УДК 611.738.4

П.С. АНДРЕЕВ^2,3, А.П. СКВОРЦОВ^2,3, И.В. ЦОЙ¹, Р.Ф. ХАСАНОВ¹

 ¹Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

²Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

³Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

 Контактная информация:

Андреев Петр Степанович — к.м.н., доцент кафедры травматологии и ортопедии, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела

Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, 138, тел.: +7 (843) 231-20-61, e—mail: rkb_nauka@rambler.ru

Статья основана на изучении результатов лечения 102 пациентов с диафизарными переломами костей голени (ДПКГ) в возрасте 4–17 лет, лечившихся в травматолого-ортопедическом детском отделении ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ». У 18пациентов при стабильных переломах костей голени проводили репозицию перелома с фиксацией гипсовой повязкой. 31 пациенту при нестабильных переломах выполняли обходной полисиностоз после закрытой ручной репозиции перелома костей голени с наложением гипсовой повязки. У 32 пациентов после закрытой репозиции проводили остеосинтез эластичными гвоздями (ТЕN). 21 пациенту лечение проводилось с применением внеочагового чрезкостного остеосинтеза. Авторами разработан алгоритм лечения пациентов с переломами костей голени у детей и подростков.

Ключевые слова: диафизарные переломы костей голени, методы лечения переломов костей голени, дети и подростки.

P.S. ANDREYEV^2,3, A.P. SKVORTSOV^2,3, I.V. TSOY¹, R.F. KHASANOV¹

 ¹Children’s Republic Clinical Hospital, Kazan

²Republic Clinical Hospital, Kazan

³Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

Treating diaphyseal fracture of shin bones in children and adolescents

 Contact details:

Andreyev P.S. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, leading researcher of the Scientific-research Department

Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7 (843) 231-20-61, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

 The report is based on the study of the results of treatment of 102 patients with diaphyseal fractures of shin bones [DFSB], aged 4–17 y. o., treated in the children’s Department of Traumatology and Orthopedics of Children’s Republic Clinical Hospital of the Republic of Tatarstan. In 18 patients with stable fractures of shin bones, the fracture was repositioned and fixed with a plaster cast. 31 patients with unstable fractures underwent bypass polysynostosis after a closed manual reposition of a fracture of shin bones with a plaster cast. Osteosynthesis with elastic nails (TEN) was performed in 32 patients after closed reposition. 21 patients were treated with extra-focal transosseous osteosynthesis. The authors developed an algorithm for the treatment of patients with shin bones fractures in children and adolescents.

Key words: diaphyseal fractures of shin bones, method of treatment of fractures of shin bones, children and adolescents.

 Ежегодно в РФ регистрируются более 600 тыс. переломов костей у детей и подростков. Переломы костей голени у детей являются одними из наиболее частых повреждений и составляют 21,3–37% всех травм и более половины всех переломов костей нижней конечности [1–3]. Диафизарные переломы костей голени у детей составляют 8,1–36,6% всех переломов длинных костей [4–7]. Остается актуальной проблема выбора рациональной лечебной тактики, способа оперативного лечения при диафизарных переломах костей голени у детей. Предлагается выбор тактики, способа лечения, как и у взрослых, определять локализацией, видом перелома, характером и степенью смещения фрагментов, возрастом пациента [1, 8–11], но при этом не учитываются анатомические особенности детского организма, степень риска, травматичности, оперативного вмешательства.

При стабильных (поперечных) диафизарных переломах костей голени без смещения или со смещением фрагментов после закрытой репозиции производится иммобилизация глубокой гипсовой лонгетой. При нестабильных (косых и винтообразных) переломах накладывается скелетное вытяжения или производится чрескостная фиксация костных фрагментов спицами, с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой [12, 13]. Недостатком консервативного лечения является длительность стационарного лечения (при скелетном вытяжении) и выключение двигательной функции конечности (при иммобилизации гипсовой повязкой), что требует в последующем длительной реабилитации [13, 14].

В настоящее время ведущими методами оперативного лечения переломов костей голени являются погружной (накостный, внутрикостный) и внеочаговый спицестержневой чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации [АВФ]. Накостный остеосинтез пластиной позволяет провести открыто точную репозицию фрагментов, но не всегда обеспечивает достаточную стабильность к действиям сгибательных сил, поэтому необходима дополнительная внешняя иммобилизация оперированной конечности [8, 14, 15]. Оперативное лечение травматично, требует дорогостоящего технического обеспечения.

