УДК 616.12-008.318

 Е.В. ПШЕНИЧНАЯ¹, Ю.В. УДОВИТЧЕНКО¹, Н.А. УСЕНКО¹ , Н.Л. СЫСОЕВА²

¹Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, 283003,

г. Донецк, проспект Ильича, д. 16

²Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака, 283045, г. Донецк, проспект Ленинский, д. 47

Контактная информация:

Пшеничная Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования, тел. +3-071-367-01-84, e-mail: Pshenichnayal@yandex.ru

Удовитченко Юлия Владимировна — ординатор кафедры педиатрии ФИПО, тел. +3-807-131-57-14, e-mail: udovitchenko1992@mail.ru

Статья поступила:  28.02.2018, принята к печати: 28.03.2018.

В статье представлен клинический случай латентного типа феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта у мальчика с вегетативной дисфункцией синусового узла. Комплексное обследование ребенка с изменениями на ЭКГ, включающее неинвазивное электрофизиологическое обследование, позволило выявить скрытое нарушение ритма сердца (латентный феномен WPW).

Ключевые слова: феномен WPW, латентный тип, дети.

(Для цитирования: Пшеничная Е.В., Удовитченко Ю.В., Усенко Н.А., Сысоева Н.Л. Латентный тип феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта у ребенка с дисфункцией синусового узла. Практическая медицина. 2018)

Е.V. РSHENICHNAYA¹, Yu.V. UDOVITCHENKO¹, N.A. USENKO¹ , N.L. SYSOYEVA²

¹Donetsk National Medical University named after M. Gorkiy, 16a prospekt Ilyicha, Donetsk, Ukraine, 283003

²Institute for Emergency and Restorative Surgery named after V.K. Gusak, 47 Leninskiy prospekt, Donetsk, Ukraine, 283045

 Latent Wolff-Parkinson-White (WPW) phenomenon in a boy with a sinus node vegetative dysfunction

Рshenichnaya E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatrics of Internship and Postgraduate Education Faculty, tel. +3-071-367-01-84, e-mail: pshenichnayal@yandex.ua

Udovitchenko Yu.V. — resident doctor of the Department of Pediatrics of Internship and Postgraduate Education Faculty, tel. +3-807-131-57-14, e-mail: udovitchenko1992@mail.ru

 The article presents a clinical case of the latent Wolff-Parkinson-White (WPW) phenomenon in a boy with a sinus node vegetative dysfunction. The complex ECG examination, including non-invasive electrophysiological study, enabled to disclose the hidden heart rate disorder (latent type of WPW phenomenon).

Key words: Wolff-Parkinson-White phenomenon, latent type, children.

Согласно современным данным, в структуре функциональных заболеваний сердца у детей, подростков и лиц молодого возраста аритмии составляют 60,8 %[1]. Распространенность феномена Wolff-Parkinson-White (WPW) в общей популяции колеблется от 0,15 до 0,25 % с ежегодным приростом 4 новых случаев на 100 000 населения в год [2]. Среди детей с феноменом WPW преобладают мальчики (соотношение 3:1), причем их превалирование более выражено после 10 лет.

Согласно рекомендациям рабочей группы экспертов ВОЗ (1980), следует четко различать два понятия — феномен и синдром преждевременного возбуждения желудочков. Под «феноменом» подразумевают наличие характерных ЭКГ признаков предвозбуждения желудочков (∆-волна, короткий интервал РQ, расширенный комплекс QRS) без клинических проявлений, тогда как при «синдроме» возникают приступы атриовентрикулярной реципрокной тахикардии. В большинстве наблюдений клиническая манифестация синдрома WPW возникает в молодом возрасте (от 10 до 20 лет) и гораздо реже — у лиц старшей возрастной группы [3].

Клиническое значение синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта определяется, в том числе, повышенным по сравнению с обычной популяцией риском внезапной сердечной смерти, который связан с возможной трансформацией фибрилляции предсердий с большой частотой желудочкового ритма в фибрилляцию желудочков [4, 5].

Согласно электрокардиологическим признакам, выделяют несколько типов синдрома WPW.

1. Манифестирующий тип: на ЭКГ постоянно регистрируются признаки предвозбуждения желудочков — ∆-волна, расширенный комплекс QRS, изменения реполяризации;
2. Интермиттирующий тип: на ЭКГ или на серии ЭКГ наблюдается транзиторный характер появления признаков предвозбуждения желудочков;
3. Скрытый тип: на ЭКГ нет признаков предвозбуждения желудочков, но имеется пароксизмальная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия с участием дополнительного проводящего пути (ДПП). В этом случае ДПП проводят импульсы только в ретроградном направлении — от желудочков к предсердиям;
4. Латентный тип: признаки предвозбуждения желудочков наблюдаются только во время предсердной электростимуляции или на фоне специальных фармакологических проб, блокирующих проведение импульса через атриовентрикулярный узел (например, проба с АТФ — внутривенным введением аденозинтрифосфата) [6].

