УДК 611.74

Д.А. ДОРОШЕНКО¹, С.В. ГОРЮНОВ², И.А. ЧИЖ², О.Е. ПШЕННОВА²

¹Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва

²Городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, г. Москва

 Контактная информация:

Чиж Ирина Андреевна — врач-рентгенолог отделения лучевых и функциональных методов диагностики

Адрес: 111539 г. Москва, ул. Вешняковская, 23, тел.: +7-919-721-81-96, e—mail: chizhirin@yandex.ru

Цель исследования — продемонстрировать возможности компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике и планирования лечения у пациента с редким случаем некротизирующего фасциита.

Материал и методы. Представлено клиническое наблюдение пациентки К., 57 лет, с жалобами на боль в области правой стопы, покраснение кожи на правой стопе. Температура 37,2 ºС. Для определения характера выявленных изменений пациентка была направлена в отделение лучевых и функциональных методов диагностики с целью проведения УЗИ мягких тканей и компьютерной томографии (КТ) сосудов нижних конечностей для оценки объема поражения и планирования хирургического лечения.

Результаты. После проведения УЗИ мягких тканей у пациентки по задней поверхности правой голени, вокруг икроножной мышцы визуализирован неоднородный жидкостной ободок (эхо-картина фасциита), отек мягких тканей. После проведения КТ сосудов нижних конечностей у пациентки выявлено снижение кровотока в артериях голени, инфильтрация и умеренное количество газа в мягких тканях н/3 голени и стопы.

Обсуждение. Некротизирующий фасциит (fasciitis necrotisans) — представитель большой группы хирургических инфекций мягких тканей, морфологическую основу которого составляет прогрессирующий некроз поверхностной фасции (fascia superficialis) и подкожной жировой клетчатки, а клиническое течение отличается особой тяжестью и сопровождается высокой летальностью. НФ является неотложной хирургической ситуацией. Ранняя и точная диагностика имеет решающее значение для обеспечения необходимого агрессивного лечения [1].

Выводы. Данное клиническое наблюдение демонстрирует важность проведения исследования с помощью компьютерной томографии и УЗИ у пациентов с некротизирующем фасциитом для максимально ранней диагностики, незамедлительной хирургической обработки, подкрепленной эффективной антибактериальной терапией.

Ключевые слова: компьютерная томография, КТ, некротизирующий фасциит, инфекция мягких тканей.

 

D.A. DOROSHENKO¹, S.V. GORYUNOV², I.A. CHIZH², O.E. PSHENNOVA²

 ¹N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

²City Clinical Hospital No. 15 named after O.M. Filatov, Moscow

 Computed tomography and ultrasound examination in the diagnosis of necrotizing fasciitis

 Contact details:

Chizh I.A. — radiologist of the Department of Radiation and Functional Diagnostic Methods

Address: 23 Veshnyakovskaya St., Moscow, Russian Federation, 111539, tel.: +7-919-721-81-96, e-mail: chizhirin@yandex.ru

The purpose — to demonstrate the capabilities of computed tomography and ultrasound in the diagnosis and treatment planning of a patient with a rare case of necrotizing fasciitis.

Material and methods. A clinical observation of a 57-year-old patient K. with complaints of pain in the area of the right foot, reddening of the skin on the right foot is presented. T — 37.2 ºC. To determine the nature of the revealed changes, the patient was referred to the Department of Radiation and Functional Diagnostic Methods for soft tissue ultrasound and computed tomography (CT) of the vessels of the lower extremities to assess the lesion and plan surgical treatment.

Results. After an ultrasound of the soft tissues of the right leg posterior surface, around the gastrocnemius muscle, an inhomogeneous liquid rim (an echo picture of fasciitis), soft tissue edema was visualized. CT of the lower extremities vessels showed a decrease in blood flow in the lower leg arteries, infiltration and a moderate amount of gas in the soft tissues of n/3 of the lower leg and foot.

Discussion. Necrotizing fasciitis (fasciitis necrotisans) is a representative of a large group of surgical infections of soft tissues, the morphological basis of which is progressive necrosis of the superficial fascia (fascia superficialis) and subcutaneous adipose tissue, and the clinical course is particularly severe and is accompanied by high mortality. NF is an emergency surgical situation. Early and accurate diagnosis is critical to provide the necessary aggressive treatment.

Conclusion. This clinical observation demonstrates the importance of conducting a study using computed tomography and ultrasound in patients with necrotizing fasciitis for the earliest possible diagnosis and immediate surgical treatment, supported by effective antibiotic therapy.

Key words: computed tomography, CT scan, necrotizing fasciitis, soft tissue infection.

