УДК 616.37-002-036.11-08

А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, И.С. МАЛКОВ

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Зайнутдинов Азат Минвагизович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, заведующий отделением хирургии Республиканской клинической больницы №2, тел. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail. ru

Малков Игорь Сергеевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com

В статье определены показания и противопоказания к лапароскопии при остром панкреатите. Описаны морфологическая картина различных форм острого панкреатита, основные хирургические манипуляции при лапароскопии и показания к ним. Проведен анализ использования лапароскопии при остром панкреатите у 291 больного. Использование лапароскопии в лечении больных острым панкреатитом позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%.

Ключевые слова: острый панкреатит, лечение, лапароскопия.

 

A.M. ZAINUTDINOV, I.S. MALKOV

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Therapeutic and diagnostic laparoscopy in the treatment of patients with acute destructive pancreatitis

Zainutdinov A.M. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, Head of the Department of Surgery of Republican Clinical Hospital №2, tel. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru

Malkov I.S. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgery, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com

The article gives indications and contraindications for laparoscopy in acute pancreatitis. The morphological features of various forms of acute pancreatitis are described, as well as the basic surgical procedures for laparoscopy and indications for them. Analysis is given of laparoscopy of 291 patients with acute pancreatitis. Using laparoscopy in treatment of acute pancreatitis allowed to increase the surgical activity and reduce the overall postoperative mortality rate to 13.4%.

Key words: acute pancreatitis, treatment, laparoscopy.

 

Летальность при инфицированном панкреонекрозе составляет от 20 до 80%, особенно при традиционных хирургических подходах [1-7]. Наиболее эффективными методами лечения больных с острым деструктивным панкреатитом являются малоинвазивные хирургические вмешательства [8-12]. Использование лапароскопических технологий в брюшной полости и забрюшинном пространстве при панкреонекрозе находят все больше сторонников и имеют дальнейшую перспективу развития [13, 14]. В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель ― усовершенствовать использование лапароскопических технологий в лечении больных острым панкреатитом.

Материал и методы исследования

Из 291 больного с острым панкреатитом, находившихся на лечении в клиниках кафедры хирургии КГМА, лечебно-диагностическая лапароскопия была проведена у 256 (88%) мужчин, 35 (12%) женщин в возрасте от 17 до 84 лет. Средний возраст составил 42,4 года. Показаниями к лапароскопии явились прогрессирование панкреатогенного перитонита, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, механической желтухой, проведение дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями. Абсолютным противопоказанием является терминальное состояние больного. Относительными противопоказаниями считали нестабильную гемодинамику, перенесенные операции на желудке и поджелудочной железе, большие послеоперационные вентральные грыжи.

Задачами лапароскопии на этапе диагностики являлись: подтверждение диагноза и морфологической формы заболевания (наличие отека, экссудата с высокой активностью амилазы, участков стеатонекроза), выявление признаков тяжелого панкреатита (геморрагический выпот, распространенный стеатонекроз, обширное геморрагическое пропитывание), на этапе лечения ― удаление перитонеального экссудата, декомпрессия забрюшинной клетчатки, желчевыводящих путей.

Критериями тяжести панкреонекроза, по данным лапароскопии, являются характер экссудата, поражение забрюшинной клетчатки, площадь поражения. Эндохирургические вмешательства выполнялись под общим обезболиванием при пневмоперитонеуме, соответствующему 9-11 мм рт. ст.

Оптимальное расположения инструментов в брюшной полости было следующим. При работе использовали 4 троакара. Первый 10 мм троакар для лапароскопа вводили на 1 см выше пупка по средней линии живота. Второй троакар 10 мм для отведения печени и при необходимости желудка находится справа от мечевидного отростка. Третий троакар (5 мм) для работы в правом параколическом пространстве, сальниковой сумке располагали по среднеключичной линии на уровне пупка справа. Четвертый троакар (5 мм) для работы в левом параколическом пространстве, манипуляций в сальниковой сумке находится на 2 поперечных пальца выше пупка слева по среднеключичной линии. Точки введения троакаров при лечебно-диагностической лапароскопии у больных с острым деструктивным панкреатитом представлены на рисунке 1.

Рисунок 1.

