УДК 617.713-004.1

Р.А. МАКАРОВ, И.А. МУШКОВА, Н.В. МАЙЧУК, Г.М. ЧЕРНАКОВА

«МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а

 Макаров Руслан Александрович ― клинический аспирант отдела лазерной рефракционной хирургии, e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com

Мушкова Ирина Альфредовна ― доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии, ученый секретарь диссертационного совета МНТК «Микрохирургия глаза», врач-офтальмохирург, тел. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru

Майчук Наталия Владимировна ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии, врач-офтальмохирург, тел. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru

Чернакова Галина Мелсовна ― кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, доцент научно-образовательного центра, (499) 488-84-81, e-mail: chernakova111@yandex.ru

Проведен сравнительный анализ клинико-функциональных результатов применения трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии и глубокой передней послойной кератопластики в лечении стромальных постгерпетических помутнений роговицы. Статистически значимо некорригируемая острота зрения оказалась выше в группе с трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомией по сравнению с группой с глубокой передней послойной кератопластикой (0,52±0,03 (от 0,5 до 0,6) и 0,23±0,08 (от 0,1 до 0,3) соответственно) (p=0,027), при статистически сопоставимых значениях максимально корригированной остроты зрения (0,62±0,07 (от 0,5 до 0,7) и 0,5±0,13 (от 0,4 до 0,7) соответственно) (p=0,461). Не отмечалось ни в одном случае признаков кератэктазии.

Ключевые слова: трансэпителиальная фоторефрактивная кератэктомия, помутнение роговицы, иррегулярный астигматизм, глубокая передняя послойная кератопастика, герпетический стромальный кератит, ПЦР-диагностика.

 

R.A. MAKAROV, I.A. MUSHKOVA, N.V. MAYCHUK, G.M. CHERNAKOVA

The S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127486

 Treatment of stromal corneal opacity in postherpetic etiology using topographically customized transepithelial photorefractive keratectomy and deep anterior lamellar keratoplasty: comparison of clinical and functional results

Contact:

Makarov R.A. ― Clinical postgraduate student of the Department of Laser Refractive Surgery, e-mail: dr.ruslanmakarov@gmail.com

Mushkova I.A. ― D. Med. Sc., Head of the Department of Laser Refractive Surgery, Scientific Secretary of the Dissertation Committee at Interbranch scientific and technical complex «Eye Microsurgery», Eye Surgeon, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru

Maychuk N.V. ― Cand. Med. Sc., Senior Research Associate of the Department of Laser Refractive Surgery, Eye Surgeon, tel. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru

Chernakova G.M. ― Cand. Med. Sc., Eye Surgeon, Assistant Professor at Research and Educational Center, tel. (499) 488-84-81, e-mail: chernakova111@yandex.ru

A comparative analysis of the clinical and functional results of the use of topographically customized transepithelial photorefractive keratectomy and deep anterior lamellar keratoplasty in treatment of stromal corneal opacity was made. Uncorrected visual acuity was statistically significantly higher in the group with topographically customized transepithelial photorefractive keratectomy as compared to the group with deep anterior lamellar keratoplasty (0.52±0.03 (from 0.5 to 0.6) and 0.23±0.08 (from 0.1 to 0.3), respectively) (p=0.027), with statistically comparable values of the best corrected visual acuity (0.62±0.07 (0.5 to 0.7) and 0.5±0,13 (0.4 to 0.7), respectively) (p=0.461). There are no signs of keratectasia in any case.

Key words: transepithelial photorefractive keratectomy, corneal opacity, irregular astigmatism, deep anterior lamellar keratoplasty, herpetic stromal keratitis, PCR-based diagnostics.

 

Актуальность

На сегодняшний день герпетические стромальные кератиты (ГСК), несмотря на современные методы консервативного лечения, могут приводить к формированию помутнений роговицы, сильно снижающих остроту зрения пациентов [1, 2]. Данный факт объясняется рассеиванием света, проходящего через фибротически измененную ткань и выраженную иррегулярность глазной поверхности. Среди методов хирургической оптической реабилитации таких пациентов чаще всего используются глубокая передняя послойная кератопластика (ГППК). Данный метод обеспечивает полное удаление помутнения роговицы, но характеризуется высокими значениями послеоперационного астигматизма и, соответственно, относительно низкими показателями остроты зрения. [3, 4]. С появлением эксимерлазерных лазеров, лазерная кератоабляция нашла широкое применение при лечении не только поверхностных помутнений роговицы, но и помутнений, затрагивающих более глубокие слои роговицы [5, 6].

