Е.В. АГАФОНОВА^1,2, И.Д. РЕШЕТНИКОВА¹, Р.С. ФАССАХОВ¹

¹Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, 420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67

²Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 

Агафонова Елена Валентиновна ― кандидат медицинских наук, заведующая клинико-диагностической лабораторией, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, тел. (843) 236-55-87, е-mail: Agafono@mail.ru

Решетникова Ирина Дмитриевна ― кандидат медицинских наук, заместитель директора, тел. (843) 236-67-81, e-mail: reshira@mail.ru

Фассахов Рустэм Салахович ― доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (843) 236-67-21, e-mail: farrus@mail.ru 

В статье представлены данные по использованию компонентной аллергодиагностики и технологии ImmunoCAP Allergen Components «Phadia AB» для прогнозирования эффективности аллерген-спецефической иммунотерапии. Дается характеристика основных групп белковых суперсемейств, используемых в молекулярной аллергодиагностике, основных аллергокомпонентов и схем, используемых для прогнозирования. Приводятся и обсуждаются конкретные клинические примеры эффективного использования молекулярной аллергодиагностики для идентификации причинно-значимого аллергена. Делается вывод о высокой практической значимости технологии в аллергологической практике для решения сложных вопросов прогнозирования АСИТ.

Ключевые слова: компонентная аллергодиагностика, аллерген-спецефическая иммунотерапия, прогнозирование, эффективность.

E.V. AGAFONOVA^1,2, I.D. RESHETNIKOVA¹, R.S. FASSAKHOV¹

¹Kazan Research Institute of Epidemiology and Microbiology of the Russian Agency for Consumer Supervision, 67 Bolshaya Krasnaya Str., Kazan, Russian Federation, 420015

²Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Components allergy diagnostics: opportunities for predicting the effectiveness of allergen-specific immunotherapy

Agafonova E.V. ― Cand. Med. Sc., Head of the clinical diagnostic laboratory, Assistant of the Department of Propaedeutics of Children’s Diseases and Faculty Pediatrics with the course of children’s diseases of Therapeutic Faculty, tel. (843) 236-55-87, е-mail: Agafono@mail.ru

Reshetnikova I.D. ― Cand. Med. Sc., Deputy Director, tel. (843) 236-67-81, e-mail: reshira@mail.ru

Fassakhov R.S. ― D. Med. Sc., Professor, Director, tel. (843) 236-67-21, e-mail: farrus@mail.ru

The article presents data on the use of component technology and allergy diagnostic ImmunoCAP Allergen Components «Phadia AB» to predict the effectiveness of allergen-specific immunotherapy. The characteristics is given of the main groups of protein superfamilies used in molecular allergy diagnostics, as well as of basic allergy components and patterns used for prognosing. Specific examples are presented and discussed of effective clinical use of molecular allergy diagnostic to identify the causative allergen. It is concluded that the technology has high practical relevance for solving the complex issues of allergen-specific immunotherapy.

Key words: components allergy diagnostics, allergen-specific immunotherapy, prognosing, efficiency.

Широкое внедрение ДНК-технологий с конца XX века привело к тому, что удалось охарактеризовать и клонировать молекулы аллергенов и определить их антигенные детерминанты [1]. Это явилось основанием для появления нового вида диагностики IgE опосредованных заболеваний ― молекулярной диагностики (МА) [2]. «МА ― это подход, используемый для картирования аллергенной сенсибилизации пациента на молекулярном уровне с применением очищенных рекомбинантных натуральных аллергенных молекул (компонентов аллергенов) вместо экстрактов аллергенов» (Согласительный документ WAO-ARIA-GA²LEN по молекулярной аллергодиагностике).

Молекулы аллергенов классифицируются по семействам белков в зависимости от их структуры и биологической функции [3]. У различных молекул имеются общие эпитопы (антиген-связывающие сайты), а одни и те же IgE-антитела способны взаимодействовать с молекулами аллергенов, имеющими сходную структуру, но различное происхождение, и индуцировать иммунный ответ на них. Изучение таких перекрестнореагирующих аллергенов предоставляет ценную информацию о сенсибилизации к разным объектам. И, напротив, некоторые молекулы являются уникальными маркерами специфических аллергенов, что позволяет идентифицировать причинно-значимый аллерген. За последнее десятилетие описано значительное количество паналлергенов ― белковых суперсемейств [2-4]. Основные представители суперсемейств представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Основные представители различных суперсемейств аллергенов

PR-10, патогенетически значимые белки широко распространены у высших растений. Белки, относящиеся к семейству PR-10, также называют Bet v 1-гомологами, они часто связаны с локальными симптомами, такими как оральный аллергический синдром (ОАС) к фруктам и овощам. Обнаруживаются в целом спектре природных источников (пыльце березы, лещины, яблоке, персике, моркови, арахисе, сое, киви, сельдерее). Термически неустойчивы.

