УДК 616.381-089.85

В.Ф. НЕСТЕРОВ, Г.Б. МАЛЬГИНА, А.А. МИХЕЛЬСОН, Д.В. ПОГОРЕЛКО, А.Г. СЫЧУГОВ

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества МЗ РФ, г. Екатеринбург

Контактная информация:

Нестеров Виталий Федорович — к.м.н., старший научный сотрудник, заведующий родовым отделением

Адрес: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 1, тел.: +7-912-24-60-260, e-mail: dr.nesterov2014@yandex.ru»ru

Прегравидарная метропластика в настоящее время является основным методом коррекции неполноценного рубца на матке после операции кесарево сечение (КС).

Цель исследования — провести анализ репродуктивных исходов, особенностей течения беременности и родоразрешения пациенток после проведенной вне беременности метропластики по поводу неполноценности/несостоятельности рубца на матке.

Материалы и методы Проведено двухэтапное когортное ретроспективное исследование. На первом этапе работы изучен анамнез, показания к лапароскопической метропластике, гистологические особенности рубцов у 186 пациенток (основная группа 1), которым вне беременности была проведена метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке. На втором этапе работы проведено сравнительное исследование, в которое были включены 77 беременных, разделенные на 2 группы: основная группа 2 — 35 беременных после проведенной вне беременности лапароскопической метропластики. Группа сравнения — 42 беременных с неполноценным рубцом на матке, выявленным во время абдоминального родоразрешения и подтвержденным гистологически. В обеих группах проведено гистологическое исследование ткани иссеченных рубцов на матке.

Результаты. Особенности формирования неполноценности/несостоятельности рубца зависят в большей степени от исходных характеристик организма пациентки, а не от числа выполненных операций. При анализе показаний к первому КС в исследуемых группах выявлено, что в основной группе статистически значимо чаще проводилось первое кесарево сечение в связи с аномалиями родовой деятельности и кесарево сечение, проведенное в сроке сверхранних преждевременных родов. В основной группе у 6/35 (17,1%) пациенток рубец был идентифицирован как неполноценный. Основными макроскопическими изменения явились истончение зоны рубца на матке 4/35 (11,4%), участки втяжений и выраженный сосудистый рисунок с сосудами крупного диаметра выявлены у 3/35 (8,5%). Таким образом, риск формирования неполноценного рубца при последующей беременности у пациенток, перенесших метропластику, значимо снижается ОР 0,54 ДИ 95% (0,43; 0,68).

Выводы. Метропластика неполноценного рубца на интергравидарном этапе значимо снижает риск формирования его неполноценности при последующей беременности.

Ключевые слова: рубец на матке, метропластика, беременность, роды, мофологическое исследование рубца.

 

 V.F. NESTEROV, G.B. MALGINA, A.A. MIKHELSON, D.V. POGORELKO, A.G. SYCHUGOV

 Ural Scientific Research Institute for Protection of Maternity and Childhood, Yekaterinburg

Laparoscopic metroplasty of an incomplete uterine scar: reproductive outcomes and assessment of the scar condition during subsequent childbirth

 Contact details:

Nesterov V.F. — PhD (Medicine), Senior Researcher, Head of the Maternity Department

Address: 1 Repin St., 620028 Yekaterinburg, Russian Federation, tel.: +7-912-24-60-260, e-mail: dr.nesterov2014@yandex.ru

 Pre-gravidar metroplasty is currently the main method of correcting an incomplete scar on the uterus from cesarean section surgery.

The purpose — to analyze the reproductive outcomes, features of the pregnancy course and delivery of patients after metroplasty performed outside pregnancy for the incompleteness/insolvency of the scar on the uterus.

Material and methods. A two-stage cohort retrospective study was conducted. At the first stage, the anamnesis, indications for laparoscopic metroplasty, and histological features of scars were studied in 186 patients (main group 1) who underwent metroplasty for an incomplete scar on the uterus outside pregnancy. At the second stage, a comparative study was conducted, which included 77 pregnant women divided into 2 groups. The main group 2 included 35 pregnant women after laparoscopic metroplasty performed outside pregnancy. The comparison group consisted of 42 pregnant women with an incomplete scar on the uterus, detected during abdominal delivery and confirmed histologically. Histological examination of excised uterine scar tissue was performed in both groups.

Results. The features of the formation of scar incompleteness/insolvency depend more on the initial characteristics of the patient’s body than on the number of operations performed. When analyzing the indications for the first CS in the studied groups, it was revealed that in the main group, the first cesarean section was statistically significantly more often performed due to labor anomalies or early preterm birth. In the main group, 6/35 (17.1%) patients had a scar identified as defective. The main macroscopic changes were a thinning of the scar zone on the uterus in 4/35 (11.4%) cases; areas of retractions and a pronounced vascular pattern with large-diameter vessels were detected in 3/35 (8.5%) patients. Thus, the risk of developing disability during subsequent pregnancy in patients who underwent metroplasty significantly decreases (OR 0.54, CI 95% (0.43; 0.68)).

Conclusion. Metroplasty of an incomplete scar at the intergravidar stage significantly reduces the risk of its incompleteness during subsequent pregnancy.

Key words: uterine scar, metroplasty, pregnancy, childbirth, morphological examination of the scar.

