УДК 616. 718

К.Х. СИРОДЖОВ, Ш.М. АХМЕДОВ, А.М. МУРАДОВ, К.К. КАРИМОВ 

Институт последипломного образования в сфере здравоохранения Республики Таджикистан, 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. И. Сомони, д. 59

Сироджов Кутбудин Хасанович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. (+992 93) 529-09-63, е-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru

Ахмедов Шавкат Мирзоевич — аспирант кафедры травматологии и ортопедии, тел. (+992 93) 501-42-45, е-mail: magistr_shavkat@mail.ru

Мурадов Алишер Мухтарович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эфферентной медицины и интенсивной терапии, тел. (+992 90) 073-01-10, е-mail: Alishermuradov@mail.ru

Каримов Киямиддин Камалиддинович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, тел. (+992 91) 872-57-77, е-mail: karimov-doktor@mail.ru

Авторы проанализировали результаты диагностики и лечения 183 больных с сочетанной и множественной травмой. Благодаря исследованиям липидного спектра плазмы венозной крови у больных и использованию модифицированной изоволемической гемодиллюции удалось оптимизировать лечение переломов конечностей у больных основной группы. Снижено количество осложнений на 9,9% (соответственно 15,7 и 25,6%) и неудовлетворительных результатов лечения на 10,9% (соответственно 5 и 15,9%). Положительный эффект результатов лечения больных основной группы обусловлен оптимизированным подходом к лечению переломов конечностей с учетом состояния липидного спектра и использования щадящих способов остеосинтеза. Модифицированная изоволемическая гемодиллюция позволяет вывести больного из состояния шока, улучшает кислородтранспортную функцию крови, минимизирует объем кровопотери, степень эндогенной интоксикации, риск развития синдрома жировой эмболии и других витальных нарушений.

Ключевые слова: оптимизация, травма, шок, повреждения, осложнения, исход, остеосинтез.

 

K.Kh. SIRODZHOV, Sh. M. AKHMEDOV, A.M. MURADOV, K.K. KARIMOV

Institute for Postgraduate Education in the sphere of Healthcare of the Republic of Tajikistan, 59 I. Somoni Pr., Dushanbe, Republic of Tajikistan, 734026

Treatment of fractures of extremities in patients with orthopedic trauma subject to abnormality of some aspects of blood lipids

Sirodzhov K.Kh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Traumatology and Orthopedics Department, tel. (+992 93) 529-09-63, e-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru

Akhmedov Sh.M. — postgraduate student of Traumatology and Orthopedics Department. tel. (+992 93) 501-42-45, e-mail: magistr_shavkat@mail.ru

Muradov A.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Efferent Medicine and Intensive Care, tel. (+992 90) 073-01-10, e-mail: Alishermuradov@mail.ru

Karimov K.K. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of Traumatology and Orthopedics Department, tel. (+99291) 872-57-77, e-mail: karimov-doktor@mail.ru

The authors analyzed the results of the diagnosis and treatment of 183 patients with combined and multiple traumas. Thanks to the research of the plasma blood lipids in patients with venous blood and the use of a modified isovolumic hemodilution we managed to optimize the extremities fractures treatment in patients of the main group. Complications reduced by 9.9% (15.7 and 25.6% respectively) and poor results of treatment — by 10.9% (5 and 15.9 % respectively).

The positive treatment results in the main group are due to an optimized approach to the extremities fractures treatment, taking into account the lipid specter and the use of sparing osteosynthesis methods. The modified isovolumic hemodilution allows to elliminate the patient’s shock, improves blood oxygen transportation, minimizes the amount of blood loss, the degree of endogenous intoxication, the risk of fat embolism syndrome and other vital distortions.

Key words: optimization, trauma, shock, damage, complications, outcome, osteosynthesis.

 

Для современного травматизма свойственен высокий процент летальности, осложнений и инвалидности в отдаленном периоде [1-3]. Характерной особенностью травматизма является присутствие высокоэнергетического воздействия травмирующего агента [2, 4], о чем свидетельствует большой удельный вес множественных и сочетанных повреждений у больных, которые составляют 17,5-28% от общего числа повреждений [5].

