УДК 617.741-004.1-089

 А.В. ТЕРЕЩЕНКО, И.Г. ТРИФАНЕНКОВА, М.В. ОКУНЕВА, Н.А. ОРЛОВА, М.В. ВЛАСОВ

Калужский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 248007, г. Калуга, ул. С. Федорова, д. 5

Терещенко Александр Владимирович ― доктор медицинских наук, директор филиала, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Трифаненкова Ирина Георгиевна ― кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Окунева Марина Владимировна ― кандидат медицинских наук, заведующая 1-м офтальмологическим отделением, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Орлова Наталья Андреевна ― врач-офтальмолог 1-го офтальмологического отделения, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Власов Максим Владимирович ― врач-офтальмолог 1-го офтальмологического отделения, тел. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

В статье представлены результаты разработанной авторами комбинированной методики предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации и фемтолазерного воздействия на ядра хрусталиков 3 и 4 степеней плотности, проведена оценка ее клинической эффективности в хирургии катаракты. В исследование вошли 225 пациентов (225 глаз). В основной группе (75 пациентов, 75 глаз) перед факоэмульсификацией катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) пациентам проводили комбинированную методику предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации и фемтолазерного воздействия на ядра хрусталиков. В контроле 1 (75 пациентов, 75 глаз) была проведена ультразвуковая ФЭК с фемтолазерным сопровождением и имплантацией ИОЛ. В контроле 2 (75 пациентов, 75 глаз) была выполнена ультразвуковая ФЭК с имплантацией ИОЛ. Оценка клинической эффективности показала, что применение комбинированной методики предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации и фемтолазерного воздействия на ядра хрусталиков высокой степени плотности позволяет снизить суммарную энергетическую нагрузку во время проведения ФЭК, минимизировать риск интраоперационных осложнений и достичь высоких функциональных результатов.

Ключевые слова: факоэмульсификация катаракты, фемтолазерное сопровождение, ИАГ-лазерное воздействие.

(Для цитирования:  Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., Окунева М.В., Орлова Н.А., Власов М.В. Комбинированная методика ИАГ- и фемтолазерного воздействия на ядра хрусталиков в хирургическом лечении катаракты. Практическая медицина. 2018)

 

A.V. TERESHCHENKO, I.G. TRIFANENKOVA, M.V. OKUNEVA, N.А. ORLOVА, M.V. VLASOV

Kaluga branch of of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 5 Fedorov Str., Kaluga, Russian Federation, 248007

Combined technique of YAG- and the femtosecond laser impacts to the lens nuclei in cataract surgical treatment

Tereshchenko A.V. ― D. Sc. (medicine), Director, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Trifanenkova I.G. ― PhD (medicine), Deputy Director for research, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Okuneva M.V. ― PhD (medicine), Head of the 1^st Ophthalmological Department, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Orlova N.A. ― ophthalmologist of the 1^st Ophthalmological Department, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

Vlasov M.V. ― ophthalmologist of the 1^st Ophthalmological Department, tel. (4842) 505-767, e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru

The article presents the results of the combined technique of YAG-laser and femtosecond laser phacofragmentation impact on the lenses nuclei of the 3 and 4 degrees of density, elaborated b the authors. The clinical efficacy of the technique for cataract surgery is estimated. The study included 225 patients (225 eyes). In the main group (75 patients, 75 eyes), patients underwent a combined technique of YAG-laser phacofragmentation and femtolaser impact on the lens nuclei before cataract phacoemulsification (CPE) with intraocular lens (IOL) implantation. In control group 1 (75 patients, 75 eyes), femtosecond laser-assisted ultrasound CPE with IOL implantation was performed. In control group 2 (75 patients, 75 eyes), only ultrasound CPE with IOL implantation was performed. Evaluation of the clinical efficacy showed that the use of the combined technique of YAG-laser and femtosecond laser phacofragmentation impact on the lenses nucleus with high density allows reducing the total energy during the ultrasound CPE, minimizing the risk of intraoperative complications, and achieving high functional results.

Key words: cataract phacoemulsification, femtosecond laser-assisted treatment, YAG-laser impact

(Для цитирования:  Tereshchenko A.V., Trifanenkova I.G., Okuneva M.V., Orlova N.A., Vlasov M.V. Combined technique of YAG- and the femtosecond laser impacts to the lens nuclei in cataract surgical treatment. Практическая медицина. 2018)

 

Ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК) на сегодняшний день является основной методикой хирургического лечения катаракты и в большинстве случаев выполняется в амбулаторных условиях [1, 2]. В Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» доля ФЭК составляет 99,6% в общем объеме хирургии катаракты.