Профилины ― это актин-связывающие, цитозольные белки. Семейство высококонсервативных белков с высокой гомологией между родственно-отдаленными организмами. Аллергены продуктов питания растительного происхождения, латекса, пыльцы кустарников, деревьев и трав. Термически неустойчивы.

Белки переносчики липидов (nsLTP) ассоциированы с аллергическими реакциями на фрукты и овощи. Сенсибилизация к nsLTP часто проявляется в виде тяжелых системных, острых аллергических реакций, но могут вызывать и оральные аллергические симптомы. Устойчивы к термической обработке.

Белки запаса (проламины, запасные белки) ― аллергены орехов и семян. Устойчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов, аллергические реакции вызывают и термически обработанные продукты. Зачастую провоцируют не только ОАС, но и более тяжелые (в том числе системные) реакции.

Полкальцины (кальций-связывающие белки) ― аллергены пыльцы кустарников, деревьев и трав, но не пищевых продуктов..

Перекрестно-реактивные карбонатные детерминанты (ССD) ― маркеры кросс-реактивности. Могут давать положительные результаты в тестах in vitro к CCD содержащим аллергенам пыльцы, пищевым продуктам растительного происхождения, насекомым и ядам.

Тропомиозины ― маркер перекрестной реактивности между ракообразными, клещами, тараканами, нематодами. Устойчивы к нагреванию и гидролизу. Часто связаны с тяжелыми и оральными аллергическими реакциями Чаще всего сенсибилизация к тропомиозинам происходит при контакте с аллергенами клещей домашней пыли, при употреблении морепродуктов.

Сывороточные альбумины ― это аллергены коровьего молока, мяса, препаратов крови. Восприимчивы к действию высоких температур и пищеварительных ферментов и имеют высокую степень серологической перекрестной реактивности.

Липокалины ― это аллергены шерсти животных, являются маркерами кросс-реактивности между различными видами.

Клинически значимые аллергены клещей. На сегодняшний изученo 23 клещевых аллергенных молекул. Внутригрупповые аллергенные клещевые компоненты имеют высокую степень гомологии.

Для описания частоты встречаемости аллергокомпонентов в МА применяются понятия «мажорного» и «минорного» аллергена [3-5]. Мажорные аллергокомпоненты (M) ― это аллергенные молекулы, антитела к которым встречаются более чем у половины пациентов в популяции, реагирующей на данный источник (табл. 2). Аллергены с распространенностью менее 10% относят к минорным (m, табл. 3). Надо учитывать, что классификация аллергенов на M и m аллергены полностью зависит от профиля сенсибилизации исследуемой популяции и аллергенных источников, преобладающих в данной географической области [5].

Таблица 2.

Мажорные аллергокомпоненты, применяемые для прогнозирования АСИТ

Таблица 3.