Множественные переломы наблюдаются у 71,6% больных с политравмой, из них 2/3 составляют лица мужского пола наиболее трудоспособного возраста (20-50 лет), что становится не только медицинской, но и социальной важной проблемой [3, 4]. Об этом свидетельствует высокий удельный вес инвалидности. По данным ряда авторов, указанное осложнение составляет 33%, что в 3,1 раза больше, чем при изолированных переломах [1, 4, 5]. Повреждения костей опорно-двигательного аппарата при политравме составляют 10,1-49,8% [1]. Указанные повреждения, по данным других авторов, составляют 49,8-83,5%, из них 36,4-40% случаев повреждений конечности носят доминирующий характер [1, 3]. Переломы костей нижних конечностей встречаются в 2 раза чаще, чем верхних.

Травма кости не ограничивается только нарушением метаболизма в месте пе­релома, в патологический процесс вовле­каются и внутренние органы. Посттравматическая активация симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем приводит к ускоренному липолизу в жировой ткани. Его стимулируют, активируя тканевую липазу, высокие кон­центрации в плазме крови адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, катехоламинов, глюкагона, тироксина, глюкокортикоидов, торможение секреции инсулина [6].

О трудностях лечения переломов свидетельствует высокий процент неудовлетворительных результатов и осложнений [5, 7]. Поэтому улучшение результатов лечения переломов конечностей у больных со скелетной травмой является актуальной задачей здравоохранения. 

Цель исследования — оптимизация диагностики и хирургического лечения переломов конечности у больных с политравмой. 

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 183 больных со скелетной травмой. Из них мужчин было 136 (74,3%), женщин — 47 (25,7%). Больные были распределены на 2 группы: основную и контрольную. В основной группе был 101 (55,2%) больной, у которых остеосинтез переломов конечности оптимизирован с учетом показателей липидного спектра плазмы крови (липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), холестерин, жировые глобулы). В контрольную группу было включено 82 (44,8%) больных, у которых лечение переломов проведено традиционно.

Удельный вес больных, поступивших в стационар в оптимальные сроки (до одного часа с момента травм), составил 72,1%. По механизму травмы в сравниваемых группах превалировали дорожно-транспортные травмы (соответственно 60,4 и 54,9%), кататравма (соответственно 25,7 и 23,2%) и уличные травмы (13,9 и 21,9%). Тяжесть травмы и состояние больных, степень шока и другие витальные нарушения оценены с помощью существующих объективных критериев оценок. Для оценки тяжести травм была использована шкала AIS (Abbreviated Injury Scale — сокращенная оценка травмы, 1971), тяжесть состояния определяли по Е.К. Гуманенко (1992) и тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ) по шкале комы Глазго (1974).

В программу обследования больных, кроме клинического осмотра, входила лучевая диагностика, клинические лабораторные анализы, среди которых — изучение концентрации общих липидов по реакции с сульфофосфованилиновым реактивом, каталазы по реакции с молибдатом аммония (Бурлакова Е.Б. и др., 1982). Расчет индекса атерогенности проводили по формуле (общий холестерин — холестерин ЛПВП)/ холестерин ЛПВП (Кли­мов А.Н., Никулина Н.Г., 1984). Концентрацию холестерина липопротеидов низкой плотности рассчитывали по формуле Фридвальда: ХсЛПНП = ОХс — (ТГ/2,2 + ХсЛПВП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности по формуле: ХсЛПНП = ТГ/2,2. Содержание холестерина, холестерина липопротеидов высокой плотно­сти, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов сыворотки определяли на биохимическом анализаторе HUMALYZER 2000. Степень жировой глобулемии определили методом по Корнилову (2000).

Отдаленные результаты лечения повреждений опорно-двигательного аппарата оценены по системе Маттис (2008), повреждения таза по специализированной шкале Majeed S.A. (1989). Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2003. Достоверность полученных результатов оценивали для p<0,05. Средние величины представлены в виде M±m, различия между средними значениями считались достоверными при значении p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемых группах больных множественные переломы, соответственно, выявлены у 34,6 и 32,9% больных, сочетанные повреждения — 62,4 и 64,6%; комбинированные травмы — 3,0 и 2,4%. Из числа сочетанных травм переломы опорно-двигательного аппарата доминировали, соответственно, в 39 (38,6%) и 31 (37,8%) случаях, другие компоненты политравмы — у 27 (26,7%) и 24 (29,3%).