Применение интрамедуллярного остеосинтеза с блокирующей системой (БИОС) при лечении диафизарных переломов костей голени [16, 17,] ограничено возрастом и рекомендуется у детей старшего возраста [15, 18], для его выполнения необходим дорогостоящий специфичный инструмент. Преимуществом этого способа является малая кровопотеря, уменьшение длительности оперативного вмешательства и короткий период реабилитации.

В последние годы при лечении диафизарных поперечных, коротких косых и коротких спиральных переломов костей голени у детей используется стабильный интрамедуллярный остеосинтеза эластичными гвоздями (ТЕN). Он характеризуется малой инвазивностью, стабильностью фиксации и высоким процентом сращения [12]. Чрескостный остеосинтез АВФ, отличаясь малой травматичностью, обеспечивает стабильность фрагментов, что позволяет раннюю функцию и нагрузку на конечность, возможность коррекции положения отломков, характеризуется низким количеством послеоперационных осложнений и неудовлетворительных результатов [1, 13, 15, 18,].

Каждый из современных методов лечения имеет свои преимущества и недостатки, которые необходимо учитывать при лечении диафизарных переломов костей голени. В литературе нет четких указаний о выборе способа лечения диафизарных переломов костей голени у детей.

Цель исследования — повышение эффективности лечения диафизарных переломов костей голени у детей.

Задачи

1. Провести анализ результатов лечения у детей с повреждениями костей голени за последние 10 лет.
2. Определить тактику, показания к применению вида, способа оперативного лечения детей с диафизарными переломами костей голени.
3. Составить алгоритм лечения пациентов с диафизарными переломами костей голени у детей и подростков.

Материал и методы

В работе использовались МКСБ 102 пациентов от 3 до 18 лет с ДПКГ, находившихся на стационарном лечении в отделении травматологии и ортопедии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» и ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» за период 2012–2021 гг. Применялись лучевые методы исследования (рентгенография, МРТ- томография, РКТ-графия), ЭМГ.

Результаты и обсуждение

Проведен анализ результатов лечения 102 пациентов с диафизарными переломами костей голени, госпитализированных в травматолого-ортопедическое (детское) отделение РКБ МЗ РТ и ДРКБ МРТс 2010 по 2022 гг.

Таблица1. Распределение пациентов по полу и возрасту

Table 1. Distribution of patients by gender and age

Наиболее часто травмы данной локализации наблюдались у мальчиков (63,7%). По частоте на первом была бытовая (53%), на втором — уличная травмы (25%). В 20% случаев переломы голени происходили при занятиях спортом (во время игры в футбол, занятием единоборствами и др.). Преимущественная локализация переломов костей голени приходилась на среднюю треть диафиза (86,4%). Наиболее часто у пациентов определялись косые переломы (62,2%), реже — поперечные (18,6%). Закрытые переломы наблюдались у 94,1% пациентов. В первый час после травмы в стационар поступили 55,2% больных. Из 102 пациентов с диафизарными переломами костей голени у 8 имелись и другие сопутствующие повреждения в виде сотрясения головного мозга, полостные травмы. Клинические проявления ДПКГ определяли видом перелома, степенью смещения фрагментов, локализацией повреждения. При поступлении определяли локальную болезненность, патологическую подвижность и наличие крепитации костных отломков. Нагрузка вдоль оси поврежденной конечности выявляла резкое усиление боли в области перелома. При переломе со смещением отломков на фоне отека выявляли осевую деформацию конечности, вынужденное, порочное положение, кровоподтек. Оценивали состояние периферического кровообращения путем определения пульсации на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior. Для верификации перелома, локализации, вида, характера смещения фрагментов костей голени выполняли рентгенографию области повреждения в двух проекциях с захватом выше и ниже лежащих суставов. С целью предоперационного планирования проводили рентгенографию неповрежденной голени (для оценки длины, физиологического изгиба большеберцовой кости и определения ширины костномозгового канала). В последние годы проводили РКТ-графия с 3Д-реконструкцией, что позволяло получить более подробную информацию о характере перелома и степени смещения фрагментов и определяло выбор адекватного способа лечения. Пациентам с ДПКГ применялись консервативные и оперативные методы лечения. Консервативные методы лечения подразделялись на 2 группы: иммобилизационный (гипсовая иммобилизация) и функциональный (скелетное вытяжение применялся как временный, подготовительный способ). Оперативное лечение проводилось в виде:

1. Закрытой репозиции перелома костей голени с трансоссальной фиксацией спицами в виде обходного полисиностоза.
2. Закрытой репозиции костей голени с интрамедуллярным остеосинтезом эластичными гвоздями (ТЕN).
3. Чрескостного остеосинтезв костей голени с наложением аппарата Илизарова.