Минорные аллергокомпоненты, применяемые для прогнозирования АСИТ

Одним из важнейших аспектов МА является прогнозирование эффективности АСИТ (аллергенспецефическая иммунотерапия). АСИТ ― дорогостоящей метод лечения, и выявление «виновного» аллергена является парадигмой его cпецифичности [5, 6]. Сложности этиологического диагноза при проведении AСИТ наблюдается у пациентов с поливалентной сенсибилизацией, выявляемой в традиционных тестах с экстрактами аллергенов, когда данных анамнеза и кожного тестирования недостаточно для точной идентификации причинного аллергена. Согласно концепции МА эффективность AСИТ будет высокой при повышенном уровне аsIgЕ на M и отсутствии антител на m компоненты. При повышенном уровне аsIgЕ одновременно на M и m белки эффективность АСИТ может быть не достаточно эффективной. При повышенном уровне asIgЕ к m белкам и отсутствии антител на M белки аллергена АСИТ на этот аллерген проводить не рекомендуется. На сегодняшний день в мировой аллергологической практике для прогнозирования АСИТ используются различные рекомбинантные (r) и нативные (n) аллергокомпоненты [6, 7]. Для прогноза эффективности АСИТ различными экстрактами наиболее часто используются аллергокомпоненты: пыльцы деревьев (береза) ― rBet v 1, rBe tv 2, rBet v 4; пыльцы злаковых трав (тимофеевка) ― rPhl p1, rPhl p 5b, rPhl p7, rPhl p 12; пыльцы полыни ― nАrt v1, nArt v3, rPhl p7, rPhl p 12; пыльцы амброзии nAmb a1, rPhl p 5b, rPhl p7. Минорные аллергены rPhl p7, rPhl p12 при оценке эффективности АСИТ экстрактом пыльцы сорных трав используют сенсибилизации к профилинам и Сa-связывающим протеинам. Для оценки эффективности АСИТ экстрактами перхоти кошки используются M и m компоненты ― rFel d1, rFel d4, Fel d 2; собаки ― r Can f1, r Can f2, r Can f3, r Can f5; клещей домашней пыли nDer p1, rDer p2, rDer p 10. Для оценки АСИТ ядами используют: пчелы ― аллергокомпоненты rApi m1, MUXF3, CCD; осы ― rVes V 5, rPol d5, MUXF3, CCD. МА на сегодняшний день реализуется в технологиях различных фирм производителей («Доктор Фуке», Германия; «Алкор-Био», Россия; «Phadia AB», Упсала, Швеция). Золотым стандартом МА является технология ImmunoCAP Allergen Components «Phadia AB».

В задачи настоящего исследования входила оценка возможностей МА для прогнозирования эффективности АСИТ.

Материал и методы

Определение эффективности АСИТ проводилось у больных с поливалентной сенсибилизацией или с расхождением результатов данных аллергоанамнеза и кожного тестирования с экстрактами аллергенов. Определение asIgE проводилось c использованием полуавтоматического анализатора «Phadia-100» Швеция, r и n аллергокомпонентов (производитель Phadia/Termo scientific) ― g213 (g205, 215) ― rPhl p1, rPhl p 5b; g214 (g210, 212) ― rPhl p7, rPhl p 12; t221 (t216, t220) ― rBet v 2; rBet v 4; t215 ― rBet v2; d202, d203 ― nDer p1, rDer p2; d205 ― rDer p 10. Согласно инструкции производителя результат трактовался как:

― сенсибилизации не обнаружено <0,1;

― очень низкий уровень сенсибилизации -0,35-0,7;

― низкий уровень сенсибилизации 0,7-3,5;

― положительный уровень сенсибилизации -3,5-17,5-;

― высокий уровень сенсибилизации -17,5-50;

― очень высокий уровень сенсибилизации — 50-100;

― сенсибилизация выше предела определения >100 kUA/l.

Прогнозирование эффективности АСИТ проводилось согласно предложенным фирмой производителем схемам (табл. 4-6).

Таблица 4.    

Прогноз эффективности АСИТ, береза

Таблица 5.

Прогноз эффективности АСИТ, тимофеевка

Таблица 6.

Прогноз эффективности АСИТ, клещ домашней пыли

Результаты и их обсуждение

Ниже представлены клинические примеры с обсуждением полученных результатов использования МА и технологии ImmunoCAP для прогнозирования эффективности АСИТ.

Пациент С., 1981 г.р., обратился к аллергологу впервые в июле 2015 г. с жалобами на зуд и заложенность носа, ринорею, приступообразное чихание круглогодичного характера в течение 3-х лет. Длительно лечился у отоларинголога: оперирован по поводу искривления перегородки носа, постоянно применял интраназальные ГКС, антигистаминные препараты. Аллергопробы: D. pteronissinus +2; D. farinae +2. Диагноз: Круглогодичный аллергический ринит, бытовая сенсибилизация. ImmunoCAP asIgE (табл. 6) ― rDer p2 (D. Farina) ― 4,79 kUA/l, nDer p1 (D.pteronissinus ) ― 1,55 kUA/l; rDer p 10 ― 0,01 kUA/l. В данном случае результат МА для M клещей домашней пыли ― rDer p2 ― положительный уровень, для nDer p1 ― низкий уровень, при этом не выявлены asIgE к m, перекрестно реагирующему аллергокомпоненту ― rDer p 10 (тропомиозин). Таким образом, АСИТ с аллергенами клещей домашней пыли является адекватным лечением. Прогноз эффективности ― высокий (табл. 6). Особенностью данного клинического случая является длительное, неэффективное лечение у отоларинголога.