Несмотря на постоянное совершенствование технологии ФЭК при ядрах высокой степени плотности хирурги сталкиваются с затруднениями при фрагментации, необходимо использовать высокие энергетические параметры воздействия, увеличивается риск интра- и послеоперационных осложнений (эпителиально-эндотеллиальная дистрофия роговицы и др.). Для таких катаракт актуально применение дополнительных методик воздействия на ядро хрусталика с целью облегчения проведения ФЭК и снижения риска осложнений.

В Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» разработана и с 2002 года активно применяется технология предварительной транскорнеальной эндокапсулярной ИАГ-лазерной факофрагментации ядра катарактального хрусталика (на данный момент выполнено более 5000 операций) [3]. Полученная деструкция хрусталика упрощает разлом ядра, а также снижает суммарную энергетическую нагрузку в ходе ФЭК. Применение данной методики не сопровождается реактивными реакциями и повреждением окружающих тканей глаза. Однако, ИАГ-лазерная факофрагментация ядра хрусталика высокой степени плотности не всегда позволяет получить достаточное расслоение хрусталиковых волокон.

Внедрение фемтолазерных технологий в клиническую практику стало наиболее значимым достижением последних лет в хирургии катаракты [4, 5]. Универсальная фемтосекудная лазерная система FEMTO LDV Z8 (Ziemer, Швейцария), используемая в Калужском филиале МНТК, позволяет провести более эффективную фрагментацию ядра хрусталика с наименьшим повреждением окружающих тканей. Возможность дозировать параметры фемтолазерного воздействия для деструкции ядра хрусталика в зависимости от степени его плотности позволяет оптимизировать энергетическую нагрузку на глаз. Но для полноценной фрагментации хрусталиков высокой степени плотности стандартных параметров энергии фемтосекундного лазерного излучения недостаточно, а их превышение вызывает избыточное образование парогазовых пузырей и может привести к развитию синдрома капсулярного блока [9].

 Цель ― разработать комбинированную методику предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации и фемтолазерного воздействия на ядра хрусталиков 3 и 4 степеней плотности и оценить ее клиническую эффективность в хирургии катаракты.

Материал и методы

В исследование вошли 225 пациентов (225 глаз) в возрасте от 68 до 85 лет. Критериями отбора служили наличие возрастной катаракты 3 и 4 степеней плотности ядра хрусталика по классификации Л. Буратто (1996) и оптической плотности ядра хрусталик по классификации К.В. Бойко (2013) и отсутствие сопутствующей патологии глаза.

В основной группе (75 пациентов, 75 глаз) перед ФЭК с имплантацией ИОЛ пациентам проводили комбинированную методику предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации и фемтолазерного воздействия на ядра хрусталиков. ИАГ-лазерное воздействие осуществляли на приборе VISULAS YAG III (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) за 40-60 минут до ФЭК с ФЛС в проекции будущих резов фемтолазера (рис. 1), фемтолазерное ― посредством фемтолазера FEMTO LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Ультразвуковую ФЭК выполняли на системе Centurion Vision System (Alcon, США) по стандартной методике «фако-чоп».

Рисунок 1.

Фотография переднего отрезка глаза: равномерное расслоение хрусталиковых волокон по сформированным парогазовым пространствам после ИАГ-лазерного воздействия

В контроле 1 (75 пациентов, 75 глаз) была проведена ультразвуковая ФЭК с фемтолазерным сопровождением и имплантацией ИОЛ. В контроле 2 (75 пациентов, 75 глаз) была выполнена ультразвуковая ФЭК с имплантацией ИОЛ.

Дооперационное обследование включало: измерение оптической плотности хрусталика (Pentacam HR (Oculus, Германия), ультразвуковую биомикроскопию, эндотелиальную микроскопию, ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме, биометрию, тонометрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего (Pentacam HR (Oculus, Германия) и заднего отрезка глаза (OPTOVUE-XRAVANTY (OptovueInc.,США). Сроки наблюдения составили до 1 года.

 Результаты

В основной группе полученные после предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации кавитационные вакуоли не препятствовали качественной ОКТ-визуализации структур переднего отрезка глаза (рис. 2), а, соответственно, точности запланированного фемтолазерного воздействия. Энергетические параметры для вскрытия передней капсулы во всех случаях были одинаковыми и составили 85% (20,5Дж). Фрагментация ядра хрусталика проводилась по четырем меридианам на 8 равных частей, высота фемтолазерных резов соответствовала высоте ядра хрусталика, что исключало выход фемтолазерной энергии на менее плотные кортикальные слои. Энергетические параметры для фрагментации ядра хрусталика 3 степени плотности составляли 110-120% энергии фемтолазера (27-32,5 Дж), 4 степени ― 130-140% энергии (33,9-35,8 Дж). Указанные значения энергетического воздействия обеспечили полноценное разделение ядра хрусталика на всю толщину (рис. 3).

