УДК 616.24-008.43

 П.С. АНДРЕЕВ, А.П. СКВОРЦОВ, И.В. ЦОЙ, Р.Ф. ХАСАНОВ, И.В. ЯШИНА, И.Р. САЛАХОВ, Р.Р. АХМЕТОВ, Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ

 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

 Контактная информация:

Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела РКБ

Адрес: г. Казань, Оренбургский тракт, 138, тел.: +7 (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler

Авторами проведен анализ лечения 105 пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки у детей и подростков в возрасте 6–17 лет. У 13 пациентов была выполнена торакопластика по Nuss D, и у 87 пациентов проводилось оперативное лечение по предложенной авторами методике. Предложенный алгоритм лечения воронкообразной деформации грудной клетки малотравматичен, позволяет сократить сроки реабилитации с восстановлением формы реберного каркаса в наиболее короткие сроки

Ключевые слова: воронкообразная деформация грудной клетки, торакопластика, дети и подростки.

 

P.S. ANDREYEV, A.P. SKVORTSOV, I.V. TSOY, R.F. KHASANOV, I.V. YASHINA, I.R. SALAKHOV, R.R. AKHMETOV, R.YA. KHABIBYANOV

 Republic Clinical Hospital, Kazan

Treatment of funnel breast in children and adolescents

Contact details:

Andreyev P.S. — PhD (medicine), Leading Researcher of the Scientific-research Department

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, tel.: (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler

The authors carried out an analysis of treatment of 105 patients with funnel breast in children and adolescents of 6–17 y. o. 13 patients underwent thoracoplasty by Nuss D, 87 patients underwent operative treatment with the method proposed by the authors. The proposed algorithm of funnel breast treatment is low-traumatic and allows reducing the rehabilitation period and restoring the shape of costal carcass within the shortest period.

Key words: funnel breast, thoracoplasty, children and adolescents.

 

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) — тяжелое врожденное заболевание, которое заключается в западении грудины и передних отделов ребер, уплощением самой грудной клетки с уменьшением грудино-позвоночного расстояния, уменьшении объема грудной клетки, сдавлении жизненно важных органов (сердца и легких) и нарушении их функционирования. Ребра имеют избыточно наклонное или косое направление, вследствие чего изменяется положение мышц грудной клетки и диафрагмы, особенно передних отделов ее у места прикрепления к реберным дугам. В ряде случаев имеет место врожденное укорочение диафрагмы. Эти изменения приводят к снижению подвижности грудной клетки, уменьшению экскурсии диафрагм с возможностью развития парадоксального дыхания [4].

С возрастом дети приобретают довольно типичный вид: голова и шея выдаются вперед, у них астеническая конституция, слабо развита мышечная система, бледные кожные покровы. Больные отстают в весе и физическом развитии; живот выступает вперед, наблюдается вторичный компенсаторный кифоз и сколиоз. У пациентов с ВДГК страдает вентиляционно-респираторная функция легких из-за нарушения дренажа бронхиального дерева, наблюдаются частые бронхиты и пневмонии, нарастает косметическая деформация.

Значительные изменения наблюдаются со стороны сердечно-сосудистой системы. Помимо субъективных симптомов, выражающихся у детей в жалобах на быструю утомляемость, одышку при быстрой ходьбе и беге, колющие боли в области сердца, чувства «сдавления» и «замирания» сердца, учащении сердцебиений, головные боли, общую слабость и недомогание, у значительной части больных во всех возрастных группах наблюдаются функциональные нарушения: шумы в сердце, приглушение тонов, акцент второго тона на легочной артерии, тахикардия, изменение артериального и венозного давления, отклонения от нормы в электрокардиограмме. Наиболее информативным исследованием сердца считается эхо-кардиография, позволяющая уточнить морфологические и функциональные изменения сердца и его клапанного аппарата

Хирургическая коррекция является основным методом лечения тяжелых форм деформаций грудной клетки [1–7].

