УДК 618.173

С.Ф. СУБХАНКУЛОВА¹, Р.И. ГАБИДУЛЛИНА², А.О. ПОЗДНЯК¹

 ¹Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

²Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

  Контактная информация:

Субханкулова Саида Фаридовна — к.м.н., доцент кафедры терапии, гериатрии и семейной медицины

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел.: +7-917-259-86-14, e-mail: sfs-kazan@yandex.ru

С увеличением количества женщин зрелого и пожилого возраста встает вопрос о поддержании состояния здоровья и качества жизни в период менопаузы. Несмотря на то, что климакс — физиологическое явление, у большинства женщин развивается климактерический синдром, который значительно ухудшает общее самочувствие. Самым эффективным методом лечения климактерического синдрома является МГТ — менопаузальная гормонотерапия, которую наиболее целесообразно начинать в период менопаузального перехода и ранней менопаузы. Однако применение МГТ может спровоцировать тромбоэмболические и онкологические осложнения. Поэтому наиболее эффективным является персонифицированный подход к каждой пациентке с учетом категории приемлемости МГТ по возрасту и наличию экстрагенитальных заболеваний.

Ключевые слова: менопауза, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, менопаузальная гормонотерапия.

 

S.F. SUBKHANKULOVA¹, R.I. GABIDULLINА², A.O. POZDNYAK¹

 ¹Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan

²Kazan State Medical University, Kazan

Comorbid conditions in menopause: principles of care of patients with cardiovascular diseases and selection of menopausal hormone therapy

 Contact details:

Subkhankulova S.F. — PhD (Medicine), Associate Professor of the Department of Therapy, Geriatrics and Family Medicine

Address: 36 Butlerov St., 420012 Kazan, Russian Federation, tel.: +7-917-259-86-14, e-mail: sfs-kazan@yandex.ru

With the increase in the number of women of mature and elderly age, the question arises of maintaining health and quality of life during menopause. Although menopause is a physiological phenomenon, most women develop menopausal syndrome, which significantly worsens their overall well-being. The most effective method of treating menopausal syndrome is MHT — menopausal hormone therapy, which is most advisable to start during the menopausal transition and early menopause. However, the use of MHT can provoke thromboembolic and oncological complications. Therefore, a personalized approach to each patient is the most effective, taking into account the category of MHT acceptability by age and the presence of extragenital diseases.

Key words: menopause, metabolic syndrome, cardiovascular diseases, menopausal hormone therapy.

 

 Средний возраст начала менопаузы в России составляет от 49 до 51 года. Это означает, что приблизительно треть жизни многих женщин проходит в условиях недостатка половых гормонов. Около 85% женщин в этот период испытывают различные патологические состояния. В 2018 г. в России насчитывалось более 26 млн женщин в возрасте от 40 до 69 лет, что подчеркивает важность поддержания высокого качества жизни и профилактики заболеваний в зрелом возрасте. Эти аспекты имеют не только социальное, но и экономическое значение [1, 2].

Разные типы рецепторов — эстрогеновые, прогестероновые и андрогенные — находятся не только в основных органах-мишенях, таких как матка, влагалище и молочные железы, но также присутствуют в центральной нервной системе, эндотелии кровеносных сосудов, клетках миокарда, костной ткани и мочеполовом тракте. Таким образом, значительный дефицит эстрогенов, который возникает во время менопаузы, приводит к изменениям в этих органах [3]. Концепция «эу-эстрогенемии», предложенная Turner R.J. и Kerber I.J. в 2017 г., фокусируется на поддержании оптимального уровня эстрогена с помощью менопаузальной гормонотерапии (МГТ), что позволяет достигнуть максимального защитного эффекта для общего метаболизма, костной ткани, сосудистой стенки и центральной нервной системы [4].

Система классификации этапов старения репродуктивной системы (STRAW+10) включает в себя репродуктивный период, фазы менопаузального перехода и постменопаузы [5].

Менопаузальный переход характеризуется нарушениями регулярности менструального цикла, вызванными изменениями в гормональной секреции, и появлением первых симптомов менопаузы [6].

Менопауза представляет собой стойкое прекращение менструаций, то есть последнюю самостоятельную менструацию, вызванную возрастным снижением гормональной активности и прекращением репродуктивной функции яичников. Дата менопаузы определяется ретроспективно: по истечении 12 месяцев отсутствия менструаций. Выделяются четыре категории менопаузы: преждевременная (до 40 лет), ранняя (40–45 лет), нормальная (46–54 года) и поздняя (старше 55 лет) [7].

Наиболее распространенными заболеваниями среди женщин в пожилом возрасте являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, метаболический синдром, остеопороз и деменция, которые проявляются во время менопаузы. Значительные международные исследования указывают, что первые 10 лет после наступления менопаузы и до 60 лет представляют собой благоприятный период для коррекции симптомов климакса и профилактики заболеваний с помощью менопаузальной гормональной терапии (МГТ) у здоровых женщин. Это может способствовать улучшению качества жизни, увеличению ее продолжительности и снижению общей смертности на 31% среди женщин 50–59 лет. [8,9]. В России лишь 1,3% женщин в возрасте 45–69 лет получает МГТ, что в 2,5 раза меньше, чем в странах ЕС, где этот показатель составляет 3,4%. Исследования Улумбековой Г.Э. и Худовой И.Ю. (2020) показали, что экономическая выгода, оцененная через предотвращенные дни нетрудоспособности и спасенные жизни при использовании МГТ, достигает 9,1 млрд руб. в год. Если доля назначения МГТ для женщин с выраженными менопаузальными симптомами увеличится до 10%, медико-демографические и экономические преимущества возрастут почти в пять раз [1].

