УДК 616-002.2

В.Х. ФАЗЫЛОВ, Ж.Г. ЕРЕМЕЕВА, Э.Р. МАНАПОВА

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань

Контактная информация:

Фазылов Вильдан Хайруллаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики

Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел.: +7-917-254-89-97, e-mail: fazylov47@inbox.ru

Цель исследования — определение клинико-лабораторных критериев активности инфекционного процесса при HBsAg-негативной форме хронической HBV-инфекции.

Материал и методы. Проведено углубленное клинико-лабораторное обследование 59 пациентов с HBsAg-негативной формой хронической HBV-инфекции, которые по предварительным результатам иммуноферментного анализа сыворотки крови имели единственный маркер заболевания — суммарные антитела к сердцевинному антигену вируса гепатита В (анти-HBcor) при отсутствии HBsAg. Для сравнительной характеристики использовались традиционные методы биологической статистики с достоверностью менее 95% по Стьюденту.

Результаты. При сравнительной характеристике двух групп по результатам ДНК-детекции в полимеразно-цепной реакции (DNA HBV+; n = 30 и DNA HBV–; n = 29) определялась сопоставимость по минимальной клинической картине преимущественно за счет сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта в 40, 31% случаев соответственно; серологическому спектру с обнаружением анти-HBcor (сум.) в 100% случаев при отсутствии HBsAg, маркеру воспаления и повышенной проницаемости мембраны гепатитов — активности фермента аланинаминотрансферазы на нормальном уровне в 65% случаев и нулевой стадии фиброза печени в 89% случаев.

Выводы. Таким образом, актуальность изучения HBsAg-негативного (скрытого, латентного, оккультного) гепатита В как источника инфекции с риском реактивации и последующим развитием процесса с исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному приобретает на сегодняшний день особое значение для науки и практики здравоохранения.

Ключевые слова: HBsAg-негативный гепатит В, патогенез, диагностика.

V.KH. FAZYLOV, ZH.G. EREMEEVA, E.R. MANAPOVA

Kazan State Medical University, Kazan

Clinical-laboratory diagnostics of HBsAg-negative form of chronic HBV infection

Contact details:

Fazylov V.Kh. — MD, Professor of the Department of Polyclinical Therapy and General Practice

Address: 49 Butlerov St., Russian Federation, Kazan, 420012, tel.: +7-917-254-89-97, e-mail: fazylov47@inbox.ru

The purpose of the work is to determine the clinical and laboratory criteria for the activity of the infectious process in HBsAg-negative chronic HBV infection.

Material and methods. An in-depth clinical and laboratory examination of 59 patients with the HBsAg-negative form of chronic HBV infection was carried out. According to the preliminary results of an enzyme immunoassay of blood serum, the patients had the only marker of the disease — total antibodies to the core antigen of the hepatitis B virus (anti-HBcor) in the absence of HBsAg. Traditional methods of biological statistics were used with Student’s reliability not less that 95%.

Results. Comparative characteristics of the two groups based on the results of DNA detection in the polymerase chain reaction (DNA HBV+; n = 30 and DNA HBV–; n = 29) established comparability in terms of the minimum clinical picture, mainly due to concomitant pathology of the gastrointestinal tract in 40, 31% of cases, respectively; serological spectrum with the detection of total anti-HBcor in 100% of cases in the absence of HBsAg, a marker of inflammation and increased permeability of the hepatitis membrane — the activity of the enzyme alanine aminotransferase at a normal level in 65% of cases, and the absence of liver fibrosis in 89% of cases.

Сonclusion. Thus, the relevance of studying HBsAg-negative (hidden, latent, occult) hepatitis B is of particular importance for the science and practice of healthcare today, as a source of infection with a risk of reactivation and subsequent development of the process with an outcome in liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma.

Key words: HBsAg-negative hepatitis B, pathogenesis, diagnosis.

 Несмотря на достигнутые успехи в борьбе с HBV-инфекцией, широкое внедрение специфической иммунопрофилактики и значительное снижение уровня заболеваемости острым гепатитом В, остаются одной из самых опасных проблем здравоохранения хронические формы болезни с исходом в цирроз и первичный рак печени (3–48%, более 67% случаев в различных регионах мира) [1–3]. Среди клинических форм хронического гепатита В, поддерживающих эпидемическую напряженность, является HBsAg-негативный («оккультный», скрытый, латентный) вариант, диагностика которого вызывает затруднения у специалистов [1, 4, 5].