Диагностика 2–4-го типов часто бывает затруднительна, но крайне важна для своевременного назначения лечебных мероприятий, профилактики внезапной сердечной смерти.

Цель работы: представить случай латентного типа феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта у мальчика 15 лет с вегетативной дисфункцией синусового узла.

Материалы и методы: под нашим наблюдением находился пациент 15 лет, учащийся средней школы г. Донецка.

При поступлении подросток жалоб не предъявлял. Из анамнеза заболевания известно, что в течение 5 лет занимался футболом 4 раза в неделю с продолжительностью тренировки до 2 часов. Впервые изменения на ЭКГ обнаружены в 14-летнем возрасте во время прохождения профилактического осмотра: синусовая брадиаритмия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) 42-65 уд/мин, электрическая ось сердца (ЭОС) вертикальная. После проведения суточного мониторирования выявлена брадикардия в течение суток; выраженная брадикардия в отдельные моменты времени с ЧСС39 ударов в минуту. Установлен диагноз: «вегетативная дисфункция синусового узла». Даны рекомендации: калиевая диета, занятия футболом без элементов соревнования; кардиотрофическая терапия (препараты γ-амино-β-гидроксимасляной кислоты, калия и магния аспарагинат).

Через 1 год по данным суточного мониторирования ЭКГ была выявлена выраженная брадикардия в отдельные моменты времени с ЧСС 36 ударов в минуту. Тогда же на ЭхоКГ: ЧСС 46-50 уд/мин, пограничная дилатация левого желудочка. Рекомендована госпитализация в отделение детской кардиологии и кардиохирургии Института неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака.

При поступлении в стационар состояние удовлетворительное. Самочувствие не нарушено. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. На коже лица, спины — элементы acnevulgaris, на остальном протяжении кожные покровы чистые, розовые, влажные. Слизистая ротовой полости чистая, розовая. В легких аускультативно-везикулярное дыхание. Перкуторно границы сердца: правая — по правому краю грудины, верхняя — ΙΙ межреберье по левой среднеключичной линии, левая — по левой среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, деятельность сердца ритмичная, брадикардия: ЧСС в горизонтальном положении –55 уд/мин, в вертикальном — 68 уд/мин, АД — 100/70 мм рт. ст.

В отделении ребенок обследован: клинический анализ крови, биохимический анализ крови: общий белок, прямой билирубин, непрямой билирубин, трансаминазы (АсАТ, АлАТ), мочевина, креатинин — без патологических изменений. На ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС мах — 50 уд/мин, ЧСС мин. — 44 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС (Ðα — +89⁰).Р — 0,08с, PQ — 0,12с,QRS– 0,08с, QT– 0,32с.

Подростку проведен тредмилл-тест: толерантность к физической нагрузке высокая. Реакция гемодинамики на физическую нагрузку нормотоническая. Субмаксимальная ЧСС достигнута. Во время нагрузочного тестирования и в периоде восстановления патологические изменения ЭКГ не зарегистрированы.

ЭхоКГ: размеры камер сердца в норме. Сократительная способность миокарда в норме. Брадикардия во время исследования: ЧСС 44–46 уд/мин.

Для уточнения показателей функции синусового узла проведена чреспищеводная электрокардиостимуляция. Во время обследования при частоте предсердной стимуляции 80, 90имп/минуту наблюдалось постепенное удлинение StR (т. Венкебаха) (рис. 1). На фоне блокады атриовентрикулярного узла констатировано проведение возбуждения по латентному дополнительному атриовентрикулярному соединению, появились признаки предвозбуждения желудочков в виде расширения желудочкового комплекса QRS до 184 мс исчезновения интервала St — ∆, дискордантного изменения сегмента ST и зубца Т (рис. 2). При прекращении стимуляции предсердий признаки преэкзитации исчезали (рис. 3). Пароксизм тахикардии не индуцирован. Заключение: дисфункция синусового узла. Данных в пользу синдрома слабости синусового узла нет. Нарушение ритма и проводимости: латентный тип феномена WPW.

Рисунок 1.

 При частоте предсердной стимуляции 80, 90 имп/минуту наблюдалось постепенное удлинение StR (т. Венкебаха)

Рисунок. 2. На фоне блокады атриовентрикулярного узла констатировано проведение возбуждения по латентному дополнительному атриовентрикулярному соединению, появились признаки предвозбуждения желудочков в виде расширения желудочкового комплекса QRS до 184 мс исчезновения интервала St — ∆, дискордантного изменения сегмента ST и зубца Т

Рисунок 3. При прекращении стимуляции предсердий признаки преэкзитации исчезали. Пароксизм тахикардии не индуцирован.