В мировой и отечественной науке и клинической практике накоплен обширный опыт успешного применения фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) в сочетании с ФТК для лечения помутнений роговицы различной этиологии, поскольку данная операция позволяет не только удалять патологически измененные слои роговицы, производя лечебный эффект, но и одновременно устранять сопутствующие рефракционные нарушения [7-11]. Наиболее высокие результаты были достигнуты при использовании топографически ориентированного алгоритма кератоабляции, который показал свою эффективность при широком спектре иррегулярностей роговицы [12-14].

Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным проведение сравнительного анализа клинико-функциональных результатов оптической реабилитации пациентов с постгерпетическими стромальными помутнениями роговицы методами трансэпителиальной топографически ориентированной фоторефрактивной кератэктомии (ТТ-ФРК) и ГППК.

 Пациенты и методы

Был проведен сравнительный анализ пяти пациентов (5 глаз) с центральными и парацентральными помутнениями роговицы после ГСК, которым выполнялась ТТ-ФРК с четырьмя пациентами (4 глаза) с центральными и парацентральными помутнениями роговицы после ГСК, которым была выполнена ГППК на базе МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Фёдорова. Все операции были выполнены в период с 2015 по 2017 гг.

В исследование были отобраны пациенты с центральной толщиной роговицы (ЦТР) в оптической зоне (7 мм) ― не менее 400 мкм, центральными или парацентральными стромальными помутнениями роговицы глубиной не более 2/3 от минимальной толщины роговицы в оптической зоне постгерпетической этиологии, с некорригированной и максимально корригируемой остротой зрения не выше 0,2 н/к и выраженным иррегулярным астигматизмом. Критериями исключения являлись: эктатические заболевания роговицы, такие как кератоконус и кератоглобус, а также глаукома, катаракта и заболевания сетчатки. Минимальный срок отсутствия рецидивов как герпетических кератитов, так и внеглазного проявления герпетической инфекции составил 1 год. Всем пациентам до и 3 месяца после операции проводилась скрининг-диагностика по методике, предложенной Чернаковой Г.М. [15]: они были обследованы на наличие ДНК герпес-вирусов вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, вируса ветрянки-зостер, цитомегаловируса, вируса Эпштейна — Барр, герпес-вируса человека 6-го типа, а также герпес-вируса человека 7-го типа в биологических секретах (слезе, слюне, крови, моче) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с флуоресцентной детекцией результатов по конечной точке (формат «Flash») в качественной/количественной модификации. Отрицательным результатом считалось отсутствие ДНК-копий герпес вирусов всех типов во всех биологических жидкостях (копии ДНК герпес вируса менее 200). Всем пациентам проводилась превентивная супрессивная терапия аналогами нуклеозидов (валацикловир per os) в сроки 3 месяца до и 3 месяца после ТТ-ФРК в дозе 500 мг 1 раз в сутки.

Был проведен сравнительный анализ клинико-функциональных показателей у пациентов обеих групп до и через 12 месяцев после операции.

При первичном обследовании в группе с ТТ-ФРК проводились: визометрия без коррекции и с коррекцией (с оценкой НКОЗ и МКОЗ соответственно)), оценка сферического и цилиндрического компонентов рефракции, кератопография (TMS 4, Tomey, Япония), конфокальная микроскопия (ConfoScan4 Nidek, Япония), исследование переднего отрезка глаза на приборе Pentacam (Oculus, Германия) и оптическом когерентном томографе (ОКТ) Avanti RTVue XR, (Optovue, США). Поскольку наличие центрального помутнения роговицы нарушает ее круговую симметрию и влияет на данные апланационных методов измерения внутриглазного давления, то для его контроля использовалась отскоковая тонометрия с помощью прибора Icare (Icare Finland Oy, Finland).

По данным кератотопографии оценивалась степень иррегулярности роговицы (значения индексов асимметрии и регулярности роговицы (SRI ― индекс регулярности роговицы и SAI ― индекс асимметрии роговицы)).

На ОКТ оценивалась центральная толщина роговицы, глубина помутнения и максимальная толщина эпителия. Максимальная толщина эпителия и минимальная толщина роговицы оценивались в оптической зоне 7 мм, что обуславливалась зоной планируемой абляции. Глубина помутнения оценивалась с учётом толщины эпителия роговицы.

У пациентов в группе с ГППК анализировались следующие данные: НКОЗ и МКОЗ; сферический и цилиндрический компоненты рефракции; центральная толщина роговицы, а также глубина помутнения в оптической зоне 7 мм по данным ОКТ Avanti RTVue XR, (Optovue, США) до и 12 месяцев после операции.