Согласно статистическим данным, оккультный гепатит В выявляется у 0,1–2,4% доноров крови и 5% населения США, 7,5–10% представителей азиатской популяции, 45–50% — потребителей инъекционных наркотиков, больных гемофилией и хроническим гломерулонефритом, 8–51% — ВИЧ-инфицированных лиц, 95% — с хроническим гепатитом С и с отрицательным HBsAg у них [6, 7].

В течении многих лет HBsAg-поверхностный антиген вируса гепатита В (HBV) используется как основной диагностический маркер заболевания, и в настоящее время его исчезновение из крови – признак прекращения виремии [1, 5]. Благодаря развитию и внедрению в практику молекулярно-генетических методов лабораторной диагностики в частности полимеразно-цепная реакция (ПЦР) появилась возможность углубленного обследования пациентов с положительными серологическими маркерами (HBsAg, анти-HBs) — определение дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК/DNA) не только в сыворотке, плазме крови, но и в паренхиме печени с подтверждением активности инфекционного процесса [8].

При HBsAg-негативном гепатите отсутствуют практически все серологические маркеры, кроме сывороточных антител к сердцевинному антигену (анти-HBcor суммарные (сум.)), а виремия столь незначительная, что чувствительность методы ПЦР должна быть сверхдостаточной для выявления ДНК, что не всегда достигается на практике [4, 9, 10].

Цель исследования — определение клинико-лабораторных критериев активности инфекционного процесса при HBsAg-негативной форме хронической HBV-инфекции.

Материал и методы

Под наблюдением находились 59 пациентов с подозрением на гепатит В в возрасте от 18 до 65 лет (мужчин — 58%, женщин — 42%) с наличием в сыворотке крови скрининговых анти-HBcor суммарных при отсутствии HBsAg и не имеющих проявления болезни.

Для верификации гепатита В использовались, кроме клинико-анамнестического и эпидемиологического обследования, иммуноферментный анализ (ИФА) с расширенной серологической панелью (HBsAg, HBeAg, анти-HCV сум.); арбитражным тестом репликативной активности вируса гепатита В — ПЦР в количественном варианте с чувствительностью 5–15 МЕ/мл.

Из исследования были исключены лица, инфицированные вирусами HDV, HCV и HIV.

Воспалительный процесс на уровне гепатобилиарной системы оценивался на основании традиционных клинико-биохимических методов лабораторной диагностики (полный клинический анализ крови, определение функциональных проб печени), а также инструментальных пособий (ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, фибросканировании печени) для исключения цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Контрольную группу здоровых лиц составили 50 доноров, сопоставимых по возрасту, полу, не имеющих в анамнезе данных о перенесенных остром гепатите В, маркеров хронического гепатита В (ХГВ), ХГВ+Д (HDV), хронического гепатита С (ХГС/HCV) и ВИЧ-инфекции (HIV).

Для сравнительной характеристики использовались традиционные методы биологической статистики (программа Microsoft Excel 2010) с оценкой статистической значимости менее 95% по Стьюденту. Качественные показатели представлены в абсолютных и в (%) относительных величинах.

Результаты

Сравнительный клинико-лабораторный инструментальный анализ (табл. 1, 2) сформировавшихся двух групп после результатов ДНК-детекции (HBsAg-негативный гепатит В (DNA HBV– , n = 30: мужчин 16, женщин 14 в возрасте 37,0 ± 5,0 лет и HBsAg негативный гепатит В (DNA HBV+, n = 29: мужчин 18, женщин 11 в возрасте 34,0 ± 3 года) показал сопоставимость по:

а) минимальной клинической нагрузке (табл. 1), связанной преимущественно с наличием сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта в 40, 31% случаев соответственно при отсутствии клинических проявлений в пределах 63–58%;

б) серологическому спектру с обнаружением анти-HBсor (сум.) в 100% случаев и отсутствием HBsAg (табл. 2);

в) маркеру воспаления и повышенной проницаемости мембраны гепатоцитов — активности фермента аланинаминотранферазы (АЛТ) на нормальном уровне (N) в 65% случаев (табл. 2);

г) степени фиброза печение на уровне F₀ в 89% случаев (табл. 2).

