УДК 616.36

Д.Р. АКБЕРОВА, Е.С. БОДРЯГИНА, В.В. ЛЯПИНА, С.Ф. ИШКИНА

 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Акберова Диляра Рашатовна — к.м.н., ассистент кафедры госпитальной терапии

Адрес: г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7 (843) 237-32-61, е-mail: dilyara.akberova@kazangmu.ru

 Печень является вторым по величине органом в организме и участвует в гомеостазе углеводов, белков, липидов, выработке желчи, хранении и фильтрации крови. Нарушение функций печени затрагивает почти все системы организма, проявляясь изменениями цвета кожных покровов и слизистых оболочек, изменением цвета мочи и кала, зудом кожи, сосудистыми проявлениями, а на стадии цирроза печени — портальной гипертензией и другими осложнениями. Кожные проявления являются распространенным и иногда наиболее заметным аспектом объективного осмотра. Благодаря наглядности они привлекают внимание пациента и врача, задачей которого будет своевременно выявить и связать между собой дерматологические изменения и клинические проявления. Большинство кожных проявлений протекают бессимптомно и не требуют специфической терапии, однако их раннее выявление может помочь диагностировать заболевание печени, предотвратить или отсрочить развитие осложнений и терминальной стадии заболевания, снижая заболеваемость и смертность. В данном обзоре обсуждаются неспецифические кожные проявления, связанные с заболеваниями печени различной этиологии.

Ключевые слова: поражение кожи, заболевания печени, гепатит, цирроз печени.

 

D.R. AKBEROVA, E.S. BODRYAGINA, V.V. LYAPINA, S.F. ISHKINA

Kazan State Medical University, Kazan

 Skin manifestations in liver diseases

 Contact details:

Akberova D.R. — PhD (Medicine), Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy

Address: 49 Butlerov St., 420012 Kazan, Russian Federation, tel.: +7 (843) 237-32-61, e-mail: dilyara.akberova@kazangmu.ru

The liver is the second largest organ in the body; it participates in the homeostasis of carbohydrates, proteins, lipids, bile production, storage and filtration of blood. Liver dysfunction affects almost all body systems, manifesting itself in changes in the skin and mucous membranes color, the color of urine and feces changes, itching of the skin, and vascular manifestations. At the stage of damage like liver cirrhosis, portal hypertension and other complications may occur. Skin manifestations are a common and sometimes the most noticeable aspect of an objective examination. Due to their clarity, they attract both the patient’s and the doctor’s attention. The doctor’s task is to timely identify and link dermatological changes and clinical manifestations. Most skin manifestations are asymptomatic and do not require any specific therapy, but their early detection can help diagnose a liver disease, prevent or delay the development of complications and end-stage disease, reducing morbidity. The review discusses non-specific skin manifestations associated with liver diseases of various etiologies.

Key words: skin lesions, liver diseases, hepatitis, liver cirrhosis.

 

На сегодняшний день различные поражения кожи рассматриваются не только как видимые патологические изменения, но и как генерализованный процесс [1]. Поражения кожи при заболеваниях терапевтического плана демонстрируют связь патологии кожных покровов с нарушениями гомеостаза и состоянием внутренних органов. Благодаря наглядности кожные проявления могут быть первыми признаками, которые привлекают внимание пациента задолго до возникновения других жалоб [2]. Выделяют факторы, которые влияют на развитие патологических процессов в кожных покровах человека: вклад факторов внешней среды, разнообразные наследственно опосредованные состояния, аллергические заболевания, различные аутоиммунные процессы, психоэмоциональные расстройства [3]. Поражения кожи при заболеваниях органов пищеварения могут быть различного происхождения: заболевания пищеварительной системы являются причиной заболеваний кожи, а также поражения кожи и органов пищеварения могут иметь общий этиологический фактор и представлять собой разные проявления одного процесса [2].

Печень является центральным органом химического гомеостаза организма человека. Выделяют основные функции печени: обмен белков, углеводов, липидов, ферментов, витаминов, водный, минеральный и пигментный обмен, секреция желчи и детоксикация. При беседе с пациентом стоит обратить внимание на информацию по употреблению алкоголя (кратность, количество, качество), различных лекарственных препаратов, наследственную отягощенность по заболеваниям гепатобилиарной системы, употребление или контакт с различными ядами и токсинами [2, 4, 5]. Клиническая картина при заболеваниях печени достаточно разнообразна и может включать в себя астеновегетативный синдром, нарушение памяти, изменения настроения, гормональные нарушения, сосудистые изменения, обусловленные в первую очередь развитием печеночной недостаточности, а также различные кожные проявления [4, 5].

