УДК 618.36-007.4

Д.Р. ГАЯЗОВ^{1, 3}, А. Ю. ТЕРЕГУЛОВ^{1, 3, Л.Е.ТЕРЕГУЛОВА2, 3}, А.Ф. ЮСУПОВА^{1, 3}

¹Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г/ Казань, ул. Бутлерова, д. 49

²Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

³ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

 Гаязов Динар Рамилевич — аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-953-490-33-24, e-mail: minardinka@rambler.ru

Терегулова Лилиана Ефимовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры УЗ диагностики, заведующая отделением УЗ диагностики, тел. +7-917-269-58-41, e-mail: tereg@mail.ru

Терегулов Андрей Юрьевич — кандидат медицинских наук, заведующий кабинетом ангиографии, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru

Юсупова Алсу Фаридовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: a.f.yusupova@mail.ru

В статье представлен обзор литературы о современных методах диагностики и родоразрешения пациентов с приращением плаценты. Рассмотрены ключевые критерии визуализации данной патологии, результаты их чувствительности и специфичности при ультразвуковом исследовании и магнитно-резонансной томографии. Описаны методики органосохраняющих и снижающих кровопотерю операций. Приведены данные об эффективности манипуляций и возможных осложнениях.

Ключевые слова: приращение плаценты, placenta accretta, placenta percretta, эмболизация маточных артерий, баллонная окклюзия, ангиография маточных артерий.

D.R. GAYAZOV1,3, A.Y. TEREGULOV1,3, L.E. TEREGULOVA2,3, A.F. YUSUPOVA1,3

¹Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

² Kazan State Medical Academy – Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

³Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Russian Federation, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Radiodiagnosis and organ-preserving operations of placental invasion

 Gayazov D.R. – Postgraduate student of of the Department of Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy, tel. +7-953-490-33-24, e-mail: minardinka@rambler.ru

Teregulova L.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of US Diagnosis Department, Head of the US Diagnosis  Division, tel. +7-917-269-58-41, e-mail: tereg@mail.ru

Teregulov A.Yu. — Cand. Med. Sc., Head of Angiography Department, Assistant  of the Department of Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy,  tel.  +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru

Yusupova A.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Oncology, Radiation Diagnosis and Radiotherapy, tel. (843) 269-00-53, e-mail: a.f.yusupjva@mail.ru

 The article presents a review of literature about modern methods of diagnosis and delivery of patients with fused placenta. The key criteria for visualization of this pathology, the results of their sensitivity and specificity for ultrasound and magnetic resonance imaging are considered. Methods of organ-preserving and blood loss-reducing operations are described. Data on the effectiveness of manipulation and possible complications are given.

Key words: fused placenta, placenta accreta, placenta percreta, uterine artery embolization, balloon occlusion, angiography of uterine arteries.

Вращение плаценты — это патология плацентации, при которой наблюдается истончение или полное отсутствие децидуальной оболочки из-за слабого развития фибриноидного слоя (nitabuch layer), в результате чего возникает чрезмерная инвазия ворсин хориона в миометрий. Родоразрешение при данной патологии связано с огромными рисками развития кровотечения, приводящими к жизнеугрожающим состояниям (ДВС, респираторный дистресс синдром, синдром Шехана) [1].

В литературе описаны 3 типа инвазии плаценты в зависимости от глубины приращения:

placenta accreta — плотное прикрепление плаценты с недефференциируемой границей между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой;

placenta increta — инвазия ворсин хориона в миометрий;

placenta percreta — прорастание ворсин хориона вплоть до серозной оболочки и в соседние органы.

При наименьшей степени инвазии, когда плацента может быть отделена от матки без дополнительных хирургических манипуляций с минимальной кровопотерей, нередко авторы приравнивают placenta accretta к плотному прикреплению плаценты (placenta adherence). Поэтому ранняя и точная лучевая диагностика, позволяя оценить глубину инвазии, особенности кровотока, имеет ведущую роль в выборе дальнейшей тактики лечения и определения объема оперативного вмешательств [2].