Таблица 1. Сравнительная клинико-лабораторно-инструментальная характеристика пациентов с HBsAg-негативной формы хронической HBV-инфекции

Table 1. Comparative clinical-laboratory characteristics of patients with HBsAg-negative form of chronic HBV infection

Таблица 2. Сравнительные показатели лабораторно-инструментальной диагностики HBsAg-негативной формы хронической HBV-инфекции

Table 2. Comparative indicators of clinical-laboratory diagnostics of HBsAg-negative form of chronic HBV infection

Однако следует отметить, что у пациентов (n = 29) с маркером репликативной активности ДНК+, несмотря на вирусную нагрузку печени 200 МЕ/мл, в 41,4% случаев были выявлены анти-HBcorIgM, повышение уровня АЛТ более 2–3 N у 34,5% и F₁ у 10,3% человек, анти-HBe (сум.) у 27,6%, что указывает на определенную фазу активации инфекционного процесса при отсутствие клинических проявлений болезни (табл. 1).

В наших ранних публикациях было показано, что при обследовании в ПЦР доноров (n = 502) с положительной реакцией ИФА по анти-HBcor (сум.) без HBsAg у 5,8% выявлен DNA HBV [11, 12]. В аналогичной работе, посвященной выявлению скрытой формы гепатита В, описано выявление сывороточных суммарных анти-HBcor при отсутствии HBsAg у 186 доноров (18,2%) с ДНК-детекцией в 4,6% случаев [1, 10, 13, 14].

Отсутствие клиники при латентном течении хронических вирусных гепатитов, в том числе HBsAg-негативного варианта хронической HBV-инфекции компенсируется динамикой активности АЛТ как надежного критерия воспалительной реакции со стороны гепатоцитов и как доступного на практике лабораторного теста при хронической HBV-инфекции, известна существенная особенность у 25% пациентов с низкоуровневой репликативной активности вируса гепатита В и нормальным показателем АЛТ, воспалительный процесс в печени может развиваться на классическом законам инфекционного процесса с формированием фиброза с исходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному [1, 5, 15].

В исследовании сотрудников кафедры инфекционных болезней КГМУ Д.Т. Бещимовой, Д.Ш. Еналеевой [13], было показано что у 12% доноров, имеющих сывороточные суммарные анти-HBcor в отсутствии HBsAg, при диспансерном наблюдении в течение 3 лет у 27,6% имело место волнообразная гипербилирубинемия в 1,5 N и гиперферментемия (АЛТ) в 1,5–2 N.

Реактивация HBsAg-негативного варианта хронической HBV-инфекции с клинической манифестацией гепатита описана при назначении иммуносупрессивной терапии пациентам с нефротическим синдромом на химиотерапию с развитием острой печеночной недостаточности и летальным исходом в 37,5% случаев. Ускорение процесса дисфункции печени с риском развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы отмечено при злоупотреблении алкоголем, в том числе при низкой вирусной нагрузке DNA HBV в ПЦР и нормальным уровнем АЛТ [7, 15–18].

Выводы

HBsAg-негативный вариант гепатита В — это хроническая форма HBV-инфекции с низкоуровневой репликативной активностью вируса по результатам ПЦР-детекции, «изолированным» серологическим маркером — суммарным анти-HBcor при отсутствии HBsAg по результатам ИФА и волнообразной динамикой активности воспалительного процесса в гепатоцитах по уровню АЛТ в сыворотке крови.

Изменения антигенной структуры вируса гепатита В и мутации DNA HBV затрудняет их выявление в крови даже высокочувствительными методами лабораторной диагностики, что требует создания новых тест-систем или определения DNA HBV в биоптатах печени.

