УДК 578.834.11:616.711-002

Э.Р. САГИТОВА, О.Н. КРАВЦОВА

 Оренбургский государственный медицинский университет, г. Оренбург

 Контактная информация:

Сагитова Эльвира Рафкатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии

Адрес: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, тел.: +7-912-354-53-81, e-mail: sagel.8181@mail.ru

Новая коронавирусная инфекция — достаточно коварное заболевание, поражающее различные органы и системы, в том числе и опорно-двигательный аппарат. Интерес ученых и врачей притягивает состояние пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию и соприкоснувшихся с новыми симптомами. В процессе развития пандемии было выявлено большое количество медицинских проблем, затрагивающих взаимоотношения вирусной инфекции и иммуновоспалительных ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартриты, псориатический и подагрический артриты, системные заболевания соединительной ткани. В статье описан клинический случай анкилозирующего спондилита, развившегося после перенесенной коронавирусной инфекции у пациентки 59 лет. Инфекция оказывается провоцирующим механизмом для эволюции иммуновоспалительных заболеваний суставов, к числу которых можно отнести болезнь Бехтерева.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилит, коронавирусная инфекция COVID-19,SARS-CoV-2, полимеразная цепная реакция, остеоартит, сакроилиит.

  

E.R. SAGITOVA, O.N. KRAVCOVA

 Orenburg State Medical University, Orenburg

 Coronavirus is a trigger for ankylosing spondylitis?

 Contact details:

Sagitova E.R. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy

Address: 6 Sovetskaya St., Orenburg, Russian Federation, 460000, tel.: +7-912-354-53-81, e-mail: sagel.8181@mail.ru

SARS-CoV-2 is a rather insidious disease that affects various organs and systems, including the musculoskeletal system. The interest of scientists and doctors is attracted by the condition of patients who have had a coronavirus infection and faced new symptoms. During the pandemic, many medical problems were revealed, which are associated with the relations between the viral infection and immune-inflammatory rheumatic diseases, such as rheumatoid arthritis, sero-negative spondylarthritis, psoriasic and gouty arthritis, systemic diseases of connective tissues. The article describes a clinical case of ankylosing spondylitis that developed after a coronavirus infection in a 59-year-old patient. The infection turns out to be a provoking mechanism for the evolution of immune-inflammatory diseases of the joints, which include Bechterew’s disease.

Key words: ankylosing spondylitis, coronavirus infection COVID-19, SARS-CoV-2, polymerase chain reaction, osteoartitis, sacroiliitis.

 

 Спондилоартропатии — это ассоциация заболеваний суставов воспалительной природы со сходными проявлениями: асимметричный периферический артрит, дактилит, теносиновит, энтезит и аутоиммунные артриты, связанные с антигеном HLA-B27 [1]. Анкилозирующий спондилит (АС) является одним из возможных вариантов развития аутоиммунных заболеваний суставов, ассоциированных с лейкоцитарным антигеном человека В27 (HLA-B27). Он являет собой системное хроническое воспалительное заболевание аксиального скелета, сочетающееся с поражением илеосакральных сочленений и/или позвоночника, а также вовлечением энтезисов и периферических суставов [2, 3]. Однако данных о том, что коронавирусная инфекция COVID-19 вызывает развитие или ухудшает течение анкилозирующего спондилита, крайне мало [4].

Различные бактериальные и вирусные инфекции могут давать осложнения на суставы и COVID-19 не стал исключением. Кроме социального значения пандемия стала актуальна также для пациентов, страдающих иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями. Коронавирусная инфекция чаще начинается со слабости, недомогания, подъема температуры, кашля. Некоторые больные отмечают боли и ломоту в мышцах и суставах [5, 6]. Даже в случае выздоровления после COVID-19 сохраняется опасность поражения различных органов и систем. Ученые нашли объяснение болям в суставах и мышцах, на которые жалуются некоторые пациенты с коронавирусом — инфекция вызывает аутоиммунную реакцию, которая запускает развитие ревматоидного артрита, а также других постковидных скелетно-мышечных симптомов [7]. Кроме того, в литературе встречаются данные о повреждении суставов при COVID-19 по типу реактивного артрита [8–10]. Остается актуальным вопрос отдаленных последствий COVID-19 в формате развития различных болезней, в том числе ревматических заболеваний.

Клинический случай

Пациентка К., 59 лет, обратилась за консультативной помощью на кафедру поликлинической терапии Оренбургского государственного медицинского университета с жалобами на боли и ограничение движений в грудном и поясничном отделах позвоночника, скованность по утрам более 30 мин в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, боли в тазобедренных суставах с иррадиацией в паховую область, болезненность в межфаланговых суставах, похудание.