Актуальность

Воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК) встречается у 0,12 до 1% детей [1–3] и рассматривается как врожденный порок развития в виде дисхондроплазии грудинно-реберного каркаса грудной клетки в сочетании с дисплазией соединительной ткани. Различная степень выраженности косметического дефекта в виде западения грудины, искривления ребер приводит к уменьшению объема грудной клетки, сдавлению и смещению органов средостения с нарушением функции дыхания и сердечной сосудистой недостаточности [4]. В настоящее время предпочтение отдается малоинвазивным реконструктивно-восстановительным оперативным вмешательствам с применением металлических имплантов. Наибольшее признание получила операция по Насса, предложенная в 1998 г. [5, 7]. При ассиметричных тяжелых и ригидных формах ВДГК после применения данной операции в 40% случаев в послеоперационном периоде развиваются осложнения в виде повреждения внутренних органов, пневмоторакса, плевритов [5, 7]. При ригидной форме ВДГК 2–3 степени у детей и подростков проведением оперативного лечения по Нассу не всегда удается устранить деформацию грудной клетки [5].

С целью снижения травматичности хирургического вмешательства, профилактики интраоперационных осложнений и повышения возможности адекватной коррекции деформации грудной клетки была разработана технология малоинвазивной мобилизации грудинно-реберного комплекса

Цель исследования

1. Улучшение результатов лечения ВДГК.
2. Усовершенствование известные и разработка новых способов с обоснованием алгоритма лечения ВДГК у детей.

Задачи исследования

1. Провести анализ результатов лечения пациентов с ВДГК за последние 10 лет.
2. Систематизировать результаты лечения в зависимости от формы и степени тяжести.
3. Определить тактику, показания к применению вида, способа оперативного лечения у пациентов с ВДГК.
4. Составить алгоритм лечения.

Материал и методы

1. Истории МКСБ пациентов с переломами проксимального отдела лучевой кости, госпитализированных в травматолого-ортопедическое (детское) отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 2009 по 2019 гг.
2. Лучевые методы исследования: рентгенография грудной клетки, МРТ и РКТ грудной клетки.

Проведен анализ лечения 105 пациентов с ВДГК, госпитализированных в травматолого-ортопедическое (детское) отделение ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 2009 по 2018гг. По данным анамнеза, ВДГК выявлялась после 10 лет, но в большинстве случаев обращение к профильному врачу-специалисту по поводу данной деформации было в возрасте 14–17 лет. У 84 пациентов (80%) ВДГК наблюдалась у мальчиков и у 21 (20%) — у девочек. Наиболее часто (54,8 %) торакопластика у мальчиков проводилась в возрасте 15–17 лет, у девочек — в возрасте 11–14 лет (52,3%).

Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Table 1. Distribution of patients by gender and age

	Возраст пациента, лет			Итого
	6–10	11–14	15–17
Мальчики	6	32	46	84 (80%)
Девочки	1	11	9	21 (20%)
Всего	7	44	55	105

Тяжесть заболевания определялась не только выраженностью анатомической деформации грудной клетки, но и функциональными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы. Характеристика косметической деформации грудной клетки и степень западения грудной клетки проводилась определением грудино-позвоночного расстояния по Гижизицкой.

Таблица 2. Распределение пациентов по степени деформации ДГК

Table 2. Distribution of patients by the degree of breast deformation

Степень дефор мации ВДГК по Гжизицкой	Возраст пациента, лет			Итого
	6–10	11–14	15–17
I степень			2	2
II степень	4	31	37	72 (83,3%)
II степень	3	12	16	31 (29,5%)
Всего	6	44	45	105

У 72 (83,3%) пациентов оперативное вмешательство выполнялось при II степени деформации по Гижизицкой в возрасте 11–17 лет и лишь у 4 (5,5%) пациентов в возрасте 6–10 лет. У 31 (29,5%) пациента при III степени деформации торакопластика была произведена в возрасте 11–17 лет и лишь у 3 пациентов (3,2%) — в первом десятилетии жизни. Оперативное лечение ВДГК у детей при II–III степени в 6–8 лет выполнялось при быстром прогрессировании косметического дефекта, с появлением жалоб на одышку, быструю утомляемость при физической нагрузке. У 2 пациентов, по их настоянию, оперативное вмешательство произведено при I степени деформации по Гижизицкой. Как правило, это была косметическая деформация, без функциональных нарушений. Хирургическое лечение является единственным эффективным методом коррекции деформаций грудной клетки [1–7]. У 13 пациентов проводилась оперативная коррекция деформации грудной клетки по Нассу. При выполнении оперативного вмешательства по данной методике необходимо принимать во внимание степень деформации, ее мобильность при одномоментной коррекции