Частота вращения плаценты, по данным последних 10 лет, существенно выше, чем в конце ХХ века и имеет тенденцию к росту. По наблюдениям M. Makhseed и соавт., частота патологической инвазии составляет 0,05 % от общего количества родов [3]. По данным M. Mehasseb, J. Kanje, в 2006 г. частота патологии была 1:2500 (0,04 %) [4]. F.G. Cunningham и соавт. опубликовали данные о частоте приращения плаценты: 1:2500 (1980 г.) и 1:535 (2002 г) [5]. По результатам исследования G. Kayem и соавт., частота врастания плаценты в 540 000 родоразрешениях составила 1:4700.

Причиной подобного увеличения частоты вращения за последние полвека справедливо можно считать рост числа родоразрешений путем кесарева сечения в нижнем сегменте. В США данный показатель составил 5,8 % в 1980 г. и 32,2 % за 2008 г. [6]. В РФ в 1970 г. — 10,2 % и 22,9 % за 2011 г. Кроме того, с увеличением количества кесаревых сечений в нижнем сегменте происходит прямо пропорциональный рост частоты предлежания плаценты, что в свою очередь является фактором риска вращения плаценты. S.L. Clark и соавт. отметили, что при совместном наличии одного рубца и предлежании риск вращения составляет 24 %, при наличии трех и более рубцов достигает 67 % [7]. M. Mehasseb и J. Kanje (2006) привели данные, иллюстрирующие взаимосвязь роста частоты предлежания плаценты от количества кесаревых сечений: 1 КС — 0,65 %; 2 КС — 1,5 %, 3 КС — 2,2 %, 4 КС — 10 % [4].

Диагностика приращения плаценты

Своевременная и точная диагностика приращения плаценты играет ведущую роль в разработке тактики ведения и родоразрешения пациентов. На сегодняшний день УЗИ — золотой стандарт в диагностике приращения плаценты, кроме того активно совершенствуются и используются такие методы, как МРТ, трехмерная допплерография, ангиография.

По данным сравнительного анализа УЗ методик в диагностике приращения плаценты, проведенного J. Shih и соавт. (2009), трехмерная допплерография продемонстрировала чувствительность 97 %, специфичность 92 %, положительную прогностическую ценность 76 % [8].

По данным большинства исследователей, УЗ критериями приращения плаценты считаются: отсутствие гипоэхогенной границы между плацентой и миометрием; расширение участков межворсинчатого пространства в супрабазальной области; истонченный (меньше 1 мм) миометрий в зоне плацентарной площадки; отсутствие четкой дифференциации между материнской поверхностью и стенкой мочевого пузыря; негомогенный контур материнской поверхности плаценты. Общепризнанным достоверным признаком приращения является обнаружение сосудистых лакун в области плацентарной площадки при этом исследователи отмечают прямопропорциональную зависимость риска приращения от количества лакун. При ЦД лакуны характеризуются усиленным, турбулентным кровотоком [9].

В последние десятилетия проявляется интерес к МРТ в диагностике приращения плаценты. Как правило, МРТ проводится, когда результаты УЗИ являются сомнительными и неоднозначными. Большое количество критериев описаны в литературе, Lax et. al. провели исследование, в котором обследовали пациентов с возможными признаками приращения и без, затем выделили 3 основных критерия, которые с большей вероятностью указывают на патологическую инвазию:

– выпячивание и деформация стенки матки;

– темные внутриплацентарные тяжи на Т2 взвешенных изображениях;

– гетерогенность и неоднородность плаценты [10].

В дальнейшем Teo и соавт. доказали диагностическую ценность данных критериев. По данным крупномасштабного исследования, проведенного X. Meng и соавт., чувствительность и специфичность МРТ близки к значениям УЗИ. Поэтому МРТ должна быть следующим этапом в диагностике при сомнительных данных УЗИ, либо использоваться для визуализации областей матки, недоступных для УЗ исследования у пациентов с высоким риском приращения [11].