Дерматологические изменения при заболеваниях печени встречаются часто. Данные проявления могут включать: генерализованный зуд кожи, желтушность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, крапивницу, стрии, дистрофические изменения ногтевой пластины и волос, телеангиэктазии, пурпуру, гиперпигментации, позднюю кожную порфирию. Нарушения со стороны сосудов проявляются в виде «сосудистых звездочек», пальмарной эритемы и варикозного расширения подкожных вен [2]. Появление «сосудистых звездочек» и пальмарной эритемы связывают с избытком эстрогенов, которые оказывают расширяющее действие на артериолы. Стрии, они же атрофические полосы, могут встречаться у обоих полов. Наблюдаются на фоне вторичных гормональных нарушений при патологии печени различной этиологии. Обычно локализуются на бедрах, ягодицах, в нижней части живота. Лейконихия — равномерное изменение ногтей с характерным матовым белым цветом может быть как на руках, так и на ногах. Данное патологическое изменение обосновано уменьшением кровоснабжения ногтевого ложа и разрастанием в нем соединительной ткани [2].

Этиология гепатитов может быть разной: вирусная, аутоиммунное поражение, токсическое повреждение, метаболические расстройства, болезни накопления и т. д. [6]. Несмотря на схожие клинические проявления гепатитов, изменения кожи могут быть достаточно разнообразными и зависеть от причины поражения печени.

Изменение цвета кожи

Изменение цвета кожи и/или видимых слизистых оболочек часто ассоциируется с различными гастроэнтерологическими заболеваниями. Одним из наиболее частых видимых изменений кожи при патологии печени и желчевыводящих путей является желтуха. Желтушное окрашивание кожи связано с чрезмерным количеством билирубина в крови, с последующим накоплением желчных пигментов в самой коже и других органах [7]. Распространенность желтухи весьма варьируется в зависимости от вида поражения печени, однако интенсивность изменения цвета часто соответствует уровню билирубина [8]. Причиной желтухи может быть следствие заболевания печени, закупорки протоков желчными камнями или объемным новообразованием, также не стоит забывать про избыточную продукцию билирубина в результате гемолиза. Билирубин имеет выраженное сродство к тканям, которые богаты эластическими волокнами. Первично он накапливается в склерах, затем в коже (в особенности лицо), твердом небе. Объективный осмотр пациента лучше проводить при ярком дневном свете, в первой половине дня, так как невыраженную желтуху можно пропустить при осмотре при искусственном освещении. Стоит отметить, что даже при наличии развернутой клинической картины заболевания печени желтуха может не определяться визуально до тех пор, пока концентрация билирубина в сыворотке крови не превысит 3 мг/дл у взрослых пациентов [7].

Желтуха может проявляется различными оттенками, но не всегда это является клинически значимым. Тогда как желтую окраску кожи определяет билирубин, то оттенки оранжевого цвета — ксанторубин (встречаемый при внутрипеченочной желтухе), зеленого — биливердин (наблюдаемый при обтурационной желтухе), темно-зеленый цвет — для обтурационной желтухи и обусловлен выраженной биливердинемией [7]. Например, при хронических гепатитах встречаются два типа желтухи — печеночная и холестатическая. Для печеночной желтухи характерно быстрое развитие, обьективно — оранжевый оттенок кожи. При гемохроматозе наблюдается бронзовый цвет кожи, возникающий при сочетании меланина и желчных пигментов. Не стоит упускать из внимания экзогенные растительные пигменты, расстройства метаболизма: каротинемии (избыточное поступление каротиноидов с пищей), ликопинемии (избыточного употребления томатного сока, арбузов) и желтоватом оттенке кожи при гипотиреозе.

Кожный зуд

Зуд — распространенный симптом, наблюдаемый у пациентов с хроническими заболеваниями печени, развивающийся на стадиях от гепатита до цирроза печени [9]. Зуд может встречаться при любом холестатическом заболевании, вызванном снижением гепатоцеллюлярной секреции (гепатоцеллюлярный холестаз), повреждением внутрипеченочных желчных протоков (холангиоцеллюлярный холестаз) или внепеченочной/внутрипеченочной обструкцией желчных протоков [10].

