Н.В. СПИРИДОНОВА, Е.И. БАСИНА

Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Полевая, д. 80

Спиридонова Наталья Владимировна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ИПО, тел. +7-903-309-66-33, e-mail: nvspiridonova@mail.ru

Басина Евгения Ильинична ― аспирант кафедры акушерства и гинекологии ИПО, тел. +7-927-208-68-54, e-mail: basina83@inbox.ru 

Обследованы 92 пациентки репродуктивного возраста с миомой матки после органосохраняющих операций ― консервативная миомэктомия и эмболизация маточных артерий. У 34 пациенток из них проведена оценка содержания профилей аутоантител к TrM-03. Полученные результаты сравнивались с уровнем профилей эмбриотропных аутоантител к TrM-03 30 здоровых женщин, которые составили контрольную группу.

У пациенток с миомой матки, страдавших менометроррагиями до лечения, отмечалось снижение среднего содержания профилей аутоантител к антигену стенки тромбоцитов TrM-03 по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Спустя 5 месяцев после проведенного лечения в 6 раз уменьшилось количество женщин, страдавших маточными кровотечениями, в 3 раза сократилось число пациенток с сочетанной симптоматикой. Нормализация содержания профилей аутоантител к антигену тромбоцитов наступила у 81,3% (р<0,001) пациенток после консервативной миомэктомии и у 72,2% (р<0,001) пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий.

Ключевые слова: миома матки, менометроррагия, эмболизация маточных артерий, консервативная миомэктомия, аутоантитела.

 

N.V. SPIRIDONOVA, E.I. BASINA

Samara State Medical University, 80 Polevaya St., Samara, Russian Federation, 443099 

Clinical and prognostic aspects of autoantibodies concentration to TrM-03 in patients of reproductive age with uterine leiomyoma 

Spiridonova N.V. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of Institute of Postgraduate Education, tel. +7-903-309-66-33, e-mail: nvspiridonova@mail.ru

Basina E.I. ― postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of Institute of Postgraduate Education, tel. +7-927-208-68-54, e-mail: basina83@inbox.ru 

The study included 92 patients of reproductive age with uterine cancer after conservative surgery ― conservative myomectomy and embolization of uterine arteries. For 34 of these patients the evaluation of the autoantibodies profiles content to TrM-03 was performed. The results were compared with the level of profiles of embryotropic autoantibodies to TrM-03 of 30 healthy women who were in the control group.

In patients with uterine leiomyoma, who had menometrorrhagia before treatment, was found decrease in the average content of the profiles of autoantibodies to platelet wall antigen TrM-03 as compared to the control group (р<0,001). Within 5 months after treatment the number of women suffering from uterine bleeding decreased by 6 times, the number of patients with concomitant symptoms ― by 3 times. 81.3% (p<0.001) of patients had normalization of profiles of autoantibodies to platelet antigen after conservative myomectomy, also 72.2% (p<0.001) of patients who underwent uterine artery embolization.

Key words: uterine leiomyoma, menometrorrhagia, uterine artery embolization, conservative myomectomy, autoantibodies.

 

Лейомиома матки является одним из распространенных заболеваний у женщин всего мира. Статистика свидетельствует о том, что частота данной патологии составляет до 55% от всех гинекологических заболеваний [1, 2]. Частота миомы матки у женщин репродуктивного возраста достаточно высока и достигает 25-35% [3], а после 30 лет риск возникновения миомы матки возрастает еще более ― до 76-80% [4].

По данным J.A. Fonseca-Motinho с соавт [5], метроррагия является доминирующим симптомом у 73,3% пациенток с миомой матки, подтвержденной методом УЗИ, и фигурирует среди показаний к оперативному лечению более чем у 70% женщин. Болевой синдром выражен у каждой третьей больной с миомой матки [1]. Быстрый рост опухоли наблюдается в перименопаузальном и репродуктивном возрасте (у 48-60% больных) [6].