Пациент Ч., 2004 г.р., обратился к аллергологу в июле 2015 г. с жалобами на зуд носа и глаз, заложенность носа, ринорею, приступообразное чихание круглогодичного характера в течение 8 лет. Пищевой и лекарственный анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Элиминационный режим соблюдает, животных дома нет. Cостоит на учете у аллерголога. Аллергопробы: библиотечная пыль +, d. pteronissinus +; d. farinae +. Получал АСИТ «Сталораль ― аллерген клеща домашней пыли» ― без эффекта. ImmunoCAP asIgE c экстрактами: D.pteronissinus (d1) ― 1,28 kUA/l, D. Farina (d2) ― 3,45 kUA/l. ImmunoCAP asIgE с аллергокомпонентами (табл. 6): nDer p 1 ― 0,06 kUA/l, rDer p2 ― 0,22 kUA/l, rDer p10 ― 0,01 kUA/l. В данном случае имеет место слабо положительный результат аллерготестирования с экстрактами в кожных пробах ― (+) для D. pteronissinus и (+) для D. Farina. По данным тестирования с экстрактами по технологии ImmunoCAP также был выявлен низкий уровень сенсибилизации к экстрактам аллергенов D. Farina и D. pteronissinus. Уровни М и m аллергокомпонентов клещей домашней пыли не достигали клинически значимых показателей. В данном случае АСИТ не показана. Вероятно, пациент сенсибилизирован к другим главным аллергокомпонентам клещей домашней пыли ― Der f 2, Der p 3, 4, 5, 6 ,7, 9 (табл. 1), asIgE к которым в низких титрах встречаются в 37-50%. Положительные результаты тестирования с экстрактами, по-видимому, объясняются гомологией внутри группы главных аллергенов клещей домашней пыли.

Пациентка З., 1989 г.р., обратилась к аллергологу в ноябре 2015 г. с жалобами на зуд носа и глаз, ринорею, приступообразное чихание, слезотечение в сезон с июня по август в течение 3-х лет. Считает себя больной в течение 5 лет. В последние 2 года отмечает приступы ринореи также и в апреле-мае. ОАС на употребление в пищу сливы, яблок, грецких орехов, персиков, арбуза, меда ― отмечается отек и зуд губ, мягкого неба. В 2014-2015 гг. перенесла три эпизода острого отека Квинке после употребления в пищу овсяного печенья и халвы. Аллергопробы: деревья: береза +4 с псевдоподиями, ольха +, лещина +2, дуб +, клен +, ясень +. Луговые травы: тимофеевка +4, овсяница +2, ежа сборная +2, мятлик +2, райграс +, лисохвост +2, костер +, пырей +2, подсолнечник +2, одуванчик +. Cорные травы: полынь +2, лебеда +, амброзия +. Провокационный назальный тест с экстрактом аллергена березы ― отрицательный. Больная была протестирована к М и m аллергокомпонентам березы и тимофеевки (схемы 1 и 2). ImmunoCAP asIgE: rPhl p 1, rPhl p 5b ― 3,73 kUA/l, Phl p 7, Phl p 12 ― 0,29 kUA/l, Bet v 1 0,03 kUA/l, Bet v 2, Bet v 4 ― 0,03 kUA/l. В данном клиническом примере выбор причиннозначимого аллергена для АСИТ затруднен в связи с полисенсибилизацией. По данным аллергоанамнеза выявляются сезоны цветения ― деревьев (ранняя весна), луговых и сорных травы (начало и конец лета). Явления полисенсибилизации подтверждает и ОАС. По данным кожного тестирования выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев с максимальной реакцией на пыльцу березы, к пыльце луговых трав с максимальной реакцией на пыльцу тимофеевки и пыльце сорных трав с максимальной реакцией на пыльцу полыни. Выявление причинно-значимого аллергена для проведения АСИТ затруднилось и отрицательными данными провокационного теста с аллергеном березы. По результатам тестирования аллергокомпонентов значимый уровень сенсибилизации выявлен только к M аллергокомпонентам пыльцы тимофеевки (rPhl p 1, rPhl p 5b), при этом asIgE к M березы (Bet v 1) и к m березы и тимофеевки (Bet v 2, Bet v 4, Phl p 7, Phl p 12) не достигают клинически значимого уровня или практически не определяются. Таким образом, в данном случае АСИТ с аллергеном тимофеевки является адекватным лечением. Прогноз эффективности АСИТ высокий. Высокая степень гомологии внутри одного белкого суперсемейства PR-10, к которому относят rPhl p 1, rPhl p 5b (тимофеевка), Bet v 1 (береза), nArt v1 (полынь) объясняют как явления сезонности (ранняя осень), так и клинические проявления ОАС.