В зависимости от пола зуд чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У пациенток с холестазом зуд также может усиливаться в прогестероновую фазу менструального цикла, на поздних сроках беременности или во время заместительной гормональной терапии, что указывает на роль женских половых гормонов [10, 11].

Распространенность кожного зуда при патологии печени в среднем составляет около 29,8% [9], однако весьма варьирует в зависимости от заболевания, чаще наблюдается при внутрипеченочном, чем при внепеченочном холестазе [11]. Особенно часто встречается при внутрипеченочном холестазе беременных (100%) и первичном билиарном холангите (ПБХ) (до 80% на любом этапе течения заболевания). При злокачественной обструкции желчевыводящих путей до 45% пациентов жалуются на зуд, в то время как при доброкачественных обструкциях только 16% предъявляют жалобы на зуд [11]. При хроническом гепатите С зуд наблюдается у 5–15% пациентов, в то время как пациенты с хроническим гепатитом В, алкогольным или неалкогольным стеатогепатитом или неалкогольной жировой болезнью печени редко предъявляют жалобы на зуд, даже при наличии холестаза [10, 11]. Интенсивность зуда не коррелирует с биохимическими показателями заболевания печени. На данный момент факторы, влияющие на выраженность кожного зуда, недостаточно хорошо известны [9].

Кожный зуд подразделяется на локализованный, генерализованный и рецидивирующую крапивницу. Зуд, связанный с хроническими заболеваниями печени, имеет тенденцию к генерализации. Он может возникнуть на любой стадии заболевания и уменьшаться с развитием терминальной стадии поражения печени.

Холестатический зуд может быть генерализованным или локализоваться на конечностях (в основном на ладонях и подошвах стоп). Зуд может характеризоваться типичным циркадным ритмом с пиковой интенсивностью в вечернее и ночное время [11]. Интенсивность зуда также может возрастать из-за психологического стресса, высокой температуры и контакта с шерстью, тогда как прохладная температура часто приводит к улучшению состояния.

Оценка выраженности зуда может быть затруднена, поскольку его восприятие весьма субъективно и индивидуально [10]. Однако представляется важным определять интенсивность зуда, поскольку это имеет важное значение для оценки уровня качества жизни пациентов, а также эффективности проводимой медикаментозной терапии [12]. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ), варьирующаяся от 0 до 10 баллов, является одним из наиболее часто используемых методов оценки тяжести зуда [10, 12, 13]. Кроме того, имеются специфические опросники для оценки состояния пациентов с зудом, являющиеся простым субъективным способом детализации зуда, оценки его выраженности и связанного с этим качества жизни [12].

Ксантомы и ксантелазмы

Одной из множества функций печени является участие в обмене липидов и синтезе липопротеинов. Печень обеспечивает обратный транспорт холестерина — процесс, приводящий к удалению избыточного холестерина из периферических тканей. Он включает перенос холестерина из внутриклеточного пространства макрофагов в клеточную мембрану, экстернализацию холестерина через специфические транспортеры или путем простой диффузии, этерификацию свободного холестерина лецитином и образование сферических частиц липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), перенос белком-переносчиком эфиров холестерина из ЛПВП в апоВ-липопротеины и захват липидных частиц специфическими рецепторами в печени [14]. Таким образом, различные заболевания печени, сопровождающиеся развитием печеночной недостаточности, могут приводить к нарушению обмена липидов, гиперлипидемии и развитию ксантоматоза.

Ксантоматоз — процесс, связанный с накоплением холестерина и триглицеридов в тканях. Ведущую роль в его патогенезе играют ксантомные клетки, представляющие из себя одно- или многоядерные фагоциты с пенистой цитоплазмой, содержащей жировые включения [15]. Ксантоматоз чаще всего является симптомом первичных и вторичных гиперлипидемий. Например, в основе семейной гиперхолестеринемии лежит генетический дефект — мутация одного из генов-регуляторов липидного обмена, локализованного в 19-й хромосоме и кодирующего продукцию рецепторов липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). При этом количество или качество рецепторов ЛПНП в печеночных и других клетках снижается, что приводит к нарушению захвата ЛПНП и развитию гиперхолестеринемии. При гиперлипидемиях нередко наблюдаются атеросклероз коронарных сосудов, нарушения обмена глюкозы, ожирение, сахарный диабет, жировая дистрофия печени [16]. Таким образом, первичные гиперлипидемии могут приводить к развитию патологии печени. Что касается вторичных гиперлипидемий, они могут возникать вследствие наличия у пациента большого спектра различных заболеваний, в том числе при сахарном диабете, гипотиреозе, нефротическом синдроме, циррозах печени [15].