Так как обе операции проводились с оптической целью, главными параметрами сравнения явились значения НКОЗ и МКОЗ. Безопасность в обеих группах определялась по прибавке строк МКОЗ через 12 месяцев относительно дооперационного уровня. Эффективность оценивалась по прибавке строк НКОЗ через 12 месяцев после операции как в группе с ТТ-ФРК, так и в группе с ГППК.

ТТ-ФРК проводилась на эксимерлазерной установке «МикроСкан-Визум 500 Гц» (Оптосистемы, Россия). Расчет топографически ориентированной абляции производился на программном обеспечении KeraScan (Оптосистемы, Россия) с корректировкой глубины абляции в зависимости от минимальной толщины роговицы и глубины помутнения с учётом необходимости сохранения остаточной толщины роговицы не менее 300 мкм.

Статистическая обработка проводилась в программе STATISTICA 13.3. В виду нормального распределения показателей в обеих группах для оценки изменения до и послеоперационных данных, а также сравнительного анализа между группами использовался тест на основе t-критерия Стьюдента.

 Результаты и обсуждение

Дооперационные данные НКОЗ и МКОЗ, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, ЦТР и МТР, глубины помутнения обеих групп представлены в таблице 1 и имели статистически сопоставимые значения. Средние значения топографических индексов SRI и SAI до операции в обеих группах показали высокую иррегулярность роговицы (2,27±0,17 (от 2,09 до 2,63) и 5,49±0,89 (от 4 до 6,82) соответственно в группе с ТТ-ФРК и 1,93±0,35 (от 1,4 до 2,43) и 2,9±0,91 (от 2,05 до 4,27) соответственно в группе с ГППК) с большими значениями в группе с ТТ-ФРК.

Таблица 1.

Предоперационные показатели исследуемых групп

Параметр	Группа ТТ-ФРК (M±σ)	Группа ГППК (M±σ)	Значение р*
НКОЗ	0,1±0,04 (от 0,05 до 0,2)	0,02±0,01 (от 0,01 до 0,05)	0,124
МКОЗ	0,11±0,04 (от 0,05 до 0,2)	0,05±0,02 (от 0,02 до 0,01)	0,25
ЦТР (мкм)	477±32,5 (от 434 до 530)	440,6±17,1 (от 415 до 455)	0,37
Глубина помутнения (мкм)	190,7±40,6 (от 153 до 272)	141±54,6 (от 90 до 223)	0,5
Примечание: НКОЗ ― некорригированная острота зрения, МКОЗ ― максимально корригированная острота зрения, ЦТР ― центральная толщина роговицы, ТТ-ФРК ― трансэпителиальная топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия, ГППК ― глубокая передняя послойная кератопластика, * ― значение p рассчитывалось согласно t критерию Стьюдента

Через 1 год после операции средние значения как НКОЗ, так и МКОЗ статистически значимо увеличились в группе с ТТ-ФРК (с 0,1±0,04 (от 0,05 до 0,2) до 0,52±0,03 (от 0,5 до 0,6) (p=0,0003) и с 0,11±0,04 (от 0,05 до 0,2) до 0,62±0,07 (от 0,5 до 0,7) (p=0,0014) соответственно), а в группе с ГППК было отмечено статистически значимое увеличение только МКОЗ 0,05±0,02 (от 0,02 до 0,01) до 0,5±0,13 (от 0,4 до 0,7) (p=0,041), тогда как НКОЗ изменилась недостоверно (с 0,02±0,01 (от 0,01 до 0,05) до 0,23±0,08 (от 0,1 до 0,3) (p=0,08).

Индекс безопасности (послеоперационная МКОЗ/ предоперационная МКОЗ) и индекс эффективности (послеоперационная НКОЗ/предоперационная НКОЗ) в обеих группах превышал 1.0, что соответствует высоким клинико-функциональным результатам. В группе с ТТ-ФРК они составили 5.63 и 5,2 соответственно, а в группе с ГППК ― 10 и 11,5 соответственно. Несмотря на незначительные остаточные помутнения роговицы через 12 месяцев после проведения топо-ФРК (71,75±25,12 мкм (от 55 до 122 мкм), НКОЗ статистически значимо была выше в группе с ТТ-ФРК по сравнению с группой ГППК (табл. 2). ЦТР по данным ОКТ после ТТ-ФРК составила 405±17,25 мкм (от 380 до 425) и не превышала ни в одном случае критический порог истончения роговицы, благодаря проведению топографически ориентированной абляции. Через 12 месяцев после проведения по данным Шемпфлюг-томографии не наблюдалось признаков кератэктазии ни в одном случае. Регресса рефракционного результата и появления субэпителиальной фиброплазии в срок наблюдения не отмечалось ни у одного пациента после ТТ-ФРК.

