УДК 617.753-089

 А.Д. ЧУПРОВ, Д.А. ИЛЮХИН

Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17 

Чупров Александр Дмитриевич ― доктор медицинских наук, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru

Илюхин Дмитрий Александрович ― кандидат медицинских наук, врач отделения лазерной хирургии, тел. (3532) 65-06-82, e-mail: ilyukhin@inbox.ru

В статье представлен клинический случай коррекции индуцированного нарушения регулярности поверхности роговицы. Пациент обратился с целью коррекции миопии. На одном глазу в ходе операции был сформирован клапан с неполным button—hole. Повторное хирургическое вмешательство было проведено через 6 месяцев по технологии топографически ориентированной фоторефракционной кератэктомии с использованием кератотопограмм и программы KeraScan. Через 1 месяц получена максимальная острота зрения и удовлетворительные данные индексов регулярности и асимметрии роговицы, что указывает на безопасность и предсказуемость результатов персонализированной лазерной абляции.

Ключевые слова: индуцированное нарушение рефракции, топографически ориентированная ФРК, KeraScan, ЛАСИК, осложнения ЛАСИК.

 

A.D. CHUPROV, D.A. ILYUKHIN

The Orenburg branch of the Interbranch Scientific and Technical Complex «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov of the Ministry of Health of the Russian Federation, 17, Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047

Correction of induced refractive errors by topography-guided photo-refraction keratonomy

Chuprov A.D. ― D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: ofmntkmg@esoo.ru

Ilyukhin D.A. ― Cand. Med. Sc., ophthalmologist of Laser Surgery Department, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru

The article presents a clinical case of correction of induced disorder of the corneal surface regularity. The patient asked to correct myopia. During the surgery a flap with partial button-hole was formed on one eye. Reoperation was performed after 6 months by topography-guided photo-refraction keratonomy using keratotopography and KeraSkan program. 1 month after the surgery we got the maximal visual acuity and satisfactory index data of regularity and corneal asymmetry, which proves the security and predictability of the results of personalized laser ablation.

Key words: induced refractive error, topography-guided PRK, KeraScan, LASIK, LASIK complications.

 

Аномалии рефракции в настоящее время являются самой частой патологией зрительного анализатора, а эксимерлазерная коррекция зрения методом ЛАСИК ― одной из самых распространенных хирургических операций [1, 2]. Индуцированные аметропии возникают вследствие предварительных хирургических операций, в частности, после проведения первичного ЛАСИК. Учитывая ежегодное увеличение количества операций, проводимых по поводу различных видов аномалий рефракции и роговичной патологии, проблема коррекции индуцированных аметропий на сегодняшний день становится все более и более актуальной [3].

Несмотря на общепризнанную безопасность операции ЛАСИК, по ряду причин возможно возникновение интраоперационных осложнений во время формирования роговичного клапана. К ним относятся: тонкий flap ― 0,1%, неравномерный flap (ступенька) ― 0,1%, button-hole (лоскут с круглым дефектом в центре) ― 0,04%, полный срез (freecap) ― 0,3%, неполный срез ― 0,56%, расщепленный срез ― 0,02% [4]. Единой общепринятой тактики ведения таких пациентов не существует. Целью хирургической коррекции в таких случаях является устранение иррегулярности оптической поверхности и сфероцилиндрического компонента аметропии [5]. Революционным решением в рефракционной хирургии является персонализированная лазерная коррекция ― операция, при которой учитываются мельчайшие деформации поверхности роговицы по данным кератотопографии. В результате расчетов выстраивается индивидуализированный профиль лазерного воздействия для каждого отдельного пациента [6].

Приводим клиническое наблюдение. Пациент Н., 31 год, обратился в Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» с целью лазерной коррекции зрения. Проведено комплексное офтальмологическое обследование.

Данные диагностики до операции:

Острота зрения: OD 0,03 Sph (-) 4,0 = 0,95; OS 0,03 Sph (-) 4,0 = 0,95.

Рефрактометрия: OD Sph (-) 3,5 Cyl (-) 0,5 ax 179; OSS ph (-) 4,0 Cyl (-) 0,25 ax 3.