Пациент Е., 1995 г.р., обратился к аллергологу в ноябре 2015 г. с жалобами на мучительные симптомы: зуд носа и глаз, заложенность носа, ринорею, приступообразное чихание ежегодно в течение 13 лет в весенне-летний период (апрель-июнь). За эти годы произошло утяжеление симптомов в сезон и появление эпизодических симптомов в течение всего года. ОАС на яблоки, фундук, абрикосы, грецкие орехи, груши, цитрусовые (отек губ). Аллергопробы: деревья: береза +4 с псевдоподиями, ольха +4 с псевдоподиями, лещина +4 с псевдоподиями, дуб +4 с псевдоподиями, клен +, ясень +. Луговые травы: тимофеевка +4 с псевдоподиями, овсяница +4 с псевдоподиями, ежа сборная +4 с псевдоподиями, мятлик +4 с псевдоподиями, райграс +4 с псевдоподиями, лисохвост +4 с псевдоподиями, костер +4, рожь +4, кукуруза +4, пырей +4, подсолнечник +. Сорные травы: полынь +. Больной был протестирован к М и m аллергокомпоненты березы и тимофеевки (табл. 4, 5). ImmunoCAP asIgE: rBetv1 ― >100 kUA/l, rPhl 1, 5b ― 37,9 kUA/l, rBet v 2, rBet v 4 ― 0,03 kUA/l, rPhl p7, rPhl 12 ― 0,03 kUA/l. Выявлен очень высокий уровень asJgE к M аллергокомпоненту березы, высокий к M аллергокомпонентам тимофеевки при отрицательном результате тестирования на перекрестно-реактивные аллергокомпоненты березы и тимофеевки. Результаты тестирования указывают на то, что АСИТ аллергенами березы и тимофеевки является адекватным лечением. Прогноз эффективности АСИТ ― высокий как с аллергеном березы, так и с аллергеном тимофеевки, хотя при этом следует отдать предпочтение АСИТ с аллергеном березы. Проявления ОАС могут быть объяснены высокой степенью сенсибилизации к M аллергокомпонентам суперсемейства PR-10 ― Bet v 1, rPhl p 1, rPhl p 5b и высокой степенью гомологии внутри суперсемейства.

Пациентка Ч., 1992 г.р., обратилась к аллергологу с жалобами на зуд носа и глаз, ринорею, приступообразное чихание, слезотечение в весенне-летний период с апреля по август (с пиком в апреле-мае). Считает себя больной в течение 7 лет. Отмечает ОАС на употребление в пищу моркови, яблок, орехов, груш, бананов, помидоров, капусты, картофеля, меда развиваются отек и зуд губ и мягкого неба. Аллергопробы: бытовые: домашняя пыль +2, шерсть кошки +2. Деревья: береза +3 с псевдоподиями, ольха +3, лещина +3, дуб +2, клен +, ясень +. Луговые травы: тимофеевка +4 с псевдоподиями, овсяница +3, ежа сборная +3, мятлик +2, райграс +3, лисохвост +3, костер +2, рожь +2, кукуруза +, подсолнечник +. Cорные травы: полынь +3, лебеда +2, амброзия +2. Больная была протестирована к М и m аллергокомпонентам березы и тимофеевки (табл. 4, 5). ImmunoCAP asIgE: Bet v 1 ― 55,5 kUA/l, Bet v 2, Bet v 4 ― 8,59 kUA/l, rPhl p 1, rPhl p 5b ― 0,32 kUA/l, Phl p 7, Phl p 12 ― 0,29 kUA/l. Клинические проявления связаны с сезоном цветения деревьев (береза ― ранняя весна), луговых и сорных трав (начало и конец лета). Явления полисенсибилизации также проявляются и ОАС. По данным кожного тестирования с экстрактами выявлена полисенсибилизация ― с максимальными реакциями на пыльцу березы и пыльцу луговых трав (тимофеевка). По результатам ImmunoCAP выявлен высокий уровень сенсибилизации к M аллергокомпоненту березы (Bet v 1) при клинически незначимом уровне asIgE к M аллергокомпонентам тимофеевки (rPhl p 1, rPhl p 5b). Также у больной выявлен клинически значимый уровень asIgE к m аллергокомпонентам березы (Bet v 2, Bet v 4 ― профилин, Сa-cвязывающий протеин). В данном случае АСИТ с аллергеном березы является адекватным лечением. Наличие IgE АТ на перекрестно реагирующие профилины и полкальцины объясняет положительные результаты кожного тестирования с экстрактами аллергенов луговых трав и клинические проявления ОАС. В данном случае прогнозируется эффективность АСИТ среднего уровня, которая должна дополняться строгой элиминационной диетой.