Рисунок 2.
Интраоперационное ОКТ-сканирование: предварительное ИАГ-лазерное воздействие не препятствует качественной ОКТ-визуализации структур переднего отрезка глаза

Рисунок 3.

Интраоперационная фотография: выполнена комбинированная методика ИАГ- и фемтолазерного воздействия на ядро хрусталика (основная группа)

Общее время работы ультразвука (УЗ) при 3 степени плотности ядра хрусталика составило 32±6 сек., кумулятивная энергия ― 6,04±1,9 Дж, объем аспирационной жидкости ― 64±7 мл, при 4 степени плотности общее время УЗ ― 48±9 сек., кумулятивная энергия ― 7,39±1,6 Дж, объем аспирационной жидкости ― 73±6 мл.

В контроле 1 энергетические параметры для фрагментации ядра хрусталика 3 степени плотности составили 120-135% энергии фемтолазера (42-45 Дж), для 4 степени ― 130-145% (55-60 Дж). Но, несмотря на увеличение фемтолазерной энергии по сравнению с основной группой на 25% при 3 степени плотности и на 40% при 4 степени плотности, в 60% случаев нам не удалось получить полноценной фрагментации ядра хрусталика. При 4 степени плотности в 80% была выявлена псевдофрагментация поверхностных слоев и избыточная пневмодиссекция, что заставляло хирурга осуществлять значительное количество механических манипуляций во время разлома ядра хрусталика. Общее время УЗ в ходе ФЭК при 3 степени плотности ядра хрусталика составило 38±7 сек., кумулятивная энергия ― 7,82±1,3 Дж, объем аспирационной жидкости ― 69±7 мл, при 4 степени плотности ― 54±6 сек., 9,09±1,8 Дж, 81±7 мл соответственно.

В контроле 2 время УЗ при 3 степени плотности ядра хрусталика составило 42±6 сек., кумулятивная энергия ― 9,31±2 Дж, объем аспирационной жидкости ― 74±5 мл, при 4 степени плотности ― 59±6 сек., кумулятивная энергия ― 12,03±1,8 Дж, объем аспирационной жидкости ― 92±4 мл. В ходе операции хирургу приходилось совершать множественные механические манипуляции, что привело к тракционной нагрузке на связочный аппарат хрусталика при фрагментации ядра и значительному удлинению времени операции. В 3 случаях отмечалось повреждение капсулы хрусталика, в 4 случаях ― термическая травма основного разреза, в 2 случаях ― отек центральной зоны роговицы.

В первые сутки во всех группах у пациентов отмечалось повышение остроты зрения (табл. 1). ИОЛ занимала центральное положение в капсульном мешке; передний капсулорексис правильной круглой формы диаметром от 4,2 до 5,2 мм, имел центральную локализацию. В основной группе (рис. 4) у всех пациентов объективно роговица была прозрачной, только в 3 случаях отмечался десцеметит I степени, в 2 случаях ― II степени. В контроле 1 десцеметит I степени был выявлен у 11 пациентов, десцеметит II степени ― в 4 случаях. В контроле 2 десцеметит I степени был выявлен у 13 пациентов, десцеметит II степени ― в 8 случаях. У некоторых пациентов отмечался роговичный синдром вследствие термической травмы основного разреза, требовалось дополнительное назначение репаративной терапии, поэтому сроки выписки были увеличены на 2-3 дня.

Рисунок 4.

Фотография переднего отрезка глаза в первые сутки после ФЭК с предварительным ИАГ- и фемтолазерным воздействием на ядро хрусталика (основная группа)

Таблица 1.

Результаты послеоперационного обследования в исследуемых группах в первые сутки после операции

	Основная группа	Контроль 1	Контроль 2
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)	0,89±0,01	0,74±0,05	0,65±0,05
Тонометрия, мм рт. ст.	22±4	23±5	24±5
Плотность эндотелиальных клеток (кл/мм²)	2397±173	2355±209	2311±201

Динамика состояния пациентов в основной и контрольной группах в различные сроки наблюдения представлена в таблицах 2-5.

Таблица 2.