Клинически ксантоматоз представляет собой ксантомы и ксантелазмы — отложения в коже узелков белого или желтоватого оттенка [17]. Ксантомы проявляются в виде бляшек размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, слегка возвышающихся над уровнем кожи. Характерной локализацией ксантом является кожа туловища, бедер, ягодиц, лица, шеи, складок ладоней и пальцев; некоторые ксантомы могут сливаться, образуя гигантские очаги поражения кожи [17]. Ксантелазмы чаще локализуются на верхних и нижних веках пациентов в виде плоских бляшек округлой или овоидной формы, также склонных к слиянию [18]. При гистологическом исследовании выявляется скопление макрофагов, содержащих липиды, располагающихся вокруг кожных кровеносных сосудов; могут наблюдаться гигантские многоядерные клетки (клетки Тутона) [17]. Также могут встречаться эруптивные ксантомы, которые характеризуются формированием множественных плотных папул желтоватого цвета с эритематозным венчиком, плоской или полушаровидной формы, довольно мелкого размера (до 5 мм), локализующихся, как правило, симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, в области спины, ягодиц, крупных суставов [19]. Реже могут наблюдаться туберозные и сухожильные ксантомы.

Наиболее часто ксантомы и ксантелазмы встречаются при холестатических заболеваниях печени [20], а также при неалкогольной (метаболически ассоциированной) болезни печени, дислипидемии, метаболическом синдроме. Пациенты с ксантоматозом, выявленном при объективном осмотре, должны проходить обследование не только по поводу заболеваний печени, но и сердечно-сосудистой системы, а также эндокринных расстройств.

Гормональные нарушения

Заболевания печени любого происхождения могут приводить к различным гормональным изменениям. Печень играет фундаментальную роль в поддержании уровня свободного тестостерона, который является биологически активной формой полового гормона. Печень также поддерживает эндокринный гомеостаз половых гормонов путем преобразования андрогенов в эстрогены и катаболизирует специфическими ферментами около 70% половых гормонов. У пациентов с хроническими заболеваниями печени наблюдаются изменения концентрации половых гормонов, проявляющиеся высоким уровнем эстрона и эстрадиола и низким уровнем тестостерона. У мужчин с циррозом часто наблюдается уменьшение размера простаты, атрофия яичек, потеря либидо, импотенция, олигоспермия и бесплодие [21]. Объективно выявляется «гиперэстрогенное состояние»: гинекомастия, отсутствие волос на туловище и в подмышечных впадинах, формирование лобкового оволосения по женскому типу. Волосы на голове редеют, вплоть до полного облысения [2].

Как правило, высокий уровень эстрогена при циррозе объясняется повышенной периферической конверсией андрогенов (андростендиона и тестостерона) в эстроген. Нарушение эстроген-андрогенного баланса, которое развивается вторично на фоне хронических патологических процессов в печени, может являться причиной пальмарной эритемы, сосудистых звездочек, гинекомастии [20].

Гинекомастия — увеличение молочных желез у лиц мужского пола, связанное с повышенным уровнем эстрогена. Гинекомастия может быть физиологической и встречаться у новорожденных мальчиков, подростков и пожилых мужчин. Патологическая гинекомастия может развиваться при различных эндокринных заболеваниях, гормонально активных опухолях, поражении паренхимы яичек, заболеваниях печени, почек, голодании, употреблении некоторых лекарственных препаратов. При циррозах печени гинекомастия встречается примерно в 44% случаев, связана с повышением соотношения эстроген / тестостерон [22]. При этом гинекомастия, как правило, двусторонняя и безболезненная, не наблюдается выделений из сосков.