Одним из методов лечения и профилактики акушерских кровотечений является эмболизация маточных артерий (ЭМА), перед выполнением которой проводится ангиография подвздошных и маточных артерий с целью определения особенностей кровоснабжения. На ангиографической картине, по опыту исследователей, визуализируются гиперваскуолязированная матка в зоне и плацента в зоне приращения с ранним накоплением контрастного вещества в лакунах в последующем быстрым контрастированием венозной фазы на 4–5-й секунде. Участок приращения имеет ангиографически схожую картину с артериовенозной мальформацией. Хотя в литературе не описаны четкие ангиографические критерии приращения плаценты, ангиография позволяет оценить степень васкуляризации и количества лакун, наличие коллатерального кровотока из систем внутренней подвздошной и яичниковой артерий, что является крайне важной информацией для выбора дальнейшей тактики родоразрешения [12].

Ведение и родоразрешение пациентов с приращением плаценты всегда определялось возможностями диагностики. В прошлом патология плацентации диагностировалась лишь в 3-м периоде родов или при родоразрешении путем кесарева сечения, что зачастую сопровождалось быстро развивающимся кровопотерей. S.L. Clark соавт. отмечают, что при истинном приращении плаценты кровопотеря составляет до 7000 мл, тогда как при рутинном КС — до 1500 мл и 500 мл — при физиологических родах. Анализируя данные статистики, на сегодняшний день приращение плаценты является лидирующей причиной акушерских гистерэктомий в мире. Как в мировой практике, так и в РФ массивная кровопотеря (более 1500 мл) без эффекта от введения препаратов крови, факторов свертывания, утеротоников, лигирования маточных артерий является показанием к гистерэктомии [13].

Опубликованы методы альтернативного ведения пациентов с приращением после безуспешных попыток отделения плаценты. В своей публикации R. Mc Keogh и E.D. Errico впервые описали тактику, при которой у 9 из 13 пациенток оставлен участок либо целая плацента для дальнейшего наблюдения и консервативной терапии, но вследствие развития кровотечения в раннем послеродовом периоде 5 пациентам проведена гистерэктомия. Имеются сообщения об успешной комплексной терапии с помощью введения метотрексата и последующей эмболизации маточных артерий [14].

Органосохраняющие операции при приращении плаценты

Происходит активное усовершенствование органосохраняющих методик оперативного лечения, направленные на снижение кровопотери и возможность проведения органосохраняющей операции с сохранением репродуктивной функции (лигирование, эмболизация маточных артерий, баллонная окклюзия подвздошных артерий). Активно используются аппараты Cell-saver.

ЭМА является одним из наиболее эффективных методов остановки и предупреждения акушерских кровотечений. Поэтому пациенты с подозрением на приращение плаценты должны госпитализироваться в родовспомогательные учреждения 3-го уровня, где есть условия для точной диагностики и оказания высокотехнологичной помощи [15]. A. Eller и соавторы установили, что ЭМА при приращении и предлежании плаценты эффективно в 80 % случаев, и % неудачных исходов зависит от несоответствия диаметра эмболизационного агента и развитой сети коллатералей, чего можно избежать при проведении последовательных диагностических мероприятий. К возможным осложнениям относятся осложнения, возникающие при пункции артерий и при выполнении процедуры опытными хирургами частота их крайне мала [16].

Баллонная окклюзия подвздошных артерий, по мнению ряда авторов, обладает преимуществами над ЭМА, такими как управление степенью окклюзии, стабильность в контролировании гемостаза вплоть до 24 часов. Анализ данных 46 исследований, в которых демонстрировались показатели эффективности различных методик у пациентов с приращением плаценты выглядит следующим образом: ЭМА — 90.7 % (95 % CI, 85.7 % –94.0 %), баллонная окклюзия — 84.0 % (95% CI, 77.5 %–88.8 %), перевязка подвздошных артерий — 84.6 % (81.2%–87.5 %) [17].