Таблица 2.

Показатели остроты зрения в исследуемых группах через 12 месяцев после операции

Параметр	Группа ТТ-ФРК (M±σ)	Группа ГППК (M±σ)	Значение р*
НКОЗ	0,52±0,03 (от 0,5 до 0,6)	0,23±0,08 (от 0,1 до 0,3)	0,027
МКОЗ	0,62±0,07 (от 0,5 до 0,7)	0,5±0,13 (от 0,4 до 0,7)	0,461
Примечание: НКОЗ ― некорригированная острота зрения, МКОЗ ― максимально корригированная острота зрения, ЦТР ― центральная толщина роговицы, ТТ-ФРК ― трансэпителиальная топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия, ГППК ― глубокая передняя послойная кератопластика, * ― значение p рассчитывалось согласно t критерию Стьюдента

 В группе ТТ-ФРК средние значения SRI и SAI через 12 месяцев после операции показали статистически значимое снижение иррегулярности роговицы с 2,27±0,17 (от 2,09 до 2,63) до 1,22±0,35 (от 0,83 до 1,73) (p=0,042) и с 5,49±0,89 (от 4 до 6,82) до 1,98±0,9 (от 1,13 до 2,96) (p=0,039) соответственно.

 Выводы

Полученные достаточно высокие клинико-функциональные результаты показывают, что при сопоставимых параметрах вышеизложенных критериев отбора ТТ-ФРК может являться альтернативой ГППК и обеспечивает лучшую клинико-функциональную реабилитацию пациентов с постгерпетическими стромальными помутнениями роговицы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Streilein J.W., Dana M.R., Ksander B.R. Immunity causing blindness: five different paths to herpes stromal keratitis // Immunol. Today. ― ― 18. ― P. 443-449.
2. Deshpande S.P., Zheng M., Lee S., Rouse B.T. Mechanisms of pathogenesis in herpetic immunoinflammatory ocular lesions // Vet. Microbiol. ― ― 86. ― P. 17-26.
3. Leccisotti A. Air-Assisted Manual Deep Anterior Lamellar Keratoplasty for Treatment of Herpetic Corneal Scars // Cornea. ― ― 28. ― P. 728-731.
4. Ченцова Е.В., Ракова А.В. Передняя послойная фемтолазерная кератопластика у пациентов с помутнениями роговицы // Российская педиатрическая офтальмология. ― ― №2. ― С. 32-35.
5. Campos M.1., Nielsen S., Szerenyi K., et al. Clinical follow-up of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities // Am. J. Ophthalmol. ― 1993 Apr 15. ― 115 (4). ― P. 433-40. PMID: 8470713
6. Тахчиди Х.П., Черных В.В., Костенев С.В., et al. Клинико-патофизиологический анализ применения эксимерных лазеров с длинами волн 193 и 223 нм в рефракционной хирургии // Офтальмохирургия. ― 2006. ― №1. ― С. 9-12.
7. Kozobolis V.P., Siganos D.S., Meladakis G.S., et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for corneal opacities and recurrent erosion // J. Refract. Surg. ― ― Vol. 12. ― P. S288-S290. PMID: 8653512
8. Fagerholm P. Phototherapeutic keratectomy: 12 years of experience // Acta Ophthalmol. Scand. ― ― Vol. 81, №1. ― P. 19-32. PMID: 12631015
9. Zaidman G.W., Hong A. Visual and refractive results of combined PTK/PRK in patients with corneal surface disease and refractive errors // J. Cataract. Refract. Surg. ― ― Vol. 32. ― P. 958-961. DOI: 10.1016/j.jcrs.2005.11.046
10. Orndah M., Fagerholm P., Fitzsimmons T., et al. Treatment of corneal dystrophies with excimer laser // Acta Ophthalmologica. ― 1994. ― Vol. 72. ― P. 235-240. PMID: 8079631
11. Dogru M., Katakami C., Miyashita M., et al. Visual and tear function improvement after superficial phototherapeutic keratectomy (PTK) for mid-stromal corneal scarring // Eye. ― 2000. ― 14. ― P. 779-84. DOI: 10.1038/eye.2000.204
12. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Мушкова И.А., Каримова А.Н. Результаты лазерной коррекции пост-кератопластической аметропии по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «КЕРАСКАН» // Практическая медицина. ― 2012. ― Т. 1. ― С. 32-35.
13. Макаров Р.А., Мушкова И.А., Майчук Н.В. Топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия как метод зрительно-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями стромальными помутнениями роговицы // Медицинский вестник Башкортостана. ― 2017. ― Т. 12. №2 (68). ― С. 32-36.
14. Мушкова И.А., Майчук Н.В., Макаров Р.А. Трансэпителиальная топографически ориентированная фоторефрактивная кератэктомия в зрительно-функциональной реабилитации пациента с постгерпетическим стромальным помутнением роговицы на глазу после сквозной кератопластики (клинический случай) // Современные технологии в офтальмологии. ― 2017. ― №6 (19). ― С. 233-236.
15. Чернакова Г.М., Майчук Д.Ю., Клещева Е.А. и др. Микст-инфекции и воспалительная офтальмопатология: клинико-лабораторные наблюдения // Вестник офтальмологии. ― 2017. ― №4. ― С. 74-83.