Сосудистые симптомы

Заболевания печени и билиарного тракта сопровождаются нарушениями со стороны сосудов, включая пальмарную эритему, сосудистые звездочки и варикозное расширение кожных вен (табл. 1). Как уже было отмечено, появление сосудистых изменений связано прежде всего с избытком эстрогенов, оказывающих дилатирующее действие на артериолы [20].

Пальмарная эритема представляет собой телеангиэктазии в виде множественных мелких стойко расширенных ветвящихся капилляров, расположенных на ладонях в области возвышения большого пальца, возвышения мизинца и кончиков пальцев. Объективно представлена бледнеющим покраснением кожи, неравномерной синюшно-розовой окраской кожи ладоней, известной как «печеночные ладони». Пальмарная эритема встречается примерно у 23% пациентов с циррозом печени, однако она не является специфичной только для патологии печени и может возникать у беременных женщин и пациентов с ревматоидным артритом, гипертиреозом, диабетом, ювенильным дерматомиозитом. В ряде случаев у пациентов отмечается повышение местной температуры ладоней (иногда и ступней) [23].

Сосудистые звездочки представляют собой телеангиэктазии в виде витых центральных артериол с более мелкими сосудами, которые расходятся радиально от центра и напоминают лучи. Они могут встречаться у 10–15% здорового населения, чаще взрослого, у беременных женщин, лиц, принимающих эстроген-содержащие контрацептивы, а также у пациентов с ревматоидным артритом, тиреотоксикозом и мальнутрицией [20]. Появление сосудистых звездочек связано в первую очередь с гиперэстрогенемией, однако в их развитии также играют роль фактор роста эндотелия сосудов, основной фактор роста фибробластов, вещество P и эндогенные вазодилататоры [20]. Чаще всего сосудистые звездочки встречаются у пациентов с алкогольной болезнью печени, при гепатопульмональном синдроме; до 33% пациентов с циррозом печени имеют данные изменения [23]. При объективном осмотре сосудистые звездочки наиболее часто обнаруживаются на лице, шее, верхней части груди, плечах и предплечьях (рис. 1а). При надавливании звездочки бледнеют, а затем вновь наполняются кровью от центра к периферии. Пальпация их, как правило, безболезненная, они не возвышаются над кожей, не имеют воспалительного валика.

Рисунок 1. а) сосудистые звездочки у пациента с циррозом печени алкогольной этиологии, класс С; б) портокавальные анастомозы у пациента с асцитом и циррозом печени в стадии декомпенсации

Figure 1. a) vascular spiders in a patient with alcoholic liver cirrhosis, class C; b) portocaval anastomoses in a patient with ascites and liver cirrhosis in the decompensation stage

Портальная гипертензия

Портальная гипертензия — клинический симптомокомплекс, который характеризуется повышением портального градиента давления [24]. Повышение давления в системе портальной вены ведет к развитию коллатерального кровообращения и открытию портокавальных анастомозов, через которые происходит сброс крови из портальной вены в обход печени. При объективном осмотре пациента в стадии декомпенсации заболевания печени может наблюдаться расширение вен брюшной стенки («голова медузы»). Зачастую данные изменения сочетаются с наличием у пациента асцита, что также является одним из основных проявлений портальной гипертензии (рис. 1б).

Таблица 1. Сосудисто-кожные изменения, связанные с поражением печени [23]

Table 1. Vascular and skin changes associated with liver damage [23]

Патологическое состояние	Характеристика поражения кожи	Патогенез	Ассоциированное поражение печени	Ассоциированное поражение других органов и систем
Пальмарная эритема	Бледнеющая краснота кожи возвышения большого пальца руки и кончиков пальцев	Повышение уровня свободного эстрогена ведет к изменению периферической гемодинамики и расширению поверхностных капилляров	Цирроз	Ревматоидный артрит Гипертиреоз Сахарный диабет Женщина детородного возраста
Сосудистые звездочки	Центральная артериола, окруженная периферически расходящимися капиллярами		Алкогольный цирроз Гепатопульмональный синдром	Здоровый молодой подросток Беременность Ревматоидный артрит Гипертрофическая легочная остеоартропатия
Артериовенозные гемангиомы	Синеватые эритематозные папулы или узелки диаметром 0,5–1,0 см на коже головы и шеи	Повышение уровня эстрогена	Цирроз	Сердечная артериовенозная гемангиома Композитная гемангиоэндотелиома
Голова медузы («Caput medusae»)	Расширенные вены, расходящиеся от пупка по передней брюшной стенке, Напоминая «голову медузы»	Портальная гипертензия приводит к открытию параумбиликальных вен, которые в норме закрываются после рождения	Цирроз Шистосома Мансона Тромбоз кавернозного синуса	Венозная аномалия развития