Точки введения троакаров при лечебно-диагностической лапароскопии у больных с острым панкреатитом

 

Результаты

Лечебно-диагностическая лапароскопия при панкреатогенном перитоните в 63% случаев проводилась в первые сутки от момента госпитализации, 29% ― через 48 часов, 8% ― в более поздние сроки. Проведение лапароскопии на разных сроках госпитализации зависело от наличия панкреатогенного перитонита, эффективности консервативной терапии. Для дифференциальной диагностики лапароскопию выполняли в 97% случаев в первые сутки госпитализации. Лапароскопия производилась по абсолютным показаниям, в основном при клинике панкреатогенного перитонита ― 49% и при проведении дифференциальной диагностики ― 43%. При этом лапароскопия в 63% случаев выполнялась в первые сутки, в 29% ― во вторые сутки, а 85 случаев ― в третьи сутки. С целью дифференциальной диагностики лапароскопия проводилась на 1 сутки у 97% пациентов. При лапароскопии изначально требовалось установки 1 и 3 троакаров для проведения осмотра брюшной полости. Осмотр производился соответственно протоколу: осматривалась брюшная полость для выявления выпота, оценки его характера и забор жидкости на активность амилазы или теста «Актим-Панкреатитис» для подтверждения диагноза или с целью проведения дифференциальной диагностики. Производилось промывание брюшной полости различными антисептиками, в том числе 0,05% водным раствором хлоргексидина глюконата, насыщенный углекислым газом до снижения активности амилазы или отрицательном тесте «Актим-Панкреатитис» с использованием аппарата Брюсан [15, 16].

Далее осматривалась желудочно-ободочная связка, малый сальник, lig. mesocolon, параколические пространства слева и справа. Для проведения данных манипуляций требовалось изменение положения пациента: поднятие головного конца, повороты туловища и использование дополнительных троакаров 2 и 4. В случае большого количества выпота в забрюшинном пространстве, lig. mesocolon, сальниковой сумке проводилась мобилизация параколических пространств, рассечение толстокишечно-селезеночной связки, вскрытие брюшины lig. mesocolon, сквозное дренирование сальниковой сумки в наиболее низкой точке, в случае локального скопления жидкости осуществляли обычное дренирование. Дренирование желчного пузыря проводилось по показаниям: при гипертензии желчевыводящих путей, механической желтухе. Выполняли дренирование круглой связки печени для лимфотропной терапии. Операция заканчивалась дренированием брюшной полости, при необходимости забрюшинного пространства традиционными дренажами и дренажами оригинальной конструкции.

У 21 больного при нарастании эндотоксикоза и ферментативного перитонита, несмотря на первичную диагностическо-лечебную лапароскопию или при несоответствии клинической картины эндотоксического шока и патоморфологической картины в виде стекловидного отека и отсутствии стеатонекроза и геморрагического выпота, проводилась программированная лапароскопическая санация брюшной полости. При этом у 13 больных она выполнялась в качестве программируемой санации, когда по морфологической картине определялись показания для повторной лапароскопической обработки брюшной полости. У 8 больных было проведена вынужденная повторная лапароскопия вследствие отсутствия клинического эффекта от проведенной санации. Повторная лапароскопическая санация в 64% случаев требовала введения всех троакаров (1, 2, 3, 4) (рис. 2) и соблюдения протокола манипуляции, изложенного при проведении «первичной» лапароскопии. При программированных санациях использовали 0,05% водный раствор хлоргексидина глюконата, насыщенный углекислым газом, показавшую эффективность по сравнению с традиционными антисептиками (0,05% водный раствор хлоргексидина глюконата, озонированный раствор NaCl 0,9%) на внутрибольничные штаммы в эксперименте и в клинике. Операция также заканчивалась дренированием брюшной полости, при необходимости забрюшинного пространства, сальниковой сумки.

Санацию гнойно-воспалительных образований в забрюшинном пространстве и брюшной полости при необходимости проводили по два сеанса в сутки в течение 10-20 минут в зависимости от стадии раневого процесса, что не требует дренирования. Антисептический раствор изготавливали путем барботажа двуокиси углерода в 500 мл герметично закрытого 0,05% водного раствора хлоргексидина в течение 5 минут до образования мелкодисперсной фракции антисептического раствора.

Применение лапароскопии позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%, при панкреонекрозах средней степени тяжести ― до 5%, а при тяжелых ― до 26%.