Согласно рекомендациям, выработанным Европейским обществом по менопаузе и андропаузе в 2022 г., правильно подобранная менопаузальная гормонотерапия (МГТ) должна выполнять следующие задачи [10, 11]:

• Устранение вазомоторных проявлений.
• Профилактика уменьшения костной массы и переломов, связанных с остеопорозом.
• При начале лечения в ранней менопаузе МГТ может снизить вероятность сердечно-сосудистых заболеваний.
• Способствовать предупреждению диабета.
• Улучшать общее состояние и эмоциональное здоровье.
• Замедлять снижение когнитивной функции (при старте терапии в ранней постменопаузе).
• Оказывать влияние на симптомы вульвовагинальной атрофии.

Исследования, проведенные Park Y.J. и Kim J.M., продемонстрировали, что менопаузальная гормонотерапия (МГТ) с эстрогенами способствует улучшению работы почек у женщин в постменопаузальном периоде и замедляет развитие хронической болезни почек [12]. Применение МГТ также связано со снижением риска колоректального рака и злокачественных новообразований легких [13].

Тем не менее при наличии хронических заболеваний у женщин к началу перименопаузы имеются вполне обоснованные опасения, что МГТ может негативно повлиять на их состояние и даже спровоцировать возникновение новых заболеваний, в том числе рака [14]. В связи с этим эксперты международных медицинских ассоциаций, включая эндокринологов, акушеров-гинекологов, кардиологов и онкологов, разработали ряд рекомендаций по оценке приемлемости применения МГТ у женщин с различными заболеваниями [15]:

• Категория 1 «МГТ может применяться без ограничений».
• Категория 2 «Потенциальная польза превышает возможные риски».
• Категория 3 «В общем риски превышают ожидаемую пользу».
• Категория 4 «Применение МГТ не рекомендуется».

Таблица 1. Категория приемлемости МГТ по возрасту и продолжительности терапии

Table 1. MHT eligibility category by age and duration of therapy

Условие		Комбинированная МГТ		Монотерапия эстрогенами		Местная МГТ1
Возраст	Длительность терапии	Пероральная	Трансдермальная	Перораль ная	Трансдермальная
< 402*	< 5 лет	1C	1	1C	1C	1
	≥ 5 лет	1C	1C	1C	1C	1
40–443*	< 5 лет	2C	1C	2C	1C	1
	≥ 5 лет	2C	2C	2C	2C	1
45–493*	< 5 лет	2C	2C	2C	1C	1
	≥ 5 лет	2C	2C	2C	2C	1
50–59	< 5 лет	2B	2B	2B	2B	1
	≥ 5 лет	2B	2B	2B	2B	1
60–69	< 5 лет	2/3B***	2/3B***	2/3B***	2/3B***	1
	≥ 5 лет	2/3***	2/3***	2/3***	2/3***	1
> 70	< 5 лет	3D	3D	3D	3D	1
	≥ 5 лет	3D	3D	3D	3D	1

 

Категория	Обоснование
Высокое (А)	Очень уверены, что истинный эффект близок к оценке эффекта
Умеренное (В)	Умеренная уверенность в оценке эффекта: истинный эффект, вероятно, будет близок к оценке эффекта, но есть вероятность, что он существенно отличается
Низкое (С)	Уверенность в оценке эффекта ограничена: истинный эффект может существенно отличаться от оценки эффекта
Очень низкое (D)	Очень мало уверенности в оценке эффекта: истинный эффект, вероятно, будет существенно отличаться от оценки эффекта
Высокое (Н)	Очень уверены, что истинный эффект близок к оценке эффекта

Как показано в данной таблице, лишь местная гормонотерапия (МГТ), используемая для лечения генитоуринарного синдрома (ГУМС), не имеет ограничений на применение (категория 1). Урогенитальные расстройства, такие как сухость, зуд и жжение во влагалище, болезненные ощущения при половом акте, а также нарушения мочеиспускания (цисталгия, никтурия, поллакиурия), составляют симптомокомплекс, связанный с возникновением атрофических и дистрофических изменений в тканях, зависящих от эстрогенов, и структур нижней части мочеполового тракта. Локальные эстрогены также важны для профилактики рецидивов инфекций мочевых путей у женщин в постменопаузе. Эстрогены способствуют снижению рН во влагалище, что способствует восстановлению нормальной микрофлоры и препятствует повторному появлению ИМП [16–18]. Эти препараты эффективны только для диагностики мочеполовых нарушений и не избавляют от других проявлений климактерического синдрома, а также не предотвращают сердечно-сосудистые заболевания и остеопороз.

В возрасте 50–59 лет (в пределах стандартного «окна терапевтических возможностей») выгода от МГТ превышает риски (категория 2В). В других случаях (категории 3C и D) решение о проведении МГТ должно приниматься совместно с гинекологом и другими специалистами. Важное значение имеет и путь введения МГТ: при пероральном приеме препарат подвергается метаболизму в печени, часть его разрушается ферментами пищеварительного тракта, при этом нарастает риск нежелательных эффектов. Трансдермальный путь введения позволяет избежать печеночного метаболизма, доставляет препарат непосредственно в системный кровоток, тем самым обеспечивается высокая биодоступность и меньший риск тромбообразования [19, 20].