Стрии

Стрии — это форма кожных рубцов, возникающая вследствие растяжения дермы. Механизм образования стрий связан с физическим растяжением кожи, структурными изменениями дермального коллагена и эластичной ткани, а также активностью адренокортикотропных гормонов, стимулирующих активность фибробластов. Стрии могут встречаться при беременности, ожирении, эндокринных заболеваниях, синдроме Марфана, анорексии, различных лихорадочных состояниях, заболеваниях печени [25]. При циррозах печени стрии чаще всего образуются в результате развития асцита, который приводит к значительному растяжению кожи живота [20].

Выводы

Кожа представляет собой сложный орган, тесно связанный с организмом человека в целом. Кожные изменения являются видимым проявлением патологических процессов как для пациента, так и для врача. На данный момент продолжается изучение взаимосвязи состояния кожи и внутренних органов, однако определено такое понятие, как висцеро-кутанные связи [2]. В частности, как при кожных заболеваниях нужно исключать гастроэнтерологическую патологию, так и в обратном направлении — при заболеваниях ЖКТ необходимо обращать внимание на патологические изменения кожи. Тщательный полный объективный осмотр пациента играет большую роль в диагностике заболеваний печени на ранней стадии, что в перспективе может предотвратить или отсрочить развитие осложнений и терминальной стадии заболевания. Правильная интерпретация выявленных патологических изменений будет иметь важное значение не только для оценки активности заболевания, определения прогноза и подбора адекватной комплексной терапии, но и для улучшения выживаемости и повышения качества жизни пациентов.

Акберова Д.Р.

https://orcid.org/0000-0002-0109-0509.

Бодрягина Е.С.

https://orcid.org/0000-0002-9120-3588.

Ляпина В.В.

https://orcid.org/0009-0007-6387-4206

Ишкина С.Ф.