Тяжелое состояние больных при поступлении с множественными и сочетанными травмами обусловлено локализацией, характером и масштабом травмы, а также доминированием поврежденного органа. Тяжесть травматического шока при повреждениях конечностей зависела от локализации, характера и величины кровопотери (табл. 1). 

Таблица 1.

Характер и локализация переломов конечности

Характер переломов	Локализация переломов								Всего
	Бедро		Голень		Плечо		Предплечье		абс.	%
	Основ.	Контр.	Основ.	Контр.	Основ.	Контр.	Основ.	Контр.
Закрытый	15	11	19	14	13	9	11	8
Открытый	9	8	11	12	6	7	5	4
Закрытый и открытый	4	2	5	3	—	—	3	3
Всего									183

 

Из табл. 1 следует, что удельный вес переломов бедренной кости в сравниваемых группах, соответственно, составляет у 27,7 и 25,6% больных, костей голени — у 34,6 и 35,4%. Из общего количества больных открытые переломы длинных костей в основной группе выявлены у 37 (20,2%) и в контрольной группе — у 34 (18,6%) больных.

У больных основной группы травматический шок I степени установлен у 17 (16,8%), II степени — у 53 (52,5%), III степени — у 31 (30,7%) больного. В контрольной группе тяжесть повреждений I степени была у 25 (30,5%), II степени — у 42 (51,2%), III степени — у 15 (28%) больных. Тяжесть состояния больных основной группы по шкале «ВПХ-СП» определялась как средняя (14-21 балл, вероятность развития осложнений до 25%) в 27,8% наблюдений, тяжелая (22-32 балла, вероятность летального исхода до 30%, осложнений — 50%) — в 46,5% и крайне тяжелая — (33-46 баллов, вероятность летального исхода до 85%, осложнений — 90%) в 25,7% случаев. В контрольной группе эти показатели, соответственно, составляли 25,6 — 52,4 — 22%.

Липидный спектр плазмы венозной крови изучен у 43 больных основной группы; для исследования брали венозную кровь из кубитальной вены на 1-е сутки, 3–5-е дни стационарного лечения и 7–10-е сутки послеоперационного периода. Критерием для исследования липидного спектра явились тяжесть травм и состояния больного, локализация и характер перелома крупных сегментов, объем кровопотери и другие витальные нарушения. Показатели липидного спектра представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Показатели липидного спектра плазмы венозной крови (M±m) больных основной группы (n=43)

Показатели	Норма	1-е сутки	3–5-е сутки	7–10-е сутки
Общие липиды г/л	4-6 5,0±1	3,4±0,08	3,57±00,7***	5,16±0,14***
Холестерин ммоль/л	3,2-5,6 4,4±1,2	4,72±0,4	4,65±0,13	4,13±0,08***
Триглицериды ммоль/л	0,55-1,87 1,21±0,66	1,38±0,03	1,4±0,05	1,42±0,03
ЛПНП ммоль/л	1,71-3,5 2,6±0,9	2,79±0,07	2,81±0,03	2,53±0,07***
ЛПВП ммоль/л	1,03-1,55 1,29±0,26	1,3±0,02	1,2±0,04**	1,13±0,02
Коэффициент атрогенности	2,4±0,73	2,63±0,04	2,87±0,07***	2,81±0,06
Жировые глобулы D›6мкм к-во п/зрения	—	+   5,1±0,21	++   6,4±0,42***	+   2,81±0,13***

Примечание: *— p достоверность показателей липидного спектра по сравнению с нормой (*— p>0,01; **— p> 0,05; *** — p> 0,001)

 

Из табл. 2 следует, что удельный вес общих липидов в первые сутки снижен на 28% по отношению к норме, а на 7–10-е сутки увеличивается на 12,3% по отношению к норме и на 57,1% — по сравнению с предыдущими днями. Концентрация триглицеридов в первые часы с момента травмы, наоборот, повышается на 13,9%, а на 3–5-е сутки на 15,8% и на 7–10-е сутки после остеосинтеза на 17,1% по сравнению с нормой. Если липоротеиды низкой плотности на первые сутки повышаются на 7,3% по сравнению с нормой, то на 7–10-е сутки их содержание уменьшается на 10% по отношению к норме. У больных в первые сутки в плазме венозной крови отмечены жировые глобулы размером >6 мкм и с количеством до 5 в поле зрения, на 3–5-е сутки эти показатели увеличиваются на 25,5% по сравнению с первым днем, а на 7–10-е сутки после остеосинтеза уменьшаются на 44,9%.