При наличии у пациентки сопутствующих заболеваний, эксперты предлагают учитывать категории приемлемости при патологических состояниях [15, 19].

Таблица 2. Категория приемлемости МГТ при патологических состояниях

Table 2. MHT eligibility category in pathological conditions

Условие			Комбинированная МГТ		Монотерапия эстрогенами
			Пероральная	Трансдермальная	Пероральная	Трансдермальная
Риск тромбоза	ТВ/ТЭЛА без терапии антикоагулянтами		4B	3C	4B	3C
	ТВ/ТЭЛА с терапией антикоагулянтами			3D		3D
	Бессимптомная тромбофилия		4B	2B	3B	2B
Неврологические нарушения	Мигрень	Без ауры	2C	2	2	2
		С аурой	3D	2C(Н) /3C (П)	3D	2C(Н) /3C(П)
	Головная боль напряжения		1B	1B	НП	НП
Сердечно-сосудистое заболевание	Инсульт		3A	3A/D2	3A	3A/2D
	ОИМ без смертельного исхода		3A/2D	3A/2D	3A/2C	3A/2C
	Стенокардия		2A/3D	2A/3D	2A/3D	2A/3D
	Высокое артериальное давление		2B/1A	2B	2B/1B	2B
Курение			3C	2C	3C	2C
Нарушения метаболизма, связанные с метаболическим синдромом	Сахарный диабет		1B	1D	2C	1D
	Гиперхолестеринемия		1D	1D	1D	1D
	Гиперхолестеринемия и сахарный диабет		1C	1C	1C	1C
	ИМТ > 30 кг/м2		3B	2B	3B	2B
Заболевания ЖКТ	Воспалительные заболевания кишечника		2D	1D	2D	1D
	Гепатит C в анамнезе		2C	2C	2C	2C

Согласно данным таблицы, наилучший эффект от применения МГТ наблюдается при терапии неврологических расстройств, которые зачастую проявляются на начальных стадиях менопаузы и перименопаузы [20].

К таким симптомам относятся: вазомоторные проявления — интенсивная потливость, приливы, озноб, головные боли и мигрени. Установлена прямая связь между выраженностью приливов и увеличением вероятности сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца.

Среди вегетативно-эмоциональных нарушений можно выделить повышенную раздражительность, утомляемость, сонливость, депрессивные состояния, а также ухудшение памяти и снижение либидо. В лечении неврологических заболеваний применяются как комбинированные схемы МГТ, так и монотерапия с использованием эстрогенов.

Метаболический синдром

У женщин в период менопаузы вероятность развития метаболического синдрома увеличивается в пять раз [21]. Недостаток эстрогенов оказывает влияние на пищевые привычки и обмен веществ, что может привести к нарушению уровня лептина и развитию окислительного стресса в жировой ткани и других областях [22].

Около 60% женщин отмечают, что после начала менопаузы их масса тела увеличивается на 2,5–5 кг. В этот период наблюдается перераспределение жировых запасов с гиноидного на андроидный тип. Висцеральное ожирение способствует возникновению серьезных метаболических нарушений, таких как дислипидемия и инсулинорезистентность, а также увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности. Это связано с синтезом гормонов и активных веществ жировыми клетками висцерального жира, такими как свободные жирные кислоты и лептин [23].

К тому же ожирение связывается с повышенной вероятностью венозных тромбоэмболий. У женщин с ожирением (ИМТ > 30 кг/м²) риск венозных тромбоэмболий в три раза выше по сравнению с пациентками нормального веса. Таким пациенткам рекомендуется назначать трансдермальные эстрогены [24, 25].

Инсулинорезистентность, развивающаяся у женщин после менопаузы, ведет к относительному повышению уровня инсулина, увеличению сахара в крови и ухудшению толерантности к глюкозе, что, в свою очередь, может спровоцировать сахарный диабет второго типа. Наличие дополнительных факторов риска, таких как висцеральное ожирение, усугубляет этот процесс. Поэтому неудивительно, что с возрастом у женщин возрастает риск сахарного диабета второго типа, который в постменопаузе (в возрасте 55–59 лет) достигает почти 10% [26, 27].

Своевременное применение менопаузальной гормонотерапии (МГТ) может снизить вероятность заболевания диабетом второго типа [28, 29]. Результаты 107 исследований показывают, что МГТ уменьшает риск на 30% (ОР 0,7; 95 % ДИ: 0,6–0,9), а у пациентов с уже установленным диагнозом диабета наблюдается снижение уровня глюкозы натощак и индекса HOMA-IR. Кроме того, отмечается уменьшение висцерального ожирения, улучшение липидного профиля и снижение артериального давления [21]. Предпочтение отдают пероральной МГТ при ИМТ < 30 кг/м² и возрасте младше 60 лет, а при ожирении (ИМТ > 30 кг/м²) — трансдермальным эстрогенам, микронизированному прогестерону или дидрогестерону [19, 30].

Дислипидемия, проявляющаяся у женщин в менопаузе, является важным модифицируемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Она характеризуется увеличением триглицеридов и ЛПНП, а также снижением ЛПВП [31, 32].

