УДК 617.7-007.681-07

 Ю.А. БАРБОС^1,2, Н.Л. ЧЕРЕДНИЧЕНКО¹, С.М. КАРПОВ¹

¹Ставропольский государственный медицинский университет, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, д. 310

²Ставропольская краевая клиническая больница, 355030, г. Ставрополь, ул. Семашко, д. 1

  Барбос Юлиана Александровна ― заочный аспирант кафедры офтальмологии с курсом дополнительного профессионального образования, врач офтальмологического отделения, e-mail: juliana_alex-na@mail.ru

Чередниченко Нина Львовна ― кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой офтальмологии с курсом дополнительного профессионального образования, тел. (8652) 56-66-89, e-mail: lev.35@mail.ru

Карпов Сергей Михайлович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (8652) 22-59-15, e-mail: karpov25@rambler.ru

В статье представлены данные комплексной диагностики пациентки 60 лет, направленной на обследование с подозрением на глаукому в офтальмологический диспансер г. Ставрополя. На первичном осмотре у пациентки не выявлено других достоверных показателей, говорящих в пользу глаукомы, кроме изменений компонентов зрительных вызванных потенциалов на цветные стимулы и повышения уровня антител к общему белку миелина (ОБМ). Пациентке рекомендовано наблюдение в динамике, повторное обследование через 1-3 месяца. К сожалению, пациентка не наблюдалась у врача ― офтальмолога в течение года. Через год обследование выявило у пациентки явные признаки прогрессирования глаукомного процесса. На примере описанного клинического случая нами доказано, что в ранней диагностике глаукомы необходимо применять комплексный, мультиинструментальный подход, в том числе с применением объективных нейрофизиологических методов (зрительные вызванные потенциалы).

Ключевые слова: глаукома, диагностика, зрительные вызванные потенциалы, цветной паттерн, общий белок миелина (ОБМ).

(Для цитирования:  Барбос Ю.А., Чередниченко Н.Л., Карпов С.М. Комплексный подход в ранней диагностике первичной открытоугольной глаукомы (клинический случай). Практическая медицина. 2018)

 

Yu.A. BARBOS^1,2, N.L. CHEREDNICHENKO¹, S.M. KARPOV¹

¹Stavropol State Medical University, 310 Mira St., Stavropol, Russian Federation, 355017

²Stavropol Regional Clinical Hospital, 1 Semashko St., Stavropol, Russian Federation, 355030

Complex approach in early diagnosis of primary open angle glaucoma (clinical case)

Barbos Yu.A. ― extramural postgraduate student of the Ophthalmology Department with a course of additional professional education, Doctor at the Ophthalmology Division, e-mail: juliana_alex-na@mail.ru

Cherednichenko N.L. ― PhD (medicine), Associate Professor, Head of the Ophthalmology Department with a course of additional professional education, tel. (8652) 56-66-89, e-mail: lev.35@mail.ru

Karpov S.M. – D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, tel. (8652) 22-59-15, e-mail: karpov25@rambler.ru

The article presents the data of the complex diagnosis of a patient, 60 y.o., directed to a survey suspected of glaucoma to the ophthalmologic dispensary in the city of Stavropol. During the initial examination, the patient did not have any other reliable indicators consistent with glaucoma, except for changes in the components of visually evoked potentials to color stimuli and an increase in the level of antibodies to myelin basic protein (MPB). The patient was recommended a follow-up in dynamics and a repeated examination after 1-3 months. Unfortunately, the patient was not observed with the ophthalmologist throughout the year. A year later, the examination revealed in the patient clear signs of progression of the glaucoma process. Using the example of the described clinical case, we proved that in the early diagnosis of glaucoma it is necessary to use a complex, multi-instrumental approach, including using the objective neurophysiological methods (visual evoked potentials).

Key words: glaucoma, diagnosis, visually evoked potentials, color pattern, myelin basic protein (MPB).