У 76(74,5%) пациентов переломы локализовались в средней трети диафиза, в верхней трети диафиза локализовались у 12 (11,8%) и у 14 (13,7%) пациентов — в нижней трети диафиза. По степени стабильности у 32 (31,3%) пациентов выявлялись поперечные переломы, у 27 (26,5%) пациентов линия перелома была косой, у 25 (25,5%) переломы были винтообразные и у 18 (17,6%) пациентов переломы были многооскольчатые. Показаниями для закрытой репозиции костных отломков с иммобилизацией гипсовой повязкой были дети младшего возраста с переломами со стабильной линией излома (поперечные) одной и двух костей (разноуровневые) — нестабильные переломы (косые) одной кости; нестабильные переломы (винтообразные) одной кости и разноуровневые у детей младшего возраста служили показанием для закрытой репозиции с трансоссальной фиксацией спицами в виде обходного полисиностоза с последующей фиксацией гипсовой повязкой. Скелетное вытяжение в данной группе проведено у 4 больных. Скелетное вытяжения проводилось у детей старше 8 лет как временный способ фиксации для проведения внеочагового спицестержневого ЧКОС аппаратами внешней фиксации.

Показанием для проведения ЧКОС АВФ были:

–     диафизарные стабильные (поперечные) переломы костей (разноуровневые) у детей старшего возраста и подростков;

–     диафизарные нестабильные переломы (косые, винтообразные, многооскольчатые);

–     диафизарные открытые переломы костей голени.

Таблица 2. Виды оперативных вмешательств при диафизарных переломах голени

Table 2. Types of operative interventions in diaphyseal fractures of shin bones

При диафизарных переломах голени у детей школьного и старшего возраста у 32 (31,4%) пациентов выполнялся интрамедуллярный остеосинтез гибкими тенами. Интрамедуллярный остеосинтез эластичными стержнями включал в себя закрытый способ репозиции, металлоконструкция вводились вне зоны роста. Данный вид остеосинтеза предполагает знания технологии выполнения данного метода, требует рентгенографического контроля во время операции (ЭОП).

Закрытый чрескостный остеосинтез АВФ был применен у 21 (20,6%) пациентов с нестабильными переломами у детей школьного и старшего возраста. Вертикализация пациентов осуществлялась на 3–5 сутки после операции, функциональная разработка суставов начиналась на 10–14 сутки после остеосинтеза, а нагрузка на поврежденную конечность — через 3–4 недели после операции. Показаниями к проведению открытой репозиции с последующим ЧКОСАВФ были нестабильные переломы с интерпозицией мышц, сухожилий или промежуточным фрагментом; нестабильные переломы со смещением основных фрагментов при многооскольчатых переломах. Накостный остеосинтез с применением металлических пластин при лечении диафизарных переломов костей голени у детей нами не применялся.

Отдаленные результаты лечения переломов ДПКГ прослежены у86 пациентов.

Таблица 3. Исходы лечения при ДПКГ

Table 3. Outcomes of treatment of diaphyseal fractures of shin bones

Результаты лечения диафизарных переломов костей голени (ДПКГ) определялись видом и характером перелома, методом лечения, наличием осложнений. При анализе отдаленных результатов лечения мы учитывали степень анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности и оценивали их как отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Ближайшие результаты лечения прослежены у 86 (84,3%) больных. Отличные и хорошие исходы с восстановлением осевых взаимоотношений и функции были у 79 (91,8%), удовлетворительные — у 9 (15,7%) пациентов. У всех пациентов получено сращение костей голени. Использование предложенного алгоритма с учетом возраста и тяжести травмы позволяет своевременно и точно диагностировать характер диафизарных переломов костей голени и выбрать оптимальный, наименее травматичный метод лечения. Дифференцированный подход к лечению каждого ребенка с переломами костей голени снижает число ошибок и осложнений, улучшает результаты лечения.