Таблица 3. Распределение пациентов оперированных по Nuss D

Table 3. Distribution of patients operated by Nuss D

Степень деформации ВДГК по Гижизицкой	Возраст пациента, лет			Итого
	6–10	11–14	15–17
I степень			2	2
II степень	3	4		7 (53,8%)
III степень	1	2	1	4
Всего	4	6	3	13

Хирургическое вмешательство проводили у 7 (53,8%) пациентов в возрасте 6–14 лет при II степени выраженности деформации, и у 3 (23%) пациентов — с III степенью при симметричных, мобильных формах ВДГК. У всех больных прослежены отдаленные результаты на сроках от 3 до 7 лет.

Таблица 4. Распределение пациентов по Nuss D (отдаленные результаты)

Table 4. Distribution of patients operated by Nuss D (remote results)

Степень дефоромации ВДГК по Гжизицкой	Возраст пациента, лет			Итого
	6–10	11–14	15–17
I степень Отлично Хорошо Удовлетворительно			1 1	1
II степень Отлично Хорошо Удовлетворительно	3 3	4 3 1		7 6 1
III степень Отлично Хорошо / удовлетворительно	1 1	2 1 1	2 1 1	5 ( 20%)
Всего	4	6	3	13

У 10 (76,9%) пациентов с ВДГК II–III степени, оперированных в возрасте 6–14 лет с мобильной формой деформации, на отдаленных сроках получены хорошие и отличные результаты. У 3 (23,1%) пациентов с ВДГК II–III степени, оперированных по Нассу в возрасте 15–17 лет с ригидной формой деформации, получены удовлетворительные результаты. При ригидных, ассиметричных формах ВДГК II–III степени по Гижизицкой проводилось оперативное лечение по разработанной в отделении технологии (Патент № 2653264). Производилась мобилизация грудинно реберного комплекса путем косой Т-образной кортикотомии грудины, неполной парастернальной хондротомии ребер, Вторым этапом производилась одномоментная коррекция деформации с фиксацией за грудинно проведенным, погружным эндокорректором.

Таблица 5. Распределение пациентов оперированных по Патенту РФ № 2653264

Table 5. Distribution of patients operated by RF Patent No. 2653264

Степень дефоромации ВДГК по Гижизицкой	Возраст пациента, лет			Итого
	6–10	11–14	15–17
I степень			1	1
II степень	4	31	38	73 (69,5%)
III степень	2	12	16	31 (29,5%)
Всего	6	44	55	105

 У 99 (94,3%) пациентов при ригидной форме ВДГК II–III степени деформации по Гижизицкой операция выполнилась у пациентов старше 10 лет, из них у 55 (52%) оперативное лечение было произведено в возрасте 15–17 лет. Оперативное лечение выполнялось под общим обезболиванием. Длительность оперативного вмешательства составляла от 45 мин до 1 ч 20 мин. Кровопотеря составляла 30–50 мл и не требовала восполнения. Пациенты активизировались на 2–3 сутки после оперативного вмешательства и выписывались на 7–9 сутки после оперативного вмешательства на амбулаторное лечение. Эндокорректор удалялся через 8–12 месяцев. У 81 пациента, которым выполнена хирургическая коррекция ВДГК по разработанной технологии (Патент № 2653264), были прослежены отдаленные результаты на сроках от 3 до 7 лет.

Таблица 6. Распределение пациентов оперированных по Патенту № 2653264 (отдаленные результаты)

Table 6. Distribution of patients operated by RF Patent No. 2653264 (remote results)

Степень дефоромации ВДГК по Гжизицкой	Возраст пациента, лет			Итого
	6–10	11–14	15–17
I степень Отлично Хорошо Удовлетворительно			1 1	1
II степень Отлично Хорошо Удовлетворительно		24 19 5	28 16 12	52 35 17
III степень Отлично Хорошо Удовлетворительно	3 3	9 8 1	16 6 7 3	28 17 8 3
Всего	3	33	45	81

У 35 (67,3%) пациентов со II степенью тяжести ВДГК отдаленные результаты были расценены как отличные, а у 17 (32,7%) пациентов — хорошие. При ВДГК III степени по Гжизицкой оперативное вмешательство произведено у 16 (57,1%) пациентов в возрасте 15–17 лет, у 9 (32,1%) пациентов в возрасте 11–14 лет и у 3 (10,7%) пациентов в возрасте 6–10 лет. У 22 (78,6%) пациентов на отдаленных сроках результаты оценены как отличные и хорошие и у 6 (21,4%) пациентов — как удовлетворительные.