Результаты послеоперационного обследования в исследуемых группах через 1 месяц после операции

	Основная группа	Контроль 1	Контроль 2
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)	0,9±0,1	0,80±0,07	0,7±0,05
Тонометрия, мм рт. ст.	22±4	23±5	23±6
Плотность эндотелиальных клеток (кл/мм²)	2321±182	2305±212	2182±210

Таблица 3.

Результаты послеоперационного обследования в исследуемых группах через 3 месяца после операции

	Основная группа	Контроль 1	Контроль 2
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)	0,9±0,08	0,9±0,04	0,7±0,2
Тонометрия, мм рт. ст.	22±5	23±5	23±5
Плотность эндотелиальных клеток (кл/мм²)	2275±180	2251±159	2115±201

Таблица 4.

Результаты послеоперационного обследования в исследуемых группах через 6 месяцев после операции

	Основная группа	Контроль 1	Контроль 2
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)	0,94±0,08	0,92±0,1	0,7±0,1
Тонометрия, мм рт. ст.	22±4	23±5	23±5
Плотность эндотелиальных клеток (кл/мм²)	2281±165	2250±132	2120±155

Таблица 5.

Результаты послеоперационного обследования в исследуемых группах через 12 месяцев после операции

	Основная группа	Контроль 1	Контроль 2
Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ)	0,94±0,08	0,92±0,1	0,6±0,5
Тонометрия, мм рт. ст.	22±4	23±5	23±5
Плотность эндотелиальных клеток (кл/мм²)	2301±170	2260±137	2130±210

Через 1, 3, 6, 12 месяцев у пациентов сохранялась стабильность достигнутых результатов. Потеря эндотелиальных клеток в основной группе не превышала 4% от исходных значений, в контрольных группах ― составляла от 4 до 8% от исходных значений.

 Обсуждение

Хирургия катаракты с ядром высокой плотности сопряжена с рядом сложностей, таких как затруднения в ходе фрагментации, необходимость использовать высокие параметры энергетического воздействия, кроме того, отмечается повышенный риск интра- и послеоперационных осложнений.

Проведение изолированного фемтолазерного сопровождения в таких случаях недостаточно эффективно и сопровождается неполноценной фрагментацией ядра хрусталика, псевдофрагментацией поверхностных слоев, риском разрыва задней капсулы хрусталика вследствие развития внутрикапсулярного блока при избыточном образовании кавитационных пузырей [4, 7, 9, 10].

Разработанная нами комбинированная методика предварительной ИАГ-лазерной факофрагментации и фемтолазерного воздействия на ядра хрусталиков 3 и 4 степеней плотности при проведении ультразвуковой ФЭК позволила достичь полноценной фрагментации ядра хрусталика во всех случаях без избыточного газообразования и перерастяжения капсульного мешка. Использование данной методики позволяет снизить суммарную энергетическую нагрузку (при 3 степени плотности ― на 13%, при 4 степени плотности ― на 16%), что обеспечило неосложненное течение раннего послеоперационного периода, быстрое восстановление зрительных функций, минимальную потерю эндотелиальных клеток, не превышающую 4% от исходных значений в срок наблюдения 12 месяцев. Острота зрения в основной группе была значительно выше уже в первые сутки после операции, чем в контрольных группах.

 Заключение

Комбинация предварительной ИАГ-лазерной факофрагментациии фемтолазерного воздействия обеспечивает полноценную фрагментацию ядра хрусталика высокой степени плотности. При этом использование предварительного ИАГ-лазерного воздействия позволяет снизить суммарную лазерную энергию.

Применение комбинированной методики ИАГ-лазерного и фемтолазерного воздействия снижает ультразвуковую нагрузку во время ФЭК, что приводит к уменьшению риска интраоперационных осложнений и способствует быстрой реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.

Применение разработанной методики открывает широкие перспективы для выполнения факоэмульсификации катаракты 3-4 степени плотности в амбулаторных условиях.