Выбору тактики лечения повреждений органов и систем предшествовало проведение соответствующей инфузионной терапии, направленной на восполнение объема циркулирующей крови и стабилизацию гемодинамических показателей, обезболивания области переломов и иммобилизацию поврежденных сегментов.

Состав инфузионной терапии у больных основной группы модифицирован с учетом тяжести травм, состояния больного и липидного спектра плазмы венозной крови, цель которого направлена на профилактику жизнеугрожающих осложнений острого периода. В состав инфузионной терапии входило: гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК) 6% — 400,0 мл; реамберин 1,5% — 400,0 мл; тивортин 4,2% — 100,0 мл; липофундин 10% — 500,0 мл; рингер — 400,0 мл; глюкоза 5% — 400,0 мл + инсулин 6 тыс. ЕД. Модифицированная изоволемическая гемодилюция была использована в стадии шока, в пред- и послеоперационном периоде.

При выборе тактики хирургического лечения компонентов сочетанной травмы мы руководствовались принципами ортопедического damage control (Pape H.Ch., 2002), которые заключаются в последовательности оперативных вмешательств с учетом доминирующего повреждения.

У больных основной группы в первые сутки с целью транспортировки больного и иммобилизации поврежденного сегмента конечности произведен остеосинтез аппаратами внешней фиксации в 63 (62,4%) случаях. Из них в 13 (12,9%) случаях остеосинтез проведен исключительно с целью мобилизации больного и качественного лечения повреждений жизнеугрожающих органов. У 29 (28,7%) больных остеосинтез проведен как противошоковое мероприятие без предварительной репозиции области переломов.

При доминирующих повреждениях органов брюшной полости в 7 (6,9%) случаях в экстренном порядке произведена органосохраняющая лапаротомия. В 3 (3%) случаях сочетанной травмы груди и разрыва легкого произведено дренирование плевральной полости, выявлен гемопневмоторакс. У 5 (4,9%) больных с нестабильными переломами костей таза в первые сутки потребовалось наложение аппарата внешней фиксации. Пострадавшим с множественными травмами конечностей и сочетанием с переломами костей таза требовалось наложение двух и более стержневых аппаратов.

Для коррекции оставшихся деформаций после выхода больных из критического состояния и стабилизации жизненных органов производилась коррекция, закрытая репозиция отломков и перемонтаж стержневого аппарата в 13 (12,9%) случаях у больных с переломами костей голени. Открытая репозиция перелома костей голени и накостный остеосинтез после первичного заживления ран осуществлена в 10 (9,9%) случаях, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез был произведен у 12 (11,9%) больных. Остеосинтез крупных сегментов конечности произведен при нормализации липидного спектра крови на 7–10-е сутки. Интрамедуллярный остеосинтез бедра произведен у 17 (16,8%) больных, накостный остеосинтез пластиной — у 6 (5,9%) и перемонтаж стержневого аппарата — в 5 (4,9%) случаях. При переломе плечевой кости в отсроченном порядке остеосинтез пластиной произведен у 10 (9,9%) больных, аппаратами внешней фиксации — у 5 (4,9%), консервативное лечение в гипсе проведено в 4 (4%) случаях.

Тактика лечения переломов конечностей в контрольной группе в основном заключалась в применении методов консервативного лечения. В первые трое суток с момента получения травмы первичная хирургическая обработка раны при открытых переломах и внеочаговый остеосинтез стержневым аппаратом был проведен в 6 (7,3%) случаях, компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Илизарова — у 3 (3,7%), спицами — у 5 (6,1%), первичная хирургическая обработка ран мягких тканей — у 7 (8,5%) больных. В плановом порядке накостный остеосинтез пластинками произведен в 15 (18,3%) случаях, интрамедуллярный остеосинтез — в 7 (8,5%), компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Илизарова — в 4 (4,9%), лечение больных скелетным вытяжением проведено 19 (23,2%) больным.