https://orcid.org/0009-0002-2735-1970

Литература

1. Успенская Ю.Б. Хронические заболевания кожи через призму патологии желудочно-кишечного тракта // Эффективная фармакотерапия. — 2016. — Т. 30. — С. 34–46.
2. Дубняк Н.С. и др. Кожные симптомы при заболеваниях органов ЖКТ. Клиническая лекция // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2024. — № 2 (96). — С. 14–20. DOI: 10.34215/1609-1175-2024-2-14-20
3. Акберова Д.Р., Бодрягина Е.С., Мингатина Л.И. Дерматологические изменения при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Практическая медицина. — 2024. — Т. 22, № 4. — С. 10–16.
4. Ивашкин В.Т., Охлобыстин А.В., Шифрин О.С. Гастроэнтерология. Фармакотерапия без ошибок. Руководство для врачей / под ред. В.Т. Ивашкина. — Е-ното, 2022. — 416 с.
5. Заславский Д.В. и др. Поражения кожи при болезнях внутренних органов. Иллюстрированное руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 352 с.
6. Мухаметова Д.Д. и др. Трансплантация печени как радикальный метод лечения болезни Вильсона — Коновалова на примере клинического случая // Практическая медицина. – 2024. – Т. 22, № 4. – С. 195-198.
7. Трухан Д.И., Викторова И.А., Багишева Н.В. Изменения кожи при соматических заболеваниях // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2016. — № 8-5. — С. 736–740.
8. Patel A.D., Katz K., Gordon K.B. Cutaneous manifestations of chronic liver disease // Clin. Liver Dis. — 2020. — Vol. 24 (3). — P. 351–360.
9. Fujino H. et al. Pruritus in patients with chronic liver disease and serum autotaxin levels in patients with primary biliary cholangitis // BMC gastroenterology. — 2019. — Т. 19. — С. 1–8. DOI: 10.1186/s12876-019-1092-z
10. De Vloo C., Nevens F. Cholestatic pruritus: an update // Acta Gastroenterol Belg. — 2019. — Vol. 82 (1). — P. 75–82.
11. Kremer A.E., Elferink R.P.J.O., Beuers U. Pathophysiology and current management of pruritus in liver disease // Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 35 (2). — P. 89–97.
12. Hegade V.S. et al. A systematic approach to the management of cholestatic pruritus in primary biliary cirrhosis // Front. Gastroenterol. — 2016. — Vol. 7 (3). — P. 158–166.
13. Nevens F. et al. A placebo-controlled trial of obeticholic acid in primary biliary cholangitis // New Engl. J. Med. — 2016. — Т. 375, № 7. — P. 631–643.
14. Zak A. et al. Xanthomas: Clinical and pathophysiological relations // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech. Repub. — 2014. — Vol. 158 (2). — P. 181–188. DOI: 5507/bp.2014.016
15. Дронова О.Б. и др. Ксантоматоз и ксантомы желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2021. — Т. 189, № 5. — С. 86–91. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-189-5-86-91
16. Панкратов В.Г. Ксантоматозы кожи и слизистых оболочек как проявления дислипидемий // Медицинские новости. — 2014. — № 6 (237). — С. 15–20.
17. Зильберберг Н.В. и др. Клинический случай вторичного ксантоматоза у пациентки с билиарным циррозом печени // Лечащий врач. — 2020. — № 8. — С. 44–47.
18. Яковлев А.Б. Дерматологические симптомы цирроза печени: значимость междисциплинарной проблемы // РМЖ. — 2014. — № 20. — С. 1471.
19. Елькин В.Д., Коберник М.Ю. Редкий клинический случай множественной эруптивной ксантомы с выраженной гиперлипидемией и гипергликемией // Вятский медицинский вестник. — 2024. — № 1. — С. 97–100. DOI: 10.24412/2220-7880-2024-1-97-100
20. Bhandari A., Mahajan R. Skin сhanges in сirrhosis // J. Clin. Exp. Hepatol. — 2022. — Vol. 12 (4). — Р. 1215–1224. DOI: 10.1016/j.jceh.2021.12.013
21. Vaishnav B. et al. Study of gonadal hormones in males with liver cirrhosis and its correlation with Child-Turcotte-Pugh and model for end-stage liver disease scores // Cureus. — 2023. — Vol. 15 (1). — e34035. DOI: 10.7759/cureus.34035
22. Kalra S., Bhattacharya S., Rawal P. Hepatocrinology // Med. Sci. (Basel). — 2021. — Vol. 9 (2). — P. 39. DOI: 10.3390/medsci9020039
23. Liu Y. et al. Recognizing skin conditions in patients with cirrhosis: a narrative review // Ann. Med. — 2022. — Vol. 54 (1). — P. 3017–3029. DOI: 10.1080/07853890.2022.2138961
24. Ивашкин В.Т. и др. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2021. — Т. 31 (6). — С. 56–102.
25. Oakley A.M., Patel B.C. Stretch Marks. — StatPearls Publishing, 2023. PMID: 28613776