Исследования свидетельствуют о том, что МГТ способствует повышению уровня холестерина ЛПВП и снижению общего холестерина, ЛПНП и Лп(а). Предпочтение отдают трансдермальным эстрогенам, так как они, в отличие от пероральных форм, не повышают уровень триглицеридов, и микронизированному прогестерону или дидрогестерону [33]. Однако для коррекции дислипидемии необходимо назначение гиполипидемических препаратов, поскольку МГТ не может сравниться с ними в эффективности [34, 35].

Артериальная гипертензия

Женские гормоны оказывают защитное влияние на сосуды благодаря увеличению выработки оксида азота и снижению активности симпатической нервной системы, а также ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Однако после наступления менопаузы вероятность развития артериальной гипертензии увеличивается почти вдвое [36, 37]. Назначение пероральной МГТ возможно при хорошо контролируемой АГ, а при недостаточно контролируемой артериальной гипертензии предпочтительнее трансдермальные эстрогены или микронизированный прогестерон [19, 21, 38].

Ишемическая болезнь сердца

Многочисленные исследования показывают, что МГТ с эстрогенами, начатая в дебюте менопаузы, имеет кардиозащитный эффект [39]. Однако спустя 10 лет после начала менопаузы этот эффект исчезает. Поэтому не рекомендуется начинать гормонотерапию по достижении 60 лет с целью предотвращения сердечно-сосудистых заболеваний [40, 41]. При подтвержденном диагнозе ИБС, тем более инфаркте миокарда, назначение МГТ противопоказано [42].

Хроническая сердечная недостаточность

Частота ХСН у женщин в 50 лет составляет 12,2%, а после 60 лет — 26,2%. Риск ХСН увеличивается на 33% при ранней менопаузе [43]. Существуют данные, что женщины, получавшие комбинированную гормональную терапию на раннем этапе менопаузы, имели меньший риск смерти, ХСН и сердечного приступа без увеличения вероятности онкологических заболеваний [43, 44].

Выводы

Менопауза является естественным процессом в жизни женщин, однако проявления климактерического синдрома существенно снижают качество жизни пациенток. Местная гормонотерапия успешно купирует проявления генитоуринарного синдрома и практически безопасна. Системная МГТ нивелирует вазомоторные проявления, снижает риск остеопороза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. Однако при назначении МГТ необходимо учитывать потенциальные риски — тромбоэмболических событий и сердечно-сосудистых осложнений, некоторых видов рака. Поэтому отечественные и зарубежные специалисты отдают предпочтение более безопасным трансдермальным эстрогенам и микронизированному прогестерону, рекомендуют назначение МГТ в период «окна терапевтических возможностей», а также индивидуальный подход к каждой пациентке с учетом сопутствующих заболеваний.

Субханкулова С.Ф.

https://orcid.org/0000-0002-6722-483

Габидуллина Р.И.