Несмотря на близкую эффективность к ЭМА, при выполнении баллонной окклюзии отмечаются случаи диссекции и тромбоза ВПА, транзиторной ишемии нижних конечностей. Кроме того, учитывая склонность рожениц к гиперкоагуляции, важным является определение степени агрегации тромбоцитов, так как повышенный уровень — это противопоказание к проведению баллонной окклюзии, вследствие высокого риска тромбоза нижних конечностей. Основной причиной неудовлетворительного гемостаза при данном методе является наличие коллатерального кровотока от aa. profundae femoris. Shrivastava et al. опубликовали результаты наблюдений 69 пациентов с диагнозом «приращение плаценты», которые подверглись КС с последующей экстирпацией матки. Сравнивались группа, в которой произведена гистерэктомия с предварительной баллонной окклюзией (19 пациентов), и группа без окклюзии (50 пациентов). По результатам не выявлено достоверных различий в объеме кровопотери. Кроме того, у 3 из 19 пациентов (15,8 %) в группе с применением баллонной окклюзии наблюдались осложнения: 1 — тромбоз ВНА, 2 — диссекция ВПА с 80–90 % стенозом, 3 — тромбоз поверхностной бедренной артерии [18].

Принимая во внимание данные исследования, следует отметить, что ЭМА является методом выбора при родоразрешении пациентов с приращением плаценты ввиду высокой эффективности и меньшим по сравнению с другими органосохраняющими методиками риском осложнений.

Развитие комплексной диагностики приращения плаценты, более точная визуализация, определение степени и масштабов инвазии, оценка сосудистых особенностей позволяют совершенствовать новые малоинвазивные, органосохраняющие операции, но необходимым является разработка точных диагностических критериев, которые позволят оценить возможность проведения органосохраняющей операции.

ЛИТЕРАТУРА

1. Graham C. Mechanisms of placental invasion of the uterus and their control / C. Graham, P. Lala // Biochemistry and cell biology. — 1992. — № 10. — P. 74.
2. Oyelese Y Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa /. Y Oyelese, J. Smulian // JCOG. — 2006. — № 4. — P. 41.
3. Makhseed M. Retrospective analysis of pathological placental implantation site and penetration / M. Makhseed, N. Tom, M. Moussa // International Journal of Gynecology & Obstetrics. — 1994. — № 47. — P. 127–134.
4. Mehasseb M.K. Placental abnormalities / M.K. Mehasseb., J.C. Konje // A textbook for postpartum hemorrhage. — 2006. — P. 800.
5. Cunningham G. Williams obstetrics / G. Cunningham, K. Leveno, S. Bloom et al. — 2010. — P. 341.
6. Heller D.S. Placenta Accreta and Percreta / D.S Heller // Surgical Pathology. — 2013. — № 6. — P. 181–197.
7. Clark S.L. Placenta previa/accreta and prior cesarean section / S.L. Clark., P.P. Koonings, J.P. Phelan. // Obstetrics and Gynecology. — 1985. — № 1. — P. 89–92.
8. Shih J.C. Role of threedimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques / J.C. Shih, J.M. Palacios Jaraquemada, Y.N. Su et al. // Ultrasound in obstetrics and gynecology. — 2009. — № 2. — P. 193–203.
9. Comstock C.H. Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy / C.H. Comstock, J.J. Love Jr., R.A. Bronsteen et al. // American Journal of obstetrics and gynecology. — 2004. — № 4. — P. 1135–1140.
10. Derman A. Y MRI of placenta accreta: a new imaging perspective / A.Y Derman, V. Nikac, S. Haberman, N. Zelenko et al. // American Journal of Roentgenology. — 2011. — №197. — P. 514–1521.
11. Meng X. Comparing the diagnostic value of ultrasound and magnetic resonanse imaging for placenta accreta: a systematic review and meta-analysis / X. Meng // Ultrasound in Medicine & Biology. — 2013. — № 112. — P. 1–8.
12. Banovac F. Endovascular management of postpartum hemorrhage of placental origin / F. Banovac, L. Ralph, D. Shah // The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. — 2015. — № 4. — P. 1025–1031.
13. Серов В.Н. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации / В.Н. Серов // Журнал РОАГ. — 2008. — № 3. — С. 3–5.
14. Курцер М.А. Истинное врастание плаценты (placenta accreta). Консервативная терапия / М. А. Курцер, И. Ю. Бреслав, М.В. Лукашина // Акушерство и гинекология. — 2011. — № 4. — С. 118–122.
15. Хасанов А.А. Эмболизация маточных артерий у беременных и рожениц как метод профилактики массивной акушерской кровопотери / А. А. Хасанов, И. Р. Галимова, Л.Е. Терегулова // Практическая медицина. — 2011. — Т. 7, № 55. — С. 141–143.
16. Eller A.G. Maternal morbidity in cases of placenta accrete managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care / A.G. Eller, B.A. Bennett, R. Sharshiner et al. // Obstetrics and. gynecology. — 2011. — № 117. — P. 331–337.
17. Bodner L.J. Balloon-assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percreta / L.J. Bodner, J.L. Nosher, C. Gribbin et al. // Cardiovascular Interventional Radiology. — 2006 — № 3. — P. 61.
18. Shrivastava V. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accrete / V. Shrivastava, M. Nageotte, C. Major et al. // American journal of obstetrics and gynecology. — 2007. — № 197. — P. 405.