Обсуждение

Применение лапароскопии в лечении больных острым панкреатитом позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%. В зависимости от степени тяжести заболевания летальность при панкреонекрозах средней степени составила 5%, а при тяжелых ― 26%. При изучении результатов хирургического лечения больных острым деструктивным панкреатитом установлено, что выполнение лечебно-диагностической лапароскопии наиболее эффективно у больных асептическими и инфицированными панкреонекрозами средней степенью тяжести. Весьма интересным и перспективным является использование лапароскопии в хирургии забрюшинного пространства у больных с деструктивным панкреатитом.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков В.В. Этапное лечение острого панкреатита и его исходов / 9-й всероссийский съезд хирургов, 1999. ― С. 15-16
2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимальноинвазивные вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза // Международный хирургический конгресс, 2003. ― С. 56.
3. Красильников Д.М. с соавт. Хирургическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами // Практическая медицина. ― 2008. ― №5. ― С. 16-18.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Consilium Medicum. ― ― Т. 2, №6. ― OnLine.
5. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis // World J. Surg. ― 1997. ― Vol. 21, №3. ― P. 130-135.
6. Beger H.G, Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis // Surg. Clin. N. Amer. ― ― Vol. 79, №4. ― P. 793-800.
7. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet. ― ― Vol. 167. ― P. 282-288.
8. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J., et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results // Amer. J. of Roentgenology. ― ― №170. ― P. 969-975.
9. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis // Radiographics. ― ― №18. ― P. 711-724.
10. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience // Ann. of Surg. ― ― №232. ― P. 175-180.
11. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management // Semin. Laparosc. Surg. ― 2002 Mar. ― №9. ― 54-63.
12. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. ― ― №10. ― P. 115-118.
13. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis // Gastroenterology. ― ― №111. ― P. 755-764.
14. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш. Острый панкреатит. ― Казань, 2001. ― C. 60.
15. Малков И.С. с соавт. / Патент №2049401 РФ, 2000.
16. Малков И.С. с соавт. / Патент №2153888 РФ, 2000.
17. Малков И.С., Зайнутдинов А.М. с соавт. / Патент №2257201 РФ, 2003.

 

REFERENCES

1. Beburishvili A.G., Burchuladze N.Sh., Mandrikov V.V. Etapnoe lechenie ostrogo pankreatita i ego iskhodov [Minimalnoinvazivnye intervention omental and retroperitoneal fat in the prevention and treatment of infected pancreatic necrosis]. 9-y vserossiyskiy s»ezd khirurgov, 1999. Pp. 15-16
2. Gal’perin E.I., Dyuzheva T.G., Dokuchaev K.V. Choice of rational treatment strategies in patients with acute destructive pancreatitis. Mezhdunarodnyy khirurgicheskiy kongress, 2003. P. 56.
3. Krasil’nikov D.M. et al. Comparative characteristics of different surgical approaches in the treatment of acute destructive pancreatitis. Prakticheskaya meditsina, 2008, no. 5, pp. 16-18 (in Russ.).
4. Savel’ev V.S., Filimonov M.I., Gel’fand B.R., Burnevich S.Z. Surgical tactics in patients with destructive pancreatitis. Consilium Medicum, 2000, vol. 2, no. 6, online.
5. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J. Surg, 1997, vol. 21, no. 3, pp. 130-135.
6. Beger H.G, Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis. Surg. Clin. N. Amer, 1999, vol. 79, no. 4, pp. 793-800.
7. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet, 1988, vol. 167, pp. 282-288.
8. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results. Amer. J. of Roentgenology, 1998, no. 170, pp. 969-975.
9. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis. Radiographics, 1998, no. 18, pp. 711-724.
10. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience. Ann. of Surg, 2000, no. 232, pp. 175-180.
11. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management. Semin. Laparosc. Surg, 2002, Mar, no. 9, pp. 54-63.
12. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech, 2000, no. 10, pp. 115-118.
13. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis. Gastroenterology, 1996, no. 111, pp. 755-764.
14. Malkov I.S., Shaymardanov R.Sh. Ostryy pankreatit [Acute pancreatitis]. Kazan, 2001. P. 60.
15. Malkov I.S. et al. Patent no. 2049401 RF, 2000.
16. Malkov I.S. et al. Patent no. 2153888 RF, 2000.
17. Malkov I.S., Zaynutdinov A.M. et al. Patent no. 2257201 RF, 2003.