https://orcid.org/0000-0003-3889-9632

Литература

1. Улумбекова Г.Э., Худова И.Ю. Оценка демографического, социального и экономического эффекта при приеме менопаузальной гормональной терапии. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучения // Вестник ВШОУЗ. — 2020. — № 6 (4 (22)). — С. 23–53. DOI: 10.24411/2411-8621-2020-14002
2. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. —
3. Park S.U., Walsh L., Berkowitz K.M. Mechanisms of ovarian aging // Reproduction. — 2021. — Vol. 162 (2). — P. R19–R33.
4. Turner R.J., K1erber I.J. A theory of eu-estrogenemia: a unifying concept // Menopause. — 2017. — Vol. 24 (9). — 10861097. DOI: https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000895
5. Santoro N., Roeca C., Peters B.A., Neal-Perry G. The menopause transition: signs, symptoms, and management options // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2021. — Vol. 106 (1). — P. 1–15.
6. Cappola A.R., Auchus R.J., El-Hajj Fuleihan G. et al. Hormones and Aging: An Endocrine Society Scientific Statement // J. Clin. Endocrinol. Metabol. — 2023. — Vol. 108. — P. 1835–1874. DOI: 10.1210/clinem/dgad225
7. Manson J.E., Bassuk S.S., Kaunitz A.M., Pinkerton J.V. The women’s health initiative trials of menopausal hormone therapy: lessons learned // Menopause. — 2020. — Vol. 27 (8). — P. 918–928.
8. Johansson T., Fowler P., Ek W.E. et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy, and stroke risk // Stroke. — 2022. — Vol. 53 (10). — P. 3107–3115. DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.038659
9. El Khoudary S.R., Aggarwal B., Beckie T.M., Hodis H.N., Johnson A.E., Langer R.D. et al. Menopause transition and cardiovascular disease risk: implications for timing of early prevention: a scientific statement from the American Heart Association // Circulation. — 2020. — Vol. 142 (25). — P. e506–532. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000912
10. Cho L., Kaunitz A.M., Faubion S.S., Hayes S.N., Lau E.S., Pristera N. et al. Rethinking menopausal hormone therapy: for whom, what, when, and how long? // Circulation. — 2023. — Vol. 147 (7). — P. 597–610. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061559
11. Lambrinoudaki I., Armeni E., Goulis D., Bretz S., Ceausu I., Durmusoglu F. et al. Menopause, wellbeing and health: A care pathway from the European Menopause and Andropause Society // Maturitas. — 2022. — Vol. 163. — P. 1–14. DOI: 10.1016/j.maturitas.2022.04.008
12. Park Y.J., Kim J.M. Klotho and postmenopausal hormone replacement therapy in women with chronic kidney disease // J. Menopausal Med. — 2018. — Vol. 24 (2). — P. 75–80. DOI: 10.6118/jmm.2018.24.2.75. 7
13. Ibrahim A., Hugerth L.W., Hases L. et al. Colitis-induced colorectal cancer and intestinal epithelial estrogen receptor beta impact gut microbiota diversity // Int. J. Cancer. — 2019. — Vol. 144 (12). — P. 3086–3098.
14. Li K., Chen L., Huang Y., Luan X. Meta-analysis for the effect of hormone replacement therapy on survival rate in female with lung cancer // Zhong Nan Da Xue Bao Yi Xue Ban. — 2020. — Vol. 45 (4). — P. 372–377.
15. Mendoza N., Ramírez I., De La Viuda E., Coronado P., Baquedano L., Llaneza P. et al. Eligibility criteria for menopausal hormone therapy (MHT): a position statement from a consortium of scientific societies for the use of MHT in women with medical conditions. MHT eligibility criteria group // Maturitas. — 2022. — Vol. 166. — P. 65–85. DOI: 10.1016/j.maturitas.2022.08.008
16. The 2022 hormone therapy position statement of The North America n Menopause Society // Menopause. — 2022. — Vol. 29 (7). — P. 767–794. DOI: 10.1097/GME.0000000000002028
17. Hirschberg A.L., Bitzer J., Cano A., Ceausu I., Chedraui P., Durmusoglu F. et al. Topical estrogens and non-hormonal preparations for postmenopausal vulvovaginal atrophy: An EMAS clinical guide // Maturitas. — 2021. — Vol. 148. — P. 55–61. DOI: 10.1016/j.maturitas.2021.04.005
18. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society // Menopause. — 2020. — Vol. 27 (9). — P. 976–992. DOI: 10.1097/GME.0000000000001609
19. Юренева С.В. Менопаузальная гормональная терапия — индивидуализированный подход с позиции эффективности и безопасности: обзор международных рекомендаций // Акушерство и гинекология. — 2024. — № 9. — С. 36–46. DOI: 10.18565/aig.2024.224
20. Kapoor E., Kling J.M., Lobo A.S., Faubion S.S. Menopausal hormone therapy in women with medical conditions // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metabol. — 2021. — Vol. 35 (6). — 101578. DOI: 10.1016/j.beem.2021.101578
21. Шляхто Е.В., Сухих Г.Т., Серов В.Н., Дедов И.И., Арутюнов Г.П., Сучков И.А. и др. Российские критерии приемлемости назначения менопаузальной гормональной терапии пациенткам с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями. Согласительный документ Российского кардиологического общества, Российского общества акушеров-гинекологов, Российской ассоциации эндокринологов, Евразийской ассоциации терапевтов, Ассоциации флебологов России // Кардиология. — 2023. — № 63 (10). — С. 9–28..