ЛИТЕРАТУРА

1. Хирургия катаракты / Под ред. Ларри Бенджамина; пер. с англ.; под науч. ред. С.Э. Аветисова, В.П. Еричева. ― М.: Логосфера, 2016. ― 200 с.; 15,6 см. ― (Хирургические техники в офтальмологии). ― Перевод изд. Cataract Surgery: Surgical Techniques in Ophthalmology / Edited by Larry Benjamin.
2. Поволоцкая В.А., Чайка Л.А. Вископротекторы в офтальмохирургии // Офтальмохирургия. ― ― №1. ― C. 56-61.
3. Терещенко А.В. Оптимизация энергетических параметров ультразвуковой и лазерной хирургии катаракты с помощью предварительного транскорнеального эндокапсулярного ИАГ-лазерного воздействия на ядра катарактальных хрусталиков // Вестник офтальмологии. ― ― №5. ― С. 22-24.
4. Chen M. Comparing the intraoperative complication rate of femtosecond laser-assisted cataract surgery to traditional phacoemulsification // Int. J. Ophthalmol. ― ― Vol. 8. ― №1. ― P. 201-203.
5. Bali S.J., Hodge C., Lawless M., et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery // Ophthalmology. ― ― Vol. 119, №5. ― P. 891-899.
6. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт // Катарактальная и рефракционная хирургия. ― ― Т. 12, №3. ― С. 7-10.
7. Бикбов М.М., Бурханов Ю.К., Усубов Э.Л. Фемтолазер-ассистированная хирургия катаракты // Медицинский вестник Башкортостана. ― ― Т. 9, №9. ― С. 116-119.
8. Friedman N.J., Palanker D.V., Schuele G. et al. Femtosecond laser capsulotomy // J. Cataract. Refract. Surg. ― ― Vol. 37. ― P. 1189-1198.
9. Анисимова Н.С., Полякова К.М. Топография блока «капсульный мешок — ИОЛ» после факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением по данным ультрабиомикроскопии // VIII Всероссийская научная конференция молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. работ. ― М., 2013. ― С. 28-29.
10. Nagy Z., Takacs A., Filkorn T., Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery // J. Refract. Surg. ― 2009 Dec. ― 25 (12). ― P. 1053-60. doi: 10.3928/1081597X-20091117-04.

REFERENCES

1. Khirurgiya katarakty, pod red. Larri Bendzhamina; per. s angl.; pod nauch. red. S.E. Avetisova, V.P. Ericheva. (Khirurgicheskie tekhniki v oftal’mologii) [Cataract surgery, ed. Larry Benjamin; trans. from the English; under the scientific. Ed. By S.E. Avetisov, V.P. Yerichev. (Surgical techniques in ophthalmology)]. Moscow: Logosfera, 2016. 200 p.; 15,6 sm. Translat. Cataract Surgery: Surgical Techniques in Ophthalmology. Edited by Larry Benjamin.
2. Povolotskaya V.A., Chayka L.A. Viscoprotextors in ophthalmic surgery. Oftal’mokhirurgiya, 1997, no. 1, pp. 56-61 (in Russ.).
3. Tereshchenko A.V. Optimization of energy parameters of ultrasonic and laser surgery of cataract with the help of preliminary transcorneal endocapsular IAG-laser action on the nuclei of cataract lenses. Vestnik oftal’mologii, 2003, no. 5, pp. 22-24 (in Russ.).
4. Chen M. Comparing the intraoperative complication rate of femtosecond laser-assisted cataract surgery to traditional phacoemulsification. Int. J. Ophthalmol, 2015, vol. 8, no. 1, pp. 201-203.
5. Bali S.J., Hodge C., Lawless M. et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery. Ophthalmology, 2012, vol. 119, no. 5, pp. 891-899.
6. Anisimova S.Yu., Anisimov S.I., Trubilin V.N., Novak I.V. Phacoemulsification of cataract with femtolaser accompaniment. The first domestic experience. Pervyy otechestvennyy opyt. Kataraktal’naya i refraktsionnaya khirurgiya, 2012, vol. 12, no. 3, pp. 7-10 (in Russ.).
7. Bikbov M.M., Burkhanov Yu.K., Usubov E.L. Femtolaser-assisted cataract surgery. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana, 2014, vol. 9, no. 9, pp. 116-119 (in Russ.).
8. Friedman N.J., Palanker D.V., Schuele G. et al. Femtosecond laser capsulotomy. J. Cataract. Refract. Surg, 2011, vol. 37, pp. 1189-1198.
9. Anisimova N.S., Polyakova K.M. Topografiya bloka «kapsul’nyy meshok — IOL» posle fakoemul’sifikatsii katarakty s femtolazernym soprovozhdeniem po dannym ul’trabiomikroskopii [Topography of the «capsule bag – IOL» block after phacoemulsification of cataracts with femtolaser tracking according to ultrabiomicroscopy data]. VIII Vserossiyskaya nauchnaya konferentsiya molodykh uchenykh s mezhdunarodnym uchastiem “Aktual’nye problemy oftal’mologii: sb. nauch. rabot”. Moscow, 2013. Pp. 28-29.
10. Nagy Z., Takacs A., Filkorn T., Sarayba M. Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J. Refract. Surg, 2009, Dec, 25 (12), pp. 1053-60. doi: 10.3928/1081597X-20091117-04.