 

Неуклонный рост частоты абдоминального родоразрешения в мировой и отечественной медицинской практике вызывает озабоченность всего медицинского сообщества [1, 2]. При этом вынашивание последующей беременности и родоразрешение пациенток с рубцами на матке представляют значительный риск, особенно при констатации факта неполноценности/несостоятельности рубца [3, 4]. Несмотря на значительное число работ в последние годы, продолжается обсуждение эффективных методик прогнозирования полноценности рубца, течения беременности и возможности родоразрешения через естественные родовые пути при наличии рубца на матке [5, 6].

Однако у значительной части пациенток выявить неполноценность рубца на матке можно уже в интергравидарном промежутке — на этапе планирования беременности [7, 8]. В многочисленных публикациях описаны такие признаки неполноценности рубца, как нарушения менструального цикла [9, 10], длительное кровомазание, болевой синдром во время менструации или в межменструальном периоде, бесплодие [11].

При этом возможно провести метропластику с иссечением неполноценного рубца и формированием de novo в пределах здоровых тканей. Операция метропластики на прегравидарном этапе при неполноценном/несостоятельном рубце на матке занимает все большее место в практике акушеров-гинекологов [12]. В литературе широко обсуждаются показания к операции, техника ее проведения, течение послеоперационного периода и исходы в плане клинических и лабораторных признаков неполноценности de novo сформированного рубца [13, 14].

Имеются немногочисленные публикации, посвященные анализу особенностей течения последующей беременности [15, 16] и состояния рубца при последующем родоразрешении [17, 18]. Часть работ посвящена анализу последующей беременности после метропластики при плацентарном-аккрета-синдроме (PAS), при этом отмечено, что преимущественно наблюдается у пациенток с множественными рубцами на матке [19, 20].

В других публикациях анализируется родоразрешение после метропластики. При этом отмечается увеличение доли спаечного процесса III–IV степени, тенденции к увеличению интраоперационной кровопотери и недонашивания беременности [21, 22]. Данные об особенностях наступления, течения беременности, родоразрешения после метропластики фрагментарны и немногочисленны.

Это и определило цель настоящего исследования — провести анализ репродуктивных исходов, особенностей течения беременности и родоразрешения пациенток после проведенной вне беременности метропластики по поводу неполноценности/несостоятельности рубца на матке.

Материал и методы

На первом этапе работы изучен анамнез, показания к операции, гистологические особенности рубцов у 186 пациенток, которым вне беременности была проведена метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке. Они составили основную группу 1.

На втором этапе работы проведено ретроспективное, продольное когортное сравнительное исследование, в которое вошли 77 беременных, все они были разделенны на две группы: основную группу 2 составили 35 беременных с рубцом на матке после кесарева сечения, которым до беременности проводилась лапароскопическая метропластика. В группу сравнения включены 42 беременных с неполноценным рубцом на матке, подтвержденным во время абдоминального родоразрешения и по результатам гистологического исследования. Изучались данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, особенности течения последующей после метропластики беременности и родоразрешения.

Полученные фрагменты иссеченной ткани рубцов во время абдоминального родоразрешения были отправлены на гистологическое исследование, включавшее световую обзорную микроскопию. Образцы фиксировали в 10% нейтральном формалине, после чего заключали в парафин, изготавливали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопический анализ выполнялся с использованием микроскопа Leica DM 2500 (Германия). Гистологическая верификация состояния рубца на матке проводилась на основании изучения срезов толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилин-эозином по стандартной методике и пикрофуксином по Ван Гизону.

Статистическая обработка данных и построение графических материалов осуществлялись с применением программных пакетов Microsoft Excel (2010), SPSS Statistics версия 22.0 (IBM Microsoft, США). Сравнение частот качественных признаков проводилось путем анализа четырехпольных таблиц и критерия χ2. Проверка при нормальном распределении выборок выполнялась с помощью критериев Колмогорова — Смирнова и Шапиро — Уилка. Оценка равенства дисперсий осуществлялась по f-критерию в пакете SPSS Statistics версия 22.0 в рамках процедуры сравнения средних значений. Количественные показатели представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (SD), а также медианы Ме [25; 75%]; категориальные переменные отражены в виде абсолютных значений (n/N) и процентных долей (%). Для оценки силы связи использовалось отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Связь считалась статистически значимой при уровне значимости р < 0,05, если доверительный интервал не включал значение 1. Исследование одобрено этическим комитетом Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества (протокол № 12 от 19.10.2022). Основным ограничением этого исследования является возможность систематической ошибки отбора из-за одноцентрового характера исследования.

Результаты

Всего за 5 лет (2017–2023) в гинекологическом отделении НИИ ОММ лапароскопическая метропластика была проведена у 186 пациенток. Средний возраст пациенток составил 35,7 ± 4,5лет. Показанием к проведению метропластики явилось наличие жалоб или диагностированных гинекологических заболеваний, а также изучен репродуктивный анамнез этих пациенток (табл. 1).