22. Ofori E.K., Conde Alonso S., Correas-Gomez L et al. Thigh and abdominal adipose tissue depot associations with testosterone levels in postmenopausal females // Clin. Endocrinol. (Oxf). — 2019. — Vol. 90 (3). — P. 433–
23. Маркова Т.Н. Ожирение и ассоциированные заболевания. Современные возможности профилактики и лечения в условиях реальной клинической практики // Фарматека. — 2019. — № 4. — С. 122–127.
24. LaVasseur C., Neukam S., Kartika T., Samuelson Bannow B., Shatzel J., DeLoughery T.G. Hormonal therapies and venous thrombosis: Considerations for prevention and management // Res. Pract. Thromb. Haemostasis. — 2022. — Vol. 6 (6). — e12763. DOI: 10.1002/rth2.12763
25. Sobel T.H., Shen W. Transdermal estrogen therapy in menopausal women at increased risk for thrombotic events: a scopin g review // Menopause. — 2022. — Vol. 29 (4). — P. 483–490. DOI: 10.1097/GME.0000000000001938
26. Kim J.E., Choi J., Park J., Lee J.K., Shin A., Park S.M. et al. Associations of postmenopausal hormone therapy with metabolic syndrome among diabetic and non-diabetic women // Maturitas. — 2019. — Vol. 121. — P. 76–82. DOI: 10.1016/j.maturitas.2018.12.012
27. Орлова Я.А., Плисюк А.Г., Долгушин Г.О., Кириллова К.И., Михеев Р.К., Андреева Е.Н. Связь длительной менопаузальной гормональной терапии и показателей сосудистого и репликативного старения у женщин // Профилактическая медицина. — 2023. — № 26 (7). — С. 96–102. DOI: 10.17116/profmed20232607196
28. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» / под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. Вып. 9. — М.; 2019. DOI: 10.14341/DM221S
29.  Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К., Железнякова А.В., Исаков М.А. Эпидемиологические характеристики сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистический анализ по данным регистра сахарного диабета на 01.01.2021 // Сахарный диабет. — 2021. — № 24 (3). — С. 204–221. DOI: 10.14341/DM12759
30. Slopien R., Wender-Ozegowska E., Rogowicz-Frontczak A., Meczekalski B., Zozulinska-Ziolkiewicz D., Jaremek J.D. et al. Menopause and diabetes: EMAS clinical guide // Maturitas. — 2018. — Vol. 117. — P. 6–10. DOI: 10.1016/j.maturitas.2018.08.009
31. Nappi R.E., Chedraui P., Lambrinoudaki I., Simoncini T. Menopause 1. Menopause: a cardiometabolic transition // Lancet Diab. Endocrinol. — 2022. — Vol. 10. — P. 442–456.
32. Roeters van Lennep J.E., Tokgözoğlu L.S., Badimon L. et al. Women, lipids, and atherosclerotic cardiovascular disease: a call to action from the European Atherosclerosis Society // Eur. Heart J. — 2023. — ehad472. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad472
33. Anagnostis P., Bitzer J., Cano A., Ceausu I., Chedraui P., Durmusoglu F. et al. Menopause symptom management in women with dyslipidemias: an EMAS clinical guide // Maturitas. — 2020. — Vol. 135. — P. 82–88. DOI: 10.1016/j.maturitas.2020.03.007
34. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр // Атеросклероз и дислипидемии. — 2020. — № 1 (38). — С. 7–42. DOI: 10.34687/2219-8202.JAD.2020.01.0002
35. Ежов М.В., Кухарчук В.В., Сергиенко И.В., Алиева А.С., Анциферов М.Б., Аншелес А.А. и др. Нарушения липидного обмена. Клинические рекомендации 2023 // Российский кардиологический журнал. — 2023. — № 28 (5). — С. 250–297. DOI: 10.15829/1560-4071-2023-5471
36. Maas A., Rosano G., Cifkova R., Chieffo A., van Dijken D., Hamoda H. et al. Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists // Eur. Heart J. — 2021. — Vol. 42 (10). — P. 967–984. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa1044
37. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020 // Российский кардиологический журнал. — 2020. — № 25 (3). — С. 3786. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-3-3786
38. Samargandy S., Matthews K.A., Brooks M.M. et al. Trajectories of blood pressure in midlife women: does menopause matter? // Circ. Res. — 2022. — Vol. 130 (3). — P. 312–322.
39. Vogel B., Acevedo M., Appelman Y., Bairey Merz C.N., Chieffo A., Figtree G.A. et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030 // Lancet. — 2021. — Vol. 397 (10292). — P. 2385–2438. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X
40. Shufelt C.L., Manson J.E. Menopausal hormone therapy and cardiovascular disease: the role of formulation, dose, and route of delivery // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2021. — Vol. 106 (5). — P. 1245–1254.
41. Kim C., Catov J., Schreiner P.J. et al. Women’s reproductive milestones and cardiovascular disease risk: a review of reports and opportunities from the CARDIA study // J. Am. Heart Assoc. — 2023. — Vol. 12 (5). — e DOI: 10.1161/JAHA.122.028132
42. Дубровина С.О. Рациональный подход к гормональной терапии у женщин старше 40 лет // Акушерство и гинекология. — 2019. — № 7. — С. 112–116. DOI: 18565/aig.2019.7.112-116
43. Радзинский В.Е. Очерки эндокринной гинекологии. — М.: Медиабюро Статус Презенс, 2020. — 576 с.
44. Мадянов И.В., Мадянова Т.С. Менопаузальная гормональная терапия. В помощь терапевту и врачу общей практики. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 160 с.
45. Субханкулова А.Ф., Субханкулова С.Ф. Здоровье женщины в элегантном возрасте: возможности менопаузальной гормонотерапии // Фарматека. — 2021. — № 6. — С. 8–13.