Острота зрения после циклоплегии: OD 0,1 Sph (-) 4,0 = 1,0; OS 0,1 Sph (-) 4,0 = 1,0.

Кератометрия (3 мм): ODК1 42,75 ах 9, К2 43,75 ах 99; OSК1 43,0 ах 8, К2 43,5 ах 98.

Кератотопография (индексы регулярности и асимметрии):

OD SRI ― 0,06, SAI ― 0,34; OSSRI ― 0,05; SAI ― 0,21.

Ультразвуковая пахиметрия:

OD ― 561 мн (центр/тонкое место);

OS ― 581 мн (центр/тонкое место).

Учитывая удовлетворительные результаты диагностики у данного пациента, было решено провести операцию по технологии ЛАСИК, используя стандартный алгоритм абляции. Операция проведена на эксимерлазерной установке Wave Light EX 500 (Alcon, США). Расчетные параметры: диаметр оптической зоны ― 6,5 мм, общая зона абляции ― 9,0 мм, вакуумное кольцо ― 0. С целью формирования поверхностного лоскута использовался турбомикрокератом (Moria-3 Evolution, Франция) с толщиной среза 90 мн.

В ходе хирургического вмешательства на правом глазу был достигнут планируемый результат. Во время формирования роговичного клапана на левом глазу пациент сильно зажмурил глаз. Клапан сформировался необходимого размера, однако, после его подъема было обнаружено, что в параоптической зоне сформировалась овальной формы «ступенька» в строме роговицы, в проекции которой на клапане остался лишь тонкий слой переднего эпителия. Явного отверстия в клапане не наблюдалось. Нами это было расценено, как несостоявшийся button-hole. Операция была прекращена. После адаптации клапана на стромальном ложе на глаз с профилактической целью была установлена мягкая контактная линза.

На первый день после снятия МКЛ с левого глаза и проведения офтальмологического обследования получены следующие данные:

Острота зрения: OD 1,0; OS 0,05 Sph (-) 4,0 = 1,0.

Рефрактометрия: OD Sph (+) 0,25 Cyl (-) 0,5 ax 27; OSSph (-) 3,25 Cyl (-) 1,5 ax 149.

Кератотопография: OSSRI ― 0,15, SAI ― 0,69.

Через 6 месяцев пациент обратился с целью коррекции зрения на левый глаз. Острота зрения на момент осмотра составила OS 0,03 Sph (-) 3,5 Cyl (-) 0,5 ax 140 = 0,8. Биомикроскопически субэпителиально определялся овальной формы рубец, соответствующий размерам несостоявшегося отверстия в клапане роговицы (рис. 1). По данным Pentacam, в проекции рубца кератометрия составила 39,8 Д, что указывало на плоский профиль роговицы в данном месте, а индекс SAI равнялся 0,58.

Рисунок 1.

Денситометрия рубца роговицы в проекции button—hole

Данные диагностического обследования позволили сделать выбор в пользу «Топографически ориентированной ФРК» с целью хирургического лечения поверхностного помутнения, устранения иррегулярности роговицы с одноэтапным получением рефракционного эффекта. Операция была проведена на эксимерном лазере «Microscan-2000» (ЦФП, ООО «Оптосистемы», Россия). На основании данных кератотопограмм, полученных на приборе TMS-4, был произведен расчет параметров абляции с помощью программы KeraScan (ЦФП, ООО «Оптосистемы», Россия) (рис. 2).

Рисунок 2.

Расчет параметров абляции с помощью программы KeraScan

После полной эпителизации роговицы в раннем послеоперационном периоде (5 дней) и снятия бандажной МКЛ:

Острота зрения: OS 0,75 н/к;

Рефрактометрия: OSSph (+) 0,25 Cyl (-) 1,5 ax 174;

Кератометрия: OS (3 мм) К1 39,75 ах 37, К2 40,75 ах 127.

Однако, уже через 1 месяц после операции острота зрения на левый глаз составила 1,0, данные рефрактометрии ― OSSph (-) 0,25 Cyl0, SAI- 0,35.

