УДК 616.712-007.246

П.С. АНДРЕЕВ, А.П. СКВОРЦОВ

 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

 Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. (843) 296-31-40, e-mail: Andreev_petr_s@mail.ru

Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел.(843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Авторами разработан и успешно апробирован в клинике новый способ лечения килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков. Проанализированы результаты лечения 6 пациентов, оперированных по данному способу в 2010–2017 годах. Авторами проведен анализ возникающих осложнений при лечении данной группы больных. Профилактика рецидива деформации в период роста ребенка должна быть направлена на длительную фиксацию выведенного в положение коррекции грудино-реберного комплекса (ГРК) в положении нормокоррекции.

 Ключевые слова: оперативное лечение, килевидная деформация, коррекция деформации, фиксирующая металлоконструкция, послеоперационные осложнения.

(Для цитирования: Андреев П.С., Скворцов А.П. Лечение килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков. Практическая медицина. 2018)

 

P.S. ANDREEV, A.P. SKVORTSOV

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health Republic of Tatarstanб 138 Orenburgskiy trakt, 420064, Kazan, Russian Federation

 Treating of keeled chest in children and adolescents

Andreev P.S. —  PhD (medicine), Head of Traumatology and Orthopedic (Pediatric) Department, tel.: (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Skvortsov A.P. —  D.Sc. (medicine), Chief Researcher of the Research Department, tel.: (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka @ rambler.ru

The authors developed and successfully tested in the clinic a new method for treating keeled chest in children and adolescents. The results of treatment of 6 patients operated with this method in 2010–2017 are analyzed. The authors analyzed the arising complications in the treatment of this group of patients. Prevention of recurrence of deformity in the period of child’s growth should be aimed at long-term fixation of the sterno-rib joint (SRJ) in the position of normal correction.

Key words: operative treatment, keeled chest, deformation correction, fixing metal structure, postoperative complications.

(For citation: Andreev P.S., Skvortsov A.P. Treating of keeled chest in children and adolescents. Practical Medicine. 2018)

 

Врожденные деформации грудной клетки в виде воронкообразной и килевидной деформации по данным исследователей встречается у 0,6–1,2 % населения и занимают особое место среди ортопедических заболеваний детского возраста. Среди врожденных деформаций грудной клетки воронокообразная деформация встречается в 90 %, килевидная (КДГК) 8 % случаев и в 2 % врожденное ращепление грудины с синдромом Поланда. Нечеткое определение этиопатогенза воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки послужило врачей клиницистов воспринимать их как последствия рахита и применять консервативное лечение. До настоящего времени больные с деформациями грудной клетки обращаются в профильные учреждения в возрасте 17 лет и старше, т.е. после окончания активного формирования костей скелета. Это создает трудности в выборе оперативных методов коррекции деформации грудной клетки, заставляя определять выбор более травматичных, технически сложных видов оперативных вмешательств. Большинством авторов в настоящее время развитие данного вида деформации грудной клетки рассматривается как врожденный порок развития в виде дисхондроплазии грудинно-реберного каркаса грудной клетки в сочетании с дисплазией соединительной ткани. Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) представляет собой порок развития, проявляющийся в различном по форме и величине выпячивание передней стенки грудной клетки в виде «киля» с западением ребер и хрящей с обеих сторон с 4 по 8 ребро. Первые проявления килевидной деформации грудной клетки начинают проявлятся в 3–4-летнем возрасте. Клинически деформация проявляется увеличением переднезаднего размера грудной клетки в сагиттальной плоскости, который практически не изменяется во время дыхательных движений. Создается впечатление, что грудная клетка находится в состоянии вдоха. В начале развития деформации объем грудной клетки не изменяется и больной обращает внимание только на косметическую деформацию. Но с возрастом, при прогрессировании деформации происходит увеличение объема грудной клетки, что вызывает перерастяжение легочной ткани, смещение сердца, и больной начинает жаловаться на одышку, повышенное сердцебиение, особенно при физической нагрузке. Характеристика вида деформации, с учетом вовлеченности структур грудинно-реберного комплекса, наиболее полно отражена в классификации Г.А. Баирова и А.А. Фокина [1]. Для практического применения наиболее применимо выделение типа КДГК:

–  манубриостернальный тип проявляется изгибом рукоятки грудины и 2–3 сочленяющихся с ним реберных хрящей. Тело грудины и мечевидный отросток смещены кзади;

–  корпоростернальный тип характеризуется максимальным выпячиванием грудины в области нижней трети либо косым направлением ее косо и книзу или дугообразно выгнута вперед, хрящевые части ребер искривлены внутрь, незначительное искривление грудины с частичной ротацией;

– костальный тип представлен изгибом реберных хрящей вперед. Применяемые методы консервативного лечения, которые рекомендуются на ранних этапах ее развития не обеспечивают коррекцию деформацию и не задерживают прогрессирование килевидной деформации грудной клетки. Хирургическую коррекцию большинством авторов считают основным методом лечения КДГК. Предложено более 30 способов хирургических вмешательств для коррекции врожденных деформаций грудной клетки, в том числе и килевидной формы. Оперативное вмешательство при КДГК выполняется в виде торакопластики путем клиновидных резекций ребер и грудины с последующей костной пластикой [2–4] или торакопластики с остеотомией грудины и клиновидных резекцией ребер с последующей металлохондропластикой [5]. Предлагаемые методы лечения травматичны и не всегда обеспечивают косметическую коррекцию КДГК.