 

 Некротирующий фасциит (НФ) — одна из разновидностей большой группы хирургических инфекций мягких тканей, вызываемых S. pyogenes или смешанной микробиотой, морфологическую основу которой составляет прогрессирующий некроз поверхностной фасции и клетчатки. Учитывая свой неотложный характер, НФ требует быстрой диагностики и агрессивного лечения. Задержки в выявлении этого состояния могут поставить под угрозу исход пациентов, увеличивая риск осложнений, таких как ампутация или даже смерть.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 57 лет, обратилась в городскую клиническую больницу № 15 им. О.М. Филатова с жалобами на боль в области правой стопы, покраснение кожи на правой стопе. Температура 37,2 ºС. Из анамнеза известно, что 10 дней назад получила травму в быту, диагностирован краевой перлом пяточной кости, наложена гипсовая лонгета. В течении последних 2 дней отметила появление болей в правой нижней конечности, после самостоятельного снятия гипсовой повязки обратила внимание на появление раны на голени справа и обратилась за помощью в стационар.

При осмотре выявлена отечность правой голени и стопы, по латеральной поверхности нижней трети голени и по задней поверхности пяточной области некротические пролежни с выраженным перифокальным воспалением. Движения и чувствительность сохранены. Пульсация артерий н/к отчетливая на всех уровнях. Пациентки было выполнено УЗИ, по результатам которого был выявлен неоднородный жидкостной ободок (эхо-картина фасциита), отек мягких тканей (рис. 1а, б). После консультации гнойного хирурга для определения характера выявленных изменений пациентка была направлена в отделение лучевой диагностики, где было проведено исследование компьютерной томографии сосудов нижних конечностей.

Рисунок 1а. УЗИ мягких тканей правой голени (линейный датчик): Выраженные явления отека подкожной клетчатки «дольчатая клетчатка»

Figure 1a. Ultrasound of the soft tissues of the right tibia (linear sensor): visualization of subcutaneous tissue edema «lobular tissue»

Рисунок 1б. Узи мягких тканей правой голени (линейный датчик) на уровне нижней трети: скопления жидкости и газа

Figure 1b. Ultrasound of the soft tissues of the right tibia (linear probe) at the level of the lower third: fluid and gas accumulations

По результатам КТ отмечалось снижение кровотока в артериях правой голени, умеренное количество газа в мягких тканях н/3 голени и стопы справа (рис. 2а, б). Пациентки был выставлен диагноз: «Некротизирующий фасциит правой нижней конечности. Закрытый перелом пяточной кости справа без смещения отломков». Была выполнена хирургическая обработка гнойного очага правой стопы и голени. Несмотря на проводимое лечение, у больной развилась необратимая ишемия, гангрена стопы и в/3 голени, при выполнении селективной ангиографии выявлен тромбоз МБА на уровне н/3 голени (рис. 3), выполнена ампутация правой голени на уровне в/3 (рис. 4), материал направлен на гистологическое исследование. По результатам гистологии в краях раны в коже, клетчатке, мышцах очаговые некрозы, кровоизлияния, диффузная лимфолейкоцитарная инфильтрация. В последующем послеоперационном периоде состояние пациентки ухудшилось, развилась клиника острого живота.

Рисунок 2. КТ правой стопы, а — коронарная проекция, б — аксиальная плоскость. Умеренное количество газа в нижней трети голени и мягких тканях стопы справа

Figure 2. CT, right foot, a — frontal image, b — axial image. Moderate amount of gas in the lower third of the tibia and soft tissues of the right foot

Рисунок 3. Ангиография сосудов правой голени. Тромбоз малоберцовой артерии в средней трети. При контрольной ангиографии восстановить просвет малоберцовой артерии не удалось

Figure 3. Angiography of the vessels of the right tibia. Thrombosis of the peroneal artery in the middle third. Control angiography failed to restore blood flow to the peroneal artery

Рисунок 4. Описание прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного (операционного) материала. Макроскопическое описание: правая стопа с частью голени на передней латеральной поверхности стопы и всей поверхности голени имеется обширная рана, с некрозом мягких тканях и мышц. Микроскопическое описание: в краях раны в коже, клетчатке, мышцах очаговые некрозы, кровоизлияния, диффузная лимфолейкоцитарная инфильтрация

Figure 4. Description of intravital pathological and anatomical examination of biopsy (surgical) material. Macroscopic description: The right foot with a part of tibia on the anterior lateral surface of the foot and the entire surface of tibia has an extensive wound with necrosis of soft tissues and muscles. Microscopic description: focal necrosis, hemorrhage, diffuse lympho-leukocyte infiltration in the skin, tissue, and muscles at the wound edges

С подозрением на мезентериальный тромбоз пациентка была доставлена в отделении лучевой диагностики для проведения компьютерной томографии органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, по результатам которого была выявлена газовая эмболия вен брюшной полости (рис. 5а, б), вен печени, некроз стенок тонкого и толстого кишечника (рис. 6а, б). Несмотря на раннюю диагностику, постановку диагноза и своевременно начатое лечение, пациентка скончалась.