Анамнез заболевания: считает себя больной с 50-летнего возраста, когда впервые появились боли в тазобедренных (больше справа) и межфаланговых суставах 3 и 4 пальцев слева, утренняя скованность не более 30 мин. Была обследована ревматологом.

В общем анализе крови: повышение СОЭ до 20 мм/ч, СРБ (-), РФ (-), на рентгенограмме тазобедренных суставов артроз I степени. Объективно: ограничения движения в суставах нет, определяются узелки Гебердена. Был выставлен диагноз: остеоартроз, полиостеоартроз, узелковый тип, с преимущественным поражением тазобедренных суставов I степени, ФНС 1. Пациентка получала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВН): Мелоксикам 7,5 мг 2 раза/день, Терафлекс по 1 капсуле 3 раза/день в течение 3 недель, затем 2 раза/день в течение 6 месяцев, омепразол 20 мг/сут., мази с НПВП (диклофенак). Находилась под наблюдением терапевта поликлиники, курсами получала терапию НПВП и физиотерапевтическое лечение.

В августе (13.08.2021) пациентка обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на повышение температуры до 38,5 °C, першение в горле, заложенность носа, боль в области почек и в животе, резкую слабость, полную потерю аппетита в течение 5 дней. Для исключения коронавирусной инфекции был взят назофарингеальный мазок методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), результат которого на SARS-CoV-2 оказался положительным. Контакт с подтвержденным случаем COVID-19 пациентка не имела.

Обследуемой провели компьютерную томографию органов грудной клетки (27.08.2021), заключение: двухсторонняя вирусная пневмония. КТ-2 (объем поражения легких до 27% — справа, слева — до 42%). Был выставлен диагноз: коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19. Больная была госпитализирована в стационар, где получала терапию согласно клиническим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции и в дальнейшем выписана в удовлетворительном состоянии.

Спустя 2 недели после выписки пациентка отметила появление болей в суставах с новой силой. Уже в начале октября присоединились следующие жалобы: боли в покое и при пальпации грудного отдела позвоночника, которые пациентка связывала с перенесенной коронавирусной инфекцией, выраженные боли в правом тазобедренном суставе, чувство тяжести и ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. В таком состоянии пациентка обратилась за консультацией на кафедру поликлинической терапии.

При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Женщина нормостенического телосложения (рост 157 см, вес 62 кг). Температура тела 37 ºС. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, при перкуссии — легочный звук. Частота дыхательных движений: 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. При аускультации: тоны ясные, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений: 70 уд/мин. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст. на обеих руках. Язык влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул регулярный. Поясничная область визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме. При пальпации остистых отростков в грудном и поясничном отделах позвоночника отмечается болезненность. Выявляется ограничение отведения тазобедренных суставов, болезненность при надавливании в области гребня подвздошной кости справа. На II–III пальцах обеих кистей определяются узелки Гебердена, при пальпации безболезненные.

Ротация в шейном отделе позвоночника: 75° в обе стороны (N > 70°), расстояние козелок-стена — 12 см (N < 15 см), экскурсия грудной клетки — 5 см (N > 4 см), модифицированный тест Шобера — 5 см (N > 4 см), боковые наклоны в поясничном отделе справа — 6 см, слева — 8 см (N > 10 см), расстояние между лодыжками — 70 см (N > 100 см).

По данным метрологического индекса BASMI у пациентки выявлены: умеренное нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние 70 см) и подвижности позвоночника (боковое сгибание в поясничном отделе 6 и 8 см).

Оценка общей активности заболевания проводилась с помощью Индексов BASDAI = 4,8, ASDAS–СРБ = 3,5, выявлена высокая активность. Оценка степени функциональных нарушений с помощью индекса BASFI = 2,9 (выраженные нарушения при индексе ≥ 4).

Лабораторные показатели: СОЭ (скорость оседания эритроцитов) — 53 мм/ч, СРБ (С-реактивный белок) — 12 мг/л, РФ (ревматоидный фактор) — отрицательный, HLA-B27 определяется. Результаты анализа на антитела класса IgGк Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum — отрицательные.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография: синусовый ритм с ЧСС 72 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Рентгенография грудного отдела позвоночника: на спондилограммах грудного отдела позвоночника в двух проекциях: ось не отклонена, кифоз не изменен. Обызвествление продольной связки по спондилезному типу. Костные разрастания тел позвонков по смешанному типу. Заключение: спондилез.