Цель исследования —  устранение косметического дефекта при условии снижения травматичности при хирургическом лечении врожденной килевидной деформации грудной клетки у детей всех возрастных групп.

Материал и методы

Под нашим наблюдением с 2007 по 2017 г. находилось 56 больных различного возраста с врожденными деформациями грудной клетки. С воронкообразной деформацией грудной клетки было 50 больных, с КДГК  —6 больных. Все больные с КДГК были мальчики в возрасте от 8 до 14 лет. Нами разработан алгоритм лечения больных различного возраста, формы и степени ригидности грудинно-реберного каркаса килевидной деформации грудной клетки и применен у 6 пациентов. У 1 больного было произведено оперативное вмешательство по Кондрашину [3], 2 больным по Абрамсону [6] и у 3 больных по разработанной нами методу. У двух больных при эластичной форме КДГК производилось оперативное лечение по Амбромсону [6]. При ригидной форме КДГК у детей старшего возраста у 1 больного произведено оперативное вмешательство по Кондрашину [3] и у 3 больных по разработанному нами способу.

Разработанный способ лечения включает в себя кортикотомию грудины в области деформации, хондротомию деформированных ребер, коррекцию КДГК и фиксацию грудино-реберного комплекса металлической пластиной, проведенной в мягкотканом туннеле спереди грудины и фиксированной в опорных пластинах на боковых поверхностях задней поверхности ребер.

По вершине килевидной деформации грудной клетки продольным разрезом кожи и мягких тканей производят поднадкостничное выделение передней стенки грудины и хрящевой части реберных дуг, косую кортикотомию передней кортикальной стенки грудины спереди —  назад, сверху — вниз, косую, неполную, парастернальную хондротомию на вершине деформаций ребер снаружи — кнутри, спереди —  назад. Проведение косой кортикотомии грудины и хондротомии ребер обеспечивает мобильность реберно-хрящевого каркаса области КДГК с возможностью одномоментной ее коррекции. Разрезом длиной 3–4 см в проекции 6–7 межреберья с обеих сторон от грудины, по передне-подмышечной линии, выделяют межреберные промежутки. На уровне костного начала ребер, ниже костнохрящевого перехода, поднадкостнично, по задней поверхности ребер, устанавливают опорные пластины. По передней поверхности грудины, через упомянутые разрезы и сформированный канал, устанавливают продольный упругий элемент. Производят одномоментную коррекцию килевидной деформации давлением на переднюю поверхность грудной клетки. Достигнутое положение коррекции фиксируют, соединяя поперечные опорные пластины с продольным упругим элементом.

Косая кортикотомия передней кортикальной стенки грудины в горизонтальной плоскости обеспечивает соприкосновение больших раневых поверхностей костной ткани грудины и дает возможность формирования прочного костного блока, способствует стабилизации достигнутой коррекции в более ранние сроки.

Косая, неполная, парастернальная хондротомия на вершине деформаций ребер обеспечивает коррекцию деформации парастернальной хрящевой реберной части деформации, что позволяет достигнуть лучшей мобилизации ГРК, улучшить форму ГРК, обеспечивает ускорение процесса сращения тканей.

Выполнение межреберных разрезов длиной 3–4 см с выделением межреберных промежутков, в месте пересечения подкожных тоннелей в проекции 6–7 межреберья с передне-подмыщечной линией обеспечивает установку поперечных опорных пластин.

Установка продольного упругого элемента по передней поверхности ребер обеспечивает фиксацию достигнутой коррекции ГРК и дыхательную экскурсию грудной клетки.

Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подшивают к телу грудины. Накладывают послойные швы, закрывая импланты. Рану герметизируют. Накладывают асептическую сухую повязку. При наличии у пациента пневмоторакса производят дренирование плевральной полости. На 1–2 сутки больного госпитализируют в реанимационное отделение. С 3–5 дня после операции больному разрешают самостоятельно ходить; выписывают на амбулаторное лечение на 12 сутки. Металлоконструкцию удаляют через 1–1,5 года после операции.

Способ поясняют приведенные иллюстрации.