Рисунок 5. КТ органов брюшной полости, а, б — саггитальная проекция. Венозная фаза контрастирования. Некроз стенок желудка, тонкого и толстого кишечника. Газ в венах

Figure 5. CT, abdominal, a, b — sagittal images. Venous contrast phase. Necrosis of the walls of the stomach, small and large intestines. Air in veins

Рисунок 6. КТ органов брюшной полости, а — аксиальная проекция, венозная фаза контрастирования. Некроз стенок тонкого кишечника, газ в венах, б — коронарная плоскость. Венозная фаза контрастирования. Некроз стенок желудка, тонкого и толстого кишечника на всем протяжении. Газ в венах

Figure 6. CT, abdominal, a — axial image, venous phase of contrast enhancement. Necrosis of the walls of the small intestine, gas in the veins, b — coronal image. Venous phase contrast. Necrosis of the walls of the stomach, small and large intestines throughout. Gas in veins

Обсуждение

Некротизирующий фасциит — редкая, но опасная для жизни инфекция мягких тканей, характеризующаяся быстро распространяющимся воспалением и последующим некрозом фасциальных плоскостей и окружающих тканей. Инфекция обычно следует за травмой, хотя провоцирующее повреждение может быть таким незначительным, как укус насекомого или царапина, в том числе и операционная [2]. Основными патогенными бактериями, вызывающими НФ, являются Staphylococcu saureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Vibrio vulnificus и Aeromonas hydrophila [3]. Стрептококк группы А является возбудителем примерно 10% случаев НФ в год [4]. В редких случаях грибковая инфекция также может вызывать НФ [5]. К факторам риска относятся: иммуносупрессия, сахарный диабет [6], хронические заболевания, прием лекарств, в частности стероидов, недостаточность питания, возраст старше 60 лет, внутривенное введение наркотиков, заболевания периферических сосудов, поражение почек, ожирение, злокачественные опухоли, ожоги, а также гнойные заболевания различных органов.

НФ быстро приводит к летальному исходу, если его не диагностировать быстро и не начать активно лечить, задержка хирургического вмешательства более чем на 24 ч коррелировала с повышенной смертностью. Диагностику затрудняет тот факт, что болезнь прогрессирует под кожными покровами, а кожные проявления противоречат тяжести заболевания [7]. КТ и УЗИ визуализация дают возможность хирургам более точно ориентироваться в распространенности гнойного процесса при планировании объема операции. Золотой стандарт диагностики включает хирургическое исследование [6].

Единственной наиболее важной переменной, влияющей на смертность, является время до хирургической обработки раны. Большинству пациентов требуется многократная хирургическая обработка, а у выживших часто бывают большие и сложные раны, требующие покрытия мягких тканей и длительной госпитализации [8].

Своевременная диагностика, антибиотикотерапия и немедленная хирургическая обработка пораженных тканей являются ключом к лечению этой серьезной, часто опасной для жизни инфекции [9].

Летальность сохраняется на высоком уровне от различных форм сепсиса колеблется в пределах 23% [10], а инвалидность, осложнения и потеря конечностей встречаются у 15% пациентов [11].

Выводы

НФ представляет собой тяжелую, опасную для жизни инфекцию мягких тканей, требующую быстрой диагностики и немедленной хирургической обработки. Задержки в выявлении этого состояния могут поставить под угрозу исход пациентов, увеличивая риск осложнений, таких как ампутация или даже смерть.

Стандартным критерием для дифференцировки некротизирующих инфекций мягких тканей от не некротизирующих инфекций мягких тканей является хирургическое исследование. Однако визуализация, такая как рентген, компьютерная томография (КТ), УЗИ или магнитно-резонансная томография (МРТ), может использоваться для диагностики. Обычная рентгенография часто используется для выявления НФ, однако классические признаки рассечения фасциальных пространств газом наблюдаются у небольшого количества пациентов. В отделении неотложной помощи КТ может использоваться для оценки НФ, визуализировать местонахождение быстро распространяющейся инфекции. КТ-характеристики НФ включают уплотнение мягких тканей и отек в более глубоких фасциальных или мышечных слоях, а также газ между этими слоями ткани.

На практике выявлено, что КТ имеет в целом высокую чувствительность и переменную специфичность в диагностике НФ, а МРТ имеет высокую чувствительность специфичность, но непрактична в неотложных условиях, учитывая время, необходимое для получения изображений, и нехватку ресурсов.

Хотя КТ и МРТ являются полезными методами диагностики НФ, их ограничения включают время, необходимое для транспортировки пациентов, а в случае КТ — воздействие ионизирующего излучения и внутривенного контрастирования. Было доказано, что УЗИ помогает в ранней и своевременной диагностике инфекций кожи мягких тканей [12]. Портативность УЗИ может позволить быстро идентифицировать НФ, потенциально снижая заболеваемость и смертность [13]. 