Одним из критериев исхода лечения больных с политравмой является удельный вес осложнений, наблюдаемых в остром периоде травматической болезни. Органные дисфункции в первые сутки отмечены, соответственно, у 3,0 и 4,9% больных, которые в 0,9 и 2,4% случаев стали причиной летальных исходов. Венозная недостаточность конечности была соответственно у 2,0 и 3,7% больных, компартмен-синдром отмечен в 0,9 и 2,4% случаев. Функциональная задержка мочи зафиксирована соответственно у 4 (3,9%) и 4 (4,9%) больных, нагноение послеоперационных ран наблюдалось в 3,0 и 6,1% случаев, гипостатическая пневмония развилась в 2,0 и 1,2%. Синдром жировой эмболии отмечен у 1,2% больных контрольной группы.

В отдаленном периоде достигнуты следующие результаты лечения: хорошие результаты соответственно у 45 (44,5%) и 32 (39%), удовлетворительные — у 51 (50,5%) и 37 (45,1%), неудовлетворительные — у 5 (5%) и 13 (15,9%) больных.

Заключение

Изучение липидного спектра плазмы венозной крови способствует возможности оптимизировать сроки и способы остеосинтеза переломов конечностей у больных с сочетанной травмой, провести адекватную профилактику жизнеопасных осложнений острого периода. Модифицированная изоволемическая гемодилюция позволяет вывести больного из состояния шока, улучшить кислородтранспортную функцию крови, минимизировать объем кровопотери, степень эндогенной интоксикации, риск развития синдрома жировой эмболии и других витальных нарушений.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Блаженко А.Н. Тактика лечения пострадавших с открытыми и закрытыми множественными переломами длинных костей нижних конечностей / (соавторы: В.Э. Дубров, А.А. Афаунов и др.) // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — №7. — С. 21-27.
2. Яндиев С.И. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез диафизарных переломов бедренной кости у детей с политравмой // Медицина катастроф. — 2010. — №4. — С. 25-29.
3. Pape H.C. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery // J. Orthop. Res. — 2008. — Vol. 26, №11. — P. 1478-84.
4. Тюляев Н.В. Актуальность внеочаговой фиксации переломов у пострадавших в чрезвычайных ситуациях / (соавтор: Т.Н. Воронцова) // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2011. — №3. — С. 27-29.
5. Hardware removal after fracture fixation procedures in the femur / S. Lovald, D. Mercer, J. Hanson [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2012. — Vol. 72, №1. — P. 282-7.
6. Мороз В.В. Показатели липидного обмена у больных в критических состояниях / (соавторы: Л.В. Молчанова, Л.Н. Щербакова и др.) // Анестезиология и реанимация. — 2002. — №6. — С.4-6.
7. Lier H., Krep H., Schochl H. Coagulation management in the treatment of multiple trauma // Anaesthesist. — 2009. — Vol. 58(10). — P. 1010-1026.

 

REFERENCES

1. Blazhenko A.N., Dubrov V.E., Afaunov A.A. et al. The treatment of patients with multiple open and closed fractures of the long bones of the lower limbs. Kubanskiy nauchnyy meditsinskiy vestnik, 2010, no. 7, pp. 21-27 (in Russ.).
2. Yandiev S.I. Closed intramedullary osteosynthesis of diaphyseal fractures of the femur in children with polytrauma. Meditsina katastrof, 2010, no. 4, pp. 25-29 (in Russ.).
3. Pape H.C. Effects of changing strategies of fracture fixation on immunologic changes and systemic complications after multiple trauma: damage control orthopedic surgery. J. Orthop. Res, 2008, vol. 26, no. 11, pp. 1478-84.
4. Tyulyaev N.V., Vorontsova T.N. Urgency extrafocal fixing fractures in the affected emergency. Mediko-biologicheskie i sotsial’no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh, 2011, no. 3, pp. 27-29 (in Russ.).
5. Lovald S., Mercer D., Hanson J. et al. Hardware removal after fracture fixation procedures in the femur. J. Trauma Acute Care Surg, 2012, vol. 72, no. 1, pp. 282-7.
6. Moroz V.V., Shcherbakova L.N. et al. Lipid metabolism in critically ill patients. Anesteziologiya i reanimatsiya, 2002, no. 6, pp. 4-6 (in Russ.).
7. Lier H., Krep H., Schochl H. Coagulation management in the treatment of multiple trauma. Anaesthesist, 2009, vol. 58(10), pp. 1010-1026.