REFERENCES

1. Uspenskaya Yu.B. Chronic skin diseases through the prism of gastrointestinal tract pathology. Effektivnaya farmakoterapiya, 2016, vol. 30, pp. 34–46 (in Russ.).
2. Dubnyak N.S. et al. Skin symptoms in diseases of the gastrointestinal tract. Clinical lecture. Tikhookeanskiy meditsinskiy zhurnal, 2024, no. 2 (96), pp. 14–20 (in Russ.). DOI: 10.34215/1609-1175-2024-2-14-20
3. Akberova D.R., Bodryagina E.S., Mingatina L.I. Dermatological changes in some diseases of the gastrointestinal tract. Prakticheskaya meditsina, 2024, vol. 22, no. 4, pp. 10–16 (in Russ.).
4. Ivashkin V.T., Okhlobystin A.V., Shifrin O.S. Gastroenterologiya. Farmakoterapiya bez oshibok. Rukovodstvo dlya vrachey [Gastroenterology. Pharmacotherapy without errors. Guide for doctors]. E-noto, 2022. 416 p.
5. Zaslavskiy D.V. et al. Porazheniya kozhi pri boleznyakh vnutrennikh organov. Illyustrirovannoe rukovodstvo dlya vrachey [Skin lesions in diseases of internal organs. Illustrated guide for doctors]. Moscow: GEOTAR-Media, 2020. 352 p.
6. Mukhametova D.D. et al. Liver transplantation as a radical method of treating Wilson-Konovalov disease using a clinical case as an example. Prakticheskaya meditsina, 2024, vol. 22, no. 4, pp. 195-198 (in Russ.).
7. Trukhan D.I., Viktorova I.A., Bagisheva N.V. Skin changes in somatic diseases. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental’nykh issledovaniy, 2016, no. 8-5, pp. 736–740 (in Russ.).
8. Patel A.D., Katz K., Gordon K.B. Cutaneous manifestations of chronic liver disease. Clin. Liver Dis, 2020, vol. 24 (3), pp. 351–360.
9. Fujino H. et al. Pruritus in patients with chronic liver disease and serum autotaxin levels in patients with primary biliary cholangitis. BMC gastroenterology, 2019, vol. 19, pp. 1–8. DOI: 10.1186/s12876-019-1092-z
10. De Vloo C., Nevens F. Cholestatic pruritus: an update. Acta Gastroenterol Belg, 2019, vol. 82 (1), pp. 75–82.
11. Kremer A.E., Elferink R.P.J.O., Beuers U. Pathophysiology and current management of pruritus in liver disease. Clin. Res. Hepatol. Gastroenterol, 2011, vol. 35 (2), pp. 89–97.
12. Hegade V.S. et al. A systematic approach to the management of cholestatic pruritus in primary biliary cirrhosis. Front. Gastroenterol, 2016, vol. 7 (3), pp. 158–166.
13. Nevens F. et al. A placebo-controlled trial of obeticholic acid in primary biliary cholangitis. New Engl. J. Med, 2016, vol. 375, no. 7, pp. 631–643.
14. Zak A. et al. Xanthomas: Clinical and pathophysiological relations. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech. Repub, 2014, vol. 158 (2), pp. 181–188. DOI: 10.5507/bp.2014.016
15. Dronova O.B. et al. Xanthomatosis and xanthomas of the stomach. Eksperimental’naya i klinicheskaya gastroenterologiya, 2021, vol. 189, no. 5, pp. 86–91 (in Russ.). DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-189-5-86-91
16. Pankratov V.G. Xanthomatosis of the skin and mucous membranes as manifestations of dyslipidemia. Meditsinskie novosti, 2014, no. 6 (237), pp. 15–20 (in Russ.).
17. Zil’berberg N.V. et al. Xanthomatosis of the skin and mucous membranes as manifestations of dyslipidemia. Lechashchiy vrach, 2020, no. 8, pp. 44–47 (in Russ.).
18. Yakovlev A.B. Dermatological symptoms of liver cirrhosis: the significance of an interdisciplinary problem. RMZh, 2014, no. 20, p. 1471 (in Russ.).
19. El’kin V.D., Kobernik M.Yu. A rare clinical case of multiple eruptive xanthoma with severe hyperlipidemia and hyperglycemia. Vyatskiy meditsinskiy vestnik, 2024, no. 1, pp. 97–100 (in Russ.). DOI: 10.24412/2220-7880-2024-1-97-100
20. Bhandari A., Mahajan R. Skin shanges in sirrhosis. J. Clin. Exp. Hepatol, 2022, vol. 12 (4), rr. 1215–1224. DOI: 10.1016/j.jceh.2021.12.013
21. Vaishnav B. et al. Study of gonadal hormones in males with liver cirrhosis and its correlation with Child-Turcotte-Pugh and model for end-stage liver disease scores. Cureus, 2023, vol. 15 (1), e34035. DOI: 10.7759/cureus.34035
22. Kalra S., Bhattacharya S., Rawal P. Hepatocrinology. Med. Sci. (Basel), 2021, ovl. 9 (2), p. 39. DOI: 10.3390/medsci9020039
23. Liu Y. et al. Recognizing skin conditions in patients with cirrhosis: a narrative review. Ann. Med, 2022, vol. 54 (1), pp. 3017–3029. DOI: 10.1080/07853890.2022.2138961
24. Ivashkin V.T. et al. Clinical guidelines of the Russian Society for the Study of the Liver and the Russian Gastroenterological Association for the diagnosis and treatment of liver fibrosis and cirrhosis and their complications. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2021, vol. 31 (6), pp. 56–102 (in Russ.).
25. Oakley A.M., Patel B.C. Stretch Marks. StatPearls Publishing, 2023. PMID: 28613776