Таким образом, приведенные клинические примеры демонстрируют высокую эффективность технологии ImmunoCAP и методов МА, которые могут быть использованы в клинической практике врача-аллерголога для решения вопроса о необходимости проведения успешной АСИТ, а также обоснованного выбора аллергена для проведения специфической иммунотерапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Valenta R., Kraft D. Recombinant allergen molecules: tools to study effector cell activation // Immunol. Rev. ― 2001. ― Vol. 97. ― P. 287-294.
2. Valenta R., Lidholm J., Niederberger V. et al. The recombinant allergen-based concept of component-resoved diagstics and immunotherapy (CRD and CRIT) // Clin. Exp. Allergy. ― 1999. ― Vol. 29. ― P. 211-241.
3. Hauser M., Roulias A., Ferreira F., Egger M. Panallergens an their impact on allergic patient // Allergy Asthma Clin. Immunol. ― 2010. ― Vol. 6. ― P. 1.
4. Ciprandi G., Alesina R., Ariano R. Characteristics of patients with allergic polysensitization: the POLISMAIL study // Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol. ― 2008. ― Vol. 40. ― P. 77-83.
5. Sastre J. Molecular diagnosis in allergy // Clin. Exp. Allergy. ― 2010. ― Vol. 22. ― P. 454-461.
6. Jutel М., Akdis C.A. Immunological mechanisms of allergan-spesific immunological mechanisms of allergen-specific immunotherapy // Allergy. ― 2011. ― Vol. 66. ― P. 725-732.
7. Cox L., Nelson H., Lockey R. et al. Allergen immunotherapy practice patterns in the Unated States and Europe // Ann. Allergy. Asthma Immunol. ― 2009. ― Vol. 103. ― P. 451-459.

REFERENCES

1. Valenta R., Kraft D. Recombinant allergen molecules: tools to study effector cell activation. Immunol. Rev, 2001, vol. 97, pp. 287-294.
2. Valenta R., Lidholm J., Niederberger V. et al. The recombinant allergen-based concept of component-resoved diagstics and immunotherapy (CRD and CRIT). Clin. Exp. Allergy, 1999, vol. 29, pp. 211-241.
3. Hauser M., Roulias A., Ferreira F., Egger M. Panallergens an their impact on allergic patient. Allergy Asthma Clin. Immunol, 2010, vol. 6, p. 1.
4. Ciprandi G., Alesina R., Ariano R. Characteristics of patients with allergic polysensitization: the POLISMAIL study. Eur. Ann. Allergy Clin. Immunol, 2008, vol. 40, pp. 77-83.
5. Sastre J. Molecular diagnosis in allergy. Clin. Exp. Allergy, 2010, vol. 22, pp. 454-461.
6. Jutel M., Akdis C.A. Immunological mechanisms of allergan-spesific immunological mechanisms of allergen-specific immunotherapy. Allergy, 2011, vol. 66, pp. 725-732.
7. Cox L., Nelson H., Lockey R. et al. Allergen immunotherapy practice patterns in the Unated States and Europe. Ann. Allergy. Asthma Immunol, 2009, vol. 103, pp. 451-459.