Таблица 1. Особенности гинекологического и репродуктивного анамнеза у пациенток до проведения метропластики, абс/%

Table 1. Features of gynecological and reproductive anamnesis in patients before metroplasty, abs/%

Гинекологическая патология/симптомы	Основная группа 1 (n = 186)
Бесплодие II	56/186 (30,1)
Нарушение менструального цикла	69/186 (37,9)
Дисменорея	78/186 (41,9)
Длительные мажущие выделения	76/186 (40,8)
Аденомиоз	67/186 (36,2)
Миома матки	11/186 (10,5)
Хр. эндометрит	45/186 (24,1)
Репродуктивный анамнез
Артифициальный аборт до КС	33/186 (17,7)
Артифициальный аборт после КС	32/186 (17,2)
Потеря беременности до 22 недель	27/186 (14,5)
Внематочная беременность	17/186 (9,1)
Одно КС в анамнезе	145/186
Два КС в анамнезе	41/186

При оценке гинекологического анамнеза пациентки отмечали нарушения менструального цикла — 69/186 (37,9%), дисменорею — 78/186 (41,9%) и мажущие постменструальные выделения — 76/186(40,8%), при этом аденомиоз у этих пациенток встречался в 3,5 раза чаще, чем миома матки. У 45/186 (24%) пациенток сопутствующей патологией был хронический эндометрит, который был выявлен на прегравидарном этапе с последующим лечением.

Из особенностей репродуктивного анамнеза выявлено, что у 145/186 (77,9%) пациенток формирование несостоятельного рубца, потребовавшего проведение коррекции метропластикой, произошло после одной операции кесарево сечение, у 41/186 (22,1%) пациенток неполноценный/несостоятельный рубец сформировался после двух операций кесарево сечение. Ни у одной пациентки из данной когорты не было в анамнезе более двух кесаревых сечений. Таким образом, особенности формирования неполноценности/несостоятельности рубца зависят в большей степени от исходных характеристик организма пациентки, а не от числа выполненных операций. Также стоит отметить, что у 32/186 (17,2%) пациенток артифициальный аборт был выполнен после абдоминального родоразрешения. У 33/186 (17,7%) артифициальный аборт был выполнен до КС. У 16/186 (8,6%) пациенток отмечалось два и более выполненных артифицильных аборта, что, несомненно, сыграло серьезную роль в формировании неполноценного рубца.

Таблица 2. Состояние рубца на матке по данным УЗИ до метропластики у пациенток исследуемой группы

Table 2. Condition of the uterine scar according to ultrasound before metroplasty in patients of the study group

УЗИ-параметры	Показатели
Толщина остаточного миометрия,мм	1,89 ± 0,78
Глубина «ниши», мм	5,2 ± 0,87
Ширина ниши, мм	9,9 ± 3,5
Кистозные включения абс/%	67 (27,7)
Аномальное расположение рубца, абс/%	32/186 (17,2)
Расположение рубца в перешейке матки, абс/%	154/186 (82,8)

При анализе данных ультразвукового исследования (табл. 2) у пациенток до проведения метропластики выявлено, что наличие клинических проявлений и ультразвуковая картина явились показаниями к проведению лапароскопической метропластики.

Из особенностей лапароскопической метропластики стоит отметить, что продолжительность операции составила 86,4 ± 23 мин, общая кровопотеря — 121 ± 47 мл. Осложнений при проведении операций выявлено не было. Средняя продолжительность госпитализации составила 4,3 ± 1,23 койко-дня.

Ткани иссеченного рубца были направлены на гистологическое исследование. При гистологическом исследовании рубцовая ткань была представлена наличием участков дезорганизации соединительной ткани с единичными мышечными пучками, отклоняющимися друг от друга под большим углом, повсеместными дистрофическими изменениями миометрия. В большинстве случаев мышечные пучки были расположены хаотично, между ними определялась гиалинизированная гиповаскулярная соединительная ткань у 154/186 (83,1%) пациенток. У 171/186 (92,4%) пациенток определялись признаки фиброза рубцовой ткани с очагами и толстостенные запустевшие сосуды. Из 186 женщин, которым была проведена лапароскопическая метропластика, у 54 (29,03%) из них беременность закончилась родами, 26 (13,9%) пациенток не планировали беременность, у 18 (10,3%) последующая беременность закончилась медицинским абортом, у 15 (8,06%) закончилась потерей беременности до 22 недель, а у 72 (38,7%) пациенток данные о наступлении беременности отсутствуют ввиду проживания пациенток в других регионах. Таким образом, репродуктивные исходы изучены у 87 пациенток из 186.

На втором этапе работы детально изучены особенности течения беременности и родоразрешения пациенток после метропластики в сравнении с пациентками с неполноценным/несостоятельным рубцом без метропластики в анамнезе. Значимых различий по среднему возрасту, социальному положению, паритету, характеру соматической патологии между группами не получено (р > 0,05).

Рисунок 1. Анализ показаний к первому КС в исследуемых группах, %

Figure 1. Analysis of indications for the first CS in the studied groups, %

Примечание: * — статистически значимыми считали различия признаков в группах при уровне р < 0,05.

Note: * — differences between the groups were considered statistically significant at p < 0.05.

При анализе показаний к первому КС в исследуемых группах выявлено, что в основной группе 2 статистически значимо чаще проводилось первое кесарево сечение в связи с аномалиями родовой деятельности — 15/35 (42%) против 10/42 (24%) группы сравнения (р = 0,034). Стоит отметить, что у 6/35 (16,4%) пациенток кесарево сечение проведено в сроке сверхранних преждевременных родов, что значимо чаще, чем в группе сравнения — 4/42 (8%) р < 0,05. Возможно, это свидетельствует о наличии признаков более выраженной недифференцированной дисплазии соединительной ткани и исходной внутриматочной инфекции, что привело к клинически значимой несостоятельности рубца, потребовавшего метропластики на интергравидарном этапе. По остальным показаниям к первой операции статистически значимых отличий не получено.