(For citation: Barbos Yu.A., Cherednichenko N.L., Karpov S.M. Complex approach in early diagnosis of primary open angle glaucoma (clinical case). Practical Medicine. 2018)

 

 До настоящего времени глаукома остается одной из причин, приводящих к инвалидности и неизлечимой слепоте. Профилактика слепоты от глаукомы во многом зависит от ее ранней диагностики и патогенетического лечения, основанных на использовании современных организационных и медицинских технологий [1, 2]. Постановка диагноза на ранних стадиях является сложной задачей вследствие незаметного начала, наличия длительного латентного периода, малой и скрытой симптоматики. Поэтому в самом начале патологического процесса необходимо выявлять микросимптомы патологии с использованием комплекса методик, который использован в описываемом нами клиническом случае.

 Цель ― показать эффективность комплексного подхода ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы в отдельном клиническом случае.

 Материал и методы

В офтальмологический диспансер ГБУЗ СК «СККБ» обратилась пациентка О., 60 лет с жалобами на снижение зрения, периодические боли и «тяжесть» в глазах во второй половине дня (вечером). До визита в офтальмологический диспансер пациентка находилась на лечении в стационаре по поводу гипертонической болезни, где на консультативном приеме офтальмологом выявлено повышение внутриглазного давления и дана рекомендация пройти обследование на глаукому. Кроме основных критерий постановки диагноза глаукомы, согласно Национальному руководству [2], применяли следующие параметры, описанные нами ранее [3-5]: площадь нейроретинального пояска по оптической когерентной томографии (ОКТ) < 1,19 мм²; объем экскавации по ОКТ > 0,2 мм³; периметрический индекс MD < -4,8; латентный период (ЛП) P100 зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на красно-желтый стимул >139,83 мс; амплитуда N75 – P100 ЗВП на красно-желтый стимул  < 3,95 мкВ; ЛП P100 ЗВП на сине-черный стимул >146,03 мс; амплитуда N75 – P100 ЗВП на сине-черный стимул < 3,91 мкВ; Ig G к общему белку миелина (ОБМ) > 60 мкг/мл.

 Результаты и обсуждение

При первичном обследовании пациентки получены следующие данные:

Острота зрения правого глаза (OD) 0,1 c коррекцией (-)3,0 диоптрии — 0,9. Острота зрения левого глаза (OS) 0,1 коррекцией (-)3,0 диоптрии – 1,0. Биомикроскопия: оба глаза ― спокойные, конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, зеркальная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Структура, цвет и рисунок радужной оболочки не изменен. Зрачки 2 мм в диаметре правильной формы, реакция на свет живая. Помутнения в корковых слоях хрусталиков. Стекловидное тело прозрачное. Офтальмоскопия: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Артерии извиты, напряжены, вены расширены. Гониоскопия обоих глаз: угол передней камеры широкий, слабая пигментация в задней части трабекулы. Данные суточной тонометрии, периметрии по Ферстреру, статической компьютерной периметрии, тонографии, и ЗВП для удобства сравнения с данными повторного обследования через год представлены в таблицах 1-4. Показатели ЗВП сравнивали с нормой показателей согласно опубликованным нами ранее данным [3, 5]: на красно-желтый стимул ЛП P100 = 110,4±8,63 мс и амплитуда N75 – P100 = 7,92±1,30 мкВ; на сине-черный стимул ЛП P100 = 112,9±9,11 мс и амплитуда N75 – P100 = 8,01±1,63 мкВ. Исходные данные ОКТ диска зрительного нерва (ДЗН) представлены на рисунке 1: в пределах нормы. Так, площадь нейроретинального пояска OD =1,54 мм² (> 1,19 мм²) и OS =1,2 мм² (> 1,19 мм²); объем экскавации OD = 0,11 мм³(<0,2 мм³) и OS = 0,12 мм³(<0,2 мм³). Титр антител к ОБМ в сыворотке крови составил 160 мкг/мл (норма 0-50 мкг/мл).

Таблица 1.