Фазылов В.Х.

http://orcid.org/0000-0003-4333-6316

Еремеева Ж.Г.

https://orcid.org/0000-0003-2711-0624

Манапова Э.Р.

http://orcid.org/0000-0003-4300-4602

ЛИТЕРАТУРА

1. Еналеева Д.Ш., Фазылов В.Х., Созинов А.С. Хронические вирусные гепатиты В, С и Д: руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2011. — 404 с.
2. Еремеева Ж.Г., Фазылов В.Х., Манапова Э.Р., Якупова Ф.М. Анализ эффективности специфической профилактики гепатита В в группе риска // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. — 2019. — Т. 9, № 3. — С. 39–46. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2019.9.3.39–46
3. Еремеева Ж.Г., Минуллин И.К., Платонова О.В. и др. Диагностика и специфическая профилактика вирусного гепатита В в условиях специализированного лечебно-профилактического учреждения // Казанский медицинский журнал. — 2015. — Т. 96, № 6. — С. 923–929.
4. Морозов И.А., Ильченко Л.Ю.,  Громова Н.И., Проблема скрытой инфекции, вызванной вирусом гепатита В // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2012. — № 4. — С. 58–66.
5. Рахманова А.Г., Александров П.А.,  Шаройко В.В. Оккультный гепатит В, его роль в распространении инфекции и развития гепатоцеллюлярной карциномы (обзор) // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2015. — № 3. — С. 78–87.
6. Fillipini P., Coppola, Pisapia R. et al. Impact of occult hepatitis B virus infection in HIV patiens nalve for antiretroviral therapy // AIDS. — 2006. — Vol. 20 (9). — P. 1253–1260.
7. Fontenele A.M.M., FlihoS.,  Ferreiraet A.S.P. Occult hepatitis B in patients on gemodialysis:a review // Annals of Hepatology. — 2013. — Vol. 12 (4). — P. 359–363.
8. Raimonda G., AllainP.,  Brunetto M.R. Statoments from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection // J. Hepatology. — 2008. — Vol. 39 (4). — P. 652–657.
9. Allain J.P., Mihaljevich,  Gonzalez-Fralleet M.I. Infetivity of blood products from donors with occult hepatitis B virus infection // Transfusion. — 2013. — Vol. 53 (7). — P. 1405–1415.
10. Gonzalez J., Narraro,  Rodrigersde S.E.,  Martines A. Diagnosis and menegement of occult hepatitis B virus infection: a short revive // J. Hepatology. — 2015. — Vol. 3 (1). — P. 63–69.
11. Еремеева Ж.Г., Фазылов В.Х. Донорская кровь как фактор передачи вируса гепатита В с формированием хронической HBV-инфекции: вопросы верификации, контроля и профилактики (обзор литературы) // Трансфузиология. — 2018. — Т. 19, № 3. — С. 61–73.
12. Еремеева, Ж.Г., Фазылов В.Х. Выявление оккультного гепатита В при тестировании донорской крови // Вестник РГМУ. — 2017. — № 1. — С. 66–69.
13. Еналеева Д.Ш., Бешимова Д.Т. Зависимость активности аланинаминотрасферазы от пола пациента при вирусном гепатите В // Казанский медицинский журнал. — 2012. — Т. 93, № 3. — С. 456–457.
14. Семёнов А.В., Вашукова С.С.,  Рахманова А.Г. Предварительные итоги лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С в г. Санкт-Петербурге // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. — 2010. — № 3. — С. 61–64.
15. Танащук Е.Л. Особенности течения смешанного (вирусного и алкогольного) варианта поражения печени // Гепатол. форум. — 2015. — № 4. — С. 24–27.
16. Chemin I., Tempoet G. Clinical impact of occult HBV infection // Clin.Virol. — 2009. — Vol. 34 (3). — P. 15–21.
17. Chemin I.,Zouliw ,  Merle P. High incidence of gepatitis B infections amoug chronic gepatitis cases of un know aetiology // Hepatol. — 2001. — Vol. 34 (3). — P. 447–459.
18. «Оккультный» гепатит В: этиопатогенетические аспекты диагностики. Инфекционные и практические вопросы иммунологии и инфектологии. Сборник научных статей международной научно-практической конференции, 3–5 октября 2018 г. — Уфа, 2018. — Т. 2. — С. 43–49.