REFERENCES

1. Ulumbekova G.E., Khudova I.Yu. Assessment of the demographic, social and economic effect of menopausal hormone therapy. ORGZDRAV: news, opinions, training. Vestnik VShOUZ, 2020, no. 6 (4 (22)), pp. 23–53 (in Russ.). DOI: 10.24411/2411-8621-2020-14002
2. Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii. Klinicheskie rekomendatsii. Menopauza i klimaktericheskoe sostoyanie u zhenshchiny [Ministry of Health of the Russian Federation. Clinical guidelines. Menopause and climacteric state in women], 2021.
3. Park S.U., Walsh L., Berkowitz K.M. Mechanisms of ovarian aging. Reproduction, 2021, vol. 162 (2), pp. R19–R33.
4. Turner R.J., K1erber I.J. A theory of eu-estrogenemia: a unifying concept. Menopause, 2017, vol. 24 (9), 10861097. DOI: https://doi.org/10.1097/GME.0000000000000895
5. Santoro N., Roeca C., Peters B.A., Neal-Perry G. The menopause transition: signs, symptoms, and management options. J. Clin. Endocrinol. Metab, 2021, vol. 106 (1), pp. 1–15.
6. Cappola A.R., Auchus R.J., El-Hajj Fuleihan G. et al. Hormones and Aging: An Endocrine Society Scientific Statement. J. Clin. Endocrinol. Metabol, 2023, vol. 108, pp. 1835–1874. DOI: 10.1210/clinem/dgad225
7. Manson J.E., Bassuk S.S., Kaunitz A.M., Pinkerton J.V. The women’s health initiative trials of menopausal hormone therapy: lessons learned. Menopause, 2020, vol. 27 (8), pp. 918–928.
8. Johansson T., Fowler P., Ek W.E. et al. Oral contraceptives, hormone replacement therapy, and stroke risk. Stroke, 2022, vol. 53 (10), pp. 3107–3115. DOI: 10.1161/STROKEAHA.121.038659
9. El Khoudary S.R., Aggarwal B., Beckie T.M., Hodis H.N., Johnson A.E., Langer R.D. et al. Menopause transition and cardiovascular disease risk: implications for timing of early prevention: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2020, vol. 142 (25), pp. e506–532. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000912
10. Cho L., Kaunitz A.M., Faubion S.S., Hayes S.N., Lau E.S., Pristera N. et al. Rethinking menopausal hormone therapy: for whom, what, when, and how long? Circulation, 2023, vol. 147 (7), pp. 597–610. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.061559
11. Lambrinoudaki I., Armeni E., Goulis D., Bretz S., Ceausu I., Durmusoglu F. et al. Menopause, wellbeing and health: A care pathway from the European Menopause and Andropause Society. Maturitas, 2022, vol. 163, pp. 1–14. DOI: 10.1016/j.maturitas.2022.04.008
12. Park Y.J., Kim J.M. Klotho and postmenopausal hormone replacement therapy in women with chronic kidney disease. J. Menopausal Med, 2018, vol. 24 (2), pp. 75–80. DOI: 10.6118/jmm.2018.24.2.75. 7
13. Ibrahim A., Hugerth L.W., Hases L. et al. Colitis-induced colorectal cancer and intestinal epithelial estrogen receptor beta impact gut microbiota diversity. Int. J. Cancer, 2019, vol. 144 (12), pp. 3086–3098.
14. Li K., Chen L., Huang Y., Luan X. Meta-analysis for the effect of hormone replacement therapy on survival rate in female with lung cancer. Zhong Nan Da Xue Bao Yi Xue Ban, 2020, vol. 45 (4), pp. 372–377.
15. Mendoza N., Ramírez I., De La Viuda E., Coronado P., Baquedano L., Llaneza P. et al. Eligibility criteria for menopausal hormone therapy (MHT): a position statement from a consortium of scientific societies for the use of MHT in women with medical conditions. MHT eligibility criteria group. Maturitas, 2022, vol. 166, pp. 65–85. DOI: 10.1016/j.maturitas.2022.08.008
16. The 2022 hormone therapy position statement of The North America n Menopause Society. Menopause, 2022, vol. 29 (7), pp. 767–794. DOI: 10.1097/GME.0000000000002028
17. Hirschberg A.L., Bitzer J., Cano A., Ceausu I., Chedraui P., Durmusoglu F. et al. Topical estrogens and non-hormonal preparations for postmenopausal vulvovaginal atrophy: An EMAS clinical guide. Maturitas, 2021, vol. 148, pp. 55–61. DOI: 10.1016/j.maturitas.2021.04.005
18. The 2020 genitourinary syndrome of menopause position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2020, vol. 27 (9), pp. 976–992. DOI: 10.1097/GME.0000000000001609
19. Yureneva S.V. Menopausal hormone therapy — an individualized approach from the standpoint of efficacy and safety: a review of international recommendations. Akusherstvo i ginekologiya, 2024, no. 9, pp. 36–46 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2024.224
20. Kapoor E., Kling J.M., Lobo A.S., Faubion S.S. Menopausal hormone therapy in women with medical conditions. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metabol, 2021, vol. 35 (6), 101578. DOI: 10.1016/j.beem.2021.101578
21. Shlyakhto E.V., Sukhikh G.T., Serov V.N., Dedov I.I., Arutyunov G.P., Suchkov I. A. et al. Russian eligibility criteria for prescribing menopausal hormone therapy to patients with cardiovascular and metabolic diseases. Consensus document of the Russian Society of Cardiology, Russian Society of Obstetricians and Gynecologists, Russian Association of Endocrinologists, Eurasian Association of Therapists, Association of Phlebologists of Russia. Kardiologiya, 2023, no. 63 (10), pp. 9–28 (in Russ.).
22. Ofori E.K., Conde Alonso S., Correas-Gomez L et al. Thigh and abdominal adipose tissue depot associations with testosterone levels in postmenopausal females. Clin. Endocrinol. (Oxf), 2019, vol. 90 (3), pp. 433–439.
23. Markova T.N. Obesity and associated diseases. Modern possibilities of prevention and treatment in real clinical practice. Farmateka, 2019, no. 4, pp. 122–127 (in Russ.).