Рентгенография крестцово-подвздошных сочленений: в косых проекциях межпозвонковые суставы прослеживаются. Илеосакральное сочленение справа сужено в дистальном отделе, суставные площадки уплотнены. Заключение: признаки сакроилиита справа.

Рентгенография правого тазобедренного сустава: умеренно смещена высота суставной щели, субхондральный склероз крыши вертлужной впадины. Артроз I степени.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) крестцово-подвздошных сочленений и тазобедренных суставов: картина двустороннего остеоартроза II степени. Двусторонний синовит. Двусторонний сакроилиит 2 стадии.

Принимая во внимание жалобы пациентки на выраженные боли в правом тазобедренном суставе, чувство тяжести и ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, скованность по утрам более 30 мин в этом же отделе позвоночника; двусторонний сакроилиит 2 стадии согласно МРТ и рентгенографическому исследованию; умеренное нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние 70 см) и подвижность позвоночника (боковое сгибание в поясничном отделе 6 и 8 см); высокую активность заболевания согласно индексам BASDAI и ASDAS–СРБ, а также наличие HLA-B27, был выставлен диагноз: анкилозирующий спондилит (АС), ранняя стадия, высокая активность (BASDAI — 4,8; ASDAS С-РБ — 3,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B-27 позитивный. Нарушение функции тазобедренных суставов (межлодыжечное расстояние 70 см). ФК II. Генерализованный остеоартроз с вовлечением тазобедренных и межфаланговых суставов кистей. R II. ФНС I.

С учетом того, что у больной есть периферический артрит, было назначено лечение: сульфасалазин 2 г/сут., метилпреднизолон 4 мг/сут., омепразол 20 мг/сут., напроксен 500 мг 2 раза/сут. Все препараты переносились хорошо, побочных реакций выявлено не было. Больная отмечает уменьшение болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и в тазобедренных суставах. Температура тела не повышалась. Определяется снижение индекса активности BASDAI с 4,8 до 3,0, ASDAS СРБ — с 3,5 до 2,8.

В связи со снижением активности заболевания и улучшением самочувствия больной через 3 месяца от начала приема был отменен метилпреднизолон. Остальные препараты рекомендованы в прежних дозировках. Каждые три месяца пациентке необходимо контролировать ОАК (общий анализ крови), ОАМ (общий анализ мочи) и БАК (биохимический анализ крови) (АЛТ, АСТ, креатинин, СРБ). Регулярно заниматься лечебной физкультурой, наблюдаться у ревматолога.

Выводы

Вирус COVID-19 может демаскировать ранее не диагностированную ревматическую патологию или провоцировать развитие заболевания. Необходимо детально обследовать пациентов с суставным синдромом, перенесших коронавирусную инфекцию, и своевременно направлять на консультацию к узкому специалисту. Лишь дальнейшие наблюдения установят, трактовать ли заболевание COVID-19 как пусковой фактор в развитии аутоиммунных заболеваний. 

Сагитова Э.Р.

https://orcid.org/0000-0001-6492-0824

Кравцова О.Н.