Беременность у пациенток основной группы 2 наступила через 2,75 ± 0,56 года после проведенной метропластики.

При анализе осложнений беременности в исследуемых группах отмечалось статистически значимое снижение частоты угрозы прерывания беременности и угрозы преждевременных родов (болевой синдром, кровянистые выделения из половых путей) в группе пациенток с проведенной метропластикой на интергравидарном этапе: 3/35 (8,5%) и 2/35 (5,7%) против 7/42 (16,6%) и 2/42 (19%) группы сравнения; ОШ 0,26 95% ДИ [0,17–0,31] и ОШ 0,36 95%; ДИ [0,22–0,43] (р < 0,05). Среди остальных осложнений статистически значимых различий не выявлено. Таким образом, проведенная метпропластика значимо снижает шансы угрожающего прерывания беременности у пациенток с неполноценным/несостоятельным рубцом на матке.

Таблица 3. Ультразвуковые показатели исследования рубца перед родоразрешением у пациенток на втором этапе работы

Table 3. Ultrasound parameters of the scar examination before delivery in patients at the second stage of the study

Ультразвуковой параметр	Основная группа 2 (n = 35)	Группа сравнения (n = 42)	р
Толщина нижнего сегмента, мм	3,6 (3,2;3,9)	1,9 (1,6;2,6)	р < 0,05
Втяжения в области рубца, абс. (%)	2 (8,6)	14(33,3)	р > 0,05
Гиперэхогенные включения, абс. (%)	3 (8,6)	7 (5,1)	р > 0,05
Грыжевое выпячивание в области нижнего сегмента, абс. (%)	1 (2,8)	7 (17,9)	р < 0,05
Гиперваскуляризация нижнего сегмента, абс. (%)	6 (17,1)	11 (26,1)	р < 0,05

В группе сравнения по данным ультразвукового исследования матки, помимо уменьшения толщины нижнего сегмента 1,9 (1,6; 2,6), отмечалось его грыжевое выпячивание у 7 (17,9) пациенток против 1 (2,8) в основной группе 2 (табл. 3). Одними из наиболее часто встречающимися УЗ-признаками неполноценного рубца были втяжения в области рубца — у 14 (33,3%) пациенток и гиперваскуляризация нижнего маточного сегмента — 11 (26,1%). Таким образом, у пациенток с метропластикой до беременности по данным УЗИ толщина нижнего сегмента в пределах нормальных значений, значимо снижаются шансы формирования грыжевого выпячивания в области нижнего сегмента. Средний срок родоразрешения у пациенток основной группы составил 39,5 ± 0,7 недель, тогда как в группе сравнения — 38,3 ± 0,4 недель (р = 0,03).

В основной группе кесарево сечение 31/35 (88,5%) пациентке проведено в плановом порядке, клинических проявлений угрожающего разрыва матки по рубцу не было. В группе сравнения плановые кесарева сечения проводились почти в четыре раза реже, а показанием к экстренному абдоминальному родоразрешению в группе сравнения явились угроза разрыва матки по рубцу с клиническими проявлениями (болевой синдром, кровянистые выделения из половых путей у каждой четвертой: 11/42 (26,1%) и УЗ-признаки несостоятельности/неполноценности рубца 11/42 (26,1%). Таким образом, родоразрешение пациенток в группе сравнение носило экстренный характер у превалирующего большинства пациенток — 32/42 (76,2%). В основной группе пациенток не было клиники дистресса плода.

Таблица 4. Интраоперационное состояние рубца на матке в исследуемых группах, на втором этапе работы, абс/%

Table 4. Intraoperative condition of the uterine scar in the studied groups, at the second stage of the study, abs/%

Состояние рубца на матке	Основная группа 2 (n = 35)	Группа сравнения (n = 42)	p
Неполноценный рубец на матке, абс/%	6/35 (17,1)	42/42 (100)	р < 0,05
Полноценный рубец на матке, абс/%	29/35 (82,9)	0/42 (0)	р < 0,05
Макроскопическая оценка рубца
Истончение рубца на матке, грыжевое выпячивание, абс/%	4/35 (11,4)	19/42 (45,2)	р < 0,05
Участки втяжений в области рубца, абс/%	3/35 (8,5)	18/42 (42,8)	р < 0,05
Выраженный сосудистый рисунок, абс/%	3/35 (8,5)	14/42 (33,3)	р < 0,05
Отсутствие изменений в зоне рубца, абс/%	25/35 (71,4)	0/42 (0)	р < 0,05

Во время проведения кесарева сечения в обеих группах проведена макроскопическая оценка состояния рубца на матке (табл. 4). В основной группе у 6/35 (17,1%) пациенток рубец был идентифицирован как неполноценный. В остальных случаях признаков неполноценности не было (рис. 2а). Основными макроскопическими изменения явились истончение зоны рубца на матке 4/35 (11,4%), участки втяжений и выраженный сосудистый рисунок с сосудами крупного диаметра выявлены у 3/35 (8,5%). У пациенток группы сравнения значимо чаще наблюдалось истончение рубца на матке с грыжевым выпячиванием 19/42(45,2%), участки втяжений в области рубца 18/42(42,8%), выраженный сосудистый рисунок 14 (33%) (рис. 3а). Таким образом, риск формирования неполноценного при последующей беременности у пациенток, перенесших метропластику, значимо снижается — ОР 0,54 ДИ 95% (0,43; 0,68). Метропластика неполноценного рубца на интергравидарном этапе значимо снижает риск формирования его неполноценности при последующей беременности. Это подтверждается и при гистологическом исследовании ткани иссеченного рубца.