Согласно полученным данным, ребенку поставлен диагноз: «нарушение ритма и проводимости сердца: латентный тип феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта, дисфункция синусового узла, СН_0». Даны рекомендации: при возникновении приступа учащенного сердцебиения с ЧСС 160-200 уд/мин: успокоить ребенка, подсчитать ЧСС, вызвать бригаду скорой помощи. В первые 20 минут приступа применить вагусные пробы: проба Вальсальвы — натуживание на максимальном вдохе при задержке дыхания в течении 30–40 секунд, опускание лица в холодную воду (рефлекс ныряющей собаки), холодные обтирания кожи или наложение холодного компресса на лицо. Корвалол 30 капель сублингвально. Консультация в клинике.

Выводы: комплексное обследование ребенка с изменениями на ЭКГ, включающее неинвазивное электрофизиологическое обследование, позволило выявить у пациента скрытое нарушение ритма сердца (латентный феномен WPW). Указанное явилось основанием для составления рекомендаций по безопасному уровню физической нагрузки, мерам по профилактике внезапной сердечной смерти.

На сегодняшний день неинвазивное ЭФИ является важным этапом диагностики синдрома WPW. Применение данного метода позволяет оценить риск возникновения тахикардии у конкретного пациента с помощью определения длительности эффективного рефрактерного периода ДПП и выявления наличия фибрилляции предсердий.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки,  о которых необходимо сообщить.

 Литература

1. Школьникова М.А., Миклашевич И.М., Калинина Л.А. Нормативные параметры ЭКГ у детей и подростков. — М.: Ассоциация детских кардиологов России, 2010. — 232 с.
2. Ардашев А.В., Рыбаченко М.С., Желяков Е.Г. Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта: классификация, клинические проявления, диагностика и лечение // Кардиология. — 2009. — №10. — С. 84–
3. Васичкина Е.С., Егоров Д.Ф., Татарский Б.А. Гендерные и возрастные особенности клинического течения синдрома Вольфа — Паркинсона — Уайта у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2012. — Т. 57, №1. — С. 33–
4. Bromberg B.I., Linsay B.D., Cain M.E. Impact of history and electrophysiologic charactetezation of accessory pathway on management strategies to reduce sudden death among children with Wolff-Parkinson-White syndrome // JACC 1996.Vol 27/ No 3: p.690-5.
5. Olen MM, Baysa SJ, Rossi A, Kanter RJ, Fishberger SB. Wolff-Parkinson-White syndrome: a stepwise deterioration to sudden death. Circulation 2016 Jan 5;133(1):105-6.
6. Kpyчинa Т.К., Васичкина Е.С., Новик Г.А., Егоров Д.Ф. Синдром Вoльфa-Пapкинcoнa-Уaйтa у детей: клиника, диагностика, лечение // Педиатрическая фармакология. — 2011. — Т. 8, №5. — С. 49–5

REFERENCES

1. Shkol’nikova M.A., Miklashevich I.M., Kalinina L.A. Normativnye parametry EKG u detey i podrostkov [Normative parameters of ECG in children and adolescents.]. Moscow: Assotsiatsiya detskikh kardiologov Rossii, 2010. 232 p.
2. Ardashev A.V., Rybachenko M.S., Zhelyakov E.G. Wolff-Parkinson-White syndrome: classification, clinical manifestations, diagnosis and treatment. Kardiologiya, 2009, no. 10, pp. 84–94 (in Russ.).
3. Vasichkina E.S., Egorov D.F., Tatarskiy B.A. Gender and age specific features of the clinical course of the Wolff-Parkinson-White syndrome in children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii, 2012, vol. 57, no. 1, pp. 33–38 (in Russ.).
4. Bromberg B.I., Linsay B.D., Cain M.E. Impact of history and electrophysiologic charactetezation of accessory pathway on management strategies to reduce sudden death among children with Wolff-Parkinson-White syndrome. JACC, 1996, vol. 27, no. 3: p.690-5.
5. Olen M.M., Baysa S.J., Rossi A, Kanter R.J., Fishberger S.B. Wolff-Parkinson-White syndrome: a stepwise deterioration to sudden death. Circulation, 2016, Jan 5;133(1):105-6.
6. Kpychina T.K., Vasichkina E.S., Novik G.A., Egorov D.F. Wolff-Parkinson-White syndrome in children: clinic, diagnosis, treatment. Pediatricheskaya farmakologiya, 2011, vol. 8, no. 5, pp. 49–53 (in Russ.).