Этиология и патогенез маточных кровотечений при миоме матки до сих пор является причиной дискуссии. Представляет интерес поиск новых биохимических маркеров и предикторов маточных кровотечений у пациенток с миомой матки.

Цель исследования ― провести сравнительный анализ содержания профилей эмбриотропных аутоантител к белку тромбоцитов TrM-03 в сыворотке крови пациенток с миомой матки и здоровых женщин и выявить динамику данного показателя в зависимости от наличия кровотечений и после лечения миомы матки консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий.

Материал и методы исследования

Обследованы 122 женщины репродуктивного возраста (до 42 лет включительно). Из них 92 пациентки с миомой матки, оперированные с использованием органосохраняющих методов лечения: консервативной миомэктомии (45 человек ― группа 2), эмболизации маточных артерий (47 пациенток ― группа 3) и 30 практически здоровых женщин (группа 1).

Консервативная миомэктомия пациенткам исследуемой группы проводилась четырьмя доступами: лапаротомным, лапароскопическим, вагинальным с лапароскопической ассистенцией, а также минилапаротомным под контролем лапароскопии ― с использованием аппаратура фирмы Karl Storz.

Эмболизация маточных артерий всем пациенткам проводилась под местной анестезией на ангиографических комплексах последнего поколения Axiom Artis (Siemens) и Innova 3100 (GEMS). Доступ к маточным артериям осуществлялся посредством пункции правой бедренной артерии по стандартной методике Сельдингера. В качестве эмболизата использовались микроэмболы 700-1000 Нм PVA (COOK, США). В качестве контрастного вещества использовали 60 и 76% урографин, омнипак. На одну инъекцию расходовали от 5-10 мл (при суперселективном введении) до 30-35 мл (при выполнении тазовой артериографии) контрастного вещества.

Изучение качества жизни проводилось с использованием опросника UQОLS (Utian Quality of Life Scale), состоящего из 23 пунктов, каждый из которых оценивается в баллах от 1 до 5. В результате последующей обработки на персональном компьютере при помощи специального алгоритма были сформированы 5 показателей, характеризующих общее качество жизни и четыре составляющих его компонента: общая, социальная, медицинская, эмоциональная и сексуальная составляющие.

Оценка среднего содержания профилей аутоантител к TrM-03 проводилась 34 пациенткам репродуктивного возраста с миомой матки, из которых 16 пациенткам впоследствии выполнялась консервативная миомэктомия и 18 пациенткам с миомой матки, которым впоследствии была выполнена эмболизация маточных артерий. Полученные результаты сравнивались с уровнем профилей эмбриотропных аутоантител к TrM-03 у 30 здоровых женщин репродуктивного возраста, которые составили контрольную группу.

Исследования проводились методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием специализированных наборов реагентов (ЭЛИ-П-Комплекс, производство МИЦ «Иммункулус», Москва). Оценка полученных результатов проводилась согласно алгоритму, предоставленному производителем набора реагентов ЭЛИ-П-Комплекс МИЦ «Иммункулус»: нормальное значение сывороточных концентраций АТ-маркеров находится в диапазоне -20… +10% от уровня СИР (средняя индивидуальная иммунореактивность), пограничные (умеренные) отклонения: +11…+20% и -21… -30%. При этом, достоверные (выраженные) отклонения находятся в диапазоне: более +20% или менее -30% [7].

Статистическая обработка результатов исследования включала следующие этапы: описательную статистику (среднее и его ошибка), расчеты биометрических показателей для количественных признаков и оценка формы их распределений; корреляционный анализ; сравнения независимых групп по количественным признакам с помощью критерия t Стьюдента и критерия Манна-Уитни-Вилкоксона, однофакторного дисперсионного анализа и его непараметрического аналога — анализа Краскела-Уоллиса, а также парного критерия Вилкоксона при исследовании связанных выборок, анализ таблиц сопряженности качественных признаков. Расчеты проводили в среде статистического пакета SPSS 11.5 и в редакторе электронных таблиц Excel. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди клинических проявлений миомы матки у исследуемых пациенток преобладали: болевой синдром (28%), нарушения менструального цикла по типу менометроррагий (28%), сочетание болевого синдрома и менометроррагий (38%), а также нарушения функций тазовых органов по типу учащенного мочеиспускания, либо, напротив, задержек мочеиспускания (3%).