Рис. 1. Поперечное сечение грудной клетки с килевидной деформацией, где: 1 —  грудина, 2 —  линия косой кортикотомии передней кортикальной стенки грудины, 3 — линии косой парастернальной хондротомии;  

Fig. 1. Cross-section of keeled chest, where 1 —  breast bone, 2 —  line of oblique corticotomy of the front cortical breast wall, 3 —  lines of oblique parasternal chondrotomy

Рис. 2. Вид грудной клетки после проведения хондротомии 2 передней стенки грудины, хондротомии на вершине деформаций ребер 3, отрепонированной за счет давления на переднюю поверхность грудной клетки

Fig. 2. Chest after chondrotomy 2 of the front cortical breast wall, chondrotomy on the apex of ribs deformations 3, reduced by pressure on the front surface of chest

Рис. 3. Вид грудной клетки с установленными поперечными опорными пластинами 4, развернутыми на 90°, и продольным упругим элементом 5, соединенным винтами 6 с поперечными опорными пластинами 4

Fig. 3. Chest with installed cross-section support plates 4, turned at 90°, and longitudinal resilient element 5, connected with screws 6 with the cross-section support plates 4

Fig. 4. Front view of the chest after the operation, with installed implants, where 1 —  breast bone, 2 —  line of oblique corticotomy of the front cortical breast wall, 3 —  lines of oblique parasternal chondrotomy, 4 —  cross-section support plates, 5 —  longitudinal resilient element connected with screws 6 with the cross-section support plates 4

Рис. 4. Фронтальный вид грудной клетки после проведенной операции с установленными имплантами, где: 1 —  грудина, 2 —  линия косой кортикотомии передней кортикальной стенки грудины, 3 — линии косой парастернальной хондротомии, 4 — поперечные опорные пластины, 5 —  продольный упругий элемент, соединенный винтами 6 с поперечными опорными пластинами 4

Рис. 5, 6 —  фото больного до операции

Fig. 5, 6. Patient before operation

Из 5 оперированных больных у 2 пациентов импланты удалены. Форма грудной клетки правильная, рецидивов деформации через год наблюдения нет. Достигнут хороший косметический и функциональный результат.

Рис. 7, 8. Фото больного после операции

Fig. 7, 8. Patient after operation

Результаты. У всех больных на отдаленных сроках были получены положительные результаты. У больной с коррекцией ВДГК по Кондрашину [3] наблюдалось частичное возвращение килевидной деформации, и результат был оценен как удовлетворительный. У больных, оперированных с примененим способа Амбросона [6] и по разработанному нами методу, удалость получить полную коррекцию КДГК с хорошим функциональным исходом.

Заключение.

1. У больных до 12 лет с динамичной формой КДГК показано применение оперативного вмешательства по Амбросону [6].
2. У больных старшего возраста с ригидной формой грудной клетки показано применение остеотомии грудины и хондротомии ребер для обеспечения мобильности и одномоментной коррекции деформации и стабильной фиксации погружным эндокорректором. Предложенный нами способ хирургической коррекции малотравматичен, технически не сложен и обеспечивает стабильную фиксацию корригированной деформации грудной клетки на период формирования физиологического реберного каркаса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Баиров Г.А., Фокин А.А. Килевидная деформация грудной клетки // Вестник хирургии им. Грекова. — 1983. — Т. 130, № 2. — С. 89–94.
2. Ravitch M.M. Congenital deformities of the chest wall and their operative correction. -Philadelphia, 1977. — P. 127–205.

3. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки //Ортопедия травматология. — 1984. — № 4. — С. 62–67.
4. Дольницкий О.В., Дирдовская Л.Н. Врожденная деформация грудной клетки у детей. — Киев: Здоровье, 1978. — С. 121.
5. Травматология и ортопедия «Руководство для врачей в 3 томах» / под ред. Ю.Г. Шапошникова. — М. Медицина, 1997. — Т.3. — С. 124.
6. Abramson H. A minimally invasive technique to repair pectus carinatum. Preliminary report. Arch Bronconeumol. — 2005;41:349–51.

REFERENCES

1. Bairov G.A., Fokin A.A. Keel-like deformity of the chest. Vestnik khirurgii im. Grekova, 1983, vol. 130, no. 2, pp. 89–94 (in Russ.).
2. Ravitch M.M. Congenital deformities of the chest wall and their operative correction. Philadelphia, 1977. Pp. 127–205.
3. Kondrashin N.I. Anomalies of the development of the chest. Ortopediya travmatologiya, 1984, no. 4, pp. 62–67 (in Russ.).
4. Dolʹnitskiy O.V., Dirdovskaya L.N. Vrozhdennaya deformatsiya grudnoy kletki u detey [Congenital chest deformity in children]. Kiev: Zdorovʹe, 1978. P. 121.
5. Travmatologiya i ortopediya “Rukovodstvo dlya vrachey v 3 tomakh”, pod red. Yu.G. Shaposhnikova [Traumatology and orthopedics. “Manual for doctors in 3 volumes”. Edit. by Yu.G. Shaposhnikov]. Moscow: Meditsina, 1997. Vol. 3. P. 124.
6. Abramson H. A minimally invasive technique to repair pectus carinatum. Preliminary report. Arch Bronconeumol., 2005;41:349–51.