References

1. Streilein J.W., Dana M.R., Ksander B.R. Immunity causing blindness: five different paths to herpes stromal keratitis. Immunol Today, 1997, no. 18, pp. 443–449
2. Deshpande S.P., Zheng M., Lee S., Rouse B.T. Mechanisms of pathogenesis in herpetic immunoinflammatory ocular lesions. Vet Microbiol, 2002, no. 86, pp. 17–26.
3. Leccisotti A. Air-Assisted Manual Deep Anterior Lamellar Keratoplasty for Treatment of Herpetic Corneal Scars. Cornea, 2009, no. 28, pp. 728–731
4. Chentsova E.V., Rakova A.V. Femtosecond laser-assisted anterior lamellar keratoplasty in patients with corneal opacities. Rossijskaya pediatricheskaya oftal’mologiya, no. 2, 2014, 32-35 (in Russ.)
5. Campos M.I., Nielsen S., Szerenyi K. et al. Clinical follow-up of phototherapeutic keratectomy for treatment of corneal opacities. Am J Ophthalmol, 1993, no. 115(4), pp. 433-40. PMID: 8470713
6. Takhchidi Kh.P., Chernykh V.V., Kostenev S.V. et al. Clinical and pathophysiological analysis using excimer lasers with wavelengths of 193 and 223 nm in refractive surgery. Oftalmokhirurgiy, 2006, no. 1, pp. 9-12.   (in Russ.)

1. Kozobolis V.P., Siganos D.S., Meladakis G.S. et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for corneal opacities and recurrent erosion. J Refract Surg, 1996, vol. 12, pp. 288–290. PMID: 8653512
2. Fagerholm P. Phototherapeutic keratectomy: 12 years of experience. Acta Ophthalmol Scand, 2003, vol. 81, no. 1, pp. 19-32. PMID: 12631015
3. Zaidman G.W., Hong A. Visual and refractive results of combined PTK/PRK in patients with corneal surface disease and refractive errors. J Cataract Refract Surg, 2006, vol. 32, pp. 958–961. DOI: 10.1016/j.jcrs.2005.11.046
4. Orndah M., Fagerholm P., Fitzsimmons T. et al. Treatment of corneal dystrophies with excimer laser. Acta Ophthalmologica, 1994, vol. 72, pp. 235–240. PMID: 8079631
5. Dogru M., Katakami C., Miyashita M., Hida E., Uenishi M., Tetsumoto K. et al. Visual and tear function improvement after superficial phototherapeutic keratectomy (PTK) for mid-stromal corneal scarring. Eye 2000;14:779-84. DOI: 10.1038/eye.2000.204
6. Doga A.V., Kachalina G.F., Mushkova I.A., Karimova A.N. The results of laser correction postkeratoplastic ametropia according to keratotopography using the computer program «Keraskan». Prakticheskaya meditsina, 2012, no. 1, pp. 32-35. (in Russ.)
7. Makarov R.A., Mushkova I.A., Maychuk N.V. Topography-guided photorefractctive keratectomy as rehabilitation technology in patients with postinfectious corneal opacities. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana, 2017, vol. 12, no. 2 (68), pp. 32-36. (in Russ.)
8. Mushkova I.A., Maychuk N.V., Makarov R.A. Transepithelial topography-guided photorefractctive keratectomy in visual and functional rehabilitation of patient with postherpetic stromal corneal opacity in eye after penetrating keratoplasty (clinical case). Sovremennye tekhnologii v oftalmologii, 2017, no. 6 (19), pp. 233-236. (in Russ.)
9. Chernakova G.M., Maychuk D.Yu., Klescheva E.A. et al. Mixed infections and inflammatory ophthalmic diseases: clinical and laboratory observations. Vestnik oftalmologii, 2017, no. 4, pp. 74-83. (in Russ.) doi: 10.17116/oftalma2017133474-82