Миома матки отрицательно влияет на качество жизни женщин во всех ее сферах, особенно затрагивая сферу здоровья, эмоций и половую сферу. При сопоставлении интенсивности клинических проявлений миомы матки и уровня качества жизни, наибольшее негативное влияние на все сферы жизни пациенток оказывал болевой синдром (р=0,002). Менометроррагии, также оказывали существенное негативное влияние на оценку пациентками качества своей жизни. Так, у пациенток, предъявлявших жалобы на обильные, болезненные менструации, отмечалось достоверное снижение качества жизни в сферах здоровья, эмоций и общего качества жизни (р=0,001) [8].

Из 66% (72) пациенток с миомой матки, страдавших менометроррагиями, 40% (37) из них была впоследствии выполнена эмболизация маточных артерий, а 28% (26) ― консервативная миомэктомия. Маточные кровотечения, наряду с интенсивностью болевого синдрома оказывали существенное негативное влияние на оценку женщинами качества своей жизни. Так, у пациенток с миомой матки, предъявлявших жалобы на обильные менструации, отмечалось достоверное снижение качества жизни в сферах здоровья, эмоций и общего качества жизни (р=0,001) (табл. 1). 

Таблица 1.

Коррелляционные связи между показателями качества жизни и клиническими проявлениями миомы матки

Показатели		КЖ до лечения в профессиональной сфере	КЖ до лечения в сфере здоровья	КЖ до лечения в сфере эмоций	КЖ до лечения в половой сфере	КЖ до лечения общее
Обильность менструаций	r	-0,022	-0,286	-0,282	-0,042	-0,191
	p	0,813	0,001	0,002	0,649	0,035
	N	92	92	92	92	92
Интенсивность боли при менструациях	r	0,008	-0,288	-0,237	-0,123	-0,189
	p	0,932	0,001	0,009	0,178	0,037
	N	92	92	92	92	92

 

При анализе параметров общего анализа крови у пациенток с миомой матки до лечения, обращала внимание большая частота анемии в группе пациенток с миомой матки, страдавших от маточных кровотечений, по сравнению с пациентками с миомой матки без подобных симптомов: 115,41±2,31 и 124,32±2,68 г/л соответственно (р=0,010), а различия с контрольной группой были еще заметнее ― 127,23±1,23 г/л (р=0,001).

Показатели гемостаза у пациенток с миомой матки были в пределах нормы и не отличались от параметров контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2.

Показатели гемостаза у пациенток с миомой матки до лечения

Показатели	Миомэктомия	ЭМА	Контроль	Р
Тромбоциты	237,56±14,61	233,72±12,76	232,87±13,27	0,844
Фибриноген	3,17±0,17	3,07±0,25	3,21±0,15	0,751
ПТИ	101,69±4,56	104,78±3,90	107,89±3,15	0,608

 

Несмотря на нормальные количественные показатели содержания тромбоцитов, в группах пациенток с миомой матки отмечалось достоверное снижение среднего содержания профилей аутоантител к антигену стенки тромбоцитов TrM-03 по сравнению с контрольной группой: -14,44±2,89; -18,89±1,55 и 0,17±1,03%, соответственно (р<0,001). У 41,2% (14) пациенток с миомой матки отмeчалось снижение уровня профилей аутоантител к антигену тромбоцитов TrM-03, при этом у 96,7% (29) женщин контрольной группы этот показатель был в пределах нормы (р<0,001).