REFERENCES

1. Graham C. Mechanisms of placental invasion of the uterus and their control. Biochemistry and cell biology, 1992, № 10. 74 p.
2. Oyelese Y., Smulian J. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. JCOG, 2006, № 4. 41 p.
3. Makhseed M., Tom N., Moussa M. Retrospective analysis of pathological placental implantation site and penetration. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 1994, № 47, pp. 127-134.
4. Mehasseb M.K., Konje J.C. Placental abnormalities. A textbook for postpartum hemorrhage, 2006. 800 p.
5. Cunningham G., Leveno K., Bloom S. et al. Williams obstetrics, 2010. 341 p.
6. Heller D.S. Placenta Accreta and Percreta. Surgical Pathology, 2013, № 6, pp. 181-197.
7. Clark S.L. Koonings P.P., Phelan J.P. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstetrics and Gynecology, 1985, № 1, pp. 89-92.
8. Shih J.C. Palacios Jaraquemada J.M., Su Y.N. et al. Role of threedimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques. Ultrasound in obstetrics and gynecology, 2009, № 2, pp. 193-203.
9. Comstock C.H., Love Jr. J.J., Bronsteen R.A. et al. Sonographic detection of placenta accreta in the second and third trimesters of pregnancy. American Journal of obstetrics and gynecology, 2004, № 4, pp. 1135-1140.
10. Derman Anna Y, Nikac V., Haberman S., Zelenko N. et al. MRI of placenta accreta: a new imaging perspective. American Journal of Roentgenology, 2011, № 197, pp. 514-1521.
11. Meng X. Comparing the diagnostic value of ultrasound and magnetic resonanse imaging for placenta accreta: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound in Medicine & Biology, 2013, № 112, pp. 1-8.
12. Banovac F., Ralph L., Shah D. Endovascular management of postpartum hemorrhage of placental origin. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 2015, № 4, pp. 1025-1031.
13. Serov V.N. The ways of decreasing mortality in Russian Federation. Journal ROGC, 2008, №. 3, pp. 3-5.
14. Kurcer M.A., Breslav I.U., Lukashina M.V. Placenta accreta. Conservative therapy. Obstetrics and gynecology, 2011, № 4, pp. 118-122.
15. Khasanov A.A., Galimova I.R., Teregulova L.E. Uterine artery embolization in delivery for massive hemorrhage prevention. Practical medicine, 2011, Т. 7, № 55, pp. 141-143.
16. Eller A.G., Bennett B.A., Sharshiner R. et al. Maternal morbidity in cases of placenta accrete managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstetrics and. Gynecology, 2011, № 117, pp. 331-337.
17. Bodner L.J., Nosher J.L., Gribbin C. et al. Balloon-assisted occlusion of the internal iliac arteries in patients with placenta accreta/percreta. Cardiovascular Interventional Radiology, 2006, № 3. 61 p.
18. Shrivastava V., Nageotte M., Major C. et al. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accrete. American journal of obstetrics and gynecology, 2007, № 197. 405 p.