REFERENCES

1. Enaleeva D.Sh., Fazylov V.Kh., Sozinov A.S. Khronicheskie virusnye gepatity V, S i D: rukovodstvo dlya vrachey [Chronic viral hepatitis B, C and D: a guide for physicians]. Moscow: MEDpress-inform, 2011. 404 p.
2. Eremeeva Zh.G., Fazylov V.Kh., Manapova E.R., Yakupova F.M. Analysis of the effectiveness of specific prevention of hepatitis B in the risk group. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. Aktual’nye voprosy, 2019, vol. 9, no. 3, pp. 39–46 (in Russ.). DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2019.9.3.39–46
3. Eremeeva Zh.G., Minullin I.K., Platonova O.V. et al. Diagnosis and specific prevention of viral hepatitis B in a specialized medical institution. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2015, vol. 96, no. 6, pp. 923–929 (in Russ.).
4. Morozov I.A., Il’chenko L.Yu., Gromova N.I. The problem of latent infection caused by the hepatitis B virus. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii i koloproktologii, 2012, no. 4, pp. 58–66 (in Russ.).
5. Rakhmanova A.G., Aleksandrov P.A., Sharoyko V.V. Occult hepatitis B, its role in the spread of infection and the development of hepatocellular carcinoma (review). Mediko-biologicheskie i sotsial’no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh, 2015, no. 3, pp. 78–87 (in Russ.).
6. Fillipini P., Coppola N., Pisapia R. et al. Impact of occult hepatitis B virus infection in HIV patiens nalve for antiretroviral therapy. AIDS, 2006, vol. 20 (9), pp. 1253–1260.
7. Fontenele A.M.M., Fliho N.S., Ferreiraet A.S.P. Occult hepatitis B in patients on gemodialysis:a review. Annals of Hepatology, 2013, vol. 12 (4), pp. 359–363.
8. Raimonda G., Allain J.P., Brunetto M.R. Statoments from the Taormina expert meeting on occult hepatitis B virus infection. J. Hepatology, 2008, vol. 39 (4), pp. 652–657.
9. Allain J.P., Mihaljevich I., Gonzalez-Fralleet M.I. Infetivity of blood products from donors with occult hepatitis B virus infection. Transfusion, 2013, vol. 53 (7), pp. 1405–1415.
10. Gonzalez J., Narraro J., Rodrigersde S.E.,  Martines A. Diagnosis and menegement of occult hepatitis B virus infection: a short revive. J. Hepatology, 2015, vol. 3 (1), pp. 63–69.
11. Eremeeva Zh.G., Fazylov V.Kh. Donor blood as a factor in the transmission of hepatitis B virus with the formation of chronic HBV infection: issues of verification, control and prevention (literature review). Transfuziologiya, 2018, vol. 19, no. 3, pp. 61–73 (in Russ.).
12. Eremeeva, Zh.G., Fazylov V.Kh. Detection of occult hepatitis B during testing of donor blood. Vestnik RGMU, 2017, no. 1, pp. 66–69 (in Russ.).
13. Enaleeva D.Sh., Beshimova D.T. The dependence of the activity of alanine aminotransferase on the sex of the patient with viral hepatitis B. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2012, vol. 93, no. 3, pp. 456–457 (in Russ.).
14. Semenov A.V., Vashukova S.S., Rakhmanova A.G. Preliminary results of laboratory diagnostics of viral hepatitis B and C in St. Petersburg. Mediko-biologicheskie i sotsial’no-psikhologicheskie problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh, 2010, no. 3, pp. 61–64 (in Russ.).
15. Tanashchuk E.L. Features of the course of mixed (viral and alcoholic) variants of liver damage. Gepatol. forum, 2015, no. 4, pp. 24–27 (in Russ.).
16. Chemin I., Tempoet G. Clinical impact of occult HBV infection. J. Clin.Virol, 2009, vol. 34 (3), pp. 15–21.
17. Chemin I., Zouliw F., Merle P. High incidence of gepatitis B infections amoug chronic gepatitis cases of un know aetiology. Hepatol, 2001, vol. 34 (3), pp. 447–459.
18. «Okkul’tnyy» gepatit V: etiopatogeneticheskie aspekty diagnostiki. Infektsionnye i prakticheskie voprosy immunologii i infektologii. Sbornik nauchnykh statey mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii, 3–5 oktyabrya 2018 g. [«Occult» hepatitis B: etiopathogenetic aspects of diagnosis. Infectious and practical issues of immunology and infectious diseases. Collection of scientific articles of the international scientific-practical conference, October 3-5, 2018]. Ufa, 2018. Vol. 2. Pp. 43–49.