Таблица 5. Микроскопическая оценка рубца на матке в исследуемых группах, на втором этапе работы, абс/%

Table 5. Microscopic assessment of the uterine scar in the study groups, at the second stage of the study, abs/%

Параметр	Основная группа 2 (n = 35)	Группа сравнения (n = 42)	р
Преобладание соединительной ткани >50%, абс/%	6/35 (17,1)	26/42 (61,9)	р < 0,05
Хаотично расположенные гладкомышечные волокна, абс/%	5/35 (14,2)	21/42 (50)	р < 0,05
Включения адипоцитов, абс/%	3/35 (8,5)	15/42 (35,7)	р < 0,05
Лимфогистиоцитарная инфильтрация, абс/%	4/35 (11,4)	24/42 (57,1)	р < 0,05
Крупные очаги грубой соединительной ткани, абс/%	2/35 (5,7)	29/42 (58,5)	р < 0,05
Отек межмышечной стромы, абс/%	3/35 (8,5)	23/42 (54,7)	р < 0,05
Расширенная сосудистая сеть, абс/%	4/35 (11,4)	15/42 (35,7)	р < 0,05
Кровоизлияния, абс/%	1/2,8	7/11,9 (16,6)	р < 0,05

При микроскопической оценке ткани иссеченных рубцов (табл. 5) подтверждены данные макроскопической оценки неполноценного рубца у пациенток группы сравнения, у 26/42 (61,9%) пациенток определялось преобладание соединительной ткани, лимфогистиоцитарная инфильтрация, крупные очаги грубой соединительной ткани, отек межмышечной стромы определялись более чем у 50% пациенток (рис. 3б).

Рисунок 2. а — Макроскопическая картина полноценного рубца на матке у пациентки К. (основная группа 2) во время проведения КС, б — микроскопическая картина полноценного рубца на матке у этой же пациентки (окраска гематоксилин, эозин, ув. x 100)

Figure 2. a — Macroscopic image of a complete scar on the uterus in patient K. (main group 2) during CS, б — microscopic image of a complete scar on the uterus in the same patient (staining with hematoxylin, eosin, x 100)

Рисунок 3. а — Макроскопическая картина неполноценного рубца на матке у пациентки П. группы сравнения во время проведения КС, б — микроскопическая картина неполноценного рубца на матке у этой же пациентки (окраска гематоксилин, эозин ув. x100)

Figure 3. a — Macroscopic image of an incomplete scar on the uterus in patient P. of the comparison group, during CS, б — microscopic image of an incomplete scar on the uterus in the same patient (staining with hematoxylin, eosin, x 100)

Обсуждение

Показанием к проведению метропластики явилось наличие жалоб, наиболее характерными были нарушения менструального цикла, альгоменорея, мажущие постменструальные выделения, ведущие гинекологические патологии — аденомиоз и хронический эндометрит, что согласуется с данными различных авторов [23, 24]. У каждой третьей пациентки на этом фоне диагностировано бесплодие.

В исследовании не установлено связи числа выполненных операций с неполноценностью рубца, потребовавшего метропластики. Возможно, особенности формирования неполноценности/несостоятельности рубца зависят в большей степени от исходных характеристик организма пациентки, а не от числа выполненных операций, хотя эту характеристику безусловно следует учитывать при планировании последующего родоразрешения, что регламентировано клиническими рекомендациями [23].

Серьезную роль в формировании неполноценности рубца сыграли и артифициальные аборты, выполненные после кесарева сечения почти у каждой пятой пациентки, что подтверждает данные других авторов [22, 25]. При изучении репродуктивных исходов после метропластики артифициальные аборты отмечены также у каждой пятой пациентки, поэтому после метропластики следует рекомендовать пациенткам адекватную контрацепцию.

Дополнительными критериями обоснованности метропластики явились ультразвуковые признаки неполноценности рубца. Все иссеченные ткани направлены на гистологическое исследование, при котором определялись в превалирующем большинстве случаев дезорганизация соединительной ткани с единичными мышечными пучками, отклоняющимися друг от друга под большим углом, повсеместные дистрофические изменения миометрия.

При изучении особенностей течения беременности после метропластики установлено, что проведенная вне беременности операция снижает шансы таких осложнений, как угроза прерывания беременности (ОШ 0,26 95% ДИ [0,17–0,31]) и угроза преждевременных родов (ОШ 0,36 95%; ДИ [0,22–0,43] (р < 0,05)).

