res. Treat. 2015; 149(3): 135-40.
3. Lonzetta Neal M.D, Cindy L., Tortorelli M.D. and Aziza Nassar M.D. Clinician’s Guide to Imaging and Pathologic Findings in Benign Breast Disease Mayo, Clinic Proceedings, 2010-03-01, vol. 85, issue 3, pp. 274-279.
4. Ashbeck EL, Rosenberg RD, Stauber PM et al. Benign breast biopsy diagnosis and subsequent risk of breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev., 2007;16(3):467–72.
5. Zhirnova A.S., Shevlyuk N.N., Kurlaev P.P. Morphological features of breast tissue in women of different age groups in norm and in mastopathy. Zhurnal anatomii i gistopatologii, 2015, vol. 4, no. 4, pp. 34–38 (in Russ.).
6. Kharchenko V.P., Rozhkova N.I. Mammologiya. Natsional’noe rukovodstvo [Mammalogy. National leadership]. Moscow: GEOTAR-media, 2009. 328 p.
7. Werner J. Boecker David J. Dabbs Breast Pathology. Second Edition. Elsevier. 2017, pp. 373-395
8. Fisher U., Baum F. Mammografiya: 100 klinicheskikh sluchaev [Mammography: 100 clinical cases]. Moscow: MEDpress-inform, 2009. 368 p.
9. Martba B. Mainiero, Ana Lourenco, Mary C. Maboney et al. ACR appropriateness criteria for breast cancer screening. J. Am. Coll. Radiol. 2013; 10:11-14.
10. Shershneva M.A., Solodkiy V.A., Meskikh E.V.et al. The potential of SPECT / CT in refining diagnosis of the nodular formations of the mammary glands. Vestnik Rossiyskogo nauchnogo tsentra rentgenoradiologii Minzdrava Rossii, 2015, no. 3, p. 1 (in Russ.).
11. Bukharin D.G., Velichko S.A., Frolova I.G., Luneva S.V. Ultrasonography and X-ray mammography in the diagnosis of breast cancer that developed against the background of mastopathy. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal, 2012, vol. 27, no.  1, pp. 99–102 (in Russ.).
12. D’Orsi C.J., Sickles E.A., Mendelson EB, Morris E.A. et al. ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013.
13. Rinaldi P., Ierardi C., Costantini M. et al.Cystic breast lesions: sonographic findings and clinical management. J ultrasound Med., 2010, Nov.; 29(11): 1617-26.
14. Vincent Lavoue, Xavier Fritel Martine Antoine, Francoise Beltjens et al.Clinical practice guidelines from the French College of Gynecologistsand Obstetricians (CNGOF): benign breast tumors ― short text. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 200 (2016) 16–23.
15. Ikeda, Debra M., MD, FACR, FSBI Breast Imaging: The requisites, Third Edition, Elsevier, 2017, cnh 171-219.
16. Wendie A. Berg, Zheng Zhang, Daniel Lehrer, Roberta A. Jong et al. Detection of Breast Cancer with Addition of Annual Screening Ultrasound or a Single Screening MRI to Mammography in Women with Elevated Breast Cancer Risk. JAMA, April 4, 2012, vol 307, no. 13, pp. 1394-1404.
17. Richard G. Barr, Zheng Zhang, Jean B. Cormack, PhD, Ellen B. Mendelson Probably Benign lesions at screening Breast Us in a Population with elevated risk: Prevalence and Rate of Malignancy in the ACRIN 6666 Trial. Radiology, vol. 269, no. 3, December 2013, rr.701-712.
18. Wendie A. Berg, Alan G. Sechtin, Helga Marques and Zheng Zhang Cystic Breast Masses and the ACRIN 6666, Experience Radiologic Clinics of North America 2010-09-01, vol. 48, issue 5, pp. 931-987.
19. Shetty MK, Shan YP Sonographic findings in focal fibrocystic changes of the breast. Ultrasound Q, 2002, March; 18 (1): 35-40.
20. Rozhkova N.I., Zubarev A.V., Zapirova S.B. et al. New technology-sonoelastography in mammology. Meditsinskaya vizualizatsiya, 2010, no. 4, pp. 89–99 (in Russ.).
21. Molly A.B. Blank and James F. Antaki Breastlesion elastography region of interest selection and quantitative heterogeneity: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound in Med. & Biol., 2017, vol. 43, no. 2, pp. 387–397.
22. Wendie A. Berg, Ellen B. Mendelson, David O. Cosgrove et al. Quantitative Maximum Shear Wave Stiffness of Breast Masses as a Predictor of Histopathologic Severity. AJR, 2015; 205:448–455 DOI:10.2214/AJR.14.13448.
23. Sonya D. Edwards, Jafi A. Lipson, Debra M. Ikeda, Janie M. Lee Updates and Revisions to the BI-RADS Magnetic Resonance Imaging Lexicon Magn Reson Imaging. Clin N Am, 21 (2013), 483–493.
24. Fisenko E.P., Mel’nikov D.V., Startseva O.I. et al. Liponecrosis of the breast: ultrasound masks. Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika, 2015, no. 3, pp. 13–25 (in Russ.).
25. Rozhkova N.I., Prokopenko S.P., Mazo M.L. Features of radial ductal sonography of the mammary gland. Vestnik RNTsRR MZ RF, 2011, no. 11 (in Russ.), available at: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/mazo_v11.htm
26. Piccoli CW, Forsberg F. Advanced Ultrasound Techniques for Breast Imaging Seminars in Roentgenology, 2011, Jan;46(1): pp 60-7
27. Kogan I.Yu. Mastopathy: new approaches to diagnosis and pathogenetic therapy. Journal of Obstetrics and Women’s Diseases. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, vol. LIX, iss. 1/2010, pp. 66-700 (in Russ.)
28. Padhmini Balasubramanian, Vijaya Karthikeyan Murugesan, Vinoth Boopathy The Role of MR Mammography in Differentiating Benign from Malignant in Suspicious Breast Masses. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 2016, Sep, vol. 10(9): TC05-TC08.
29. Khoruzhik S.A., Shimanets S.V., Karman A.V., Shapoval E.V. Use of the BIRADS system to interpret the data of magnetic resonance mammography in breast cancer. Vestnik rentgenologii radiologii. 2014, no. 4, pp. 46-59 (in Russ.).
30. Palestrant S., Phila M., Christopher E., Comstock, Moy L. Approach to Breast Magnetic Resonance Imaging Interpretation. RadiolClin N Am., 52 (2014): 563–583.
31. Jeon-Hor Chen, Hui Liu, Hyeon-Man Baek et al. Magnetic resonance imaging features of fibrocystic change of the breast. Magnetic Resonance Imaging, 26 (2008) 1207–1214.
32. Ochi M., Kuroiwa T., Sunami S., Murakami J. Diffusion-weighted imaging (b value = 1500 s/mm(2)) is useful to decrease false-positive breast cancer cases due to fibrocystic changes breast. Causer, 2013, Apr, 20 (2):137-44.