24. LaVasseur C., Neukam S., Kartika T., Samuelson Bannow B., Shatzel J., DeLoughery T.G. Hormonal therapies and venous thrombosis: Considerations for prevention and management. Res. Pract. Thromb. Haemostasis, 2022, vol. 6 (6), e12763. DOI: 10.1002/rth2.12763
25. Sobel T.H., Shen W. Transdermal estrogen therapy in menopausal women at increased risk for thrombotic events: a scopin g review. Menopause, 2022, vol. 29 (4), pp. 483–490. DOI: 10.1097/GME.0000000000001938
26. Kim J.E., Choi J., Park J., Lee J.K., Shin A., Park S.M. et al. Associations of postmenopausal hormone therapy with metabolic syndrome among diabetic and non-diabetic women. Maturitas, 2019, vol. 121, pp. 76–82. DOI: 10.1016/j.maturitas.2018.12.012
27. Orlova Ya.A., Plisyuk A.G., Dolgushin G.O., Kirillova K.I., Mikheev R.K., Andreeva E.N. The relationship between long-term menopausal hormone therapy and indicators of vascular and replicative aging in women. Profilakticheskaya meditsina, 2023, no. 26 (7), pp. 96–102 (in Russ.). DOI: 10.17116/profmed20232607196
28. Klinicheskie rekomendatsii “Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol’nym sakharnym diabetom”, pod red. I.I. Dedova, M.V. Shestakovoy, A.Yu. Mayorova. Vyp. 9 [Clinical guidelines «Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes mellitus», edited by Dedov I.I., Shestakova M.V., Mayorov A.Yu. Issue. 9]. Moscow, 2019. DOI: 10.14341/DM221S1.
29.  Dedov I.I., Shestakova M.V., Vikulova O.K., Zheleznyakova A.V., Isakov M.A. Epidemiological characteristics of diabetes mellitus in the Russian Federation: clinical and statistical analysis based on diabetes mellitus registry data as of 01.01.2021. Sakharnyy diabet, 2021, no. 24 (3), pp. 204–221 (in Russ.). DOI: 10.14341/DM12759
30. Slopien R., Wender-Ozegowska E., Rogowicz-Frontczak A., Meczekalski B., Zozulinska-Ziolkiewicz D., Jaremek J.D. et al. Menopause and diabetes: EMAS clinical guide. Maturitas, 2018, vol. 117, pp. 6–10. DOI: 10.1016/j.maturitas.2018.08.009
31. Nappi R.E., Chedraui P., Lambrinoudaki I., Simoncini T. Menopause 1. Menopause: a cardiometabolic transition. Lancet Diab. Endocrinol, 2022, vol. 10, pp. 442–456.
32. Roeters van Lennep J.E., Tokgözoğlu L.S., Badimon L. et al. Women, lipids, and atherosclerotic cardiovascular disease: a call to action from the European Atherosclerosis Society. Eur. Heart J, 2023, ehad472. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad472
33. Anagnostis P., Bitzer J., Cano A., Ceausu I., Chedraui P., Durmusoglu F. et al. Menopause symptom management in women with dyslipidemias: an EMAS clinical guide. Maturitas, 2020, vol. 135, pp. 82–88. DOI: 10.1016/j.maturitas.2020.03.007
34. Diagnostics and correction of lipid metabolism disorders for the prevention and treatment of atherosclerosis. Russian recommendations, VII revision. Ateroskleroz i dislipidemii, 2020, no. 1 (38), pp. 7–42 (in Russ.). DOI: 10.34687/2219-8202.JAD.2020.01.0002
35. Ezhov M.V., Kukharchuk V.V., Sergienko I.V., Alieva A.S., Antsiferov M.B., Ansheles A.A. et al. Lipid metabolism disorders. Clinical guidelines 2023. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2023, no. 28 (5), pp. 250–297 (in Russ.). DOI: 10.15829/1560-4071-2023-5471
36. Maas A., Rosano G., Cifkova R., Chieffo A., van Dijken D., Hamoda H. et al. Cardiovascular health after menopause transition, pregnancy disorders, and other gynaecologic conditions: a consensus document from European cardiologists, gynaecologists, and endocrinologists. Eur. Heart J, 2021, vol. 42 (10), pp. 967–984. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa1044
37. Arterial hypertension in adults. Clinical guidelines 2020. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2020, no. 25 (3), p. 3786 (in Russ.). DOI: 10.15829/1560-4071-2020-3-3786
38. Samargandy S., Matthews K.A., Brooks M.M. et al. Trajectories of blood pressure in midlife women: does menopause matter? Circ. Res, 2022, vol. 130 (3), pp. 312–322.
39. Vogel B., Acevedo M., Appelman Y., Bairey Merz C.N., Chieffo A., Figtree G.A. et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet, 2021, vol. 397 (10292), pp. 2385–2438. DOI: 10.1016/S0140-6736(21)00684-X
40. Shufelt C.L., Manson J.E. Menopausal hormone therapy and cardiovascular disease: the role of formulation, dose, and route of delivery. J. Clin. Endocrinol. Metab, 2021, vol. 106 (5), pp. 1245–1254.
41. Kim C., Catov J., Schreiner P.J. et al. Women’s reproductive milestones and cardiovascular disease risk: a review of reports and opportunities from the CARDIA study. J. Am. Heart Assoc, 2023, vol. 12 (5), e028132. DOI: 10.1161/JAHA.122.028132
42. Dubrovina S.O. Rational approach to hormonal therapy in women over 40 years old. Akusherstvo i ginekologiya, 2019, no. 7, pp. 112–116 (in Russ.). DOI: 10.18565/aig.2019.7.112-116
43. Radzinskiy V.E. Ocherki endokrinnoy ginekologii [Essays on endocrine gynecology]. Moscow: Mediabyuro Status Prezens, 2020. 576 p.
44. Madyanov I.V., Madyanova T.S. Menopauzal’naya gormonal’naya terapiya. V pomoshch’ terapevtu i vrachu obshchey praktiki [Menopausal hormone therapy. To help the therapist and general practitioner]. Moscow: GEOTAR-Media, 2018. 160 p.
45. Subkhankulova A.F., Subkhankulova S.F. Women’s health at an elegant age: the possibilities of menopausal hormone therapy. Farmateka, 2021, no. 6, pp. 8–13 (in Russ.).