Среди пациенток с миомой матки, которым проводилось определение сывороточного содержания аутоантител к TrM-03, 23 (67,6%) страдали маточными кровотечениями. Наиболее низким показателем содержания аутоантител к TrM-03 отличались пациентки с миомой матки, уже страдавшие от маточных кровотечений: -18,22%, по сравнению с контрольной группой ― -2,47% (р<0,001). Умеренное снижение данного показателя по сравнению с контрольной группой отмечалось у женщин с миомой, у которых на момент обследования не отмечались менометроррагии ― -13,82%, однако в течение последующих двух недель у каждой из них развилось маточное кровотечение (р=0,054). Представленные данные свидетельствуют от том, что определение содержания профилей аутоатител к TrM-03 в сыворотке крови методом ЭЛИ-П тест, может быть использовано в качестве предиктора развития кровотечений у пациенток с миомой матки.

Спустя 5 месяцев после проведенного лечения все пациентки приходили на контрольный осмотр. Отсутствие каких-либо жалоб отмечали 67,4% пациенток, практически в 2 раза уменьшилось число пациенток с проявлениями болевого синдрома, в 6 раз ― количество женщин, страдавших маточными кровотечениями, в 3 раза сократилось число пациенток с сочетанной симптоматикой (рис. 1).

Рисунок 1. 

Динамика клинических проявлений миомы матки после проведенного лечения

 

При сравнении клинических исходов у пациенток в обеих группах, наилучшие результаты были получены после консервативной миомэктомии: 80% женщин (36) не предъявляли никаких жалоб и отмечали значительное улучшение самочувствия, при том, что после эмболизации маточных артерий отсутствие клинической симптоматики отмечали 55,3% пациенток (26) (р=0,003). Наиболее часто пациенток беспокоило наличие болевого синдрома, на проявления которого продолжали предъявлять жалобы 17% женщин (8) после ЭМА и 13,3% (6) после консервативной миомэктомии (рис. 2).

Рисунок 2. 

Сравнительный анализ частоты клинических проявлений миомы матки до и после лечения, %

 

Через 5 месяцев после консервативной миомэктомии у пациенток, страдавших ранее маточными кровотечениями и сочетанием болевого синдрома и менометроррагий, таких жалоб не было, при том, что после эмболотерапии такие пациентки все же отмечались, хотя их количество сократилось в 2,4 и 2 раза, соответственно. Данный факт, возможно, свидетельствует о том, что миома матки, является самостоятельным и весьма значимым патогенетическим звеном в возникновении маточных кровотечений.

Улучшение клинического состояния пациенток с миомой матки через 5 месяцев после лечения кореллировало с нормализацией содержания профилей аутоантител TrM-03 в сыворотке крови. Среднее содержание профилей аутоантител к TrM-03 спустя 5 месяцев после проведенного лечения достоверно повысилось: во второй группе на 40% (р<0,001), а в третьей ― на 59,4% (р<0,001). Средние показатели содержания профилей аутоантител к TrM-03 после лечения были сопоставимы в обеих группах (р=0,666) (рис. 3).

Рисунок 3. 

Динамика изменения уровня показателей профилей аутоантител к TrM-03 до и после лечения, %

Δ₁=-5,81±3,36; р₁<0,001

Δ₂=-11,22±3,09; р₂<0,001

 

На рисунке 4 представлена динамика изменения содержания профилей аутоантител к TrM-03 спустя 5 месяцев после органосохраняющего лечения миомы матки. Нормализация содержания профилей аутоантител к антигену тромбоцитов наступила у 81,3% пациенток (р<0,001) после консервативной миомэктомии и у 72,2% (р<0,001) пациенток, перенесших эмболизацию маточных артерий. Данные показатели сопоставимы между собой (р=0,861).

Рисунок 4.

Динамика изменения уровня качественных показателей профилей аутоантител к TrM-03 до и после лечения

р=0,026.

 

Полученные нами данные обоснованы и результатами проведенных ранее исследований. Еще в конце 20 века Stewart E. и Novak R. (1996) выявили, что в результате дисрегуляции различных факторов роста и их рецепторов (в частности, bFGF) как в лейомиоме, так и в окружающем миометрии, происходят сосудистые нарушения, в частности, вазодилатация, что приводит к недостаточности первичного тромбоцитарного гемостаза и клинически проявляется менометроррагией [9]. Молекулярные исследования обнаружили, что не механическая компрессия, а локальная дисрегуляция различных вазоактивных факторов роста и их рецепторов (как в лейомиоме, так и в окружающем миометрии), проявляющаяся нарушением их синтеза, экспрессии и деградации, лежит в основе сосудистых изменений [10].