Литература

1. Николов В.В. Некротизирующий фасциит — ургентное состояние в медицине // Интенсивная терапия. — 2015. — № 2.
2. Bellapianta J.M., Ljungquist K. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. — 2009. — Vol. 17 (3). — P. 174–182.
3. Wong C., Chang H., Pasupathy S. et al. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality // J Bone Joint Surg Am. — 2003. — Vol. 85A. — P. 1454–1460.
4. Markowitz M., Kwan S., Matzon J.L. Household Transmission of Group A Streptococcus NecrotizingFasciitis // Global Research & Reviews. — 2022. — Vol. 6 (8). — P. e21.00171.
5. William A., Kaur R., Rawat D. et al. Necrotizing fasciitis in neonate by Lichtheimiaramosa: a case study // Access Microbiol. — 2022. — Vol. 4. — P. 000327.
6. Zhang Z., Liu P., Yang B. et al. Necrotizing fasciitis caused by diabetic foot // Int J Infect Dis. — 2020. — Vol. 14. — P. 316–327.
7. Hakkarainen W.,Kopari N.M., Pham Tam N. et al. Necrotizing soft tissue infections: Review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes // Science Direct. — 2014. — Vol. 51 (8). — P. 344–362.
8. Pelletier J., Gottlieb M., Long B., Perkins J.C.Jr. Necrotizing Soft Tissue Infections (NSTI): Pearls and Pitfalls for the Emergency Clinician // ScienceDirect. — 2022. — 62 (4). — P. 480–491.
9. Bellapianta J.M., Ljungquist K., Tobin E., Uhl R. Necrotizing fasciitis. — — Vol. 17 (3). — P. 174–182.
10. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит // Гиппократ. — 2008.— 118 с.
11. Hua, Bosc R., Sbidian E. et al. Interventions for necrotizing soft tissue infections in adults — Hua, C. // Cochrane Library. — 2018.
12. Marks A., Patel D., Sundaram T. et al. Ultrasound for the diagnosis of necrotizing fasciitis: A systematic review of the literature // — 2023. — Vol. 65. — P. 31–35.
13. Lahham Sh., Shniter I., Desai M. et al. Point of Care Ultrasound in the Diagnosis of Necrotizing Fasciitis // — 2022. — Vol. 51. — P. 397–400.

REFERENCES

1. Nikolov V.V. Necrotizing fasciitis is an urgent condition in medicine. Intensivnaya terapiya, 2015, no. 2 (in Russ.).
2. Bellapianta J.M., Ljungquist K. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2009, vol. 17 (3), pp. 174–182.
3. Wong C., Chang H., Pasupathy S. et al. Necrotizing fasciitis: clinical presentation, microbiology, and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am, 2003, vol. 85A, pp. 1454–1460.
4. Markowitz M., Kwan S., Matzon J.L. Household Transmission of Group A Streptococcus Necrotizing Fasciitis. Global Research & Reviews, 2022, vol. 6 (8), pp. e21.00171.
5. William A., Kaur R., Rawat D. et al. Necrotizing fasciitis in neonate by Lichtheimiaramosa: a case study. Access Microbiol, 2022, vol. 4, p. 000327.
6. Zhang Z., Liu P., Yang B. et al. Necrotizing fasciitis caused by diabetic foot. Int J Infect Dis, 2020, vol. 14, pp. 316–327.
7. Hakkarainen T.W., Kopari N.M., Pham Tam N. et al. Necrotizing soft tissue infections: Review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes. Science Direct, 2014, vol. 51 (8), pp. 344–362.
8. Pelletier J., Gottlieb M., Long B., Perkins J.C.Jr. Necrotizing Soft Tissue Infections (NSTI): Pearls and Pitfalls for the Emergency Clinician. Science Direct, 2022, vol. 62 (4), pp. 480–491.
9. Bellapianta J.M., Ljungquist K., Tobin E., Uhl R. Necrotizing fasciitis, 2009, vol. 17 (3), pp. 174–182.
10. Grinev M.V., Grinev K.M. Nekrotiziruyushchiy fastsiit [Necrotizing fasciitis]. Gippokrat, 2008. 118 p.
11. Hua C., Bosc R., Sbidian E. et al. Interventions for necrotizing soft tissue infections in adults — Hua, C. Cochrane Library, 2018.
12. Marks A., Patel D., Sundaram T. et al. Ultrasound for the diagnosis of necrotizing fasciitis: A systematic review of the literature. Science Direct, 2023, vol. 65, pp. 31–35.
13. Lahham Sh., Shniter I., Desai M. et al. Point of Care Ultrasound in the Diagnosis of Necrotizing Fasciitis. Science Direct, 2022, vol. 51, pp. 397–400.