Выводы

1. При лечении воронкообразной деформации грудной клетки должно отдаваться предпочтение малоинвазивным оперативным вмешательствам с использованием погружных металлоконструкций (эндокорректоров), обеспечивающих активный образ жизни пациента.
2. При мобильных формах ВДГК показано применение оперативного вмешательства по Нассу.
3. У пациентов старшего возраста с ригидными, ассиметричными формами ВДГК для обеспечения мобильности и одномоментной коррекции деформации показано применение Т-образной неполной кортикотомии грудины, парастернальной хондротломии ребер с фиксацией погружными эндокорректорами.
4. Предложенный нами способ хирургической коррекции ВДГК малотравматичен, технически не сложен и обеспечивает стабильную фиксацию корригированной деформации грудной клетки на период формирования физиологического грудинно-реберного каркаса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баиров Г.А., Джумабаев Д.У., Маршев И.А. Отдаленные результаты оперативного лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки // Вестник хирургии имени Грекова. — 1982. — Т. 128, № 4. — С. 96–98.
2. Комолкин И.А. Значение возрастного аспекта в выборе показаний к оперативному лечению детей с воронкообразной деформацией грудной клетки / в кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — СПб., 2002.— С. 178–179.
3. Виноградов A.B., Тиликин А.Е., Хаспеков Д.В. Перекрестная транспозиция реберных дуг новый способ лечения воронкообразной деформации грудной клетки // Детская хирургия. — 2001. — № 4. — С. 4–6.
4. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Михельсон В.А. Хирургические болезни у детей. — М.: Медицина, 1998. — 704 с.
5. Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. — № 4. — С. 63–67.
6. Урмонас В.К., Кондрашин Н.И. Воронкообразная грудная клетка. — Вильнюс, 1983. — 115 с.
7. Стальмахович В.Н., Дуденков В.В., Дюков А.А. Лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. — 2017. — Т. 5, вып. 3. — С. 17–24.

REFERENCES

1. Bairov G.A., Dzhumabaev D.U., Marshev I.A. Long-term results of surgical treatment of children with funnel chest deformity. Vestnik khirurgii imeni Grekova, 1982, vol. 128, no. 4, pp. 96–98 (in Russ.).
2. Komolkin I.A. Znachenie vozrastnogo aspekta v vybore pokazaniy k operativnomu lecheniyu detey s voronkoobraznoy deformatsiey grudnoy kletki [The value of the age aspect in the choice of indications for surgical treatment of children with funnel chest deformity]. Aktual’nye voprosy detskoy travmatologii i ortopedii. Saint Petersburg, 2002. Pp. 178–179.
3. Vinogradov A.B., Tilikin A.E., Khaspekov D.V. Cross transposition of costal arches is a new method of treatment of pectus pectus deformity. Detskaya khirurgiya, 2001, no. 4, pp. 4–6 (in Russ.).
4. Isakov Yu.F., Stepanov E.A., Mikhel’son V.A. Khirurgicheskie bolezni u detey [Surgical diseases in children]. Moscow: Meditsina, 1998. 704 p.
5. Malakhov O.A., Rudakov S.S., Likhotay K.A. Defects in the development of the chest and their treatment. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2002, no. 4, pp. 63–67 (in Russ.).
6. Urmonas V.K., Kondrashin N.I. Voronkoobraznaya grudnaya kletka [Funnel chest]. Vilnyus, 1983. 115 p.
7. Stal’makhovich V.N., Dudenkov V.V., Dyukov A.A. Treatment of funnel chest deformity in children. Ortopediya, travmatologiya i vosstanovitel’naya khirurgiya detskogo vozrasta, 2017, vol. 5, iss. 3, pp. 17–24 (in Russ.).