Результаты нашего исследования также согласуются с данными Рогожиной И.Е. и соавт. (2011), в исследовании которой отмечалось развитие хронической формы ДВС-синдрома у всех женщин с миомой матки. При исследовании тромбоцитарного звена системы гемостаза количество тромбоцитов у пациенток с миомой матки хотя и было несколько пониженным, но соответствовало нормальным значениям [11, 12]. По данным Аймагамбетовой Г.Н. (2007), у пациенток с миомой матки, страдавших маточными кровотечениями, выявлялось снижение функциональной активности и угнетение агрегационной способности тромбоцитов [13].

Таким образом, несмотря на то, что анализ содержания аутоантител к TrM-03 у пациенток с миомой матки ранее не проводился, по данным уже выполненных исследований становится очевидным, что важным фактором возникновения маточных кровотечений у пациенток с миомой матки является не количественные, а качественные характеристики тромбоцитарной системы гемостаза.

Благодаря изучению содержания в сыворотке крови профилей эмбриотропных аутоантител IgG методом ЭЛИ-П тест у пациенток с миомой матки до и после проводимого лечения (консервативной миомэктомии, либо эмболизации маточных артерий), а также сравнения полученных результатов с теми же показателями здоровых женщин, было выявлено закономерное снижение профилей аутоантител к антигену тромбоцитов TrM-03 у 41,2% пациенток с миомой матки, что возможно является патогенетическим фактором возникновения маточных кровотечений у данного контингента женщин и может быть использовано в качестве предиктора развития кровотечений у пациенток с миомой матки. Снижение содержания профилей аутоантител к TrM-03 у пациенток с миомой матки может свидетельствовать о высоком риске развития маточного кровотечения и должно служить для лечащего врача показателем необходимости подбора соотвествующего лечения миомы матки в зависимости от клинической ситуации.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Сидорова И.С. Миома матки (современные аспекты этиологии, патогенеза, классификации и профилактики) / Сидорова И.С. ― М.: МИА, 2002.

2. Буянова С.Н. Современные представления об этиологии патогенезе и морфогенезе миомы матки / С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили, С.А. Петракова // Российский вестник акушера-гинеколога. ― М., 2006. ― №6. ― С. 45-51.

3. Самойлова Т.Е. Перспективы применения аналогов рилизинг-гормона гонадотропинов и антигестагенов в комбинированном лечении больных с миомой матки / Т.Е. Самойлова. // Акушерство и гинекология. ― 2006. ― С. 34-40.

4. Сидорова И.С. Патология эндометрия при наличии миомы матки / И.С. Сидорова, Н.А. Шешукова, С.В. Закоблукова // Гинекология. ― 2006. ― №4. ― С. 57-60.

5. Fonseca-Motinho J.A. et al. Abnormal uterine bleeding as a presenting symptom is related to multiple uterine leiomyoma: an ultrasound-based study // International Journal of Women’s Health. ― 2013. ― 5. ― P. 689-694.

6. Тухватуллина Л.М. Адъювантные и альтернативные методы лечения больных миомой матки / Л.М. Тухватуллина, Е.Ю. Антропова // Казанский медицинский журнал. ― 2007. ― T. 88, №2.

7. Полетаев А.Б. Физиологическая иммунология (естественные аутоантитела и проблемы наномедицины). — М.: Миклош, 2010. — 219 с.

8. Спиридонова Н.В., Басина Е.И. Сравнительная оценка показателей качества жизни у пациенток с миомой матки репродуктивного возраста после консервативной миомэктомии и эмболизации маточных артерий // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Клиническая медицина. ― 2015. ― Т. 17, №2 (2). ― С. 381-387.

9. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. ― М.: ООО «МИА», 2006. ― С. 176.