Выводы

1. Лечение диафизарных переломов костей голени у детей должно проводиться с учетом возраста пациента, характера и локализации перелома, степени риска, травматичности вмешательства.
2. Консервативное лечение в виде иммобилизации гипсовой повязкой показано при стабильных (поперечных), поднадкостничных диафизарных переломах костей голени без смещения или со смещением фрагментов, после закрытой репозиции, пациентам младшего дошкольного возраста.
3. Оперативное лечение в виде закрытой репозиции и обходного чрескостного полисиностоза спицами показано при нестабильных диафизарных переломах костей голени детям в возрасте до7 лет.
4. Оперативное лечение в виде закрытой репозиции и интрамедуллярной фиксации эластичными гвоздями (ТЕN) показано при поперечных и коротко косых диафизарных переломах костей голени детям в возрасте 8 лет и старше.
5. ЧКОСАВФ показан при нестабильных, открытых диафизарных переломах костей голени у детей старшего возраста и подростков.
6. Разработанный алгоритм лечения диафизарных переломов костей голени с учетом возраста и характера перелома диафиза костей голени основан на применении адекватных, малотравматичных способов, обеспечивает оптимальные условия для срастания перелома и реабилитации пациентов в наиболее короткие сроки. 

Литература

1. Золотова Н.Н, Сайдалиходжаев А.Б. Сравнительный анализ лечения диафизарных переломов костей голени у детей (обзор литературы) // Молодой ученый. —2015. — № 21 (101). — С. 274–277.
2. Корж А.А., Бондаренко Н.С. Повреждения костей и суставов. — Харьков: Прапор, 1994. — 448 с.
3. Редьков К.Г. и др. Результаты лечения больных с закрытыми диафизарными переломами большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. — 2007. — № 1 (43). — С. 21–25.
4. Колчева О.В. Особенности восстановления функциональных характеристик мышц у школьников 13–17 лет после перелома костей голени: автореф. канд. биол наук. — Курган, 2005. — 25 с.
5. Купкенов Д.Э. Применение стержневых аппаратов при диафизарных переломах костей голени // Травматология и ортопедия России. — 2010. — № 2 (56). — С. 39–44.
6. Копысова В.А., Каплун В.А., Цыганов А.А., Тен В.Б., Кутков А.А., Золотухин А.В. Комбинированный остеосинтез при переломах костей голени // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2008. — № 3. — С. 10–13.
7. Бондаренко А.В., Распопова Е.А., Пелеганчук В.А. Этапный чрескостный остеосинтез в лечении закрытых оскольчатых переломов костей голени у больных с политравмами // Анналы травматологии и ортопедии. — 1997. — № 2. — С. 58–61.
8. Литвин И.И., Ключевский В.В., Накостный малоинвазивный остеосинтез при закрытых переломах нижней трети большеберцовой кости // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. — 2006. — № 1. — С. 13–17.
9. Редьков К.Г. и др. Результаты лечения больных с закрытыми диафизарными переломами большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза // Травматология и ортопедия России. — 2007. — № 1 (43). — С. 21–25.
10. Баиров Г.А. Детская травматология. —СПб., 2000. — 384 с.
11. Швед С.И., Сысенко Ю.М., Щуров В.А., Горбачева Л.Ю., Свешников A.A. Чрескостный остеосинтез по Илизарову при лечении пострадавших с закрытыми диафизарными оскольчатыми переломами костей голени // Гений ортопедии. — 1999. — № 4. — С. 63–66.
12. Майсеёнок П.В., Пах А.В., Миронов А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей по технологии ESIN // Margo Anterior. — 2009. — № 3. — С. 13–15.
13. Травматология: Национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 808 с.
14. Прокопьев А.Н., Прокопьев Н.Я., Демидов В.А. Базовые показатели центральной гемодинамики юношей различных соматотипов при переломе костей голени в остром периоде травмы и через год после ее окончания // Молодой ученый. — 2015. — № 4 (84). — С. 104–107.
15. Турсунов Б.С., Турсунов Н.Б. Результаты лечения переломов тел костей голени у детей // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. — Самарканд, 2014. — С. 183–184.
16. Мацукатов Ф.А., Бойчук С.П., Хубаев Н.Д. Анализ функционально-эргономических характеристик аппаратов внешней фиксации и прогнозирование эффективности их применения в клинической практике // Гений ортопедии. — 2010. — № 2. — С. 51–57.
17. Мельцин И.И. Дифференцированный металлоостеосинтез при диафизарных переломах длинных трубчатых костей нижних конечностей: автореф. канд. мед. наук. — М., 2009. — 32 с.
18. Мартель И.И., Мацукатов Ф.А., Шигарев В.М. Современные представления об условиях консолидации переломов и возможность их обеспечения различными типами фиксаторов: (обзор литературы) // Гений ортопедии. — 2011. — № 4. — С. 131–136.