https://orcid.org/0000-0001-8114-7159

Литература

1. Ахунова Р.Р., Ахунова Г.Р. Анкилозирующий спондилит: описание клинического случая с позиции международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья // Клиницист. — 2019. — № 13 (3–4). — С. 67–73. DOI: 17650/1818-8338-2019-13-3-4-67-73
2. Румянцева Д.Г., Подряднова М.В., Румянцева О.А. и др. Тяжелое течение анкилозирующего спондилита с резистентностью к медикаментозной терапии // Научно-практическая ревматология. — 2020. — № 58 (2). — С. 233–237. DOI: 14412/1995-4484-2020-233-237
3. Насонов Е.Л. Иммунопатология и иммунофармакотерапия коронавирусной болезни 2019 (COVID-19): фокус на интерлейкин 6 // Научно-практическая ревматология. — 2020. — № 58 (3). — С. 245–261. DOI: 10.14412/1995-4484-2020-245-261
4. Румянцева Д.Г., Урумова М.М., Эрдес Ш.Ф. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 как триггер развития симптомов анкилозирующего спондилита. Клиническое наблюдение // Терапевтический архив. — 2021. — № 93 (5). — С. 609–612. DOI: 10.26442/00403660.2021.05.200793
5. Кравцова О.Н., Багирова Г.Г. Многоликий коронавирус // Врач. — 2021. — № 32 (5).— С. 5–11. DOI HYPERLINK «https://doi.org/10.29296/25877305-2021-05-01» HYPERLINK «https://doi.org/10.29296/25877305-2021-05-01» HYPERLINK «https://doi.org/10.29296/25877305-2021-05-01»: 10.29296/25877305-2021-05-01
6. Белов Б.С., Муравьева Н.В., Тарасова Г.М. COVID-19 и ревматология: так далеко, так близко // Медицинский совет. — 2020. — № 8ю — С. 135–143. DOI: 10.21518/2079-701X-2020-8-135-143
7. Белов Б.С., Лила А.М. COVID-19 и ревматология: год спустя // Научно-практическая ревматология. — 2021. — № 59 (1). — С. 31–36. DOI:  «https://doi.org/10.47360/1995-4484-2021-31-36» HYPERLINK «https://doi.org/10.47360/1995-4484-2021-31-36″10.47360/1995-4484-2021-31-36
8. Ono K., Kishimoto M., Shimasaki T. et al. Reactive arthritis after COVID-19 infection // RMD Open. — 2020. — Vol. 6. — P. e001350. DOI: 10.1136/ rmdopen-2020-001350
9. Elif M. Saricaoglu, Ihttps://onlinelibrary.wiley.com/action/doSearch?ContribAuthorRaw=Guner%2C+Rahmet»Guner The first reactive arthritis case associated with COVID‐19 // Journal of Medical Virology. — 2021. — Vol. 93. — P. 192–193. DOI: 10.1002/jmv.26296
10. Danssaert Z., Raum G., Hemtasilpa S. Reactive Arthritis in a 37-Year-Old Female with SARS-CoV2 Infection // Cureus Journal of Medical Science. — 2020. — Vol. 12 (8). — P. e9698. DOI: 10.7759/cureus.9698

REFERENCES

1. Akhunova R.R., Akhunova G.R. Ankylosing spondylitis: a description of a clinical case from the standpoint of the international classification of functioning, disability and health. Klinitsist, 2019, no. 13 (3–4), pp. 67–73 (in Russ.). DOI: 1.10.17650/1818-8338-2019-13-3-4-67-73
2. Rumyantseva D.G., Podryadnova M.V., Rumyantseva O.A. et al. Severe course of ankylosing spondylitis with resistance to drug therapy. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2020, no. 58 (2), pp. 233–237 (in Russ.). DOI: 2.10.14412/1995-4484-2020-233-237
3. Nasonov E.L. Immunopathology and immunopharmacotherapy of coronavirus disease 2019 (COVID-19): focus on interleukin 6. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2020, no. 58 (3), pp. 245–261 (in Russ.). DOI: 10.14412/1995-4484-2020-245-261
4. Rumyantseva D.G., Urumova M.M., Erdes Sh.F. New coronavirus infection COVID-19 as a trigger for the development of symptoms of ankylosing spondylitis. Clinical observation. Terapevticheskiy arkhiv, 2021, no. 93 (5), pp. 609–612 (in Russ.). DOI: 10.26442/00403660.2021.05.200793
5. Kravtsova O.N., Bagirova G.G. The many-faced coronavirus. Vrach, 2021, no. 32 (5), pp. 5–11 (in Russ.), available at: https://doi.org/10.29296/25877305-2021-05-01″5 DOI:10.29296/25877305-2021-05-01
6. Belov B.S., Murav’eva N.V., Tarasova G.M. COVID-19 and rheumatology: so far, so close. Meditsinskiy sovet, 2020, no. 8, pp. 135–143 (in Russ.). DOI: 10.21518/2079-701X-2020-8-135-143
7. Belov B.S., Lila A.M. COVID-19 and rheumatology: a year later. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2021, no. 59 (1), pp. 31–36 (in Russ.), avaialble at: https://rsp.mediar-press.net/rsp/article/view/2987. DOI: 10.47360/1995-4484-2021-31-36
8. Ono K., Kishimoto M., Shimasaki T. et al. Reactive arthritis after COVID-19 infection. RMD Open, 2020, vol. 6, p. e001350. DOI: 10.1136/ rmdopen-2020-001350
9. https://onlinelibrary.wiley.com/action/doSearch?ContribAuthorRaw=Hasanoglu%2C+Imran Guner The first reactive arthritis case associated with COVID‐19. Journal of Medical Virology, 2021, vol. 93, pp. 192–193. DOI: 10.1002/jmv.26296
10. Danssaert Z., Raum G., Hemtasilpa S. Reactive Arthritis in a 37-Year-Old Female with SARS-CoV2 Infection. Cureus Journal of Medical Science, 2020, vol. 12 (8), p. e9698. DOI: 10.7759/cureus.9698