10. Torry R.J., Rongish B.J. Angiogenesis in the uterus: potential regulation and relation to tumor angiogenesis // Amer. J. Reprod. Immunol. ― 1992. ― №27 (3-4). ― Р. 171-179.

11. Рогожина И.Е., Хворостухина Н.Ф. Влияние эмболизации маточных артерий на систему гемостаза у больных с миомой матки // Клиническая медицина. ― 2011. ― №3 (19). ― С. 99-105.

12. Рогожина И.Е. Современное представление о механизмах маточных кровотечений при некоторых ургентных состояниях в акушерско-гинекологической клинике // Саратовский научно-медицинский журнал. ― 2011. ― Т. 7, №1. ― С. 59-65.

13. Аймагамбетова Г.Н. Исследование гемостаза у больных с миомой матки в сочетании с анемией // Вестник НГУ. ― 2007. ― Т. 5, №3. ― С. 3-6.

 

REFERENCES

1. Sidorova I.S. Mioma matki (sovremennye aspekty etiologii, patogeneza, klassifikatsii i profilaktiki) [Uterine fibroids (modern aspects of the etiology, pathogenesis, classification and prevention)]. Moscow: MIA, 2002.

2. Buyanova S.N., Mgeliashvili M.V., Petrakova S.A. Current concepts of etiology and pathogenesis of the morphogenesis of uterine fibroids. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2006, no. 6, pp. 45-51 (in Russ.).

3. Samoylova T.E. Prospects for the use of analogues releasing hormone gonadotropin and antigestagens in the combined treatment of patients with uterine myoma. Akusherstvo i ginekologiya, 2006, pp. 34-40 (in Russ.).

4. Sidorova I.S., Sheshukova N.A., Zakoblukova S.V. The pathology of the endometrium in the presence of uterine fibroids. Ginekologiya, 2006, no. 4, pp. 57-60 (in Russ.).

5. Fonseca-Motinho J.A. et al. Abnormal uterine bleeding as a presenting symptom is related to multiple uterine leiomyoma: an ultrasound-based study. International Journal of Women’s Health, 2013, 5, pp. 689-694.

6. Tukhvatullina L.M., Antropova E.Yu. Adjuvant and alternative methods of treatment of patients with uterine myoma. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2007, vol. 88, no. 2 (in Russ.).

7. Poletaev A.B. Fiziologicheskaya immunologiya (estestvennye autoantitela i problemy nanomeditsiny) [Physiological Immunology (Natural autoantibodies and nanomedicine problems)]. Moscow: Miklosh, 2010. 219 p.

8. Spiridonova N.V., Basina E.I. Comparative evaluation of quality of life in patients with uterine myoma reproductive age after conservative myomectomy and uterine artery embolization. Izvestiya Samarskogo nauchnogo tsentra Rossiyskoy akademii nauk. Klinicheskaya meditsina, 2015, vol. 17, no. 2 (2), pp. 381-387 (in Russ.).

9. Tikhomirov A.L., Lubnin D.M. Mioma matki [Uterine fibroids]. Moscow: OOO “MIA”, 2006. P. 176.

10. Torry R.J., Rongish B.J. Angiogenesis in the uterus: potential regulation and relation to tumor angiogenesis. Amer. J. Reprod. Immunol, 1992, №27 (3-4), R. 171-179.

11. Rogozhina I.E., Khvorostukhina N.F. Influence of uterine artery embolization in the hemostatic system in patients with uterine myoma. Klinicheskaya meditsina, 2011, no. 3 (19), pp. 99-105 (in Russ.).

12. Rogozhina I.E. Modern understanding of the mechanisms of uterine bleeding in some urgent conditions in obstetrics and gynecology clinic. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2011, vol. 7, no. 1, pp. 59-65 (in Russ.).

13. Aymagambetova G.N. Hemostasis study in patients with uterine myoma in conjunction with anemia. Vestnik NGU, 2007, vol. 5, no. 3, pp. 3-6 (in Russ.).