При анализе ультазвуковых параметров перед родоразрешением отмечено, что толщина миометрия в области рубца после проведенной метропластики в два раза выше, чем в группе женщин с неполноценными/несостоятельными рубцами без предшествующей метропластики. Грыжевое выпячивание передней стенки матки выявлено только в одном случае. Эти данные подтверждены интраоперационной оценкой состояния рубца и гистологическим его исследованием. Средний срок родоразрешения у пациенток после метропластики более чем на неделю выше, чем в группе сравнения. Риск формирования неполноценного при последующей беременности у пациенток, перенесших метропластику, значимо снижается: ОР 0,54 при 95% ДИ [0,43; 0,68], что подтверждено при гистологическом исследовании.

Таким образом, лапароскопическая метропластика, выполненная при неполноценном/несостоятельном рубце, обеспечивает более физиологическое течение последующей беременности и снижает риск формирования неполноценного рубца.

Нестеров В.Ф.

http://orcid.org/0000-0002-5532-6587

Мальгина Г.Б.

https://orcid.org/0000-0002-5500-6296

Михельсон А.А.

https://orcid.org/0000-0003-1709-6187

Сычугов Александр Глебович

https://orcid.org/0000-0002-3876-9259

 Литература

1. Шмаков Р.Г., Новикова С.В., Ильяшенко Е.Н., Логутова Л.С. Кесарево сечение в современном акушерстве: проблемы и пути их преодоления // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2025. — Т. 25, № — С. 5–18. DOI: 10.17116/rosakush2025250415
2. Ишан-Ходжаева Ф.Р. Особенности абдоминального родоразрешения при преждевременных родах в стационаре 3-го уровня в г. Душанбе // Доктор.Ру. — 2022. — Т. 21, № — С. 62–66. DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-5-62-66
3. Вученович Ю.Д., Новикова В.А., Костин И.Н., Радзинский В.Е. Риски несостоятельности рубца и попытки вагинальных родов после кесарева сечения // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. — 2019. — № 7 (3. Приложение). — С. 93–100. DOI: 10.24411/2303-9698-2019-13913
4. Нестеров В.Ф., Мальгина Г.Б., Дьякова М.М., Гришкина А.А. Клинико-морфологические варианты неполноценного рубца на матке после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. — 2025. — № — С. 62–72. DOI: 10.18565/aig.2025.197
5. Мудров В.А., Мочалова М.Н., Мудров А.А. Особенности родоразрешения беременных с рубцом на матке через естественные родовые пути на современном этапе // Журнал акушерства и женских болезней. — 2018. — Т. 67, № — С. 26–37. DOI: 10.17816/JOWD67126-37
6. Буянова С.Н., Щукина Н.А., Логутова Л.С., Пучкова Н.В., Чечнева М.А., Барто Р.А., Благина Е.И. Диагностика и тактика ведения пациенток с несостоятельным рубцом на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2015. — Т. 15, № — С. 82–88. DOI: 10.17116/rosakush201515482-88
7. Park I.Y., Kim M.R., Lee H.N., Gen Y., Kim M.J. Risk factors for Korean women to develop an isthmocele after a cesarean section // BMC Pregnancy Childbirth. — 2018. — V. 18 (1). — P. 162. DOI: 10.1186/s12884-018-1821-2.
8. Торобаева М.Т., Буянова С.Н., Пучкова Н.В. Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения как отдельная нозология // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2023. — Т. 23, № — С. 19–28. DOI: 10.17116/rosakush20232303119
9. Мартынов С.А. Дефект рубца на матке после кесарева сечения: диагностика и лечение вне беременности // Гинекология. — 2020. — Т. 22, № — С. 6–10. DOI: 10.17116/repro201521356-62
10. Pirtea L., Balint O., Secoşan C., Grigoraş D., Pirtea P. Case Report: laparoscopic isthmocele repair on an 8 weeks pregnant uterus // Front. (Lausanne). — 2022. — V. 9. 831588. DOI: 10.3389/fmed.2022.831588
11. Краснопольская К.В., Попов А.А., Чечнева М.А., Федоров А.А., Ершова И.Ю. Прегравидарная метропластика по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения: влияние на естественную фертильность и результаты ЭКО // Проблемы репродукции. — 2015. — Т. 21, № — С. 56–62. DOI: 10.17116/repro201521356-62