REFERENCES

1. Zolotova N.N., Saydalikhodzhaev A.B. Comparative analysis of the treatment of diaphyseal fractures of the leg bones in children (literature review). Molodoy uchenyy, 2015, no. 21 (101), pp. 274–277 (in Russ.).
2. Korzh A.A., Bondarenko N.S. Povrezhdeniya kostey i sustavov [Damage to bones and joints]. Kharkov: Prapor, 1994. 448 p.
3. Red’kov K.G. et al. Results of treatment of patients with closed diaphyseal fractures of the tibia by transosseous osteosynthesis. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2007, no. 1 (43), pp. 21–25 (in Russ.).
4. Kolcheva O.V. Osobennosti vosstanovleniya funktsional’nykh kharakteristik myshts u shkol’nikov 13–17 let posle pereloma kostey goleni: avtoref. kand. biol nauk [eculiarities of restoring the functional characteristics of muscles in schoolchildren aged 13–17 years after a fracture of the leg bones. Synopsis of dis. PhD biol sciences]. Kurgan, 2005. 25 p.
5. Kupkenov D.E. The use of rod devices for diaphyseal fractures of the leg bones. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2010, no. 2 (56), pp. 39–44 (in Russ.).
6. Kopysova V.A., Kaplun V.A., Tsyganov A.A., Ten V.B., Kutkov A.A., Zolotukhin A.V. Combined osteosynthesis for fractures of the bones of the lower leg. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2008, no. 3, pp. 10–13 (in Russ.).
7. Bondarenko A.V., Raspopova E.A., Peleganchuk V.A. Staged transosseous osteosynthesis in the treatment of closed comminuted fractures of the leg bones in patients with polytrauma. Annaly travmatologii i ortopedii, 1997, no. 2, pp. 58–61 (in Russ.).
8. Litvin I.I., Klyuchevskiy V.V. Minimally invasive plate osteosynthesis for closed fractures of the lower third of the tibia. Vestnik travmatologii i ortopedii im. H.H. Priorova, 2006, no. 1, pp. 13–17.
9. Red’kov K.G. et al. Results of treatment of patients with closed diaphyseal fractures of the tibia by transosseous osteosynthesis. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2007, no. 1 (43), pp. 21–25 (in Russ.).
10. Bairov G.A. Detskaya travmatologiya [Pediatric traumatology]. Saint Petersburg, 2000. 384 p.
11. Shved S.I., Sysenko Yu.M., Shchurov V.A., Gorbacheva L.Yu., Sveshnikov A.A. Transosseous osteosynthesis according to Ilizarov in the treatment of patients with closed diaphyseal comminuted fractures of the leg bones. Geniy ortopedii, 1999, no. 4, pp. 63–66 (in Russ.).
12. Mayseenok P.V., Pakh A.V., Mironov A.N. Treatment of fractures of long bones in children using ESIN technology. Margo Anterior, 2009, no. 3, pp. 13–15 (in Russ.).
13. Travmatologiya: Natsional’noe rukovodstvo, pod red. G.P. Kotel’nikova, S.P. Mironova [Traumatology: National Guidelines, ed. by G.P. Kotelnikov, S.P. Mironov]. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 808 p.
14. Prokop’ev A.N., Prokop’ev N.Ya., Demidov V.A. Basic indicators of central hemodynamics in young men of various somatotypes with fractures of the leg bones in the acute period of injury and one year after its completion. Molodoy uchenyy, 2015, no. 4 (84), pp. 104–107 (in Russ.).
15. Tursunov B.S., Tursunov N.B. Rezul’taty lecheniya perelomov tel kostey goleni u detey. Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Aktual’nye problemy travmatologii i ortopedii [The results of treatment of fractures of the bodies of the bones of the lower leg in children. Proceedings of the scientific-practical conference “Actual problems of traumatology and orthopedics]. Samarkand, 2014. Pp. 183–184.
16. Matsukatov F.A., Boychuk S.P., Khubaev N.D. Analysis of the functional and ergonomic characteristics of external fixation devices and forecasting the effectiveness of their use in clinical practice. Geniy ortopedii, 2010, no. 2, pp. 51–57 (in Russ.).
17. Mel’tsin I.I. Differentsirovannyy metalloosteosintez pri diafizarnykh perelomakh dlinnykh trubchatykh kostey nizhnikh konechnostey: avtoref. kand. med. nauk [Differentiated metal osteosynthesis in diaphyseal fractures of long tubular bones of the lower extremities. Synopsis of dis. PhD med. sciences]. Moscow, 2009. 32 p.
18. Martel’ I.I., Matsukatov F.A., Shigarev V.M. Modern ideas about the conditions for the consolidation of fractures and the possibility of their provision with various types of fixators: (literature review). Geniy ortopedii, 2011, no. 4, pp. 131–136 (in Russ.).