Результаты суточной тонометрии по Маклакову пациентки О., 60 лет (в мм рт. ст.)

Дни тонометрии	Первичное обследование		Обследование через год
	правый глаз	левый глаз	правый глаз	левый глаз
1 день (утро/вечер)	25/24	26/24	26/24	28/25
2 день (утро/вечер)	26/23	25/22	26/23	29/26
3 день (утро/вечер)	24/23	25/23	27/24	28/26
4 день (утро/вечер)	24/23	26/24	25/24	27/26
5 день (утро/вечер)	24/22	25/23	26/24	26/25

Таблица 2.

Динамика периметрических данных пациентки О., 60 лет

Методика исследования		Первичное обследование		Обследование через год
		правый глаз	левый глаз	правый глаз	левый глаз
Поля зрения по Ферстеру по меридианам,⁰	nasalis	55	50	50	45
	superior nasalis	50	50	50	45
	superior	50	45	50	45
	superior temporalis	60	60	50	50
	temporalis	85	80	75	75
	inferior temporalis	85	80	75	75
	inferior	60	60	50	50
	inferior nasalis	50	50	45	45
Cумма полей зрения,⁰		495	475	445	430
Статическая компьютерная периметрия	MD, дБ	1,48	0,66	— 0,52	-3,34
	PSD, дБ	1,9	3,61	3,69	6,14

Таблица 3.

Тонографические данные пациентки О., 60 лет

Глаз и визит	Ро, мм рт. ст.	С, мм3/мин/мм рт. ст.	F, мм3/мин	коэф. Б
OD 1 визит	17,3	0,18	1,31	96
OS 1 визит	19,5	0,18	1,71	108
OD через год	19,5	0,14	1,33	139
OS через год	19,5	0,10	0,95	195
Примечание: Ро ― истинное внутриглазное давление; С ― коэффициент скорости оттока; F ― минутный объем водянистой влаги; коэф. Б ― коэффициент Беккера; OD ― правый глаз; OS ― левый глаз

 Таблица 4.

Показатели зрительных вызванных потенциалов у пациентки О., 60 лет

Параметр ЗВП и стимул	Первичное обследование		Обследование через год
	правый глаз	левый глаз	правый глаз	левый глаз
Латентный период P100 на красно-желтый паттерн, мс	146	155,5	156	167
Амплитуда N75 – P100 на красно-желтый паттерн, мкВ	5,31	5,3*	3,32	3,18
Латентный период P100 на сине-черный паттерн, мс	145,5	168,5	158	172
Амплитуда N75 – P100 на сине-черный паттерн, мкВ	3,35	2,65	2,73	1,74
Примечание: *ассиметрия ― с носовой стороны 3,56 мкВ, с височной 7,06 мкВ

Из вышеописанных данных таблиц 1-4 и рисунка 1 следует, что явных и достоверных параметров глаукомного процесса у пациентки при первичном обследовании не выявлено, кроме изменений ЗВП и повышенного титра антител к ОБМ. Пациентке рекомендовано повторное обследование через 1-3 месяца. К сожалению, пациентка не появилась на осмотр ни через 1 месяц, ни через 3, ни через 6. Пришла она прием спустя год, как пояснила «не могла ходить по врачам» по семейным обстоятельствам.

Рисунок 1.

Данные ОКТ при первичном обследовании пациентки

Через год ухудшились показатели: суточной тонометрии, тонографии, кинетической и статической периметрии, ОКТ (табл. 1-4, рис. 2). Суммарные поля зрения уменьшились на 50⁰ (10,1%) на OD и 45⁰ (9,5%) на OS. Данные тонографии, статическая компьютерная периметрия и ОКТ ДЗН: по OD соответствуют начальным изменениям по глаукоме, по OS ― значительные изменения параметров ДЗН, в том числе параметры ОКТ ДЗН: площадь нейроретинального пояска OD=1,39 мм² и OS=0,57 мм²; объем экскавации OD=0,17 мм³ и OS=0,26 мм³.

Рисунок 2.