12. Жаркин Н.А., Логутова Л.С., Семихова Т.Г. Кесарево сечение: медицинские, социальные и морально-этические проблемы // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2019. — Т. 19, № — С. 5–10. DOI: 10.17116/rosakush2019190415
13. De Luget C.D., Becchis E., Fernandez H., Donnez O., Quarello Can uterine niche be prevented? // J Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. — 2022. — V. 51 (3). 102299. DOI: 10.1016/j.jogoh.2021.102299
14. Костина Е.А., Шатунова Е.П., Линева О.И.. Клинические особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке при дисплазии соединительной ткани // Практическая медицина. — 2022. — Т. 20, № — С. 74–78. https://doi.org/10.32000/2072-1757-2022-3-74-78
15. Караваев Ю.Н., Арсланян К.Н., Логинова О.Н. Особенности течения беременности и родов у пациенток с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций, выполненных разными доступами // Лечащий врач. — 2019. — № — С. 68–71. DOI: 10.26295/OS.2019.78.78.013
16. Михеева А.А., Ярыгина Т.А., Шмаков Р.Г., Костюков К.В., Рогачевский О.В., Пырегов А.В. Ультразвуковые критерии рубца на матке после метропластики при врастании плаценты и использования плазмы, обогащенной тромбоцитами // Акушерство и гинекология. — 2023. — № — С. 41–50. DOI: 10.18565/aig.2023.19
17. Bij de Vaate A.J., van der Voet L.F., Naji O., Witmer M., Veersema S., Brolmann H.A. et al. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review // Ultrasound Obstet. — 2014. — V. 43 (4). — P. 372–382. DOI: 10.1002/uog.13199
18. Баринов С.В., Тирская Ю.И., Кадцына Т.В., Лазарева О.В., Чуловский Ю.И., Ковалева Ю.А. и др. Родоразрешение беременной с placenta accreta и рубцом на матке после операции кесарева сечения с формированием плацентарной грыжи. Клиническое наблюдение // Акушерство и гинекология. — 2020. — № — С. 141–146. DOI: 10.18565/aig.2020.6.141-146
19. D’Antonio F., Palacios-Jaraguemada J., Lim P.S., Forlani F., Lanzone A., Timor-Tritsch I., Cali G. Counseling in fetal medicine: evidence-based answers to clinical questions on morbidly adherent placenta // Ultrasound Obstet. — 2016. — V. 47 (3). — P. 290–301. DOI: 10.1002/uog.14950
20. Яметова Н.М., Цхай В.Б., Брехова И.С., Яметов П.К., Домрачева М.Я., Гребенникова Э.К. Особенности течения беременности и родов у женщин, прооперированных по поводу несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения // Сибирское медицинское обозрение. — 2025. — № — С. 64–70. DOI: 10.20333/25000136-2025-1-64-70
21. Dominguez J.A., Pacheco L.A., Moratalla E., Carugno J.A., Carrera M., Perez-Milan F. et al. Diagnosis and management of isthmocele (Cesarean scar defect): a SWOT analysis // Ultrasound in obstetrics and gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. — 2023. — V. 62 (3). — P. 336–344. DOI: https://10.1002/uog.26171
22. Курочка М.П., Пелогеина Е.И., Забозлаев Ф.Г., Маркина В.В. Клинико-анамнестические факторы риска формирования несостоятельного рубца после одной операции кесарева сечения // Медицинский вестник Юга России. — 2025. — Т. 16, № — С. 29–36. DOI: 10.21886/2219-8075-2025-16-2-29-36
23. Послеоперационный рубец на матке. Клинические рекомендации МЗ РФ. — 2024.
24. Цхай В.Б. Эндометриоз несостоятельного рубца на матке после операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. — 2016. — № — С. 119–123. DOI: 10.18565/aig.2016.8.119-123
25. Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б., Нефф Е.И., Глухова В.Е., Свяжина А.В. Хронический эндометрит и несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения: отдаленные результаты метропластики // Акушерство и гинекология. — 2019. — № — С. 126–134. DOI: 10.18565/aig.2019.2.126-134