Таким образом, использование программы KeraScan позволяет произвести расчет параметров персонализированной абляции. Проведенная операция по данному алгоритму не только способствует повышению остроты зрения, но и улучшает степень регулярности поверхности роговицы. Топографически ориентированная ФРК является эффективным, безопасным и предсказуемым методом коррекции индуцированных нарушений рефракции, вызванных изменением формы роговицы вследствие предыдущих оперативных вмешательств. Применение программы KeraScan позволяет планировать необходимую тактику лечения и достичь зрительной реабилитации с высокими клинико-функциональными результатами.

 ЛИТЕРАТУРА

1. Проворова Т.С., Сухарев А.В. Усовершенствованный персонализированный LASIK в коррекции миопии на эксимерном лазере «Technolas 217 Z 100 P» // Сб. трудов VIII офтальмологической конференции «Рефракция-2011». ― Самара: ООО «Офорт», 2011. ― С. 133-135.
2. Stulting R.D., Dupps W.J., Kohnen T., et al. Standardized graphs and terms for refractive surgery results // Cornea. ― 2011 Aug. ― 30 (8). ― P. 945-7.
3. Спиридонов Е.А., Дмитриева А.Н., Туровский С.Ю., Руссков К.Н. Топографически ориентированная эксимерлазерная коррекция индуцированных аномалий рефракции // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии ― 2011: Сб. науч. статей ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». ― М., 2011. ― С. 403-407.
4. Першин К.Б., Пашинова Н.Ф. Осложнения LASIK: анализ 12500 операций // РМЖ «Клиническая Офтальмология». ― 2000. ― №4. ― С. 96.
5. Кишкин Ю.И., Мовшев В.Г., Бранчевская Е.С., Тахчиди Н.Х. «Топографически ориентированная ФРК» в коррекции вторичных аметропий // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии ― 2012: Сб. науч. статей ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза». ― М., 2012. ― С. 231-235.
6. Дога А.В., Кишкин Ю.И., Майчук Н.В., Бранчевская Е.С. Топографически ориентированная ФРК ― метод выбора при коррекции индуцированной иррегулярности глазной поверхности высокой степени // Офтальмохирургия. ― 2012. ― №3. ― С. 8-11.

REFERENCES

1. Provorova T.S., Sukharev A.V. Usovershenstvovannyy personalizirovannyy LASIK v korrektsii miopii na eksimernom lazere «Technolas 217 Z 100 P» [Improved personalized LASIK in correction of myopia on excimer laser «Technolas 217 Z 100 P»]. Sb. trudov VIII oftal’mologicheskoy konferentsii”Refraktsiya-2011”. Samara: OOO “Ofort”, 2011. Pp. 133-135.
2. Stulting R.D., Dupps W.J., Kohnen T., et al. Standardized graphs and terms for refractive surgery results. Cornea, 2011, Aug, 30 (8), pp. 945-7.
3. Spiridonov E.A., Dmitrieva A.N., Turovskiy S.Yu., Russkov K.N. Topograficheski orientirovannaya eksimerlazernaya korrektsiya indutsirovannykh anomaliy refraktsii [Topographically oriented excimer laser correction of induced refraction anomalies]. Sovremennye tekhnologii kataraktal’noy i refraktsionnoy khirurgii-2011: Sb. nauch. statey FGU “MNTK “Mikrokhirurgiya glaza”. Moscow, 2011. Pp. 403-407.
4. Pershin K.B., Pashinova N.F. Complications of LASIK: analysis of 12,500 operations. RMZh “Klinicheskaya Oftal’mologiya”, 2000, no. 4, p. 96 (in Russ.).
5. Kishkin Yu.I., Movshev V.G., Branchevskaya E.S., Takhchidi N.Kh. «Topograficheski orientirovannaya FRK» v korrektsii vtorichnykh ametropiy [«Topographically Oriented FRC» in Correction of Secondary Ametropies]. Sovremennye tekhnologii kataraktal’noy i refraktsionnoy khirurgii-2012: Sb. nauch. statey FGBU “MNTK “Mikrokhirurgiya glaza”. Moscow, 2012. Pp. 231-235.
6. Doga A.V., Kishkin Yu.I., Maychuk N.V., Branchevskaya E.S. Topographically oriented PRK — a method of choice when correcting the induced irregularity of the eye surface of a high degree. Oftal’mokhirurgiya, 2012, no. 3, pp. 8-11 (in Russ.).