Данные ОКТ пациентки через год

Ухудшились параметры ЗВП: более выраженные изменения (до 40%) претерпели амплитуды ответа, ЛП изменился меньше (2-9%). ЗВП на красно-желтый стимул: OD ― ЛП увеличился на 10 мс (6,8%) и снизилась на 1,99 мкВ (37,5%) амплитуда; OS ― увеличился ЛП на 11,5 мс (7,4%), амплитуда снизилась на 2,12 мкВ (40%). ЗВП на сине-черный паттерн: OD ― ЛП увеличился на 13 мс (8,9%) и снизилась на 0,62 мкВ (18,5%) амплитуда; OS ― увеличился ЛП на 3,5 мс (2%), амплитуда снизилась на 0,91 мкВ (34,3%). Пациентке выставлен диагноз глаукомы, назначена гипотензивная и нейропротекторная терапия. В настоящее время процесс стабилизирован, врача посещает регулярно, рекомендации по терапии выполняет.

 Заключение

Таким образом, примененный нами комплексный, мультиинструментальный подход, с применением объективных нейрофизиологических методов исследования, таких как зрительные вызванные потенциалы, позволил выявить микросимптоматику глаукомного процесса на стадии латентного периода, и может использоваться в ранней диагностике ПОУГ в практическом здравоохранении.

Литература

1. Фокин В.П., Балалин С.В. Современные организационные и медицинские технологии в диагностике и лечении первичной глаукомы // Офтальмохирургия. ― 2011. ― 2. ― С. 43-49.
2. Егоров Е.А. Национальное руководство. ― М.: ГЕОТАР-Медиа, 2013. ― 824 с.
3. Чередниченко Н.Л., Карпов С.М., Барбос Ю.А. Значение нейрофизиологических методов в комплексной оценке зрительного анализатора у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой // Медицинский вестник Башкортостана. ― 2017. ― Т. 12, №2. ― С. 102-105.
4. Чередниченко Н.Л., Карпов С.М., Батурин В.А., Барбос Ю.А. Антитела к основному белку миелина как диагностический маркер первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмологические ведомости. ― 2018. ― Т. 11, №1. ― С. 28-33. doi: 10.17816/OV11128-33
5. Патент РФ на изобретение №2603326/ 27.11.16. Бюл. №33. Барбос Ю.А., Чередниченко Н.Л., Карпов С.М. Способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы. Ссылка активна на 29.06.2018. http://www.findpatent.ru/patent/260/2603326.html

REFERENCES

1. Fokin V.P., Balalin S.V. Modern organizational and medical technologies in the diagnosis and treatment of primary glaucoma. Oftal’mokhirurgiya, 2011, 2, pp. 43-49 (in Russ.).
2. Egorov E.A. Natsional’noe rukovodstvo [National leadership]. Moscow: GEOTAR-Media, 2013. 824 p.
3. Cherednichenko N.L., Karpov S.M., Barbos Yu.A. The importance of neurophysiological methods in the complex assessment of the visual analyzer in patients with primary open-angle glaucoma. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana, 2017, vol. 12, no. 2, pp. 102-105 (in Russ.).
4. Cherednichenko N.L., Karpov S.M., Baturin V.A., Barbos Yu.A. Antibodies to the main protein of myelin as a diagnostic marker of primary open-angle glaucoma. Oftal’mologicheskie vedomosti, 2018, vol. 11, no. 1, pp. 28-33 (in Russ.). doi: 10.17816/OV11128-33
5. Barbos Yu.A., Cherednichenko N.L., Karpov S.M. Patent RF na izobretenie no. 2603326/ 27.11.16. Byul. No. 33. Sposob diagnostiki pervichnoy otkrytougol’noy glaukomy [The patent of the Russian Federation for the invention no. 2603326/27.11.16. Bul. No.33. Method of diagnosis of primary open-angle glaucoma], available at: http://www.findpatent.ru/patent/260/2603326.html (accessed 29.06.2018)