REFERENCES

1. Shmakov R.G., Novikova S.V., Il′yashenko E.N., Logutova L.S. Caesarean section in modern obstetrics: problems and ways to overcome them. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2025, vol. 25, no. 4, pp. 5–18 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush2025250415
2. Ishan-Khodzhayeva F.R. Features of abdominal delivery in premature births in a level 3 hospital in Dushanbe. Doktor.Ru, 2022, vol. 21, no. 5, pp. 62–66 (in Russ.). DOI: 10.31550/1727-2378-2022-21-5-62-66
3. Vuchenovich Yu.D., Novikova V.A., Kostin I.N., Radzinskiy V.E. Risks of scar failure and attempts at vaginal delivery after cesarean section. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obucheniye, 2019, no. 7 (3. Prilozheniye), pp. 93–100 (in Russ.). DOI: 10.24411/2303-9698-2019-13913
4. Nesterov V.F., Mal′gina G.B., D′yakova M.M., Grishkina A.A. Clinical and morphological variants of incomplete uterine scar after cesarean section. Akusherstvo i ginekologiya, 2025, no. 10, pp. 62–72 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2025.197
5. Mudrov V.A., Mochalova M.N., Mudrov A.A. Features of delivery of pregnant women with a scar on the uterus through the natural birth canal at the present stage. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2018, vol. 67, no. 1, pp. 26–37 (in Russ.). DOI: 10.17816/JOWD67126-37
6. Buyanova S.N., Shchukina N.A., Logutova L.S., Puchkova N.V., Chechneva M.A., Barto R.A., Blagina E.I. Diagnosis and management tactics for patients with an incompetent uterine scar after cesarean section at the stage of pregnancy planning. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2015, vol. 15, no. 5, pp. 82–88 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush201515482-88
7. Park I.Y., Kim M.R., Lee H.N., Gen Y., Kim M.J. Risk factors for Korean women to develop an isthmocele after a cesarean section. BMC Pregnancy Childbirth, 2018, vol. 18 (1), p. 162. DOI: 10.1186/s12884-018-1821-2.
8. Torobayeva M.T., Buyanova S.N., Puchkova N.V. Incompetent scar on the uterus after cesarean section as a separate nosology. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2023, vol. 23, no. 3, pp. 19–28 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush20232303119
9. Martynov S.A. Scar defect on the uterus after cesarean section: diagnosis and treatment outside pregnancy. Ginekologiya, 2020, vol. 22, no. 3, pp. 6–10 (in Russ.). DOI: 10.17116/repro201521356-62
10. Pirtea L., Balint O., Secoşan C., Grigoraş D., Pirtea P. Case Report: laparoscopic isthmocele repair on an 8 weeks pregnant uterus. Front. Med. (Lausanne), 2022, vol. 9. 831588. DOI: 10.3389/fmed.2022.831588
11. Krasnopol′skaya K.V., Popov A.A., Chechneva M.A., Fedorov A.A., Yershova I.Yu. Pregravid metroplasty for incompetent uterine scar after cesarean section: impact on natural fertility and IVF results. Problemy reproduktsii, 2015, vol. 21, no. 3, pp. 56–62 (in Russ.). DOI: 10.17116/repro201521356-62
12. Zharkin N.A., Logutova L.S., Semikhova T.G. Caesarean section: medical, social, and moral-ethical issues. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2019, vol. 19, no. 4, pp. 5–10 (in Russ.). DOI: 10.17116/rosakush2019190415
13. De Luget C.D., Becchis E., Fernandez H., Donnez O., Quarello E. Can uterine niche be prevented? J Gynecol. Obstet. Hum. Reprod, 2022, vol. 51 (3). 102299. DOI: 10.1016/j.jogoh.2021.102299
14. Kostina E.A., Shatunova E.P., Lineva O.I. Clinical features of the course of pregnancy in women with a scar on the uterus due to connective tissue dysplasia. Prakticheskaya meditsina, 2022, vol. 20, no. 3, pp. 74–78 (in Russ.). https://doi.org/10.32000/2072-1757-2022-3-74-78
15. Karavayev Yu.N., Arslanyan K.N., Loginova O.N. Features of the course of pregnancy and childbirth in patients with a scar on the uterus after reconstructive and plastic surgeries performed through different approaches. Lechashchiy vrach, 2019, no. 8, pp. 68–71 (in Russ.). DOI: 10.26295/OS.2019.78.78.013
16. Mikheyeva A.A., Yarygina T.A., Shmakov R.G., Kostyukov K.V., Rogachevskiy O.V., Pyregov A.V. Ultrasound criteria of a scar on the uterus after metroplasty with placenta accreta and the use of platelet-rich plasma. Akusherstvo i ginekologiya, 2023, no. 3, pp. 41–50 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2023.19
17. Bij de Vaate A.J., van der Voet L.F., Naji O., Witmer M., Veersema S., Brolmann H.A. et al. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet. Gynecol, 2014, vol. 43 (4), pp. 372–382. DOI: 10.1002/uog.13199
18. Barinov S.V., Tirskaya Yu.I., Kadtsyna T.V., Lazareva O.V., Chulovskiy Yu.I., Kovaleva Yu.A. et al. Delivery of a pregnant woman with placenta accreta and a uterine scar after cesarean section with placental hernia formation. Clinical observation. Akusherstvo i ginekologiya, 2020, no. 6, pp. 141–146 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2020.6.141-146
19. D’Antonio F., Palacios-Jaraguemada J., Lim P.S., Forlani F., Lanzone A., Timor-Tritsch I., Cali G. Counseling in fetal medicine: evidence-based answers to clinical questions on morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet. Gynecol, 2016, vol. 47 (3), pp. 290–301. DOI: 10.1002/uog.14950
20. Yametova N.M., Tskhay V.B., Brekhova I.S., Yametov P.K., Domracheva M.Ya., Grebennikova E.K. Features of the course of pregnancy and childbirth in women operated on for uterine scar failure after cesarean section. Sibirskoye meditsinskoye obozreniye, 2025, no. 1, pp. 64–70 (in Russ.). DOI: 10.20333/25000136-2025-1-64-70
21. Dominguez J.A., Pacheco L.A., Moratalla E., Carugno J.A., Carrera M., Perez-Milan F. et al. Diagnosis and management of isthmocele (Cesarean scar defect): a SWOT analysis. Ultrasound in obstetrics and gynecology: the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2023, vol. 62 (3), pp. 336–344. DOI: 21.https://10.1002/uog.26171
22. Kurochka M.P., Pelogeina E.I., Zabozlayev F.G., Markina V.V. Clinical and anamnestic risk factors for the formation of an incompetent scar after one cesarean section. Meditsinskiy vestnik Yuga Rossii, 2025, vol. 16, no. 2, pp. 29–36 (in Russ.). DOI: 10.21886/2219-8075-2025-16-2-29-36
23. Posleoperatsionnyy rubets na matke. Klinicheskiye rekomendatsii MZ RF, 2024 [Postoperative scar on the uterus. Clinical guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation, 2024].
24. Tskhay V.B. Endometriosis of an incompetent scar on the uterus after cesarean section. Akusherstvo i ginekologiya, 2016, no. 8, pp. 119–123 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2016.8.119-123
25. Glukhov E.Yu., Dikke G.B., Neff E.I., Glukhova V.E., Svyazhina A.V. Chronic endometritis and incompetent uterine scar after cesarean section: long-term results of metroplasty. Akusherstvo i ginekologiya, 2019, no. 2, pp. 126–134 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2019.2.126-134